Tuberculose

Question 1

Qual a definição de “sintomático respiratório”?

Answer 1

Tosse a partir de 3 semanas
Obs: Tosse com qualquer duração em populações específicas (indígenas, imunossuprimidos, etc)

Question 2

Qual a função da vacina BCG?

Answer 2

• Proteção contra as formas GRAVES da TB (miliar e meníngea)
• NÃO impede a infecção ou a doença

Question 3

Qual a principal forma de TB extrapulmonar em pacientes imunocompetentes? E em pacientes imunodeprimidos/crianças?

Answer 3

R1: TB pleural
R2: TB ganglionar

Question 4

Qual a forma mais comum da TB óssea?

Answer 4

Mal de POTT (“espondilodiscite tuberculosa” - acomete coluna torácica baixa /coluna lombar)

Question 5

Quais são os testes diagnósticos da tuberculose?

Answer 5

Baciloscopia do escarro - Exame microscópico direto
- coleta de 02 amostras (uma no primeiro contato e outra no dia seguinte)
- também serve para acompanhamento e controle de cura

GENEXPERT (Teste rápido molecular)
- mais rápido
- NÃO serve para acompanhar tratamento
- Detecta RESISTÊNCIA À RIFAMPCINA
- uso na Tb extrapulmonar: lavado gástrico, líquor, aspirado de gânglios linfáticos (líquido pleural NÃO)
- baixa sensibilidade em crianças

Cultura para micobactérias
- padrão ouro

Histopatológico
- granuloma com necrose de caseificação

Question 6

Como é feito o diagnóstico de TB em crianças?

Answer 6

Uso de sistema de pontuação:
- quadro clínico-radiológico
- contato de adulto com tuberculose
- prova tuberculínica
- estado nutricional

≥40 pontos: diagnóstico muito provável
30 a 35: diagnóstico possível
< 25: diagnóstico pouco provável

DICA: criança com quadro de “pneumonia arrastada”, sem melhora com uso de atb, adenomegalia hilar, contanto com adulto tuberculoso, PT >5 ou ≥10

Question 7

Como é realizado o tratamento da tuberculose?

Answer 7

Fase intensiva - 04 fármacos por 2 meses:
Rifampicina + Isoniazida + Pirazinamida + Etambutol (RHZE ou RIPE)

Fase de manutenção - 02 fármacos por 4 meses:
Rifampcina + Isoniazida (RH ou RI)

Obs: Tto por 12 meses -> formas meningoencefálica e osteoarticular (02 RHZE + 10 RH) - adicionar corticoide na forma meningoencefálica

Obs2: Prolongamento da fase da manutenção:
- evolução clínico-radiológica insatisfatória
- Baciloscopia positiva no quinto/sexto mês e bem clinicamente
- múltiplas cavidades com baciloscopia positiva no 2º mês

Question 8

O que configura Falência de tratamento na tuberculose?

Answer 8

• Baciloscopias positivas após o 4º mês de tratamento
• Escarro positivo após tratamento
• Positivação após 4º mês apesar de negativação inicial

Question 9

No tratamento da tuberculose em crianças < 10 anos, qual medicação do esquema que NÃO pode ser utilizada?

Answer 9

• Não se faz o Etambutol, pois há risco de NEURÍTE ÓPTICA
• Tratamento: 2RHZ + 4 RH

Question 10

Qual a particularidade do tratamento da TB em pacientes HIV+?

Answer 10

Existe interação entre a Rifampicina e o Dolutegravir, nesses casos:
- Usa Dolutegravir em dose dobrada
OU - Troca o dolutegravir por algum inibidor de protease

Quando começar a TARV?
Se CD4 < 50cel = até 2 semanas
Se CD4 > 50cel = até 8 semanas
- Meningoencefálica = 2 meses após

Question 11

Qual o tratamento da TB em gestantes ?

Answer 11

• Esquema básico normalmente
• Amamentação só está contraindicada se mastite tuberculosa
• Prescrever Piridoxina 50mg/dia (diminuir o risco de neuropatia periférica induzida pela Isoniazida)

Question 12

Quais são as reações adversas dos fármacos utilizados no tratamento da TB?

Answer 12

• Mais frequentes: alteração na cor da urina/alaranjada (rifampcina) e intolerância gástrica

RIFAMPCINA 🚨
- hepatotoxidade

PIRAZINAMIDA
- hepatotoxidade
- rabdomiólise

ISONIAZIDA🚨
- neuropatia periférica
- hepatotoxidade

ETAMBUTOL🚨
- neurite óptica

ESTREPTOMICINA
- lesão renal e auditiva

ETIONAMIDA
- diarreia /icterícia

Question 13

Quando iniciar Piridoxina com o objetivo de diminuir a neuropatia periférica da Isoniazida?

Answer 13

• Gestantes
• Diabéticos
• Portadores de HIV
• história de etilismo

Piridoxina 50mg/dia

Question 14

Em pacientes sem doença hepática prévia, em que foi necessário interromper o tratamento da TB, devido ao aumento das transaminases, como é feita a reintrodução das drogas ?

Answer 14

Reintrodução:
RE —> RE + H —> REHZ

REIntrodução : REIP (Rifampicina +Etambutol —> Isoniazida —> Pirazinamida)

Question 15

Qual a definição de Infecção latente (ILTB)?

Answer 15

Pessoas infectadas que não apresentam TB ativa e não transmitem a doença

Question 16

No que consiste a Prova Tuberculinica (PPD)?

Answer 16

• Consiste na inoculação do bacilo da Tb na região do antebraço e o paciente vai retornar em 48-72hrs, para ser avaliado a reação inflamatória que se formou naquela região
• “efeito booster”
• Vai medir o edema da região

Question 17

Em que consiste o IGRA?

Answer 17

• Exame feito em coleta sanguínea
• Vai medir a quantidade de interferon gama específica para TB
• sem “efeito booster”

Question 18

No que consiste o “efeito booster”?

Answer 18

• Mais comum naquelas pessoas que tem indicação de realizar PPD de forma seriada (ex: profissionais de saúde, profissionais do sistema carcerário)
• Consiste na reativação da resposta por células de memória
• 6% dos profissionais de saúde
• Repetir PPD se <10mm em 1-3 semanas
• Aumento em 6mm, com resultado maior que 10mm = Booster
• Serve para evitar um diagnóstico de conversão do PPD posterior

Question 19

Quais as indicações de tratamento da ILTB?

Answer 19

Crianças < 10 anos de idade:
» PT ≥ 5mm ou IGRA + independente do tempo da BCG

Adultos e adolescentes:
- PT ≥ 5mm ou IGRA +
» PVHIV
» Contatos
» Sequela de TB fibrótica
» Imunossupressores
» Pré - transplante

• PT ≥ 10mm ou IGRA +
  » Silicose
  » Neoplasias hematológicas
  » Diálise
  » DM
  » Baixo peso (<85%)
  » Tabagistas
• Conversão
  » Contatos de TB confirmada
  » Profissionais de saúde/ laboratório
  » Trabalhador de cárcere /longa permanência

Question 20

Qual a particularidade da pesquisa de ILTB em pacientes PVHIV?

Answer 20

Se CD4 < 350, não fazer PT, pois pode nem ter reação, já trata logo ILTB (descartando doença ativa antes)
Se CD4 > 350, aí faz PT, se ≥ 5mm: tratar ILTB

Question 21

Como fazer o tratamento da ILTB?

Answer 21

ISONIAZIDA
- esquema preferencial, EXETO:
» hepatopatas
» crianças < 10 anos
» acima dos 50 anos de idade
- tempo de tratamento:
9-12 meses
270 doses
dose: 5-10mg/mg/dia (max 300mg)

RIFAMPCINA
- preferir em:
» mais de 50 anos de idade
» hepatopatas
» crianças < 10 anos
» contatos de monorresistentes a isoniazida
- tempo de tratamento: 4 meses
- mínimo: 120 doses
- dose: 10mg/kg/dia

OBS: Isoniazida NÃO é contraindicada em < 10 anos! Se não tiver rifampicina, pode fazer a isoniazida

ISONIAZIDA + RIFAPENTINA 🚨NOVO
- usar em TODAS as indicações de ILTB
- não recomendado na gestação
- tempo de tratamento: 3 meses / 12 doses semanais
- dose: 900/semana
- cuidado redobrado na adesão

Question 22

Como realizar o manejo de contactantes (RN coabitante de caso índice bacilífero)?

Answer 22

Recém-nascido coabitante de caso índice bacilifero
↓
NÃO realizar BCG e iniciar quimioprofilaxia primária (Rifampicina ou Izoniazida)
↓
3 meses depois fazer PT:
se PT < 5mm: Suspender o tto e vacinar para BCG
se PT ≥5mm: manter o tto por mais 3 meses (se H) ou por mais 1 mês (se R) e não vacinar com a BCG

Obs: Caso o paciente seja inadvertidamente vacinado (vacinado mesmo havendo contato com paciente bacilifero na residência), a sensibilidade do PPD não é mais adotada, visto que a vacinação interfere na sensibilidade do teste. Dessa forma, nesses pacientes, independente de resultado do
PPD, realiza-se a quimioprofilaxia por 6 meses e, ao final do tratamento, avalia-se se vai revacinar o paciente.

Question 23

Em contactantes assintomáticos de TB <10 anos, qual a conduta inicial?

Answer 23

• Solicitar PPD e radiografia de tórax

Question 24

Complete a lacuna: o achado de nódulo de Ghon + linfonodomegalias hilares é chamado de __________?

Answer 24

Complexo de Ranke

Question 25

Qual achados laboratoriais encontrados em um paciente com tuberculose urinária?

Answer 25

Piúria persistente + hematúria macroscópica

Dica: Deve-se suspeitar de TB urinária quando temos a ocorrência de piúria de repetição no contexto de uroculturas repetidamente negativas

Question 26

Quais drogas do esquema básico RHZE, NÃO necessitam de ajuste de dose para insuficiência renal?

Answer 26

Rifampicina e Isoniazida

Question 27

Quais drogas do esquema RIPE necessita de ajuste para a função renal?

Answer 27

Etambutol e Pirazinamida!!!!

(( A rifampicina e a isoniazida n precisa !!!!!!)