Sangramentos na gestação Flashcards
Quais são os sangramentos da primeira metade da gestação?
(<20 semanas)
- Abortamento
- Gestação ectópica
- D. trofoblástica gestacional
Quais são os sangramentos da segunda metade da gestação?
( >20 semanas)
- Placenta prévia
- DPP
- Roturas uterinas, vasa prévia e seio marginal
Qual o conceito de abortamento?
É a perda gestacional que ocorre até a 20-22 semana ou com um produto conceptual pesando < 500g
Qual a diferença entre abortamento precoce e tardio? E qual o mais comum?
- Precoce ≤ 12s6d (80%)
- Tardio ≥ 13 semanas
Quais são as causas de abortamento?
- PRINCIPAL: Defeitos genéticos /cromossômicos (Trissomias - aneuploidias)
- Infecções, drogas (álcool, tabaco)
- Doenças maternas - SAF, DM, HipoTir, SOP
- Alterações uterinas (Incompetência istimo-cervical, Sd. Asherman, miomas submucosos, mal formações mullerianas (septado)
O que é a síndrome de Asherman?
Aderências dentro da cavidade endometrial causadas geralmente por curetagens prévias
O que significa ameaça de abortamento ?
- NÃO ocorreu abortamento, nada mais é do que um sangramento do início da gravidez
- colo fechado
- BCF +
- útero compatível
O que significa abortamento completo?
- O abortamento ocorreu e já terminou
- colo fechado
- útero vazio e reduzido
- Eco endometrial < 20-25mm
O que significa abortamento retido?
- Óbito fetal em que ainda não começou o processo de abortamento
- Colo fechado
- BCF -
- Útero compatível ou reduzido
O que significa abortamento inevitável?
- É um abortamento em curso
- colo aberto
- BCF + ou -
- útero compatível ou reduzido
O que significa um abortamento incompleto ?
- Abortamento começou, parte dele já ocorreu, mas ainda não concluiu
- Colo aberto
- Restos ovulares !!!!!!!
- Útero reduzido
O que significa abortamento infectado?
- Nada mais é do que um abortamento incompleto ou um abortamento inevitável associado com infecção
- Colo aberto
- Restos ovulares
- FEBRE!!!!!
Qual a conduta na ameaça de abortamento?
Apenas acompanhamento. Não há nenhuma conduta médica capaz de mudar o prognóstico dessa gestação.
Tem-se usado muito progesterona nesses casos, mas ainda não tem evidências sobre isso.
Qual a conduta no abortamento completo?
Acompanhamento.
Qual a conduta no abortamento retido?
- Esvaziamento uterino !
Obs: conduta conservadora vem ganhando força (manda a pcte pra casa e orienta dos sinais de alarme e ela pode esperar até 4 semanas pra q o abortamento ocorra) - cuidado com dano psicológico
Qual a conduta do abortamento incompleto ?
- Esvaziamento uterino !
Obs: conduta conservadora vem ganhando força (manda a pcte pra casa e orienta dos sinais de alarme e ela pode esperar até 4 semanas pra q o abortamento ocorra) - cuidado com dano psicológico
Qual a conduta no abortamento inevitável ?
Esvaziamento uterino
Qual a conduta no abortamento infectado ?
Esvaziamento uterino + ATB
Obs: Esquema de ATB:
- Gentamicina + clindamicina ou metronidazol + ampicilina
- Levofloxacina + metronidazol
- Imipenem
- Piperacilina-tazobactam
Faz por 48 hrs e se a pcte estiver assintomática e afebril, completa o esquema por via oral por 10-14 dias com Doxicilina + metronidazol
Quais as opções de realizar o esvaziamento uterino?
- Clínico/medicamentoso: Misoprostol
- Cirúrgico: AMIU (aspiração manual intrauterina - só faz <14sem) ou curetagem. OBS: preparo do colo antes do esvaziamento cirúrgico é feito com misoprostol 400mcg, VV, 3-4hrs antes
OBS: antes falava AMIU <12s e curetagem >12 semanas. MAS saiu protocolo novo da OMS: preferir AMIU se <14sem por ser menos invasivo
OBS: se pcte for RH- com coombs indireto - ela irá precisar da profilaxia. Avaliação histopatológica do produto de abortamento pra ≠ da mola parcial e Bhcg após 30 dias pra confirmar que não teve evolução pra uma forma invasora da mola
DICA: todo abortamento que começa com “IN” vai ter o colo aberto
.
No que consiste o conceito de abortamento recorrente/habitual?
≥ 2-3 abortamentos espontâneos CONSECUTIVOS!!! (gestações confirmadas clinicamente e tópicas)
Obs: abortamentos que ocorrem ao acaso, não relacionados uns com os outros são chamados de esporádicos
Quais as duas patologias envolvidas no abortamento recorrente/habitual ?
- Incompetência istmocervical
- Síndrome dos anticorpos antifosfolípide (SAAF)
Qual a definição de incompetência istmocervical?
- É uma incapacidade do colo uterino reter o produto conceptual a medida que a gestação vai crescendo. O peso da gestação vai pressionando o colo uterino, que vai abrindo
- 2º trimestre ou prematuros extremos (<32 semanas)
- partos rápidos, sem tanta contração, sem tanta dor
- Ao exame: dilatação e encurtamento do colo de forma muito precoce
Quais as etiologias da incompetência istimocervical?
- Grande maioria: idiopática
- Doenças do colágeno (Sd de Marfan)
- Trauma cervical
- Conização/ curetagem/ traquelectomia (retirada cirúrgica do colo uterino)
Qual o tratamento da incompetência istmocervical?
Cerclagem uterina (tec. Mcdonald):
- 12-14/16 semanas -> 24-26 semanas
Quais as 3 indicações da cerclagem?
- História de IIC
- Indicada pelo USG: fator de risco (prematuro anterior) + colo curto ≤ 25mm
- Indicada pelo exame físico ou de emergência -> dilatação avançada, mas < 4cm, herniação das membranas, sem TPP, sem infeção
Quando usar progesterona na IIC?
História duvidosa de IIC (ex: paciente teve um prematuro em gestação anterior), aí inicia progesterona enquanto aguarda a medida do colo
No que consiste a síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAAF)?
É uma trombofilia autoimune adquirida (paciente passa a produzir anticorpos contra os fosfolípides de membrana)
Quais são os anticorpos produzidos na SAAF?
- Anticardiolipina
- Anticoagulante lúpico
- Anti B2-glicoproteína 1
Qual a clínica da SAAF?
- abortamentos precoces e recorrentes
- perdas fetais inexplicáveis no 2º ou 3º trimestre
- CIUR
- pré-eclâmpsia de início precoce (24-28 semanas )
- trombose venosa e arteriais (jovens)
- associação com LES
Como dar o diagnóstico da SAAF?
1 critério clínico + 1 critério laboratorial em um intervalo >12s e <5a
- critérios clínicos:
— qualquer trombose exceto superficial (imagem ou patologia)
— ≥ 1 óbito de feto normal com ≥ 10s
— ≥ 1 parto com até 34s por PE grave, eclâmpsia ou insuficiência placentária — ≥ 3 abortamentos <10s, excluídas outras causas - critérios laboratoriais (2x com +12s de intervalo):
— anticardiolipina IgM/IgG
— Anticoagulante lúpico
— Anti B2-glicoproteína 1 IgM/IgG
Como tratar a SAAF?
- Iniciar AAS assim que positivou o Bhcg (lembrar de suspender 1 a 2s antes do parto) + heparina (até 36s)
Obs: se na história clínica da pcte ela só teve eventos obstétricos a dose da heparina é profilática, agora se ela também teve casos de trombose a dose da heparina é plena
Qual a malformação uterina mais associada a abortamentos?
Útero septado
Os dicumarínicos (varfarina) são indicados no tratamento da SAAF durante a gestação. VERDADEIRO ou FALSO?
FALSO. Não estão recomendados, são contraindicados.
Exceção: portadoras de válvulas cardíacas
Qual droga é preferível para o tratamento do hipotireoidismo na gestação?
Tapazol.
Qual o local mais comum de gestação ectópica?
95% tubária (80% ampola)
Quais fatores de risco para uma gestação ectópica?
- gestação ectópica anterior
- aderências pélvicas
- DIPA
- cirurgia tubária prévia
- endometriose
- reprodução assistida
- DIU, AC emergência
- tabagismo
- negras
- > 35 anos
Qual o quadro clínico da gestação ectópica ?
- DOR abdominal intensa + sangramento vaginal discreto
- outros achados: massa anexial palpável, irritação peritoneal, Sinal de Proust —> grita de dor à palpação do fundo de saco, dor escapular —> irritação diagrama
Como diagnosticar uma gestação ectópica ?
Clínica + dosagem Bhcg + USG
- Bhcg > 1500/2000/3500: TEM que achar o saco gestacional no USG
- Bhcg <1500: repetir Bhcg em 48hrs
— se cair: gestação ectópica
— se dobrar de valor nas 48h: prov. gestação normal
— se aumenta mas não duplica em 48hrs: prov. gestação ectópica
Qual achado clássico da gestação ectópica no USG?
- Anel tubário (presença do saco gestacional com halo hiperecoico ao redor)
Como manejar uma gestação ectópica?
- Se instável ou hemoperitônio: Laparotomia exploradora (é uma ectópica rota)
— Se integra: Salpingostomia (preservar a tuba)
— Se rota: salpingectomia - Se estável:
olha o tamanho da massa
— se ≥ 3,5-4 cm (laparoscopia)
— se < 3,5-4 cm (aí olha o Bhcg: se >5000 -> laparoscopia; se <1000 a 2000 e em queda -> expectante, está havendo abortamento tubário; se 2000-5000 -> metotrexato: muito tóxico contra tecidos que se multiplicam muito rápido- leva a involução da gestação, mas pra usar o embrião tem q tá morto)
Qual a definição de doença trofoblástica gestacional?
É uma proliferação anormal do trofoblasto (principalmente do sinsiciotrofoblasto)
Benigna:
- mola hidatiforme (completa ou incompleta)
Maligna:
- mola invasora
- coriocarcinoma
- tumor trofoblastico do sítio placentário
- tumor epiteliode
Qual o quadro clínico da doença trofoblástica gestacional?
- Bhcg muito alto (já que vai ter proliferação anormal do trofoblasto)
- hiperêmese (gerada pelo aumento do Bhcg)
- cistos tecaluteínicos bilaterais (por semelhança molecular com o LH)
- hipertireoidismo (por semelhança molecular com o TSH)
- vesículas (cachos de uva)
- sangramento intermitente (suco de ameixa)
- útero GRANDE em sanfona
- USG: imagem em tempestade de neve
- pré-eclâmpsia precoce
Quais fatores de risco para DTG?
- mola anterior
- idade > 35-40
- abortamentos prévios
- tabagismo
- inseminação artificial
A DTG é a única neoplasia que não precisa de biópsia para tratamento quimioterápico. VERDADEIRO ou FALSO?
VERDADEIRO.
Qual a diferença da mola completa para a incompleta ?
- Completa: óvulo vazio fecundado por um espermatozoide que se duplicou ou por 2 espermatozoides diferentes. 46 XX ou XY (material genético todo do pai)
— não há tecido fetal
— tempestade de neve
— maior produção de Bhcg
— cistos tecaluteínicos maiores
— maior risco de malignidade - Incompleta: óvulo tem material genético e é fecundado por 1 espermatozoide que se divide ou por 2 espermatozoides. 69 XXX ou XXY ou XYY (1 genoma materno e 2 paternos). É menos grave
— há tecido fetal
— ecos dispersos + feto
— Bhcg alto, mas não como na completa
— cistos tecaluteínicos menores
Como tratar DTG?
ESVAZIAR CAVIDADE ENDOMETRIAL:
- AMIU / vacuoaspiração
- histerectomia total abdominal (>40 anos, prole definida)
Obs: curetagem não usa em geral, pois na mola o útero é mais amolecido, maior risco de perfuração
Obs: investigação de metástases
Durante o tratamento da DTG é necessário que a paciente realize anticoncepção eficaz. VERDADEIRO ou FALSO?
VERDADEIRO. Pois se ela engravidar Durante o tratamento o Bhcg vai subir e não vai saber se é recidiva da mola, malignização ou da nova gravidez.
O DIU pode ser usado como forma de anticoncepção na DTG. VERDADEIRO ou FALSO?
FALSO!!! DIU é categoria 3 na DTG.
Como é feito o diagnóstico de neoplasia trofoblástica gestacional?
Bhcg aumentou (10%) em 2 semanas (d1-d7-d14) / Estabilizou em 3 sem (d1-d7-d14-d21) / Não zerou em 6 meses
Aí tem q investigar metástases
Como tratar a neoplasia trofoblástica gestacional?
Escore ≤ 6 é estágio I-III (baixo risco para metástase): monoquimioterapia com metotrexato
Escore ≥ 7 é estágio IV (alto risco para metástase): poliquimioterapia EMA-CO + histerectomia
Obs: estágio IV -> metástase em qualquer lugar menos pulmões e região genital
Qual a definição de placenta prévia?
A placenta prévia é definida como a presença de tecido placentário total ou parcialmente inserido no seguimento inferior do útero após 28 semanas de gestação
Obs: o normal é a placenta se inserir no corpo do útero
Qual a diferença de PP centroparcial, PP centrototal, placenta de inserção baixa e placenta prévia marginal?
- A gente chama de PP a placenta que recobre o orifício interno do útero total (centrototal) ou parcialmente (centroparcial).
- Já a placenta de inserção baixa é quando o bordo da placenta está a ≤ 2cm de distância do orifício interno do colo
- Placenta prévia marginal é quando o bordo da placenta está exatamente junto do orifício
Quais são os fatores de risco da placenta prévia?
- número de cesarianas
- inserção viciosa de placenta em gestação anterior
- gestão múltipla / fertilização ih vitro
- multiparidade
- curetagens/ cirurgias uterinas/ abortos prévios
- idade materna avançada (+35 anos)
- tabagismo /cocaína
Como é o sangramento da placenta prévia?
P - progressivo
se R- repete
E - espontâneo
V- vermelho vivo
I- indolor 🚨🚨
Hipertonia A - ausente
- O feto é normal
A partir de quantas semanas posso confirmar o diagnóstico definitivo de placenta prévia?
≥ 28 semanas.
Qual a principal complicação da placenta prévia ?
Acretismo placentário.
Deve prosseguir investigação de acretismo com USG-TV ou RNM
Nas placentas de inserção baixa ou na placenta marginal é possível o parto vaginal. VERDADEIRO ou FALSO?
VERDADEIRO.
O que é o acretismo placentário?
É quando a placenta está firmemente aderida ao útero
Qual o conceito de placenta acreta, increta e percreta?
- Acreta: camada esponjosa do endométrio
- Increta: miométrio
- Percreta: serosa uterina ou atinge órgãos adjacentes
Quais principais fatores de risco para acretismo placentário ?
- Placenta prévia
- Cesárea
Como fazer o diagnóstico de acretismo placentário ?
- USG-TV com doppler
- RNM pelve
Quando interromper a gestação no acretismo placentário?
- 35-36s6d (interrupção eletiva, antes do TP)
- Cesárea + histerectomia com placenta in situ
Pode fazer toque vaginal e USG-TV no acretismo placentário ?
Toque vaginal NÃO pode.
USG-TV pode.
Qual a definição de Descolamento prematuro de placenta normalmente inserida (DPPNI)?
Separação intempestiva da placenta implantada no CORPO DO ÚTERO, antes do nascimento do feto, em gestação de 20 ou mais semanas
Quais etiologias do DPPNI?
- traumática:
— acidentes
— versão cefálica externa
— cordão curto
— baixa pressão súbita intrauterina: saída de LAA (polidrâmnio)
— movimentação fetal excessiva - não traumática (principal etiologia)
Quais são os fatores de risco para o DPPNI?
- DPPNI prévio
- hipertensão na gestação 🚨
- cesariana prévia /placenta prévia
- RPMO/oligoâmnio/corioamnionite
- idade materna ≥ 35 ou <20 anos
- gestação múltipla/ polidrâmnio
- tabagismo /cocaina
- negras
- traumas
Qual a fisiopatologia da DPPNI?
Ruptura das artérias espiraladas na decídua basal
Por que DPP é fator de risco para coagulação intravascular disseminada?
Ruptura das artérias espiraladas na decídua basal -> Sangue alcança área de clivagem placenta-decídua (aumentando a pressão naquela região) -> Hipertonia: estimula o descolamento de outras áreas -> ↑coágulo: ↑tromboplastina na circulação materna, ativado a cascata da coagulação
Qual o sinal uterino da DPP?
- Útero de Couvelaire ou apoplexia uteroplacentária (equimoses no útero)
Qual o quadro clínico da DPP?
Dor 🚨🚨
HiPertonia🚨🚨
HiPertensão🚨🚨
FCF Não tranquilizadora
“I”scuro
Quais as complicações da DPP?
- Sd. de Sheehan (faz um DPP, choque hemorrágico e necrose da haste hipofisária : panhipopituitarismo)
- Choque hemorrágico
- CIVD
- LRA (NTA)/ NCA
- Útero de Couvelaire
- HPP
- Óbito materno-fetal
Como é a classificação de SHER na DPP?
Grau I:
- Assintomático ou oligoassintomático - sangramento discreto sem hipertônia uterina
- vitalidade fetal preservada
- achado pós parto de coágulo retroplacentário
Grau II: quadro clássico 🚨
- Sangramento, hipertonia uterina
- alterações hemodinâmicas maternas - queda do fibrinogênio
-vitalidade fetal comprometida
Grau IIIa:
- óbito fetal
- SEM coagulopatia
Grau IIIb:
- óbito fetal
- COM coagulopatia
O diagnóstico da DPP é clínico. VERDADEIRO ou FALSO?
VERDADEIRO
Na suspeita de DPP deve-se romper a bolsa amniótica. VERDADEIRO ou FALSO?
VERDADEIRO!!
- acelera o TP
- reduz a hipertonia e a progressão do DPP
- auxilia no diagnóstico - hemoâmnio
Qual a definição de ruptura do seio marginal?
Primeiramente o seio marginal é a porção periférica do espaço interviloso, acumula sangue mas em geral não tem nem vilosidades coriônicas, ou seja, uma área que NÃO faz troca materno-fetal.
Qual o quadro clínico da rotura de seio marginal?
O quadro clínico lembra muito o da PP: sangramento de origem materna, indolor, intermitente, vermelho (vivo ou escuro)
“Placenta prévia sem placenta prévia”
É um diagnóstico de exclusão
Qual a definição de vasa prévia?
Vasa prévia: vasos umbilicais desprotegidos da geleia de Warthon e passam, através das membranas, sobre o orifício cervical interno
Qual o quadro clínico da rotura de vasa prévia ?
Sangramento vermelho vivo que começa após a ruptura da bolsa amniótica
Quadro dramático: perda de sangue de origem FETAL (pode haver choque hemorrágico fetal)
Cardiotocografia: traçado sinusoidal
Quais são os fatores de risco para rotura uterina?
- Cicatriz uterina prévia
- Indução do TP
- multiparidade
- uso inadvertido de úterotônicos
- acretismo placentário
- manobra de Kristeller
- processos infecciosos
- versão interna, extração podálica
- adenomiose
- desproporção céfalo-pélvica
- malformações uterinas
- macrossomias
- tumores prévios
Qual o tipo de incisão na cesária tem maior risco de rotura uterina?
Incisão corporal longitudinal
Se a paciente apresenta cicatriz uterina prévia o uso do Misoprostol está contraindicado. VERDADEIRO ou FALSO?
VERDADEIRO
Qual a clínica da rotura uterina?
- Dor intensa e súbita + agitação
- Contrações cessam: crepitação subcutânea
- Melhora da dor
- Partes fetais nitidamente palpadas no abdome materno (e não palpáveis no toque vaginal: patognomônico)
- Sinais de choque materno: ↑FC, ↓PA
- Sofrimento fetal -> óbito fetal
- Óbito materno
Quais são os sinais de iminência de rotura?
-Sinal de Bandl/ sinal da ampulheta: formação de um anel entre o corpo e o segmento uterino inferior
-Sinal de Frommel: distensão e retesamento dos ligamentos redondos, tornando-os palpáveis
Qual a conduta diante de uma ruptura uterina?
- Interrupção imediata da gestação
- Tocolitíticos + suporte hemodinâmico
- Sutura da lesão ou histerectomia
O sinal da cratera está relacionado a qual doença ?
DPP! Olhar a placenta e ver q está faltando um pedaço (diagnóstico retrospectivo).
Qual o fator predisponente mais frequentemente associado à placenta prévia?
Multiparidade
Qual é o fator predisponente mais frequente e mais importante do descolamento prematuro da placenta?
Hipertensão arterial
A apoplexia uteroplacentária é característica de qual complicação ?
DPP
A placenta prévia não tem relação com obesidade materna. VERDADEIRO ou FALSO.
VERDADEIRO
Nuliparidade é fator de risco para DPP. VERDADEIRO ou FALSO?
FALSO
Qual o órgão mais acometido por metástase na mola hidatiforme?
Pulmão
Qual a dose do metotrexato utilizada em esquema de dose única no tratamento da gravidez ectópica?
50 mg/m2
Não deve ser usado Metotrexato para casos de gestação ectópica caso a função renal esteja alterada. VERDADEIRO ou FALSO?
VERDADEIRO
O toque vaginal e a ultrassonografia transvaginal não são recomendados à paciente com placenta prévia pelo risco de hemorragia. VERDADEIRO ou FALSO?
FALSO!!! O toque vaginal, de fato, não é recomendado, pois pode descolar uma área placentário e precipitar mas sangramentos; já a ultrassonografia transvaginal pode sim ser realizada sendo um dos melhores exames inclusive para determinar a relação entre o colo e o tecido placentário. Vale salientar que o transdutor fica acerca de 3 cm do colo no exame.
Paciente, G1POA1, comparece à consulta pós-curetagem de gestação molar, com diagnóstico anatomopatológico de mola hidatiforme completa. Ultrassonografia pós-curetagem mostra útero completamente esvaziado. Para o seguimento dessa paciente, qual a conduta mais adequada a seguir?
Iniciar anticoncepção por um ano. Dosar B-hCG quantitativo, semanal até três dosagens negativas, seguido de B-hCG mensal por seis meses.
Achado de embrião com vitalidade exclui a possibilidade de mola hidatiforme. VERDADEIRO ou FALSO?
FALSO! Na mola hidatiforme incompleta/parcial existe a presença do embrião associado ao tecido molar.
Perdas gestacionais recorrentes tendem a ter maior incidência de alterações cromossômicas do que a perda gestacional esporádica. VERDADEIRO ou FALSO?
FALSO!! Perdas gestacionais recorrentes tendem a ter menor incidência de alterações cromossômicas
Casais com perdas de fetos euploides tendem a ter mais chance de gestação espontânea posterior normal do que casais com perdas por aneuploidia. VERDADEIRO ou FALSO?
FALSO! Casas com perdas fetais euploides geralmente apresentam outras causas e não alterações genéticas, por isso tenderá a se repetir a perda gestacional.
