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Cirrose Hepática e suas complicações Flashcards

1
Q

Qual a definição de cirrose hepática e quais as causas mais comuns?

A

R1: A cirrose é o estágio tardio da fibrose hepática progressiva caracterizada pela distorção da arquitetura hepática
R2: As causas mais comuns são hepatite C, doença hepática gordurosa não alcoólica, doença hepática associada ao álcool

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2
Q

Quais são as principais funções do fígado?

A
  • Eliminação de toxinas
  • Síntese de proteínas
  • Metabolização de aminoácidos, carboidratos, lipídios, vitaminas lipossolúveis, estrogênio
  • Metabolismo da bilirrubina
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3
Q

Em um paciente cirrótico, qual fase do metabolismo da bilirrubina está comprometida?

A
  • A fase da EXCREÇÃO: aumento da bilirrubina DIRETA
    (o fígado consegue captar a BI e fazer a conjugação, só não consegue excretar a BD)
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4
Q

Qual valor de pressão na veia porta para dizermos que há hipertensão portal?
E para que haja varizes esofágicas ?
E para que haja risco maior de rotura das varizes?

A

R1: > 5 mmHg
R2: > 10 mmHg
R3: > 12 mmHg

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5
Q

Quais são as principais causas de hipertensão portal ?

A

PRÉ-HEPÁTICA
- trombose de veia porta
- trombose de veia esplênica

INTRA-HEPÁTICA
- Pré sinusoidal: esquistossomose
- Sinusoidal: cirrose hepática
- Pós-sinusoidal: síndrome veno-oclusiva

PÓS-HEPÁTICA
- Síndrome de Budd-Chiari
- Insuficiência cardíaca

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6
Q

Quais são as principais alterações laboratoriais de um paciente cirrótico?

A
  • Aumento da protrombina (TAP/INR), alargamento do INR&raquo_space; as proteínas de coagulação são produzidas pelo o fígado, então se não está produzindo, há uma predisposição a alargamento do INR
  • Hipoalbuminemia
  • Aumento das bilirrubinas (principalmente a BD)
  • Aumento das transaminases (TGO > TGP)
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7
Q

Quais são os critérios da Classificação de CHILD-PUGH? e quais as classes baseadas na pontuação?

A

DICA: “BEATA”
- Bilirrubina total
- Encefalopatia hepática
- Albumina sérica
- TP/INR
- Ascite

Classe A: 5-6 pontos
Classe B: 7-9 pontos
Classe C: 10-15 pontos

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8
Q

Quais são os critérios utilizados no escore prognóstico MELD?

A

“BIC”
- Bilirrubina
- INR
- Creatinina
* MELD-Na: + Sódio

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9
Q

Qual dos escores prognósticos que serve para avaliação de transplante hepático ?

A

MELD-Na

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10
Q

Qual as vantagens da Elastografia hepática ?

A
  • Avaliação não invasiva
  • Boa correlação com bx
  • ≤ 15kPa e plaquetas ≥ 150.000: EXCLUI hipertensão portal clinicamente significativa
  • Pode ser feita por USG ou RNM
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11
Q

Qual cuidado que deve ter ao realizar paracentese de alívio ?

A

Se >5L forem retirados -> repor albumina 6-8g/L ~ multiplica pela quantidade de líquido retirado

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12
Q

No que consiste o GASA? E como interpretá-lo?

A

GRADIENTE ALBUMINA SORO-ASCITE
≥ 1,1: Transudato = hipertensão portal
(cirrose hepática, ascite cardiogênica)
< 1,1: Exsudato = doença peritoneal
(neoplasias, TB peritoneal, ascite pancreática e síndrome nefrótica)

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13
Q

GASA ≥ 1,1 (transudato). Como diferenciar se é cirrose ou ascite cardíaca ?

A

Pela quantidade de proteínas totais no líquido ascítico:
- Se PT < 2,5 mg/dL: cirrose
- Se PT > 2,5 g/dL: ascite cardíaca

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14
Q

GASA < 1,1 (exsudato). Como diferenciar as doenças peritoneais ?

A

Pela quantidade de proteínas totais no líquido ascítico:
- Se PT < 2,5 mg/dL: Síndrome Nefrótica (lembrar que há perda de proteínas pela urina)
- Se PT > 2,5 g/dL: neoplasia, TB peritoneal, ascite pancreática

Obs: lembrando que a síndrome nefrótica NÃO é doença peritoneal, porém cursa com GASA <1,1 devido a grande perda urinária de proteína

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15
Q

Quais os pilares do tratamento da ascite cirrótica?

A

BALANÇO DE SÓDIO NEGATIVO:
↓Ingesta Na: Dieta 2g de sódio (88mEq)
↑Perda de Na (rins): Furosemida (40-160 mg/dL) e Espironolactona (100-400mg/dL)

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16
Q

Como avaliar se há uma ascite diurético resistente?

A

> > Progressão da doença hepática ou por suas complicações (carcinoma hepatocelular ou trombose de veia porta)

> > Dx: pelo menos um dos seguintes (na ausência de uso de AINEs)
- inabilidade de mobilizar líquido
- rápido (re)acúmulo de líquido
- complicações - ascite diurético intratável (paciente apresenta distúrbios hidroeletrolíticos com o uso dos diuréticos por exemplo)

OBS: Deve-se excluir a não aderência à restrição dietética de sódio
- Na urina 24h:
» Se > 78mEq/dia e perda de peso: PERFEITO! Ascite diurético sensível
» Se < 78 mEq/dia sem perda de peso: Ascite diurético resistente
» Se > 78mEq/dia sem perda de peso: Diurético sensível sem aderência à dieta!

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17
Q

Qual a definição de hidrotórax hepático?

A
  • Ascite para cavidade pleural (HTD > HTE)
  • Derrame pleural + cirrose na ausência de outra causa
18
Q

Na vigência de um hidrotórax hepático a conduta é drenagem. VERDADEIRO ou FALSO?

A

FALSO!!!! NÃO deve ser drenado.

19
Q

Qual a definição de Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE)?

A
  • Infecção do líquido ascítico SEM foco infeccioso intra-abdominal
  • Translocação bacteriana
  • Perda da opsonização
20
Q

Qual o quadro clínico de um paciente com PBE?

A
  • febre
  • dor abdominal
  • encefalopatia hepática
  • disfunção renal
  • QUALQUER PIORA CLÍNICA NO PACIENTE CIRRÓTICO
21
Q

Qual a bactéria envolvida na PBE?

A
  • Gram negativos entéricos (E. coli)
  • Cultura MONOmicrobiana
  • Dx: > 250 PMN (polimorfonucleares) no líquido ascítico + cultura monomicrobiana
22
Q

Quais etiologias fazem diagnóstico diferencial com a PBE?

A

PBE:
- PMN > 250, cultura + e deve ser tratada

ASCITE NEUTROFÍLICA:
- PMN > 250, cultura - e deve ser tratada

BACTERASCITE:
- PMN < 250, cultura + e o tratamento depende, se tem sintomas trata como PBE, mas se não tiver sintomas repete em 24-48hrs

23
Q

Como diferenciar PBE de PBS (peritonite bacteriana secundária)?

A

PBS:
> 250 PMN + cultura POLImicrobiana (avaliar foco infeccioso intra-abdominal)
- Sugerem PBS:
> 250 PMN + ≥ 2 dos 3:
1) glicose < 50
2) DHL > LSN
3) Proteína total > 1
Outros: CEA > 5 e FA > 240

24
Q

Como tratar PBE?

A
  • Cefalosporinas 3ª geração (Ceftriaxona)
  • Outros: quinolona, amoxi-clavulanato
25
Se suspeita de PBE, qual profilaxia deve ser feita?
Profilaxia de SHR (síndrome hepatorrenal) - ALBUMINA! 1,5g/kg no 1º dia e 1g/kg no 3º dia 🚨
26
Como fazer a profilaxia de PBE?
PROFILAXIA PRIMÁRIA (quando o paciente nunca teve PBE, mas tá com risco alto ex: tá com HDA OU proteína do líquido ascítico < 1,5 + insuficiência hepática ou renal OU proteína do líquido ascítico < 1,0 + hospitalização): - Cefalosporina 3ª geração ou quinolona por 7 dias PROFILAXIA SECUNDÁRIA (já teve, já tratou e agora quer previnir novo evento): - descontaminação seletiva do lúmen intestinal - norfloxacino após tto PBE, 400mg/dia pra sempre
27
Qual a definição de encefalopatia hepática ?
- Estado confusional agudo, reversível - Acúmulo de substâncias tóxicas (amônia ~ lembrando que ela atravessa a barreira hematoencefálica)
28
Quais são os fatores precipitantes de encefalopatia hepática ?
OCLUSÃO VASCULAR: trombose de veia hepática, trombose de veia porta, carcinoma hepatocelular primário, manobras portossitêmicas (TIPS) DESIDRATAÇÃO: vômito, diarreia, sangramento gastrointestinal, diuréticos, paracentese de grande volume AUMENTO NA PRODUÇÃO, ABSORÇÃO OU ENTRADA DE AMÔNIA NO CÉREBRO: excesso de ingestão dietética de proteínas, sangramento gastrointestinal, infecção, distúrbios eletrolíticos (hipocalemia), constipação, alcalose metabólica DROGAS: benzodiazepínicos, hipnóticos não benzodiazepínicos (zolpidem), narcóticos, álcool
29
Quais os graus de encefalopatia hepática ?
- GRAU 0: alteração no teste psicométrico - GRAU I: distúrbio do sono, tremor - GRAU II: sonolência, flapping ou asteríxis - GRAU III: estupor, flapping ou asteríxis - GRAU IV: coma, descerebração
30
Como classificar a encefalopatia hepática de acordo com a doença de base?
- Tipo A: “aguda” - encefalopatia hepática que ocorre no contexto de insuficiência hepática aguda - Tipo B: “bypass” - encefalopatia hepática ocorrendo no cenário de bypass portal-sistêmico sem doença hepatocelular intrínseca - Tipo C: “cirrose” - encefalopatia hepática ocorrendo no contexto de cirrose com hipertensão portal ou shunt sistêmico
31
Como tratar a encefalopatia hepática ?
LACTULOSE Objetivo: 2-3 evacuações/dia
32
Qual a definição de Síndrome Hepatorrenal? E quais os fatores de risco?
- Complicação grave da doença hepática crônica avançada ou da insuficiência hepática aguda - motivo: vasodilatação esplâcnica (↑produção de NO) >> vasoconstrição renal (↓filtração glomerular) >> hipoperfusão renal >> sind. hepatorrenal - se comporta como se fosse uma “pré-renal funcional” - Fatores de risco: tempo de doença, HipoNa dilucional, ↓PA, retentor de Na
33
Quais as classificações da Síndrome hepatorrenal?
SHR tipo 1 - Insuficiência renal rapidamente progressiva (cerca de 2 sem) - Cr > 2,5 OU dobro da creatinina inicial - Sobrevida sem terapia adequada é em torno de 2 semanas SHR tipo 2 - Dano renal crônico (piora da Cr para valor > 1,5 - Ascite diurético resistente (principal apresentação clínica)
34
Quais são os critérios diagnósticos da Síndrome Hepatorrenal?
1- Doença hepática aguda ou crônica com insuficiência hepática avançada e hipertensão porta 2- Creatinina sérica > 1,5 mg/dL 3- Ausência da melhora de creatinina sérica após, pelo menos, dois dias de retirada dos diuréticos e expansão volêmica com albumina (1g/kg/dia) 4- Ausência de outra causa aparente 5- Hematúria < 50 hemácias por campo de grande aumento e proteinúria < 500mg/dia
35
Como tratar a Síndrome Hepatorrenal?
- Vasoconstrictores sistêmicos (terlipressina, noradrenalina, octreotide, midrodrina) - Albumina endovenosa >> Objetivos: melhorar PAM e diminuir atividade do SRAA -> melhorar função renal Tx hepático é o único tto definitivo
36
Qual a definição de Síndrome Hepatopulmonar (SHR)?
- Limite do fluxo venoso para o pulmão, devido a uma vasodilatação sistêmica importante - Dilatação capilar pulmonar -> hipoxemia - Incompatibilidade ventilação-perfusão e limitação de difusão de oxigênio e raramente via shunt
37
Quais os sintomas de um paciente com Síndrome Hepatopulmonar?
- dispneia aos esforços - cianose - baqueteamento digital - PLATIPNEIA (se sente menos cansado deitado, em pé e sentado sente mais falta de ar) - Ortodeóxia (paciente satura melhor deitado)
38
Como tratar a Síndrome Hepatopulmonar?
- Administração de O2 se PaO2 < 55 ou SatO2 < 88% aa - Tx hepático
39
Quais são as indicações de repor albumina num paciente cirrótico?
- Após paracentese com retirada de > 5L: faz 6-8g/ litro retirado - Profilaxia de SHR no diagnóstico de PBE: 1,5g/kg/dia no 1º dia e 1g/kg/dia no 3º dia - Suspeita diagnóstica de SHR: 1g/kg/dia por 48 horas
40
Qual das alternativas abaixo contém medicações que tratam da esteatohepatite não alcoólica, que comprovadamente diminuem as aminotransferases, a esteatose hepática e a inflamação lobular? a) Vitamina E e pioglitazona b) metformina e estatina c) ácido ursodesoxicólico e metadoxil d) silimarina e metionina e) pioglitazona e betaina
A) Vitamina E (deve ser usada em indivíduos não diabéticos e com inflamação comprovada por bx, pois a vit E tem relação com aumento da mortalidade CV) e pioglitazona (deve ser usado em diabéticos com doença hepática gordurosa não alcoólica)

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