Cirrose Hepática e suas complicações Flashcards
Qual a definição de cirrose hepática e quais as causas mais comuns?
R1: A cirrose é o estágio tardio da fibrose hepática progressiva caracterizada pela distorção da arquitetura hepática
R2: As causas mais comuns são hepatite C, doença hepática gordurosa não alcoólica, doença hepática associada ao álcool
Quais são as principais funções do fígado?
- Eliminação de toxinas
- Síntese de proteínas
- Metabolização de aminoácidos, carboidratos, lipídios, vitaminas lipossolúveis, estrogênio
- Metabolismo da bilirrubina
Em um paciente cirrótico, qual fase do metabolismo da bilirrubina está comprometida?
- A fase da EXCREÇÃO: aumento da bilirrubina DIRETA
(o fígado consegue captar a BI e fazer a conjugação, só não consegue excretar a BD)
Qual valor de pressão na veia porta para dizermos que há hipertensão portal?
E para que haja varizes esofágicas ?
E para que haja risco maior de rotura das varizes?
R1: > 5 mmHg
R2: > 10 mmHg
R3: > 12 mmHg
Quais são as principais causas de hipertensão portal ?
PRÉ-HEPÁTICA
- trombose de veia porta
- trombose de veia esplênica
INTRA-HEPÁTICA
- Pré sinusoidal: esquistossomose
- Sinusoidal: cirrose hepática
- Pós-sinusoidal: síndrome veno-oclusiva
PÓS-HEPÁTICA
- Síndrome de Budd-Chiari
- Insuficiência cardíaca
Quais são as principais alterações laboratoriais de um paciente cirrótico?
- Aumento da protrombina (TAP/INR), alargamento do INR»_space; as proteínas de coagulação são produzidas pelo o fígado, então se não está produzindo, há uma predisposição a alargamento do INR
- Hipoalbuminemia
- Aumento das bilirrubinas (principalmente a BD)
- Aumento das transaminases (TGO > TGP)
Quais são os critérios da Classificação de CHILD-PUGH? e quais as classes baseadas na pontuação?
DICA: “BEATA”
- Bilirrubina total
- Encefalopatia hepática
- Albumina sérica
- TP/INR
- Ascite
Classe A: 5-6 pontos
Classe B: 7-9 pontos
Classe C: 10-15 pontos
Quais são os critérios utilizados no escore prognóstico MELD?
“BIC”
- Bilirrubina
- INR
- Creatinina
* MELD-Na: + Sódio
Qual dos escores prognósticos que serve para avaliação de transplante hepático ?
MELD-Na
Qual as vantagens da Elastografia hepática ?
- Avaliação não invasiva
- Boa correlação com bx
- ≤ 15kPa e plaquetas ≥ 150.000: EXCLUI hipertensão portal clinicamente significativa
- Pode ser feita por USG ou RNM
Qual cuidado que deve ter ao realizar paracentese de alívio ?
Se >5L forem retirados -> repor albumina 6-8g/L ~ multiplica pela quantidade de líquido retirado
No que consiste o GASA? E como interpretá-lo?
GRADIENTE ALBUMINA SORO-ASCITE
≥ 1,1: Transudato = hipertensão portal
(cirrose hepática, ascite cardiogênica)
< 1,1: Exsudato = doença peritoneal
(neoplasias, TB peritoneal, ascite pancreática e síndrome nefrótica)
GASA ≥ 1,1 (transudato). Como diferenciar se é cirrose ou ascite cardíaca ?
Pela quantidade de proteínas totais no líquido ascítico:
- Se PT < 2,5 mg/dL: cirrose
- Se PT > 2,5 g/dL: ascite cardíaca
GASA < 1,1 (exsudato). Como diferenciar as doenças peritoneais ?
Pela quantidade de proteínas totais no líquido ascítico:
- Se PT < 2,5 mg/dL: Síndrome Nefrótica (lembrar que há perda de proteínas pela urina)
- Se PT > 2,5 g/dL: neoplasia, TB peritoneal, ascite pancreática
Obs: lembrando que a síndrome nefrótica NÃO é doença peritoneal, porém cursa com GASA <1,1 devido a grande perda urinária de proteína
Quais os pilares do tratamento da ascite cirrótica?
BALANÇO DE SÓDIO NEGATIVO:
↓Ingesta Na: Dieta 2g de sódio (88mEq)
↑Perda de Na (rins): Furosemida (40-160 mg/dL) e Espironolactona (100-400mg/dL)
Como avaliar se há uma ascite diurético resistente?
> > Progressão da doença hepática ou por suas complicações (carcinoma hepatocelular ou trombose de veia porta)
> > Dx: pelo menos um dos seguintes (na ausência de uso de AINEs)
- inabilidade de mobilizar líquido
- rápido (re)acúmulo de líquido
- complicações - ascite diurético intratável (paciente apresenta distúrbios hidroeletrolíticos com o uso dos diuréticos por exemplo)
OBS: Deve-se excluir a não aderência à restrição dietética de sódio
- Na urina 24h:
» Se > 78mEq/dia e perda de peso: PERFEITO! Ascite diurético sensível
» Se < 78 mEq/dia sem perda de peso: Ascite diurético resistente
» Se > 78mEq/dia sem perda de peso: Diurético sensível sem aderência à dieta!
Qual a definição de hidrotórax hepático?
- Ascite para cavidade pleural (HTD > HTE)
- Derrame pleural + cirrose na ausência de outra causa
Na vigência de um hidrotórax hepático a conduta é drenagem. VERDADEIRO ou FALSO?
FALSO!!!! NÃO deve ser drenado.
Qual a definição de Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE)?
- Infecção do líquido ascítico SEM foco infeccioso intra-abdominal
- Translocação bacteriana
- Perda da opsonização
Qual o quadro clínico de um paciente com PBE?
- febre
- dor abdominal
- encefalopatia hepática
- disfunção renal
- QUALQUER PIORA CLÍNICA NO PACIENTE CIRRÓTICO
Qual a bactéria envolvida na PBE?
- Gram negativos entéricos (E. coli)
- Cultura MONOmicrobiana
- Dx: > 250 PMN (polimorfonucleares) no líquido ascítico + cultura monomicrobiana
Quais etiologias fazem diagnóstico diferencial com a PBE?
PBE:
- PMN > 250, cultura + e deve ser tratada
ASCITE NEUTROFÍLICA:
- PMN > 250, cultura - e deve ser tratada
BACTERASCITE:
- PMN < 250, cultura + e o tratamento depende, se tem sintomas trata como PBE, mas se não tiver sintomas repete em 24-48hrs
Como diferenciar PBE de PBS (peritonite bacteriana secundária)?
PBS:
> 250 PMN + cultura POLImicrobiana (avaliar foco infeccioso intra-abdominal)
- Sugerem PBS:
> 250 PMN + ≥ 2 dos 3:
1) glicose < 50
2) DHL > LSN
3) Proteína total > 1
Outros: CEA > 5 e FA > 240
Como tratar PBE?
- Cefalosporinas 3ª geração (Ceftriaxona)
- Outros: quinolona, amoxi-clavulanato
Se suspeita de PBE, qual profilaxia deve ser feita?
Profilaxia de SHR (síndrome hepatorrenal)
- ALBUMINA! 1,5g/kg no 1º dia e 1g/kg no 3º dia 🚨
Como fazer a profilaxia de PBE?
PROFILAXIA PRIMÁRIA (quando o paciente nunca teve PBE, mas tá com risco alto ex: tá com HDA OU proteína do líquido ascítico < 1,5 + insuficiência hepática ou renal OU proteína do líquido ascítico < 1,0 + hospitalização):
- Cefalosporina 3ª geração ou quinolona por 7 dias
PROFILAXIA SECUNDÁRIA (já teve, já tratou e agora quer previnir novo evento):
- descontaminação seletiva do lúmen intestinal
- norfloxacino após tto PBE, 400mg/dia pra sempre
Qual a definição de encefalopatia hepática ?
- Estado confusional agudo, reversível
- Acúmulo de substâncias tóxicas (amônia ~ lembrando que ela atravessa a barreira hematoencefálica)
Quais são os fatores precipitantes de encefalopatia hepática ?
OCLUSÃO VASCULAR: trombose de veia hepática, trombose de veia porta, carcinoma hepatocelular primário, manobras portossitêmicas (TIPS)
DESIDRATAÇÃO: vômito, diarreia, sangramento gastrointestinal, diuréticos, paracentese de grande volume
AUMENTO NA PRODUÇÃO, ABSORÇÃO OU ENTRADA DE AMÔNIA NO CÉREBRO: excesso de ingestão dietética de proteínas, sangramento gastrointestinal, infecção, distúrbios eletrolíticos (hipocalemia), constipação, alcalose metabólica
DROGAS: benzodiazepínicos, hipnóticos não benzodiazepínicos (zolpidem), narcóticos, álcool
Quais os graus de encefalopatia hepática ?
- GRAU 0: alteração no teste psicométrico
- GRAU I: distúrbio do sono, tremor
- GRAU II: sonolência, flapping ou asteríxis
- GRAU III: estupor, flapping ou asteríxis
- GRAU IV: coma, descerebração
Como classificar a encefalopatia hepática de acordo com a doença de base?
- Tipo A: “aguda” - encefalopatia hepática que ocorre no contexto de insuficiência hepática aguda
- Tipo B: “bypass” - encefalopatia hepática ocorrendo no cenário de bypass portal-sistêmico sem doença hepatocelular intrínseca
- Tipo C: “cirrose” - encefalopatia hepática ocorrendo no contexto de cirrose com hipertensão portal ou shunt sistêmico
Como tratar a encefalopatia hepática ?
LACTULOSE
Objetivo: 2-3 evacuações/dia
Qual a definição de Síndrome Hepatorrenal? E quais os fatores de risco?
- Complicação grave da doença hepática crônica avançada ou da insuficiência hepática aguda
- motivo: vasodilatação esplâcnica (↑produção de NO)»_space; vasoconstrição renal (↓filtração glomerular)»_space; hipoperfusão renal»_space; sind. hepatorrenal
- se comporta como se fosse uma “pré-renal funcional”
- Fatores de risco: tempo de doença, HipoNa dilucional, ↓PA, retentor de Na
Quais as classificações da Síndrome hepatorrenal?
SHR tipo 1
- Insuficiência renal rapidamente progressiva (cerca de 2 sem)
- Cr > 2,5 OU dobro da creatinina inicial
- Sobrevida sem terapia adequada é em torno de 2 semanas
SHR tipo 2
- Dano renal crônico (piora da Cr para valor > 1,5
- Ascite diurético resistente (principal apresentação clínica)
Quais são os critérios diagnósticos da Síndrome Hepatorrenal?
1- Doença hepática aguda ou crônica com insuficiência hepática avançada e hipertensão porta
2- Creatinina sérica > 1,5 mg/dL
3- Ausência da melhora de creatinina sérica após, pelo menos, dois dias de retirada dos diuréticos e expansão volêmica com albumina (1g/kg/dia)
4- Ausência de outra causa aparente
5- Hematúria < 50 hemácias por campo de grande aumento e proteinúria < 500mg/dia
Como tratar a Síndrome Hepatorrenal?
- Vasoconstrictores sistêmicos (terlipressina, noradrenalina, octreotide, midrodrina)
- Albumina endovenosa
» Objetivos: melhorar PAM e diminuir atividade do SRAA -> melhorar função renal
Tx hepático é o único tto definitivo
Qual a definição de Síndrome Hepatopulmonar (SHR)?
- Limite do fluxo venoso para o pulmão, devido a uma vasodilatação sistêmica importante
- Dilatação capilar pulmonar -> hipoxemia
- Incompatibilidade ventilação-perfusão e limitação de difusão de oxigênio e raramente via shunt
Quais os sintomas de um paciente com Síndrome Hepatopulmonar?
- dispneia aos esforços
- cianose
- baqueteamento digital
- PLATIPNEIA (se sente menos cansado deitado, em pé e sentado sente mais falta de ar)
- Ortodeóxia (paciente satura melhor deitado)
Como tratar a Síndrome Hepatopulmonar?
- Administração de O2 se PaO2 < 55 ou SatO2 < 88% aa
- Tx hepático
Quais são as indicações de repor albumina num paciente cirrótico?
- Após paracentese com retirada de > 5L: faz 6-8g/ litro retirado
- Profilaxia de SHR no diagnóstico de PBE: 1,5g/kg/dia no 1º dia e 1g/kg/dia no 3º dia
- Suspeita diagnóstica de SHR: 1g/kg/dia por 48 horas
Qual das alternativas abaixo contém medicações que tratam da esteatohepatite não alcoólica, que comprovadamente diminuem as aminotransferases, a esteatose hepática e a inflamação lobular?
a) Vitamina E e pioglitazona
b) metformina e estatina
c) ácido ursodesoxicólico e metadoxil
d) silimarina e metionina
e) pioglitazona e betaina
A) Vitamina E (deve ser usada em indivíduos não diabéticos e com inflamação comprovada por bx, pois a vit E tem relação com aumento da mortalidade CV) e pioglitazona (deve ser usado em diabéticos com doença hepática gordurosa não alcoólica)
