Embriologia sexual, distúrbios da diferenciação sexual e amenorreia

Question 1

Sobre embriologia sexual: O Mesoderma da origem a Crista urogenital, que por sua vez da origem a quais estruturas?

Answer 1

• Gônada indiferenciada (ovário ou testículos)
• Rim
• Ductos Wolff (da origem a genitália interna masculina)
• Ductos Müller (da origem a genitália interna feminina)

Question 2

O Seio urogenital (proveniente do Endoderma), da origem a quais estruturas ?

Answer 2

Estruturas da genitália externa

Question 3

Sobre embriologia sexual: “Se nada acontecer, a gente está programado para ser mulher”. O que acontece, então, para que o sistema genital indiferenciado se diferencie para o sistema genital masculino?

Answer 3

O cromossomo Y, tem nele o SRY (fator determinante do testículo), o qual estimula a gônada primitiva a se diferenciar no testículo, o qual irá produzir testosterona. E, na presença da testosterona, haverá o desenvolvimento dos ductos de Wolff.
Além disso, o testículo também produzirá o hormônio anti-mulleriano, que ocasionará na regressão dos ductos de Muller.

Question 4

Independente do sexo, qual estrutura da embriologia sexual da origem ao ureter?

Answer 4

Ductos de Wolff

Question 5

Quem são os ductos mesonéfricos e os ductos paramesonéfricos?

Answer 5

Ductos mesonéfricos: Ductos de Wolff
Ductos paramesonéfricos: Ductos de Muller

Question 6

Sobre a diferenciação da genitália externa: As estruturas provenientes do Seio urogenital são:
- tubérculo genital
- pregas urogenitais
- eminências labioescrotais
Tais estruturas, darão origem a quais estruturas no sexo feminino e masculino, respectivamente ?

Answer 6

MULHER:
Tubérculo genital —> clitóris
Pregas urogenitais —> pequenos lábios
Eminências labioescrotais —> grandes lábios

HOMENS (testosterona + DHT):
Tubérculo genital —> pênis
Pregas urogenitais —> rafe peniana
Eminências labioescrotais —> bolsa escrotal

Question 7

Qual a diferença entre hermafroditismo verdadeiro e pseudo-hermafroditismo?

Answer 7

Hermafroditismo verdadeiro: é quando há, no mesmo indivíduo, tecido testicular e tecido ovariano

Pseudo-hermafroditismo: quando só tem 1 tipo de tecido gonadal, mas por algum motivo, a genitália externa não é compatível

Question 8

Qual a principal causa de Pseudo-hermafroditismo feminino (Categoria l das genitálias ambíguas)?

Answer 8

Se é “feminino” é porque a gônada é um ovário, logo a genitália externa é masculina
R1: Hiperplasia adrenal congênita (HAC)

Question 9

Qual a principal causa de Pseudo-hermafroditismo masculino (Categoria II das genitálias ambíguas)?

Answer 9

Se é “masculino” então a gônada é o testículo e a genitália externa é feminina.
R1: Síndrome da insensibilidade completa androgênica (“Síndrome de Morris”)

Question 10

O que é a Hiperplasia adrenal congênita ?

Answer 10

• É a principal causa de genitália ambígua em fetos femininos
• Deficiência da produção de CORTISOL e/ou aldosterona (Na adrenal, a partir da molécula de colesterol, são produzidos: cortisol, aldosterona e androgênios. Se não há produção de cortisol e/ou aldosterona, todo colesterol será convertido em androgênios = EXCESSO DE ANDROGÊNIOS)

• FORMAS CLÍNICAS
- Forma clássica perdedora de sal: RN (cortisol e aldosterona) - acidose,
hiponatremia e hipercalemia
- Forma clássica não-perdedora de sal: RN (cortisol) - genitália ambígua em fetos femininos
- Forma não clássica (tardia): Puberdade precoce heterossexual, amenorreia ou oligomenorréia, infertilidade, hirsutimos e clitoromegalia (Faz dx diferencial com SOP)

Question 11

Qual a principal enzima envolvida na Hiperplasia adrenal congênita ?

Answer 11

21-hidroxilase (CYP21)

Question 12

Como fazer o diagnóstico de Hiperplasia adrenal congênita? E como tratar?

Answer 12

R1:
↑17-OHP (17-OH-PREGNENOLONA - enzima que converte pregnenolona, advinda do colesterol, em androgênios)
↑androgênios

R2: cortisol (e aldosterona nos casos necessários)

Question 13

Em que consiste a Síndrome de Morris?

Answer 13

• É uma insensibilidade TOTAL dos receptores androgênios
• XY-> TESTÍCULO NORMAL
• Não desenvolvem ductos de Wolff nem ductos de Muller (por conta do hormônio anti-mulleriano)
• genitália externa feminina
• amenorreia 1ª
• só tem o 1/3 inferior da vagina (os 2/3 superiores são formados a partir dos ductos de Muller)
• fenotipicamente mulher
• tto: repor estrogênio + neovagina + excisão dos testículos

Question 14

Em que consiste a Síndrome de Turner?

Answer 14

• Principal causa de disgenesia gonadal
• Cariótipo: 45 X0
• gônada: estrias gonadais (chegam a puberdade já em falência ovariana prematura)
• infantilismo sexual
• baixa estatura, deformidades ósseas, pescoço alado, mamilos muito separados, etc
• tratamento: TRH (E+P)

Question 15

Em que consiste a Síndrome de Swyer?

Answer 15

• É uma digenesia gonadal pura
• Cariótipo: XY
• mutação no fator determinante do testículo (SRY) - ausência de produção hormonal gonadal
• Não produz anti-mulleriano (COM desenvolvimento dos ductos de Müller - genitália interna feminina)
• Logo, genitália externa e interna são femininas
• infantilismo genital
• pelos pubianos normais, estatura normal
• tto: TRH + excisão dos testículos

Question 16

Em que consiste a Disgenesia gonadal pura XX?

Answer 16

• Cariótipo: 46 XX
• Gônada primitiva (não se diferencia em nada)
• Genitália externa e interna femininas
• Infantilismo genital
• Pelos pubianos normais, estatura normal
• 2 tipos: Surdez neurossensorial (Síndrome de Perrault) e sem a presença de surdez

Question 17

De onde é formado os terços da vagina ?

Answer 17

2/3 superiores: vem dos ductos de Muller (crista urogenital)
1/3 inferior: Vem do Seio urogenital

Question 18

Qual a principal anomalia do seio urogenital?

Answer 18

Hímen imperfurado.
Clínica: dor pélvica cíclica em meninas q ainda não menstruaram, hematocolpo/hematometra

Question 19

Qual o melhor exame para diagnosticar anomalias mullerianas?

Answer 19

Ressonância nuclear magnética

Question 20

Em que consiste a Síndrome de Mayer-ROKITANSKY-Kuster-Hauser?

Answer 20

• Cariótipo: XX
• Agenesia mulleriana: ausência de órgãos sexuais internos e dos 2/3 superiores da vagina
• genitália externa feminina

Question 21

Se a questão abordar AMENORREIA PRIMÁRIA + AUSÊNCIA DE ÚTERO, pensar em quais síndromes?

Answer 21

Síndrome da insensibilidade completa androgênica (“Síndrome de Morris”)
- Cariótipo: XY
- Gônada: testículo🚨
- Seios: desenvolvidos
- Genitália interna: AUSENTE
- Genitália externa: feminina, com vagina em fundo cego
- Pelos axilares/pubianos: NÃO🚨

• Agnesia mulleriana (“Síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser”)
- Cariótipo: XX
- Gônada: ovário🚨
- Seios: desenvolvidos
- Genitália interna: AUSENTE
- Genitália externa: feminina com vagina em fundo cego
- Pelos axilares/pubianos: SIM🚨

Question 22

Quais os exames iniciais que devem ser solicitados diante de um quadro de Amenorreia?

Answer 22

B-HCG, prolactina e TSH

Question 23

Em caso de Hiperprolactinemia, o que deve ser investigado?

Answer 23

1) Medicações (antidepressivos tricíclicos, antipsicóticos, haloperidol, metoclopramida, metildopa)
2) Hipo ou hipertireoidismo
3) Prolactinomas hipofisários

Question 24

Qual a conduta nos casos de prolactinoma hipofisário?

Answer 24

Diagnóstico: RNM de crânio
- microadenomas (< 1cm)
- macroadenomas ( ≥1cm)

Tratamento nos casos sintomáticos
- galactorreia
- amenorreia
- infertilidade
- sintomas compressivos

Tto: agonista da dopamina
- Cabergolina (de escolha)
- Bromocriptina
- Cirurgia transfenoidal

Question 25

Na investigação das amenorreias, qual o 2º passo ? (Após descartar gravidez, hiperprolactinemia e hipo/hipertireoidismo)

Answer 25

2ª etapa: Teste da Progesterona
(dar progesterona por 7-10 dias e faz uma pausa pra ver se menstrua)

• Se menstruou (teste +):
  » sabe-se então que se trata de um caso de ANOVULAÇÃO (sem corpo lúteo, sem ovulação)
  » SOP, hiperplasia adrenal congênita de início tardio, tumores produtores de estrogênios e androgênios, Sd de Cushing, disfunção tireoidiana, hiperprolactinemia
• Se não menstruou (teste -):
  » precisa fazer mais um teste para diferenciar se trata de um fator anatômico ou um hipogonadismo -> Teste do estrogênio + progesterona

Question 26

Como funciona o teste do estrogênio + progesterona, na investigação das amenorreias?

Answer 26

Consiste em dar durante 21 dias estrogênio e progesterona

• Se menstruou (teste +):
  » Hipogonadismo:
  &raquo_space; hipotalâmico
  &raquo_space; hipofisário
  &raquo_space; ovariano
• Se não menstruou (teste -):
  » fator anatômico (deve-se fazer um exame pélvico e um USG)
  Sind, de Rokitansky
  Sínd. de Morris
  Septo vaginal
  Atresia cervical
  Himen imperfurado
  Fusão labial
  Sindrome de Asherman
  Estenose cervical

Question 27

No que consiste a Síndrome de Asherman?

Answer 27

Presença de aderências/sinéquias intrauterinas (geralmente pós curetagem)

Question 28

Como prosseguir a investigação de Hipogonadismo?

Answer 28

Solicita FSH e LH

• Se↑FSH/LH = hipogonadismo hipergonadotrófico = OVARIANO
  » Insuficiência ovariana prematura /falência ovariana prematura (FOP)
  » Dx: FSH ≥ 25, repetido com 4 semanas
  » 90% dos casos é idiopática
• Se ↓FSH/LH = hipogonadismo hipogonadotrófico = HIPOTALÂMICO ou HIPOFISÁRIO (Como diferenciar? Faz o teste do GNRH)
  » Se + (↑FSH/LH): hipotalâmica
  » Se - (não altera FSH/LH): hipofisária

Question 29

Em que consiste a Síndrome de Kallmann?

Answer 29

Amenorreia + hiposmia/anosmia + gonadotrofinas baixas

Question 30

Quais são causas de amenorreias hipotalâmicas?

Answer 30

• Idiopática
• Síndrome de Kallmann
• Amenorreia hipotalâmica funcional:
  » estresse
  » anorexia (aumento CRH , cortisol e neuropeptídeo Y e redução da leptina)
  » bulimia (neuropeptídio Y)
  » exercício excessivo (B endorfinas)

Question 31

Quais são causas de amenorreias hipofisárias?

Answer 31

• Adenomas hipofisários
• Síndrome de Sheehan (hemorragia pós parto intensa -> levou a necrose da hipófise) 🚨
• Síndrome da sela vazia (clínica mt parecida com a Sheehan, só não vai ter a história de hemorragia pos parto)

Question 32

Qual a definição de amenorreia primeira e secundária?

Answer 32

Amenorreia primária: Ausência de menstruação até os 14 anos de idade sem evidências de desenvolvimento puberal OU ausência de menstruação aos 16 anos mesmo estando presente as características sexuais.

Amenorreia secundária: Ausência de menstruação por mais de 03 meses em mulheres com ciclos menstruais regulares OU ausência de menstruação por mais de 06 meses em mulheres com ciclos menstruais irregulares

Question 33

No que consiste a Síndrome de Savage?

Answer 33

Quando a paciente tem resistência nos receptores de gonadotrofinas. Se expressa clinicamente como causa de falência ovariana prematura
Cariótipo XX