Trastornos del movimiento (Párkinson y parkinsonismos) Flashcards
¿Qué es el Parkinson?
Trastorno degenerativo de lenta evolución, es hipocinético, segunda enfermedad neurodegenerativa más común (Alzheimer lo supera)
¿Cómo se puede evaluar la Bradicinesia?
Pedir al paciente que abra y cierre la mano
Epidemiología del parkinson
- 0.4% de las personas de 40 años
- 1% de las personas de 65 años
- 10% de las personas de 80 años
- 5-10% son hereditarios
- Edad de inicio: 57 años
Causa principal de Parkinson
Generalmente es idiopática
¿Cómo es la postura clásica del Parkinson? (8)
- Limitación de la supraelevación de la mirada
- Rigidez (signo de la rueda dentada)
- Temblor en reposo
- Detención involuntaria de la marcha (Freezing)
- Pasos cortos y arrastrando los pies
- Bradicinesia (marcha festín ante e inestabilidad postural)
- Postura encorvada
- Hipomimia (poker face)
¿Fisiopatológicamente dónde ocurre el defecto en el parkinson?
A nivel del núcleo lenticular (putamen, globo pálido lateral y medial)
¿Qué son los cuerpos de Lewy?
La sinucleína es una proteína que puede unirse en fibrillas insolubles y forma los cuerpos de Lewy
Característica patológica de Parkinson es:
Cuerpos de Lewy llenos de sinucleína en el sistema nigroestriatal
¿Qué ocurre con las neuronas en el Parkinson?
Se degeneran las neuronas pigmentadas de la sustancia gris, el locus ceruleus y otros grupos dopaminérgicos del tronco encefálico
¿Qué produce la pérdida de neuronas?
La pérdida de neuronas de la sustancia negra produce agotamiento de dopamina en la cara dorsal del putamen y globo pálido
¿Qué produce el exceso de dopamina?
Lleva a trastornos hipercinéticos
Síntomas motores de parkinson
- Bradicinesia (síntoma principal)
- Rigidez
- Temblor en reposo
- Trastornos posturales (en progresión de la enfermedad)
- Trastornos de la marcha (también en progresión)
¿Cuáles son los síntomas cardinales?
Bradicinesia
Rigidez
Temblor
se encuentran presente en toda la enfermedad
¿Qué es la bradicinesia?
Lentitud del movimiento, síntoma unido a hipocinesia (disminución amplitud del movimiento) = acinesia o ausencia de movimiento
¿Cómo se explora la bradicinesia?
- Movimientos alternantes de pronación y supinación de extremidades superiores, flexión y extensión de dedos
- Punteo alternante de los pies
- También puede hacerse evidente por escaso o nulo balanceo de los brazos al caminar
¿Qué es la hipofonía?
Disminución en la intensidad de la voz
¿Qué es la micrografía?
Se evidencia una alteración en la escritura, que se inicia de manera normal y termina en un renglón de tamaño reducido y con franca irregularidad
¿Qué es la rigidez?
Contracción y firmeza muscular, aumento del tono muscular
Signo de la rueda dentada “de caño de plomo”
¿Cuáles son los síntomas más incapacitates?
Bradicinesia, rigidez y temblor un poco
Van más a consulta por el temblor pero son más incapacitates otros
¿Qué es la inestabilidad postural?
Pérdida de los mecanismos musculares antigravitacionales mediante los cuales una persona logra equilibrarse en la bipedestación y durante la marcha (después de los 3 años)
¿Qué pasa en los trastornos posturales?
Poco a poco es incapaz de mantener eje postural-se desplaza hacia adelante
¿Cómo se realiza la exploración física en los trastornos posturales?
Prueba de empujón, empuja hacia atrás al paciente tomando súbitamente de hombros mientras él intenta no caer hacia atrás
¿Qué se evalúa en la deambulación?
- Lenta
- Pausada
- Pasos cortos e inestables
- Asimetría del balanceo
- Arrastre de miembros inferiores
- Festinación (dar pasos cortos y acelerados)
- Disminución en el braceo
Características de los síntomas no motores del parkinson
Pueden preceder a la aparición de los síntomas hasta en 20 años
Impacto en la calidad de vida
¿Cuáles son los síntomas no motores?
- Disfunción autonómica
- Trastornos del sueño (REM sueños muy vívidos)
- Hipotensión ortostática (se marean fácilmente)
- Trastornos urológicos (incontinencia o retención urinaria)
- Trastornos neuropsiquiátrico
- Trastornos sensitivos (dolor asociada a rigidez o neuropatía)
Epidemiología de las alteraciones disautonómicas
Prevalencia del 20-50% de las personas
Síntomas gastrointestinales de las alteraciones disautonómicas
Sialorrea (babean mucho)
Disfagia
Estreñimiento
Síntomas urinarios de las alteraciones disautonómicas
Urgencia y pujo vesical
Nicturia
Otros síntomas de alteraciones disautonómicas
- Síntomas cardiovasculares: hipotensión ortostática
- Síntomas sexuales
Alteraciones en la termorregulación como parte de las alteraciones disautonómicas
Intolerancia calor o frío
Híperhidrosis paroxística (aumento súbito y excesivo de la sudoración que ocurre de forma episódica.)
Epidemiología de los trastornos del sueño
Afectan del 20-90% de los pacientes
Trastornos del sueño más comunes
- Insomnio y fragmentación del sueño
- Trastorno conductual del sueño REM
- Síndrome de piernas inquietas
- Movimientos periódicos de las extremidades
- Somnolencia diurna excesiva
Alteraciones neuropsiquiátricas
- Depresión
- Ansiedad
- Apatía
- Psicosis
- Deterioro cognitivo y demencia
- Trastorno del control de impulso
- Alteraciones sensoriales (hiposmia, dolor)
¿Cómo es el algoritmo diagnóstico de parkinson?
Diagnóstico de síndrome parkinsónico (si no tiene esto no avanzamos a)—criterios de exclusión para enfermedad de parkinson—criterios de apoyo para enfermedad de Parkinson
¿Cuál es la única forma de diagnóstico de parkinson?
Banco de cerebros del Reino Unido
Si NO hay _____ NO es____
Bradicinesia
Parkinson
Diagnóstico clínicamente definitivo
- Existencia por un año o más de lo tres síntomas cardinales
- Respuest a la administración de Levodopa al menos en una dosis diaria de un gramo durante un mes y que produzca moderado grado de mejoría clínica durante un año
¿Cuánto se administra de levodopa?
Al menos 1 gr, no menos y se debe dar desde el inicio
Red flags del parkinson que nos harían pensar en que es secundario
¿Objetivo de tratamiento?
Aumentar transmisión dopaminergica
¿Cuáles son los medicamentos que tienen efecto directo?
Efecto directo:
- levodopa (más potente)
- agonistas dopaminérgicos: estimulan los receptores post sinápticos de la dopamina (pramipexol, ritigotina, apomorfina)
¿Cuáles son los medicamentos que inhiben su degradación?
Inhibidores de la MAO tipo B: disminuyen la degradación de dopamina central: selegilina
Inhibidores de la COMT: disminuyen degradación de dopamina periférica: entacapone aumentan la vida media de la dopamina
Explica las características de la levodopa
La dopamina no atraviesa la BHE, pero su aminoácido precursor sí (levodopa)
Farmacocinética de la levodopa
A: intestino delgado, la ingesta de alimentos retrasa este proceso
Alcanza su concentración plasmática max= 1-2 horas
vida 1/2 plasmática: 1-3 horas
M: hepático
E: orina (66% aparece en forma de metabolitos= ácido homovanílico/HVA y ácido dihidrofenilacético)
Efectos secundarios de la levodopa
Sin inhibidor de la dopamina descarboxilasa= anorexia, náuseas y vómitos
Arritmias cardiacas, taquicardia, extrasístoles ventriculares
Depresión, ansiedad, agitación, insomnio, confusión
Con un tx a largo plazo o dosis muy altas (>10 años)= discinesia (coreoatetosis de cara) y fluctuaciones motoras
Preferible en >65 años
Explica las características de Agonistas del receptor de dopamina
- Estos fármacos tienen la finalidad de de estimular los receptores postsinápticos dopaminérgicos, disminuyendo la ingesta diaria total de
levodopa y sus complicaciones. - A largo plazo tienen una menor incidencia de las fluctuaciones de la
respuesta y discinesia.
* Preferible en <65 años.
Incluir foto
Explica a los inhibidores de la MAO B (selegilina)
Mecanismo de accion- reducir el catabolismo de la dopamina a nivel central.
Indicaciones- Monoterapia en estadios iniciales y fármaco adyuvante para
estadios avanzados.
Efectos adversos (Alimentos ricos en tiramina)
* Crisis hipertensivas
* Sindrome serotoninergico
Tratamientos invasivos
Bombas de infusión de apomorfina subcutánea
Indicación- beneficio prolongado en el día en parkinson avanzado o que no toleran levodopa
Efectos adversos: necrosis dérmica, infecciones en el sitio de aplicación
Impulsada por una bomba externa (duodopa), logra concentraciones mas estables de levadopa a lo largo del dia, reduciendo la presencia de fluctuaciones
motoras y discinesias en los sujetos con enfermedad avanzada.
Levadopa en gel a traves de una sonda por yeyunostomia
Complicaciones- infecciones, rotura de sonda, costos de bomba.
Efectos de la cx funcional
Sigue siendo hoy, el tratamiento invasivo más utilizado.
Solo el 10-15% de los pacientes seran candidatos para esta operacion.
Consiste en realizar una lesión producida por calor o la colocación de electrodos
en algún núcleo de los ganglios basales.
Los electrodos ya conectados, generan estimulación eléctrica a partir de un
marcapasos subcutánea a nivel de la zona pectoral.
NO ES MEJOR QUE LA LEVODOPA
Pronostico
Fluctuaciones en respuesta a tratamiento médico.
Deterioro de fin de dosis (Wearing off)
Retardo en el On.
Periodos de off resistentes.
* Sindrome ON-OFF
Discinesias (movimientos involuntarios hipercinéticos)
Congelamientos de la marcha.
Amantadina
Mecanismo de accion - Propiedades dopaminérgicas, antiglutamatergicas y anticolinergicas.
Indicación - Unico farmaco que reduce las discinesias sin agravar la sintomatologia parkinsoniana. Utilizar en estadios iniciales y avanzados de la
enfemedad.
Efectos colaterales:
Edema en miembros inferiores
Alucinaciones visuales
Episodios de Psicosis
Livedo reticularis
Deterioro cognitivo
Único fármaco que reduce discinesia sin aumentar el parkinson
Amantadina
Como es el algoritmo de tratamiento
Iniciar cuando los sx sean incapacitantes
Levodopa o agonista dopaminérgico
Otros fármacos (invasivos)
Manejo de complicaciones por tx
¿Qué son los parkinsonismos?
Los parkinsonismos son el grupo de enfermedades hipocinéticas por excelencia que presentan al menos dos de los siguientes cuatro signos cardinales:
* bradicinesia, temblor de reposo, rigidez e inestabilidad postural.
Parkinsonismos secundarios o sintomáticos
Inducido por fármacos
Vascular
Hidrocefalia a presión normal
Postraumático (TCE, traumatismos repetidos, demencia pugilística)
Infeccioso (parkinsonismo postencefalítico, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, etc.)
Tóxicos (manganeso, MPTP, etc.)
Metabólico (enfermedad de Wilson, enfermedades paratiroideas, PAN, etc.)
Tumoral
Otros
Epidemiología de los parkinsonismos
- Del 7o al 80% de los parkinsonismos corresponderá a enfermedad de
Parkinson
. la enfermedad de Parkinson es la segunda enfermedad neurodegenerativa más frecuente en el mundo; tan solo es superada por la enfermedad de
Alzheimer.
