Trastornos De La Via Biliar Flashcards
Presencia de litos en la vesícula biliar en el 10-20% de los adultos
Colelitiasis
Factores contribuyentes a colelitiasis
Saturación de colesterol de la bilis , aceleración en la nucleasion de cristales de colesterol y ⬇️ de la motilidad vesicular
FR de la colelitiasis
5 F
🔹 Fat + Forty (> 40 a) + Female 🚺 + fertile + fármacos (estrógenos , aoc, ceftria)
Clasificación de los litos según su composición
▪️principles🥇 colesterol
▪️Pigmentados = negros (esferocitosis hereditaria = hemólisis , cirrosis hepatics ) o marrones (infecciones)
▪️mixtos
Prevalencia de colelitiasis
10-15% de Los adultos
En Mexico al rededor del 14.3%
FR no modificables para colelitiasis
- 🚺
- > 40 años
- aumento de alelos de la apolipoproteina E4
- fibrosis quística
- Sd Gilbert
FR modificables para colelitiasis
▪️obesidad , sedentarismo, multiparidad, hiperlipidemia, Sd metabólico , aoc, ayuno prolongado o dieta rica en grasas , fármacos
Clínica de colelitiasis
Asintomático 80%
⚠️ cólico biliar
- se caracteriza por ser constante en HD o epigastrio que aumenta de intensidad y puede irradiarse a espalda u hombro derecho , inicia 1 hr después de la ingesta copiosa y tiene duración de 20 min a 4 hrs + tiene que remitir en < 24 hrs o ceder ante analgésicos
FR para desarrollo de síntomas en colelitiasis
trastornos hemoliticos, litos > 2.5 cm y obesidad mórbida
Dx de colelitiasis
🚧 USG de hígado y vías biliares = lito en vesícula
Tto de colelitiasis
🚧 inicial = control de dolor con AINES
⭐️🫡1️⃣ ELECCIÓN = colecistectomia laparoscopica
(No candidatos a qx : disolución de ácidos biliares con ácido ursodesoxicolico o ácido quenodesoxicolico)
Criterios de referencia para colelitiasis
Enviar a 2 nivel par valoración aunque esté asintomático
Microorganismos asociados a litiasis
E. coli y Klebsiella pneumonae
Es la inflamación de la vesícula biliar ocasionada por litos (litiasica) o no (alitiasica)
Colecistitis aguda
Epidemio y Etiologia de Colecistitis aguda
1-3% de Los px con síntomas de colelitiasis
- resto de Epidemiologia igual que colelitiasis
Clínica de colelitiasis aguda
75% historia de cólico biliar
⚠️ dolor continuo en HD o epigastrio que aumenta de intensidad y puede irradiarse a espalda u hombro derecho (signdo de Boas) , inicia 1 hr después de la ingesta copiosa y tiene duración > 24 hrs o que no cede ante analgésicos
✅ + síntomas sistémicos: fiebre + nausea / vomito + anorexia + taquicardia
✅ MURPHY+ ( interrupción de la resp al colocar dedos debajo del reborde costal derecho y pedir que inspire)
Dx de colecistitis aguda
🚧 USG de hígado y vías biliares = pared engrosada > 4 mm , vesícula agrandada (> 8 cm largo o > 4 cm ancho) , Murphy usg positivo + lito elevado en salida del cistico o reforzamiento /sombra acuática post (imagen en riel)
☢️GOLD: escintografia (gammagrafía vesicular s97%)
Es útil la RM/colangiopancreatogragia pot RM (RCP) para dx colecistitis aguda ?
La RCPM es útil para dx la colecistitis aguda , se recomienda si la USG abdominal no proporciona un dx definitivo (recomendación 2, nivel B)
La gammagrafía biliar con Tx-HIDA con signo de RIM:
Aumento de radioactividad alrededor de la fosa vesicular (enarm 2021)
Criterios de Tokio
Para dx de sospecha y definitivo de colelitiasis aguda
A —— SIGNOS DE INFLAMACIÓN LOCAL
1) signo Murphy , 2) masa, dolor o defensa en HD
B—— SIGNOS DE INFLAMACIÓN SISTÉMICA
1) fiebre , 2) PCR ⬆️ 3) leucocitosis con neutrofilia
C—— HALLAZGOS IMAGENOLOGICOS
1) engrosamiento de pared >4 mm
2) vesícula agrandada ) 8 cm largo y > 4 cm ancho
⚠️ sospechoso = 1A + 1B
⚠️definitivo = 1A + 1B + 1C
Manejo inicial y tto de elección para colecistitis aguda
🚧 control de cólico biliar 🫡1️⃣ primera línea = diclofenaco IM
- en caso de dolor intenso : meperidina , nalbufina
▪️ otros iniciales : reposo , hidratación y antibióticos
⭐️ ELECCIÓN = quirúrgico (colrciatectomia laparoscopica temprana 4-7 días )
- no candidatos : colecistectomia percutaneo o descompresión endoscopica por CPRE
Tto de colecistitis aguda en embarazo
🔹 manejo conservador ante primer cuadro y segundo cuadro de colecistitis aguda , después del emb realizar coleciatectomia
🔹 paracetamol y manejo antibiótico
🔹 si es inevitable = el 2 trimestre es el mejor momento para realizar una colecistectomia (> 3 cuadros previos o colecistitis moderada o grave )
Clasificación de gravedad de colecistitis aguda y tto según la GPC
LEVE O GRADO I
✅ px sin disfunción orgánica con cambios inflamatorios leves : leucocitosis < 18,000 y cuadro < 72 hrs
1️⃣ AB (cipro o levofloxacino)
🔪🩸 colecistectomia laparoscopica temprana (próximos 7 días)
MODERADO O GRADO II
✅ leucocitosis > 18,000, cuadro > 72 hrs de evolución , masa palpable en CSD o inflamación local
2️⃣ doble Ab (pipera con tazo // ampi con sulbactam)
🔪🩸 colecistectomia laparoscopica temprana en los próximos 7 días
GRAVE O GRADO III
✅gravedad moderada + disfunción orgánica múltiple
2️⃣ doble Ab (cefalo de 3-4 generación) (monobactamicos aztreonam) y agregar Metronidazol
🔪🩸 colecistectomia laparoscopica tardía : después de los 2-3 meses
Complicaciones de la colecistitis aguda y de la colecistectomia
✅ colecistitis aguda = inflamación local (peritonitis biliar , absceso perivesícular, absceso hepatico , colecistitis gangrenada o enfisematosa)
✅colecistectomia = lesión de conductos biliares (más grave) e infección de herida qx (más frec) ceroma
Indicaciones de cirugía para colecistitis aguda urgente va electiva
URGENTE (24-72 hrs)
🔹colecistitis aguda
🔹 colecistitis enfisematosa
🔹 empiema de vesícula biliar
🔹 perforación de vesícula biliar
🔹 coledocolitiasis previa con limpieza endoscopica del ducto
ELECTIVA
🔹 discinesia biliar
🔹 colecistitis crónica
🔹colelitiasis sintomática
Indicaciones para la realización de colecistectomia abierta
🔹 reserva cardiaca o pulmonar precaria
🔹 sospecha o dx de cancer vesicular
🔹cirrosis e hipertensión portal
🔹 gestación en su 3 trimestre
🔹 necesidad de realizar un procedimiento combinado
Epidemiologia de colecistitis aguda alitiasica
5-10% de Los px sometidos a colecistectomia
+ frec en ancianos o px critico (quemaduras , vih c/cd4 < 200)
Causas de colecistitis aguda alitiasica
Isquemia , infección , daño químico , obstrucción no litiasica
FR de colecistitis aguda alitiasica
Ayuno , NPT, septicemia , transfusiones múltiples , ventilación mecánica , opioides, dm , ibmunocompromiso , quemaduras
✅ E. coli , Klebsiella, salmonella , v cholerae
Clinica de colecistitis aguda alitiasica
⚠️ px críticos no pueden comunicarse y pueden debutar con fiebre + leucocitosis + defensa muscular
Dx de colecistitis aguda alitiasica
🚧 USG abdominal (lodo biliar , pared delgada , líquido perocolecistico)
Tto de colecistitis aguda alitiasica
Colecistostomia o colecistectomia urgente
Es una complicación de colelitiasis en la que existe una obstrucción del conducto hepatico comun , secundario a compresion extrínseca (lito o cancer) en el Que pueden formarse fístulas entre vesículas y parte de la vía biliar
Fistula colecistobiliar o Sd de Mirizzi
Epidemiologia de Fistula colecistobiliar o Sd de Mirizzi
Px con cancer vesicular (tienen mayor riesgo de presentarla )
Causas de Fistula colecistobiliar o Sd de Mirizzi
Obstrucción extrínseca de vía biliar por lito o cancer
Características clínicas más importantes de Fistula colecistobiliar o Sd de Mirizzi
⚠️ típicos = fiebre + dolor en HD + ictericia
1/3 presenta datos de colecistitis
Dx de Fistula colecistobiliar o Sd de Mirizzi
🚧 inicial = USG abdominal (dilatación biliar por encima del cuello de la vesicula , lito impactado en cuello de vesícula o un cambio brusco del diámetro ductual
Tto de Fistula colecistobiliar o Sd de Mirizzi
Reparación primaria
➡️ TIPO 1: colecistectomia simple
➡️ TIPO 2: colecistectomia simple
➡️ TIPO 3: derivación biliodigestiva
➡️ TIPO 4: derivación biliodigestiva
➡️ TIPO 5: fístula bilioimtestinal (Sd de Bouveret —- manejo del ileo con enterolitotomia + colecistectomia diferida
Clasificación de Fistula colecistobiliar o Sd de Mirizzi
I ➡️ compresión externa del conducto hepatico por litiasis (sin fístula)
II ➡️ fistula Que involucra < 1/3 de la circunferencia de la vía biliar
III➡️ fistula de 1/3 a 2/3 de la circunferencia de la vía biliar
IV ➡️ fistula con obstrucción total de la vía biliar
V➡️ cualquiera de los topo anteriores + fístula colecisto-entérica
Definición de Fostuls Biliointestinal (Mirizzi tipo 5)
Es una complicación de colelitiasis y del sd de Mirizzi donde un lito penetra la pared de la vesícula del intestino adyacente (+ frec en duodeno ) prod fistula colecistoenterica (Mirizzi 5)
En Mirizzi tipo 5 , si el lito es muy grande puede causar …
= causa de ileo biliar (Sd de Bouveret) 🥉 causa de ileo más frec en adultos mayores después de adherencias (🥇) y las hernias (🥈)
⚠️ afecta con mayor frec a 🚺 ancianas
Características clínicas más importantes de Fistula Biliointestinal (Mirizzi tipo 5)
Típicos ( triada de Charcot : fiebre + dolor en HD + ictericia ) y puede haber ileo biliar
Dx de Fistula Biliointestinal (Mirizzi tipo 5)
🚧 🩻Rx (se sospecha cuando se visualiza la 📌 triada de Rigler (lito en intestino + niveles hidroaereos + neumobilia)
⭐️ ELECCIÓN = TAC (visualiza triada en 78% comparada con rx)
Tto de Fistula Biliointestinal (Mirizzi tipo 5)
✅ manejo del ileo con enterolitotomia (ya que la fistula duele cerrar espontáneamente ) + colecistectomia diferida
Prontostico de Mirizzi tipo 5
Mortalidad 20% (por malas condiciones del px y edad avanzada)
Definición de coledocolitiasis
Es la obstrucción de la vía biliar común que se presenta de forma crónica e incompleta
Epidemiologia y Etiologia de coledocolitiasis
4-12% de los px con colelitiasis sometidos a colecistectomia
✅ los litos pueden ser de 2 tipos :
✔️ primarios= formatos en el coledoco (blandos , redondeados, fríanles y de color amarillo -marrón
✔️ secundario = formados en la vesícula h desplazados a coledoco , se considera que su formación puede ser 2 años después de colecistectomia
Clínica de coledocolitiasis
⚠️ dolor continuo en HD o epigastrio tipo + datos de ictericia intermitente , coluria y acolia (aquí ya hay obstrucción de la vía biliar
Dx de coledocolitiasis
🔬 lab inicial : híperbilitrubinemia directa > 2.5 mg/dl + elevación de fosfatasa alcalina + PFH normales (📌 ya que descarta patología hepatica)
🚧 inicial = USG de higado y vías biliares (dilatada > 5 mm ( o sea > 6 mm) +/- visualización de lito
⭐️ ELECCIÓN = colangiopancreatogragia por IRM (colangioresonancia)
☢️ GOLD= CPRE
Tto de coledocolitiasis
⭐️ ELECCIÓN = colangiopancreatografia retrógrada endoscopica (CPRE)
Complicaciones de coledocolitiasis
🥇 pancreatitis post CPRE y se previene con indometacina 2 dosis 2 hrs antes e inmediatamente antes del procedimiento
Se produce cuando la estenosis biliar provoca colestasis e infección biliar
Colangitis aguda , ascendente , supurativa o tóxica
Patogenos asociados a colangitis aguda
🥇 E. coli 🥈 Klebsiella
Clínica de colangitis aguda
TRIADA DE CHARCOT 50-80%
Fiebre con escalofríos + dolor en HD + ictericia
PENTADA DE REYNOLDS
Triada de Charcot + hipotension + alteración mental
Dx de colangitis aguda
🔬 labs iniciales : hiperbilitrubinemia directa > 2.5 + elevación de transaminasa (AST, ALT, FA, GGT) + elevación de PCR + leucocitosis
🚧inicial = USG higado y vías biliares = dilatación biliar + evidencia de Etiologia (lito , Tumor)
☢️GOLD = CPRE
Tto de colangitis aguda
⭐️ ELECCIÓN = descompresión biliar + antibióticos
▪️ vías de descompresion : esfimtrotomia por CPRE
▪️Ab : pipera/tazobactam o cefalo de 3 - 4 generación (CEFTRIA + METRO)
Es una neoplasia poco común que afecta la vesícula biliar
Cancer de vesicula biliar
Epidemiologia y Etiologia de cancer de vesicula biliar
Ca + común de la vía biliar y el 6 del tubo digestivo
- en 1% de las colecistectomias realizadas
- 7 década de la vida
- 🚺 relación 🚻 1:7
FR de cancer de vesicula biliar
✅ colelitiasis 🥇 litos de relacional con el 95%
- EII, pólipos o calcificaciones en vesicula , quistes de coledoco , obesidad , tabaquismo
Clínica de cancer de vesicula biliar
La mayoría son asintomáticos y los síntomas aparecen en etapa avanzada
⚠️ dolor en HD + ictericia + pérdida de peso y anorexia +/- nada abdominal palpable
Dx de cancer de vesicula biliar
🔬 iniciales = hiperbilirrubinemia directa + ⬆️ CA 19-9
🚧 USG de higado y vías biliares = nada ocupante de la vesícula biliar o lecho hepatico + datos de infiltración
✅ mejor estudio para confirmar = colangio-resonancia IRM con gadolinio
☢️GOLD= biopsia (mas frec adenocarcinoma)
Tto de cancer de vesicula biliar
⭐️ ELECCIÓN = resección qx
➡️ alternativa : stent como medida paliativa
⚠️ sobre ida media de 5-8 meses al dx (el más agresivo de la vía biliar)
Es una neoplasia rara originada del epitelio de la vía biliar intrahepatica 5-10%, o extrahepatica 🥇90-95%
Colangiocarcinoma
FR de colangiocarcinoma
▪️ edad > 65 años
▪️ adenoma de vía biliar
▪️ papilomatosis biliar
▪️ quiste de coledoco
▪️ EII
▪️ colangitis esclerosante primaria
▪️ enf de caroli
▪️ tabaquismo
▪️ virus de hepatitis
▪️ helmintos hepaticos
Clínica de colangiocarcinoma
La mayoría son asintomáticos y los síntomas suelen aparecer en etapa avanzada
⚠️ ictericia (primera manifestación 90%) + acolia , coluria y prurito
Otras = pérdida ponderal , anorexia y fatiga
Dx de colangiocarcinoma
🔬 iniciales = PFH von patron colestasico (hiperbilirrubinemis total , ⬆️FA y GGT) + ⬆️ marcadores ca 19-9 (> 130) antígeno Carcinoembrionario y ca 125)
🚧 USG higado y vías biliares o TAC = valoran extensión
✅ mejor para confirmar IRM con gadolinio
☢️GOLD = angio tomó patológico como análisis digital de muestra por cepillado de vía biliar
Tto de colangiocarcinoma
⭐️ELECCIÓN = resección qx (pero solo el 10-20% son resecables al momento del dx)
Criterios de referencia de colangiocarcinoma
2 nivel = síntomas sugestivos y factores de riesgo = con labs y USG
Es una necrosis enzimática de los hepatocitos con formación de múltiples Microsbscesos que confluyen formando habitualmente una cavidad única con un contenido líquido conocido como “pasta de anchoas”
Absceso amebiano
Fisiopatología de absceso amebiano
1️⃣Ocurre por consumo de alimentos o agua contaminada con quistes de parasito
2️⃣ en la Luz del íleon , el quiste Maduro libera trofozoitos que son la forma invasive que entra a circulación sistémica y a través de la vena porta invadir higado
Sitio más frec de absceso amebiano
🥇 lóbulo hepatico derecho como absceso único
Epidemio y Etiologia de absceso amebiano
🥇 complicación + frec de infección por Entamoeba Hystolitica
- se transmite por agua contaminada o alimentos (viajeros) o anal -oral
- > 🚹 entre 20-40 años 🚻 10:1
FR de absceso amebiano
🚹, 3-5 década de la vida , alcoholismo , practica homosexual, inmunosupresión , Ca o uso de esteroides , viajeros a zonas endémicas (en viajes aparece en las primeras 8-20 semanas)
Clínica de absceso amebiano
⚠️ fiebre 38.5-39.5 (duración 1-2 semanas) precedida de escalofríos + dolor en HD+ malestar general
Otras = dolor irradiado a hombro o pleuritico
EF = hepatomegalia + dolor
Dx de absceso amebiano
🔬 inicial = leucocitosis con neutrofilia 90% + anemia 50%
🔹 < 10 % presenta elevación de bilis pero 80% presente ⬆️FA
✅ confirmatorio = Ac de ricos
☢️GOLD= hemaglutinacion indirecta
🚧 Inicial = USG higado y vías biliares ( absceso único , redondo , bien delimitado , hipoecogenica, en contacto con la cápsula de Glusson , tamaño 2-21 cm en el lóbulo derecho )
Tto de absceso amebiano
⭐️ ELECCIÓN = antimicrobiano 🫡1️⃣ primera línea (Metronidazol 500-700 mg c/8hrs )
2️⃣ tinidazol u ornidazol
Intolerancia = nitozoxanida
⚠️ drenaje percutaneo (si falla se hace drenaje laparoscopico) es el de ⭐️ elección cuando persiste fiebre > 72 hrs post al inicio del tto , absceso en lóbulo izquierdo , >10 cm , embarazadas
Prontostico de absceso amebiano
Predictores de mortalidad = abscesos múltiples , vol > 500 ml , elevación de diafragma
Mortalidad general 4%
La resolución radiológica toma hasta 9 meses
Representa la acumulación focal de tejido necro-inflamatorio en el parenquimático hepatico s causa de uno o varios microorganismos
Absceso piogeno
Mecanismos de formación de absceso piogeno
▪️ obstrucción biliar = colangitis ascendente (por colelitiasis o tumor )
▪️ diseminación por cena porta = apendicitis , diverticulitis , EPI, pancreatitis
▪️ diseminación hematogena = septicemia
▪️ extensión directa = colecistitis aguda , absceso sub frénico o perifrenico)
▪️traumatismo = con atuso o penetrante de abdomen o cirugías
Epidemióloga de absceso piogeno
No hay dif en sexos , Eder 50-70 años
Principal agente : 🥇E coli 🥈Klebsiella 🥉enterococcus
FR de absceso piogeno
DM, enfermedad hepatobiliar o pancreatica subyacente
Clínica de absceso piogeno
⚠️ fiebre (en espigas con escalofríos y diaforesis) + dolor en HD + vomito y anorexia
Otras = dolor irradiado a hombro o pleuritico
EF= hepatomegalia + dolor en HD
Dx de absceso piogeno
🔬 iniciales = leucocitosis con neutrofilia 70-90% + anemia 50%
- < 10% presenta ⬆️ bilis pero 80% elevación de FA
🚧 USG de higado = Absceso único (redondo , bien delimitado , hipoecogenica con múltiples grados de hipercogenicidad en el interior) en lóbulo derecho
☢️GOLD = TAC (niveles hidroaereos que denotan producción de gas)
Gammagrafía con galio (absceso caliente )
Tto de absceso piogeno
⭐️ ELECCIÓN = tratamiento de causa subyacente + drenaje (absceso único o múltiples grandes ) + antimicrobiano IV (contra gram negativos y anaerobios y como mínimo 10-14 días)
🫡1️⃣ línea = cefalo de 3-4 generación + metronidazol
🔹 alternativas = pipera/tazo + metro, ampi + genta + metro
Mortalidad de absceso piogeno
2-12%
