Neumonias Flashcards
Definición de neumonía
Infección del parenquima pulmonar
Como se define neumonía intrahospitalaria
Aquella que aparece > 48 hrs desde el ingreso al hospital
Como se define neumonía asociada al ventilador
Aquella que aparece >48 hrs de iniciar VMI
Como se define neumonía asociada a la comunidad NAC
Aquella que aparece <48 hrs después del ingreso al hospital o >72 hrs desde el egreso
Como se define neumonía asociada a asistencia sanitaria
Habitantes de centros de asistencia
▪️Haber estado hospitalizado >2 días en los últimos 90 días
▪️Contacto frec a hospitales
▪️Inmunodeprimidos
Como se contagia la NAC
Aspiración , inhalación de aerosoles , hematogena
Epidemiologia de NAC
Inicidencia mayor en extremos de la vida (riesgo x5 en >50 y riesgo x35 en >65)
Predomina en 🚹
FR para NAC
🥇 edad > 65 años
Otros : EPOC, DM, alcoholismo /tabaquismo, enfermedad cardiovascular , ERC, desnutrición
Etiologia de NAC
50-60% no se identifica agente
🥇 25% viral ➡️ influenza
- parainfluenza, VSR, rotavirus , coronavirus
🥈10% bacteriana ➡️ Streptococcus pneumoniae
<5% coinfeccion de estos
Etiologia para NAC en base a la edad (< 4 semanas , 4 semanas - 4 años , 4-40 años , >40 años)
< 4 semanas ➡️ Streptococcus B hemolitico grupo B , E.Coli
4 semanas - 4 años ➡️ VSR, rinovirus, M pneumonae, C pmrumonae y S pneumonae
4-40 años ➡️ S pneumonae (Mexico) C. Pneumonae
> 40 años➡️ S pneumonae, H influenzae, H influenzae , M pneumonae
Características de Etiologia viral y bacteriana probable para infección por NAC (edad, evolución, clínica , leucos , PCR, Rx tx, respuesta a antibióticos)
VIRAL
▪️edad ➡️ > 4 meses y < 4 años
▪️evolución ➡️ Inicio lento
▪️clínica ➡️ Rinitis , sibilancias
▪️Leucos ➡️ < 10,000 / l
▪️PCR➡️ < 20 mg/dl
▪️Rx Tx ➡️ Infiltrado intersticial único o bilateral
Respuesta a antibióticos ➡️ Sin respuesta
BACTERIANA
▪️edad ➡️ > 5 años
▪️evolución ➡️ inicio rápido
▪️clínica ➡️ fiebre alta y taquipnea
▪️leucos ➡️ > 15,000/l
▪️PCR ➡️ > 100 mg/dl
▪️Rx Tx ➡️ infiltrado alveolar lobar (bacteria’s típicas)
▪️respuesta a antibióticos➡️ respuesta rápida
Se clasifican como agentes típicos y atípicos en NAC
🔹 típicos : S pneumonae, H influenzae
🔹 atípicos : sospechar en jóvenes = M pneumonae, chlamydia pneumonae, legionella
Características clínicas más importantes en infección por NAC
⚠️ tríada clásica : tos con expectoración purulenta + fiebre + infiltrado pulmonar en la 🩻
Tos 41%, esputo 30%, fiebre 28%, alteración mental 32%
Otros : Disnea, dolor pleuritico , malestar general , cefalea , náusea/vomito , dolor abdominal , diarrea
Signos de explotación física en infección por NAC
S70-90/E40-70 : taquipnea , SpO2 <92%, fiebre , taquicardia , auscultación con estertores crepitantes , frémito táctil ⬆️(vibraciones vocales) , mayores a la percusión de distribución lobar y puede haber derrame pleural
Cuál es la evolución clínica en NAC típica
Fiebre aguda, tos productiva purulenta , infiltrado nuevo en Rx comúnmente lobar y disnea (consolidaciones lobares unilaterales)
Cuál es la evolución clínica atípica de NAC
Insidiosa , tos seca y síntomas extrapulmonares (náusea , vomito , diarrea, cefalea , mialgias) y el infiltrado es intersticial - (infiltrados en RX intersticiales difuso bilateral)
Manifestaciones extrapulmonares por M pneumonae
Quielitis 90%
Conjuntivitis 90%
Anemia hemolitica por crioaglutinas
Artritis
Diagnóstico de NAC
Clínico
🚧 INICIAL: Rx Tx y USG -TAC como apoyo
Características imagenologicas de acuerdo a la Etiologia en NAC
▪️Homogéneos : bacterianas
▪️Multilobar: neumococica
▪️Mayor afección: legionela (enf de los legionarios)
▪️Cavitacion : tb pulmonar
▪️Focos múltiples asociados a neumonías : s. Aureus
Labs iniciales para el dx de NAC
⚠️BH: leucos >15, índice de banda ⬆️ (sugiere causa bacteriana)
⚠️Urea y BUN: para CURB-65
⚠️Proca + PCR: para predecir desenlace (<20 viral , >100 bacteria)
⚠️Hemocultivo: antes del antibiótico aunque solo es + en el 10%
⚠️Tincion de gram en muestra de esputo
⚠️Cultivó de muestra de esputo (px graves) = esputo de calidad : <10 cel epiteliales y >25PMN
Indices de gravedad en NAC
🔹PSI (no en emb, niños, inmunocomprometidos, neumonía intrahosp)
🔹CURB-65
🔹q-SOFA
Que evalúa la escala q-SOFA
GW : <15
FR: > 22
PAS:< 100 mmHg
> 2 de 3: predice evoluciones desfavorables , estancia prolongada en UCI y mortalidad hospitalaria
Que evalúa la escala CURB-65
Dictamina necesidad de manejo ambulatorio u hospitalario de neumonía basado en mortalidad
🔹 C —— confusion +1
🔹 U —— uremia >19 mg/dl. +1
🔹 R —— respiraciones > 30 rpm. +1
🔹 B —— Bloond <90/60 mmHg. +1
🔹 65 —— edad > 65 años +1
0-1 ambulatorio , 2-3 intrahosp, 4-5 UCI
0: mortalidad 0.7%
1: mortalidad 2.1%
2: mortalidad 9.2%
3-5 mortalidad 15-40%
Que evalúa la escala PSI o PORT
Escala parecida a CURB65, evalúa signos vitales y exploración , se divide en 5 clases prediciendo necesidad de manejo ambulatorio u hospitalario basado en mortalidad
🔹Clase I-II (igual o <70) manejo ambulatorio
🔹Clase III (71-90) observación de corta estancia
🔹Clase IV-V (>91) hospitalización
PARA ENARM ⚠️
CURB 1 = PSI I-III
CURB 2 = PSI IV
CURB 3 -5 = PSI V
Tto para Nac
INICIAL :
▪️O2 suplementario si sat <94%
▪️Reposición de líquidos (severa)
▪️AINES si hay dolor
ANTIBIÓTICOS
▪️LEVE
(CRB 0, CURB 65 0-1, PSI I-III)
Ambulatorio , mono terapia con AMOXI, alergia con macrolido AZITRO o DOXI
▪️MODERADA
(CRB 1-2, CURB 65 2, PSI IV)
LEVO VO/IV o cefalo 3 gen o AMOXICLAV + AZITRO
▪️SEVERA
(CRB 3-4, CURB 65 3-5, PSI V)
QUINOLONA IV o BETALACTAMICO IV + MACROLIDO IV
TTo empírico para NAC
Nac Tipica :
⭐️🫡1️⃣ Amoxi
2️⃣ alergia : Claritro
Nac Atipica
⭐️🫡1️⃣ macrolido o tetraciclinas
CURB 65> 2/ PSI IV/ CRB > 1
1️⃣ quinolonas resp (Levo, moxi, gemi) oral o IV
2️⃣ cefalosporina 3 generación + macrolido oral
3️⃣ amoxiclav+ macrolido
Tto específico para pseudomonas , neumonía por aspiración , Coxiella burnetti, s. Aureus meticilino resistente , M pneumonae
Legionela , H influenzae
pseudomonas : ceftazidima, genta, amika, tobramicina
neumonía por aspiración : amoxiclav
Coxiella burnetti, : doxi
s. Aureus meticilino resistente : dicloxa
M pneumonae : claritro
Legionela : fluoroquinolona
H influenzae : amoxi
Prevención de infección por neumonía
Dejar de fumar
🔹Vacunación neumococo 13 y 1 año después de neumococo 23 en > 65
🔹Vacunación neumococo 23 en px entre 18-64 años con comorbilidades
🔹Vacuna neumococo 13 y 8 sem desp neumococo 23 en inmunocompormetidos a cualquier edad
Primer agente involucrado en infección por : epoc , dm , y alcoholismo relacionados con NAC
EPOC = H. influenzae
DM= S pneumonae
Alcoholismo = S pneumonae
Definición de NAC
Infección de tracto resp. Inferior en px no hospitalizados asociado a síntomas con infiltrado nuevo en la rx de tx
Epidemiología de NAC
Incidencia 3 y 8 casos por 1000 habitantes x años
Aumenta con la edad y comorbilidades
40% requieren hospitalización y el 10% UCI
Mortalidad global alcanza 10%
FR para NAC
Edad > 65 años, tabaquismo, etilismo, comorbilidad (DM), inmunosupresión, uso de esteroides, asma y EPOC
Prevención para NAC
- Vacunación (reduce 80% riesgo) –conjugada (13) en > 65 años o menores e influenza anual en todos > 65 años, < 5 años, enfermedades crónicas y embarazo
Etiología de NAC en base a la edad
< 4 semanas: S. B-hemolítico grupo B (agalactiae) y e. coli
4 sem-4 años: VSR, Rinovirus otros virus / M. pneumonae, C. pneumonae, S. pneumonae
4-40 años: Neumococo (S. pneumonae), M. pneumonae y C. pneumonae
>40 años: S. pneumonae, H. influenzae, Virus, M. pneumonae
Etiología de NAS por comórbidos
EPOC: H. influenzae
DM: S. pneumonae
Alcoholismo: S. pneumonae
Clínica de NAC
Sospechar en todo px con fiebre, tos, taquicardia, disnea, y crepitación a la auscultación
Dx de NAC
- INICIAL: clínica + rx tx : no establece etiología
- TAC , 3 línea en caso de complicación – elección de imagen
- USG si se cuenta con el 2 línea
- Procalcitonina y PCR: predicen mortalidad y complicaciones (PCR < 20 sospechar virus y > 100 bacteria)
- Tinción de gram en esputo: útil para dx etiológico
- Hemocultivo: en px grave antes del inicio de Ab — px grave o intubado
Bh y urea (primera línea)– después de la rx
Etiología de neumonía típica
BACTERIAS
Streptococcus pneumoniae 50%
H.Influenzae (EPOC)
Moraxella Catarrhalis
Etiología de neumonía atípica
VIRUS
BACTERIAS: M. pneumonae, legionella spp, chamydophila pneumonae
HONGOS
Características de NAC típica
Aparición rápida de: fiebre, dolor pleuritico, tos, esputo purulento, diaforesis
RX: infiltrado localizado lobar (unilateral)
Características de NAC atípica
Aparición de : disnea, tos escasa, sin esputo
Rx: infiltrado reticulonodular o intesrticial clasicamente en parches, o saltatorio (bilateral)
Característica para diferenciar NAC atípica por mycoplasma Pneumonae
Manifestaciones extrapulmonares 10% y crioaglutinasas
Evaluación de gravedad de NAC por CURB-65
Utilizar CURB-65 o PSI = para decidir manejo ambulatorio u hospitalario
CURB-65:
- Confusión
- Uremia > 30 mg/BUN > 19
- Respiración > 30 rpm
- Blood Pressure: < 90/60 mmHg
- 65: edad > 65 años
Mortalidad
0 = 0 0.7%
1: 2.1
2: 9.2%
3-5: 15-40%
En 1 nivel:
Leve: CRB 65 0 —- manejo ambulatorio y valorar tto
Moderado CRB 65 1-2: referir a 2 nivel
Severa. CRV 65 3-4: Ab empírico y envío a 2 nivel
CURB -65:
leve = 0 y 1: bajo riesgo, considerar tto en casa
Moderado = 2: estancia intrahospitalaria corta o tto en casa bajo supervición estricta
Grave= 3, 4 o 5: NAC grave: manejo en hospital, considerar UCI
PSI puntaje
CLASE I. < 50 ptos CLASE II. < 70 ptos CLASE III. 71-90 ptos CLASE IV. 91-130 ptos CLASE V. > 130 ptos
CLASE I, II, III = LEVE. CLASE IV = MODERADA. CLASE V = SEVERA
PSI & CURB-65 ENARM:
CURB 1 = PSI I-III
CURB 2 = PSI IV
CURB 3-5 = PSI V
Características de CRB-65
Igual que CURB-65 pero sin urea = 4 ptos Confusión, Respiración > 30 rpm, Blood Pressure < 90/60, 65 > 65 años
0 Leve : bajo riesgo, no requiere hospitalización
1 y 2 moderado : considerar hospitalización, incrementa riesgo de muerte
3 o 4. grave : alto riesgo de muerte, hospitalización urgente
Tto de NAC
CURB 1 / CRB 0 / PSI I-III: LEVE
- NAC típica: elección 1 línea= amoxicilina. Alergia: claritromicina
- NAC atípica: macrólido (2 línea = acitro, eritro, claritro) o tetraciclinas = (doxicilina. 3 línea)
CURB 65 2 / CRB 1-2 / PSI IV: MODERADA
- Quinolonas respiratorias: levofloxacino o Moxifloxacino (1 línea)
- Cefalosporina de 3 generación (ceftriaxona o cefotaxima) + macrólido oral (acitro, eritro, claritro) (2 línea)
- Amoxicilina / amoxiclav + macrólido (3 línea)
CURB 65 3-5 / CRB 3-4 / PSI V
Px hospitalizado en piso: igual que moderada
Px UCI: (1 línea ) Cefalosporina de 3ra (ceftriaxona o cefotaxima)+ macrólido. (acitro, eritro, claritro) ( 2 línea) Cefalosporina de 3ra + quinolona
Tto de 1 línea para H. influenza, p. aeruginosa, s. aureus, s. pneumonae, m. pneumoniae y c. pneumoniae, c. psittaci y Legionella sp
- H. influenza = sin B lactamasa (amoxi). B lactamasa (amoxiclav)
- p. aeruginosa = ceftazimida, genta, amika, tobramicina
- s. aureus = metilcilino resistente ( dicloxacilina y rifampicina)
- s. pneumonae = amoxicilina y penicilina
- m. pneumoniae y c. pneumoniae = Claritromicina (macrólido)
- c. psittaci = doxicilina (tetraciclina)
Legionella sp = fluoroquinolona
