Síntomas y signos generales Flashcards
1
Q
Síntomas que hacen el paciente consultar al médico
A
Dolor, hemorragia y fiebre
2
Q
Cuándo adquiere el dolor importancia médica
A
Cuándo el dolor es intenso, persistente o recurrente
3
Q
Afecciones benignas en las que el dolor es muy intenso
A
Dolor dentario odontalgia, por lo tanto la existencia de dolor no implica gravedad de una enfermedad.
4
Q
Enfermedades graves con dolor muy intenso
A
Infarto del miocardio, pancreatitis aguda necro hemorrágica, aneurisma disecante de la aorta
5
Q
Factores que influyen en la percepción del dolor
A
- Estado de conciencia
- Uso de anestesia profundo
- Estado emocional
6
Q
Una lesión que compromete los centros o vias sensitivas es
A
Dolor orgánico
7
Q
Dolores a veces intensos y persistentes en que no se demuestra ninguna lesión
A
Dolor funcional o psicogénico
8
Q
Palabra que utilizamos como sinónimo de dolor
A
Algia
9
Q
se aplica más a una forma especial de dolor paroxístico y con tendencia a repetirse que se acompaña De temor o ansiedad ante la eventualidad de su reaparición
A
Neuralgia
10
Q
Según las estructuras nerviosas en que se origina el dolor se distinguen:
A
Dolor central: lesiones de los centros obvio sensitivos dentro del neuro eje. Ejemplo: síndrome talámico
Dolor periférico: afecciones que comprometen a los nervios periféricos, somáticos o viscerales. Ejemplo: síndrome lumbociático
11
Q
Dolor superficial
A
Es un dolor que se origina en la piel y tejidos superficiales
Es de carácter constante o quemante, es localizado por el paciente
Se le denomina dolor epicrítico
12
Q
Dolor visceral o profundo
A
Se origina de las vísceras estructuras musculoesqueléticos profundas
Es de carácter vago y el paciente no puede señalar con precisión los límites del área dolorosa, por lo tanto su ubicación no corresponde al sitio del estímulo
Se le denomina dolor protopático
13
Q
Dolor referido
A
Indica la presencia de dolor en un area corporal alejada de la víscera o estructura músculo esquelético en la que se origina.
Ejemplo: dolor inicial de apendicitis aguda que es percibido en la región epigástricas o periumbilical. Dolor por inflamación del diafragma que es referido al hombro correspondiente 
14
Q
Dolor somático
A
Es un sinónimo del dolor superficial, y el visceral, como sinónimo de dolor profundo; sin embargo, el dolor originado en las estructuras musculoesqueléticos profundas es distinguible del dolor visceral.
15
Q
Dolor de origen vascular
A
Reproduce por déficit de irrigación de un tejido debido a enfermedad de vasos correspondientes. Ejemplo: angina de pecho por isquemia del miocardio.
Una curiosa forma de dolor vascular paroxístico por vasodilatación es la eritromelalgia
16
Q
Semiología del dolor
A
- ubicación e irradiación
- Tipo o carácter
- Intensidad
- Comienzo o evolución
- Factores que lo modifican
- Actitud del enfermo
- Síntomas acompañantes
17
Q
Ubicación e irradiación del dolor
A
Puede ser localizado (puntada de costado tóracica), o generalizado (mialgia)
Dolor localizado : puede ser localizado o difuso, el dolor segmentarios se origina en el segmento corporal correspondiente, sin embargo puede haber dolor localizado en un segmento corporal y tener su origen en otro segmento.
Ejemplo dolor del infarto del miocardio puede sentirse en la parte alta de la abdomen, o el dolor ulceroso en el tórax
Hay que tener presente las condiciones fisiológicas anatómicas que podrían causar dolor, como en el embarazo dónde se va a cambio de posición del ciego y el apéndice o anomalías de origen congénito, como la mal rotación intestinal en que ciego y apéndice se ubica en la fosa iliaca izquierda
Hay Dolores irradiados y no irradiados
Ejemplo de dolores irradiados:
- dolor precordial de origen coronario se irradia al hombro izquierdo y extremidad superior izquierda por su borde interno hasta los dedos
- Cólico biliar ( epigástrico, irradiado al hipocondrio derecho y dorso)
- Cólico renal (dolor lumbar, irradiado hacia la cara anterior del abdomen en dirección a la región inguinocrural)
- Dolores neuróticos y neurálgicos (neuralgia intercostal, ciática)
Dolores no irradiados :
- Dolor coronario que a veces soy radio a la mandíbula inferior y otras el dolor es exclusivo en un molar o en el velo del paladar
Migración: cambio de ubicación de un dolor respecto al sitio inicial de aparición. Importante en el diagnóstico de apendicitis aguda donde el dolor inicia en el epigastrio región PERI umbilical y una hora después migran a la fosa iliaca derecha
18
Q
Tipo carácter de dolor
A
Dolor constrictivo: es como un apretón o peso en la región retro esternal característico de la angina de pecho
Dolor pungitivo: pinchazo en la parte lateral del tórax, agudo, transfixiante, propio de los procesos inflamatorios de la pleura
Dolor cólico o retorcijón : dolor abdominal de tipo ondulante que comienza lentamente, aumentando progresivamente intensidad hasta alcanzar el máximo para de crecer paulatinamente ateniéndose o desapareciendo por completo, para reaparecer después de algunos segundos o minutos
Neuralgia: dolor superficial de tipo paroxístico que sigue el trayecto de un nervio periférico sensitivo o mixto, de duración variable para desaparecer brusca progresivamente, dejando solo una sensación de molestia obtención dolorosa
Forma especial de neuralgia:
- Causalgia (dolor limitado el territorio de distribución del nervio periférico acompañado de alteraciones vasomotoras y tróficas de la piel)
- Dolor fantasma de muñón de amputación
19
Q
Intensidad del dolor
A
Límites indirectos que permiten hacer una idea acerca de la intensidad del dolor referido por el paciente:
- Personalidad del enfermo: hipersensible o hipo sensible
- Manifestaciones psíquicas y físicas: aceleración de pulso y frecuencia respiratoria, palidez rubicundez, transpiración, aumento de presión arterial, dilatación pupilar, ansiedad o depresión, inquietud psicomotora, rabia o llanto
para medir el dolor podemos ocupar escalas descriptivas simples o una escala visual análoga, cuestionario del dolor de McGill (investigación clínica, dolores crónicos)
20
Q
Comienzo y evolución del dolor
A
Según el comienzo:
Dolor de comienzo insidioso: inicia vagamente como malestar que aumenta progresivamente intensidad alcanzar el máximo en cuestión de minutos horas como: dolor ulceroso, cólico biliar, cólico renal y dolor de pancreatitis aguda
Dolor de comienzo brusco o agudo: alcanza su mayor intensidad pocos segundos o minutos después de haber comenzado como: dolor en el infarto de miocardio y lumbago agudo por discopatia lumbar
Dolor de comienzo súbito o instantáneo: alcanza su intensidad máxima desde el mismo momento de su aparición, es brutal, de gran intensidad y persistente. ejemplo: perforación de una úlcera péptica, cefalea por ruptura de un aneurisma cerebral o aneurisma disecante de la aorta
Según la evolución del dolor:
Dolor agudo: continuó (dolor anginoso o cólico biliar), intermitente (cólico intestinal; es un dolor ulceroso que se presentan a determinados horas del día en relación a la vacuidad del estómago y delineado por la ingestión de alimentos) o paroxístico (son dolores neurológicos, se presentan en accesos que duran segundos o minutos para reaparecer segundos a minutos después). 
Dolor crónico: continuó (son raros y se observan enfermedades malignas como el cáncer gástrico o pancreático avanzados, persiste por semanas o meses) o recurrente (dura horas o días para reaparecer semanas, meses o incluso años después; ejemplo: dolor ulceroso hemicráneo o jaqueca)
21
Q
Factores que modifican el dolor
A
Factores desencadenantes
- Esfuerzo físico: implica mayor exigencia metabólica, cuando un territorio vascular es incapaz de suplir adecuadamente las demandas de oxígeno producen dolor por isquemia relativa como el dolor así no son por insuficiencia coronaria. La angina puede ser desencadenada por el frío, emociones o comidas copiosas, también la comida grasosa desencadena el cólico biliar
-Excesos alimenticios y alcohol: desencadena el dolor de pancreatitis aguda
- Dolor desencadenante o grabado por movimientos indica ficción localizada en el sistema musculoesquelético como en el lumbago agudo, el dolor es agravado además por la tos y el estornudo que aumentan por presión de LCR
- El dolor torácico agravado por tos y la inspiración profunda señala inflamación pleural
- El dolor de tipo funcional es desencadenando o agravado por tenciones emocionales
factores que lo alivian
- Reposo: atenúa la isquemia muscular de pecho y claudicación intermitente al reducir los requerimientos de oxígeno
- El dolor de origen músculo esquelético que es aliviado por reposo
- El dolor ulceroso se calma con la ingestion de alimentos, agua y antiácidos
- El cólico intestinal se atenúa con calor y presión
- Analgésicos y antiespasmódicos
22
Q
Actitud de la enfermo ante el dolor
A
- En el infarto agudo del miocardio y dolor por compromiso músculo esquelético el enfermo se encuentra quieto, temeroso
- En cuadros abdominales, el paciente permanece quieto en cama
- Cólico renal está inquieto, moviéndose de un lado a otro, al igual en cólico plúmbico y crisis gástrica tabética
23
Q
Síntomas acompañantes del dolor
A
Éstos pueden ser anteriores, concomitantes o posteriores dolor
- Síntomas neurovegetativos (palidez, sudoración fría, sensación de fatiga)
- Síntomas acompañantes (vómitos, diarrea, fiebre, tos)
El dolor torácico acompañado de tos y expectoración : aparato respiratorio
Dolor abdominal, vómito y diarrea : aparato digestivo y glándulas anexas
Dolor abdominal con fiebre y escalofríos : cólico biliar sin fiebre es un cólico simple, si se acompaña de fiebre y escalofríos seguidos de coloración amarilla de la piel y conjuntivas sugiere una complicación (coledocolitiasis)
Dolor abdominal acompañado de falta de expulsión de gas y materia fecal : obstrucción intestinal
24
Q
Enfoque diagnóstico del dolor
A
En el dolor superficial habitualmente la causa es obvia y no constituye un problema diagnóstico
En el dolor visceral profundo se necesita de las características de semiológicas del dolor para un mejor diagnóstico, en caso de qué las características no estén completas existe jerarquización de las características Semiológicas
25
Qué es una hemorragia
Es la salida de sangre de los vasos por ruptura accidental o espontánea de ellos, cuya magnitud puede ser variable
La rotura espontánea se produce por patología congénita o adquirida o por lesión de los tejidos que comprometen secundariamente a los vasos. Un número menor se debe a hemopatías o defectos de la coagulación sanguínea
26
Clasificación de las causas de hemorragia
- traumatismo: heridas cortantes, con tu usas o constantes, o rotura de las vísceras por traumatismos externos
- Lesiones destructivas de los tejidos: inflamación, ulceración o neoplasia
- Lesiones congénitas de los vasos: aneurismas
- Lesión adquirida de los vasos: esclerosis vascular, vasculitis, medionecrosis quística o infección sifilítica
-Hemopatías
-Coagulopatía
27
Hemorragia de la piel cuando sean puntiformes o lenticulares se llama
Petequias
Y cuando sean más extensas se llaman equimosis
28
Tumor debido acumulación de sangre, generalmente secundaria o traumatismo
Hematoma
29
Hemorragia nasal
Epistaxis
30
Hemorragia de las encías
Gingivorragia
31
Expulsión de sangre por la boca proveniente de vías respiratorias
Hemoptisis
32
Expulsión de sangre por la boca proveniente del tubo digestivo alto
Hematemesis
33
Eliminación de sangre por el recto originado en el tubo digestivo alto
Melena
34
Eliminación de sangre por el recto proveniente del tubo digestivo bajo
Rectorragia o hematoquecia o enterorragia
35
Sangre originada en el colon
Colorragia
36
Sangre originaba del tracto biliar
Hemobilia
37
Pérdida de sangre por orina
Hematuria
38
Sangre expulsada por vía vaginal que no corresponde a la menstruación
Metrorragia
39
Acumulación de sangre en la cavidad peritoneal
Hemoperitoneo
40
Acumulación de sangre en la cavidad pleural
Hemotórax
41
Acumulación de sangre en la cavidad pericárdica
Hemopericardio
42
Hemorragia aparente
Son aparentes las hemorragias de la piel y hemorragia de cierta magnitud proveniente del aparato respiratorio, digestivo o Genito urinario
43
Hemorragia inaparente
Hemorragia de pequeña cuantía del aparato digestivo, urinario o ginecológico, hemorragias en cavidades virtuales y del sistema nervioso central
44
Procedimientos para demostrar hemorragia inaparente
Proviene del tubo digestivo y se pesquisa mediante reacciones químicas en las deposiciones y al ser positivas indica presencia de sangre
En el aparato urinario se investiga por examen microscópico en caso de ser positivo se presenta hematuria microscópica
En hemorragia ginecológica investiga por examen ginecológico el cual demuestra lesiones sangrantes o susceptibles de sangrar
45
Procedimientos para demostrar hemorragias en cavidades virtuales
Su existencia se demuestra por punción de la cavidad correspondiente
46
Procedimiento para demostrar hemorragia cerebral intra parenquimatosa
Se diagnostica por los síntomas y signos que producen la solución de tejido por sangre extra sábado como parálisis de la mitad del cuerpo; por existencia de sangre en LCR, por tomografía axial computarizada o resonancia magnética.
La hemorragia extraparenquimatosa, por signos y síntomas clínicos, examen del LCR, TAC y RNM
47
Evolución de la hemorragia
Aguda: en su mayoría son aparentes o se demuestran por canción de cavidades virtuales
Crónicas: son inaparentes y deben investigarse
48
Consecuencia común a las hemorragias
Anemia, cuya intensidad depende de la pérdida de sangre
La anemia puede ser aguda o crónica dependiendo de la velocidad de la hemorragia
49
Intensidad de las hemorragias
Una hemorragia aguda es moderada o intensa, produce anemia, alteraciones hemodinámicas derivadas a la pérdida brusca de sangre el volumen circulante, los cuales se manifiestan por sensación de fatiga, sudoración fría, mareos, palidez, taquicardia, hipotensión arterial, ortostatismo, yugulares colapsada e incluso pérdida fugaz del conocimiento
Una hemorragia crónica produce anemia por perdido de fierro (anemia Ferropriva), cuya intensidad depende del tiempo devolución y la cuantía de la pérdida sanguínea, no induce alteraciones hemodinámicas. Se manifiesta por síndrome anémico (palidez, astenia y adinamia, disnea de esfuerzo)
50
Enfoque diagnóstico de la hemorragia clínica
Hemorragia aguda: se debe precisar la vía de sangramiento, características de la sangre y síntomas y signos derivados, precisar el sitio exacto de la hemorragia.
Hemorragia por vía bucal: hay qué identificar si es local o si proviene del aparato respiratorio o digestivo
Hemorragia por vía anal: precisar si viene de la parte alta o baja de tu digestivo
Anemia crónica por carencia de hierro en causa aparente : buscar evidencias de sangramiento y lesiones sangrantes en el aparato digestivo y aparato ginecológico mediante exámenes de laboratorio
Hemorragias por transtornos de coagulación o por hemopatías : generalmente son múltiples: hemorragias cutáneas (petequias, equimosis) y de las mucosas (epistaxis, gingivorragia, metrorragia) o bien pueden producirse por traumatismos leves. La confirmación diagnóstica de hemorragia por hematopatia o alteración de la coagulación exige exámenes hematológicos especializados
51
Qué es la fiebre
Es la elevación anormal de la temperatura ( más de 36, 9 °C axilar o 37, 2 °C bucal) debido a causa patológica que ocasiona excesiva producción de calor o por una interferencia con su disipación
52
Dónde se encuentra el centro de termorregulación
En el hipotálamo
53
Signos y síntomas que constituyen el síndrome febril
Síntomas: sensación de calor, taquicardia, polipnea, malestar general, decaimiento, Sed, anorexia, polialgias y sudoración
Signos: facie febril, escalofríos, cefalea, disminución de la presión arterial, soplo sistólico de eyección, lengua saburral y sequedad de la boca, piel caliente, orina escasa oscura y con albuminuria
54
Cómo hacer la apreciación táctil de la temperatura corporal
Con la superficie dorsal de la segunda falange de un dedo flexionado ya que es extremadamente sensible a las diferencias de temperatura
55
FACIES en un paciente febril
Tiene una facie rubicunda y sudorosa, su piel es seca y pálida luego se vuelve húmeda y roja, presenta taquicardia cuya cuantía se relaciona con la intensidad de la fiebre, aumentando la frecuencia del pulso en 10 a 15 pulsaciones por grado de fiebre; la frecuencia respiratoria aumenta en cuatro a cinco respiraciones por cada grado de fiebre
56
Intensidad de la fiebre
Leve, moderada o intenso
57
Fiebre leve de alrededor de 37, 5 °C se denomina
Febrícula
58
Cuándo la fiebre sobrepasan los 41 °C se denomina
Hiperpirexia
59
Si la temperatura corporal baja de 35 °C se denomina
Hipotermia
60
Complicaciones de la fiebre alta
Si es mayor a 41 °C puede provocar daños cerebral permanente
Si es mayor a 43 °C provoca coma y muerte
61
Qué es la fiebre invertida
La fiebre, al igual que la temperatura normal, tiende a ser más alta en la tarde, cuando ocurre lo contrario hablamos de fiebre invertida y debe hacer plantear interferencia de antitérmicos maniobras fraudulentas (fiebre facticia)
62
Comienzo de la fiebre
Brusco: como en neumonía neumocócica, tifus exantematico y crisis hemolítica
Insidioso: como la fiebre tifoidea y tuberculosis
63
Tipos de defervescencia de la fiebre
Brusca (crisis)
Insidiosa (lisis)
64
Fiebre mantenida que experimenta variaciones menores de 1° entre la mañana y la tarde
Fiebre continua
Ejemplos: neumonía neumocócica, tifus exantemático y fiebre tifoidea
65
Fiebre que experimenta variaciones diarias superiores a 1°, sin llegar a la normal. La mayoría de las afecciones febriles tienen ese tipo de curva
Fiebre remitente
66
Fiebre donde las variaciones de áreas de la temperatura llegan por momentos a lo normal. Son frecuentes cuando hay interferencias con antipiréticos otros tratamientos
Fiebre intermitente
67
Es una variedad de fiebre intermitente en que la variación entre el acme y el nadir de la fiebre es muy acentuada. Se observa en cuadro sépticos graves y también se observa en la cuarta semana de la fiebre tifoidea antes de la introducción de antibióticos
Fiebre hectica, séptica o en agujas
68
Fiebre en que alternan varios días de fiebre con otros tantos de temperatura normal. Se ve como manifestación de brucelosis, infecciones por extracto bacilo moniliforme o infecciones por Borrelia. Una variedad de esa fiebre es la fiebre de Pel-Ebstein qué se presenta en algunos casos de enfermedad de Hodgkin
Fiebre recurrente
69
Causas de fiebres infecciosas
Bacterias
Virus
Parásitos
Clamidia
Hongos
Rickettsias
70
Causas de fiebres no infecciosas
Enfermedades neoplásicas
Infartos
Afecciones inmunológicas
Hemólisis
Transtornos metabólicos agudos
Mixoma auricular
Traumatismos con atrición
71
Qué sistema está comprometido si hay fiebre con presencia de odinofagia, coriza y tos
Aparato respiratorio
72
Sistema comprometido si hay presencia de fiebre, náuseas, vómitos y diarreas
Aparato digestivo
73
Sistema comprometido si hay fiebre, disuria, dolor lumbar y piuria
Aparato urinario
74
Sistema comprometido si hay fiebre, poli adenopatías y esplenomegalia
Sistema linfático
75
Sistema comprometido si hay fiebre, cefalea y signos de irritación meníngea
Sistema nervioso
76
Características sugerentes de origen infeccioso de una fiebre
Tienen que haber dos o más de los siguientes síntomas
- Comienzo brusco
- Temperatura superior a 39 °C
- Malestar general, poli alias, cefalea y fotofobia
- Leucocitos sobre 12,000 o bajo 5000 por mm3
77
Cuál es la fiebre de origen desconocido
Son fiebre superiores a 38, 3 °C que persisten por más de dos o tres semanas y cuya etiología no podido ser resuelta a pesar de un estudio intensivo, la evolución de estos casos demuestra un origen infeccioso en alrededor del 40%
78
Fiebre facticia
Es cuando el enfermo fabrica fraudulentamente la fiebre con el propósito de engañar al médico, debe sospecharse cada vez que no haya causa demostrable, que no existan variaciones diarias habituales o exista franca disociación entre el grado de temperatura por un lado, y el pulso, la respiración y el estado general.
79
Reaparición de la fiebre durante la convalecencia de un proceso febril se le denomina
Recaída
80
Reaparición del cuadro febril ya pasada la convalecencia por el mismo germen del primer episodio se le denomina
Recidiva
81
Reaparición de un cuadro febril ocasionado por un germen diferente al del proceso primitivo
Reinfección
82
Síntomas acompañantes de la fiebre
- escalofríos: sensación de frío, acompañado de estremecimiento muscular espontáneos o inducidos por antipiréticos. El calor frío intenso, prolongado y único se acompaña de castañeteo de dientes y estremecimiento de la cama, característico de la neumonía neumocócica (escalofrío solemne). Escalofríos intensos y repetidos son típicos de infecciones piógena la mayoría ubicadas en el árbol biliar o urinario. En el caso de la fiebre tifoidea, brucelosis y tuberculosis nunca se acompañan de Carlos fríos a menos que se fabrican con antipiréticos
- Sudación o hiperhidrosis: producción excesiva y generalizada de sudor, se asocia a la declinación de la fiebre espontánea o inducida por antipiréticos. Es espontáneos exclusivamente nocturnos se observan en tuberculosis crónica, brucelosis y enfermedad de Hodgkin
- Delirio: periodo de confesión mental seguido de excitación y eventualmente alucinaciones. Se presenta mayormente en alcohólicos, viejos ateroescleróticos y niños
- Convulsiones: niños con hipertermia
- Herpes labial: se inicia como una placa eritematosas sobre lo que aparecen grupos de vesículas dispuestas irregularmente o en ramillete que pueden romperse. Se acompañan de ardor, prurito, tensión o quemadura. Se presencia en fiebres altas de origen neumocócica, meningocócico o virósico, es excepcional en casos de tuberculosis, tifoidea, brucelosis y neumonía a mycoplasma. Se puede presentar en mujeres en el periodo menstrual (herpes catamenial). Es el resultado de una infección agregada por el virus herpes que es activado por la hipertermia
83
Importancia clínica de la fiebre
Es un signo sencillo y preciso de registrar, es un buen indicador de enfermedad orgánica, ya que no está expuesta a variaciones externas o emocionales. Además, es útil para predecir la gravedad del cuadro febril, para seguir la evolución de la enfermedad y evaluar los efectos del tratamiento.
Por otro lado la fiebre tiene sus consecuencias deletéreas: acelera el metabolismo produciendo descenso de peso, aumento de las pérdidas de agua y sal por el sudor y aumenta el trabajo cardíaco lo que puede tener consecuencias negativas en cardiopatías averiados
84
Enfoque diagnóstico de la fiebre clínica
Hay que descubrir la causa la cual será orientada por la anamnesis en la mayoría de los casos, sin el examen físico se descubre un poco infeccioso el problema se simplifica.
Si ninguno de esos dos es orientador se debe hacer una investigación complementaria la cual debe incluir hemograma y sedimentación, reacciones de aglutinación y hemocultivos, examen de sedimento urinario y urocultivos y una radiografía de tórax.
Idealmente tratamiento de la fiebre debe ser etiológico y no sintomático. un tratamiento de la fiebre estaría justificado solo en casos de insolación, hipertermia post operatoria o delirio, convulsiones, choque o insuficiencia cardiaca inducidos por hipertermia, fuera de esta circunstancia sólo debe atenuarse en caso que ocasione molestias o sobrepase los 39 °C
85
Qué es un edema cutáneo o hinchazón
Es la acumulación anormal de agua y salen los tejidos, es decir, la acumulación anormal de líquido intersticial o componente extravascular del compartimiento extracelular. Este aumento se hace a expensas del plasma; de ahí que la composición del plasma y líquido intersticial sea similar.
La retención de agua en tejidos va acompañado de sales, especialmente NaCl, por eso el exceso de sal en la dieta favorece la aparición de edema cuando existen condiciones para que esto ocurra
86
Semiología del edema
Se reconoce por el borramiento de pliegues, el aspecto tumefacto, liso, brillante y a veces reluciente en la piel, pero sobre todo porque comprimir la contra una superficie ósea se tiene una sensación pastosa y al retirar el dedo queda una depresión en pocillo que persiste por algunos minutos (signo de godet o de la fóvea)
87
Cuándo aparece el signo de la fóvea
El líquido intersticial debe aumentar en más del 10%, lo que equivale una retención de más de 4 l de agua y sal. Por lo tanto todo aumento brusco en explicado de peso debe ser tenido como sospechoso de edema en comienzo. Otros signos para identificar edema es que el anillo se sienta más apretado o que los zapatos queden más apretados en las tardes
88
Clasificación de los edemas semiológicamente
Edema duro como el linfedema
Edema blando como el renal
Edema inflamatorio y no inflamatorio: el edema inflamatorio se acompaña de dolor, rubor y calor
Tiene más utilidad distinguir entre edema localizado o generalizado
89
Edema localizado
Afecta una zona limitada del organismo, o crees en general a causas fácilmente precisables como:
- Dilataciones venosas: se debe a incompetencia de sus válvulas várices, una de las causas más comunes en mujeres
- obstrucciones venosas: trombosis afecta una de las extremidades inferiores se manifiesta por aumento de volumen dolor y fiebre leve; compresiones cómo es la compresión tumoral de la Cava superior queda lugar hay demasiado ático de cara cuello y hombros (edema en esclavina) y a circulación venosa colateral descendente del tórax acompañado de replesión yugular quieta
- Inflamaciones: pueden ser bacterianas, térmicas, químicas mecánicas, que se acompañan de tumefacción rubor y calor
- Obstrucciones linfáticas: dan lugar a linfedema
- Edema angioneurótico o edema de Quincke: se presenta en mujeres, en la cara y en frecuencia descendente, a las manos, genitales y rara vez a la glotis, dura algunas horas o días y no dejó secuelas
90
Edema generalizado
Afecta todo el organismo, se acompaña de un mayor o menor grado de oliguria y puede ser leve, mediano o intenso
Cuándo es muy intenso compromete los tegumentos, las pleuras y a veces el peritoneo. En estos casos se habla de anasarca o hidropesía.
91
Orígenes del edema generalizado
Renal, cardíaco, cirrótico, carencial y idiopático
92
Edema caracterizado por ser pálido, blando, de predominio matinal, no se distribuye de acuerdo a la gravedad, compromete precozmente la cara dándole un aspecto bultos; no se reduce durante el reposo nocturno y se acompaña de proteinuria importante. Es un componente fundamental de síndrome nefrótico y nefrítico se relaciona con permeabilidad glomerular aumentada, hipo albuminemia, disminución de la presión coloidosmótica del plasma, mayor reabsorción de agua y sal a nivel del túbulo distal y aumento de la secreción de aldosterona
Edema renal
93
Edema ligeramente cianótico, más duro que el renal de predominio vespertino, sigue la gravedad y tiende a reducirse durante el reposo nocturno; además, se acompaña de otros signos de insuficiencia cardiaca congestiva. Aunque alcance gran intensidad es raro que le demos cardíaco compromete la cara, salvo en niños con pericarditis exudativa. Tampoco es frecuente la ascitis, como no sea en construcción crónica del corazón o en lesiones orgánicas de la tricúspide. En estos casos como el edema de relaciona con caída del débito Cardíaco seguido de la isquemia renal hipertensión venosa que desencadena una serie de ajustes que termina en retención anormal de agua y sal
Edema cardiaco
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Edema que compromete preferentemente la piel y el peritoneo. Se limita a la mitad inferior del cuerpo y va acompañado de otras manifestaciones, y Beto megalia firme, esplenomegalia, ictericia o arañas vasculares, resultando dentro de este cuadro la buena tolerancia para el decúbito. Éste tema se relaciona con hipovolemia arterial que desencadena aldosteronismo secundario y retención de agua y sal. Además la obstrucción del sistema portal y del tren aje linfático del hígado contribuyen al desarrollo de ascitis
Edema cirrótico
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Y dime a qué se debe a la falta de ingestión de proteínas originando edema de hambre o bien a perder exagerado de proteínas por mala absorción intestinal o insuficiencia pancreática. Es menos intenso, es fácilmente aparente debido a la ausencia casi total de grasa. Se relaciona con hipo albuminemia que hace reducir la presión coloidosmótica del plasma y favorece el paso de líquido de este al intersticio. Este demás tiene paradójicamente aumentar cuando se comienza realimentar el paciente
Edema carencial
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Es un edema poco frecuente generalizado que se presenta casi exclusivamente mujeres, generalmente a problemas, las que periódicamente experimentan grandes variaciones de peso durante el día acompañadas frecuentemente de distensión abdominal. Es el más relaciona con el aumento de la permeabilidad capilar que permite paso del líquido desde el plasma al intersticio, probablemente se conversa transtornos semanales, una relación con los periodos menstruales
Edema idiopático o cíclico
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Edema que ocasiona una induración de la piel por acumulación de moco polisacáridos hidrófilo debido a marcado deficiencia de la función tiroidea, no da el signo de la fobia porque el material mucoide que lo infiltra no sé desplazar fácilmente, la piel adquiera un tinte amarillento y aparece descamada y frío
Mixedema
98
Es una forma de edema localizado debido a una acumulación anormal de limpieza en la piel de alguna de las extremidades, ocasionando una infiltración muy persistente que se deprime poco nada con la presión digital, porque los procesos de fibrosis secundario le dan mayor dureza
Linfedema
99
Causas de linfedema
- Traumática, secundario a restricciones radicales de Mama y linfáticos axilares a radiaciones o a quemaduras
- postrombótica, debido obstrucciones combinadas venosas y linfáticos, ocasionando edema duro y pigmentado de la mitad inferior de las piernas
- Maligna, debido a invasión tumoral de los linfáticos
100
Enfoque diagnóstico del edema
Hay que distinguir si es localizado generalizado, pues es localizado es fácil de evidenciar y es unilateral, si es generalizado el problema más común radica en aclarar su causa.
Origen cardíaco: hay antecedentes de disnea o ortopnea, cardiomegalia, represión yugular o hepatomegalia
Origen renal: predominio facial de edema, proteinuria importante y sedimento urinario alterado
Origen hepático: ictericia, coluria, arañas vasculares y concomitancia de ascitis
Origen carencial: hipo nutrición, eliminación aumentada de grasas por deposiciones (esteatorrea)
101
Qué es el prurito
Es la sensación cutánea que provoca deseos de rascarse, sólo puede producir en los documentos que poseen epidermis. La sensación se origina en la terminación del veces libres de los cilindroeje significados en epidermis y capa epitelial de las mucosas de transición. Se produce por la liberación de histamina sustancias similares.
102
Es importante preguntar al enfermo:
- si es generalizado o localizado
- Si se acompaña de otros síntomas o signos cutáneo generales
- Si es diurno o se presenta en la noche y lo despierta
- Si puede o no dejar de rasgarse fácilmente y sólo se presenta en determinadas circunstancias
103
Prurito generalizado
Se agravan durante el reposo nocturno, se relaciona con el calentamiento de la piel por ropa de cama y ausencia de factores distractores
Los signos de residuos son largos, lineales y paralelos las excoriaciones puntiformes o lineales con costra sanguinolentos, son del fruto del residuo con el filo de las uñas
104
Pruritos localizados
Los localizados en su mayoría obedecen a enfermedades cutáneas y los generalizados enfermedades sistémicas.
Sin embargo hay Puritos de causa sistémica como el prurito vaginal en diabetes mellitus
Ejemplos: nasal, anal y perineal, vaginal o vulvovaginal, lesiones primarias de la piel sin lesiones primarias de la piel
105
Prurito nasal
Se describen la rinitis alérgica y parásitos intestinales, especialmente en niños. Puede ser un síntoma muy acentuado en cocainómanos
106
Prurito anal y perianal
Puede deberse a parásitos, irritación mecánica de la región por rasquido u otras formas de irritación mecánica, hay infecciones micóticas o sequedad de la piel. En sujetos emocionalmente inestables es común el prurito anal sin causa
Las hemorroides son un factor coadyuvante pero no causal
107
Prurito vaginal
Puede ser inducido por leucorrea debido a tricomonas, hongos u otras cosas de vulvovaginitis. Puede ser una primera manifestación de diabetes mellitus. Suele ser muy intenso y perturbador y acompañarse uno de infección por hongos. Se observa prurito vaginal en posmenopáusicas, lo que atribuye a la atrofia de la mucosa pulpo vaginal por carencia de estrógenos o puede ser síntoma de uno se queda, atrofia y retracción del tejido vulvar. Su casa puede ser emocional l
108
Prurito con lesiones primarias de la piel
Corresponden a enfermedades dermatológicas
109
Prurito sin lesiones primarias de la piel
Corresponden a enfermedades sistémicas que se acompañan de prurito
110
Causas más frecuentes de prurito
Enfermedades hepatobiliar es que se acompaña de ictericia
Prurito generalizado en uremia crónica
Enfermedades hematológicas como linfomas y leucemias
Enfermedades endocrinológicas como diabetes mellitus
Carcinoide, mixedema y alteraciones cutáneas de casos de enfermedad deBasedow-Graves
111
Prurito senil
Se atribuye a la sequedad de la piel que se acompaña al envejecimiento. Lo pueden presentar viejos en los que no es evidente una sequedad de piel. Antes de diagnosticar el perrito senil debe descartarse la presencia de alguna enfermedad sistémica.
Se presenta al desvestirse el paciente para ir a la cama, comienza en el dorso y luego se generaliza, no suele perturbar el sueño
112
Enfoque diagnóstico del prurito
Primero hay que asegurarse que la sensación que describe el paciente es prurito y no otra sensación cutánea. La presencia de signos de RAW Skidoo y uñas brillantes, pulidas y lustrosas apoyan el diagnóstico de prurito
La causa de prurito es más o menos obvia cuando se relaciona con lesiones primarias de piel también si hay presencia de otros signos físicos 
113
Qué es la disnea
Es la conciencia de la necesidad de un mayor esfuerzo respiratorio con sensación de sofocación. Puede acompañarse de manifestaciones objetivas, alteraciones de la frecuencia del ritmo respiratorio, aleteo nasal y otros 
114
Respiración de profundidad aumentada en proporción a los requerimientos metabólicos
Hiperpnea
115
Respiración en exceso de las necesidades metabólicas del paciente
Hiperventilación
116
Aumento de la frecuencia respiratoria
Taquipnea
117
Respiración rápida y superficial
Polipnea
118
Causas de la disnea
Cardiaca, respiratoria o por ansiedad (más comunes)
Anemia acentuada, disminución de la presión parcial del oxígeno, obesidad y intoxicaciones (más rara)
119
Disnea de causa cardiaca
Aparece durante el esfuerzo o en reposo
La disnea de esfuerzo puede ser leve, moderada o intensa, según la intensidad del esfuerzo. Adquiere significación patológica cuando aparece con esfuerzos que antes no le ocasionaban disnea el mismo individuo. La disnea de esfuerzo cardíaca se relaciona con la ingurgitación pulmonar que se produce como consecuencia de la falla ventricular izquierda que dificulta el vaciamiento de la aurícula izquierda aumenta la presión de menos pulmonares capilar pulmonar lo que obliga un mayor esfuerzo respiratorio
120
Ortopnea
Disnea de causa cardiaca
Se da en las etapas avanzadas de la insuficiencia cardiaca en decúbito lo que obliga al paciente a subir almohadas o incorporarse para tener alivio también puede observarse en asma bronquial y derrames pericárdicos
El número de almohadas que utiliza el individuo da una idea de la intensidad
121
Tos de decúbito
Disnea de causa cardiaca
Se relaciona con el aumento de retorno venoso y medio reabsorción de de Mac ocasional decúbito y que grabar la congestión pulmonar preexistente
122
Fatiga cardíaca
Disnea de causa cardiaca
Es la sensación de pesadez en las piernas y debilidad general que aparece con el ejercicio que va acompañada de otros signos de insuficiencia cardiaca. Se relaciona con débito cardíaco bajo
123
Trepopnea
Disnea de causa cardíaca
Se aparece en decúbito lateral izquierdo o derecho; se observa en cardiópatas y derrames pleurales
124
Disnea paroxística nocturna
Disnea de causa cardiaca
Disnea de cúbito, en algunos casos de hipertensión severa, infarto de miocardio o valvulopatía aórtica puede constituir la primera manifestación de insuficiencia cardiaca, se presenta después de la medianoche como una brusca crisis de ojos que despierta a Lucero, obligándolo a incorporarse abandonar el hecho o abrir ventanas, se acompaña de tos y sibilancias como el asma bronquial por lo que se llama asma cardiaca
Se relaciona con la reabsorción de líquido intersticial favorecido por el decúbito nocturno, si la presión hidrostática nivel capilar sobrepasa la presión código del plasma puede producir trasudación de líquido a los alveolos, lo qué se va a traducir en una intensa sofocación, dos y abundante expectoración serohemática se le denomina edema pulmonar agudo
125
Respiración periódica o respiración de cheyne-stokes
Aparecen sujetos mayores de 50 años, generalmente en varones, con insuficiencia cardiaca de predominio izquierdo secundario a cardiopatía hipertensiva, isquémica o aórtica
También puede presentarse en casos de daño cerebral y también a raíz de la administración de opiáceos y barbitúricos
Se alivia con la administración de oxígeno y aminofilina
Puede observarse como hecho fisiológico en lactantes y ancianos y también a grandes alturas 
126
Disnea de causa respiratoria
Tiene diversas causas como la obstrucción de las vías respiratorias altas o bajas, alteraciones infiltrativas difusos del pulmón, trombo Lismo pulmonar recidivante, deformaciones de la pared torácica o compromiso de los músculos respiratorios
127
Obstrucción de las vías respiratorias altas (laringe, tráquea y grandes bronquios)
Disnea de causa respiratorio
Se manifiesta por disnea de predominio inspiratorio, cordaje y tiraje y cuándo es aguda por ortopnea, se observa generalmente como consecuencia de tumores, traqueotomía o intubaciones prolongados
128
Obstrucción de las vías respiratorias bajas (bronquiolos)
Disnea de causar respiratoria
Se manifiesta por disnea de predominio respiratorio, sibilancias diseminadas y tos. Obedece al broncoespasmo y puede presentarse en forma aguda o crónica
129
Enfermedades infiltrativas difusas del pulmón
Disnea de causa respiratoria
Al igual que el enfisema pulmonar tiene como manifestación principal la disnea que no etapas avanzadas puede ser invalidante
130
Enfisema pulmonar
Se caracteriza por dilatación de los alveolos pulmonares con ruptura de sus paredes, es una afección parenquimatosa, que se acompaña siempre un componente obstructivo que explica la respiración prolongada, los roncus y sibilancias
131
Tromboembolismo pulmonar
Se manifiesta por disnea de comienzo brusco inexplicada, acompañada de inquietud y taquicardia. Si se complica de infarto pulmonar se agrega dolor pleural y expectoración hemoptoica. Cuando el embolias masiva puede ocasionar dolor retrosternal y eventualmente shock y muerte
Disnea de causa respiratoria
132
Cifoescoliosis acentuada enfermedades que comprometen los músculos respiratorios
Son más raras pero cuando se presentan son de peor pronóstico
133
Disnea por ansiedad
Es frecuente pero difícil de evaluar. El paciente lo describe como incapacidad para llenar el pulmón que puede presentarse en reposo o al iniciar una actividad física, más acentuada comenzar el día. En general es desproporcionada al esfuerzo realizado
134
Qué es nausea
Es una sensación desagradable de repulsión por los alimentos y deseo inminente de vomitar
135
Qué es el vómito o emesis
Es la expulsión forzada de contenido gástrico por la boca, habitualmente precedido de náuseas y acompañado de arcadas
136
Qué son las arcadas
Son contracciones espasmódicas de músculos espiratorios del tórax, con descenso y espasmo súbito del diafragma y contracción súbita simultánea de los músculos abdominales
137
Vómitos sin nauseas ni arcadas en relación a las comidas, generalmente matinal es uno de los síntomas de la hipertensión endocraneana
Vómito brusco fácil y explosivo; vómito en proyectil; vómito cerebral
138
Es la devolución espontánea de cantidad pequeña de contenido gástrico hacia la boca que no vas acompañado de nauseas ni arcadas y no participan los músculos espiratorios del tórax
Regurgitación
139
Corresponde a regurgitación en lo que el elemento es re deglutido en vez de ser expulsado por la boca
Rumiación o Mericismo
140
Síntomas acompañantes del vómito
Malestar general, salivación, sudoración, palidez, bradicardia, hipotensión y lipotimia
141
Tipos de vómito según aspecto macroscópico
Vómito alimentaria
Vómito de jugo gástrico
Vómito hemorrágico
Vómito mucoso
Vómito bilioso
Vómito purulento
Otros
142
Vómito en la que se reconocen alimentos recientemente ingeridos, modificados en distintos grados por acción de jugos gástricos; se presentan inmediatamente después o dentro de las primeras horas de la gestión de alimentos. En individuos con su presión con cerca normal o hiper secreción la mezcla alimenticia es homogénea dividida por jugo gástrico; en sujetos con hipoclorhidria o alquiler gástrica existe quimificación alterada o ausente y el vómito aparece como una mezcla de elementos recién ingeridos
Vómito alimentario
143
Si es puro en cantidad importante, generalmente persistente y nocturno se observa en ulcerosos duodenales como hiper secreción gástrica y síndrome de Zollinger Elison
vomito de jugo gástrico
144
Vómito hemorrágico
Vómito que contiene sangre. Puede ser alimentario con estrías sanguinolentas, en individuos con vómitos intensos y repetidos y enfermedad orgánica del tubo digestivo alto; o un vómito de sangre pura debido a lesiones sangrantes del esófago, estómago o duodeno.
La sangre puede ser roja o rojo negruzca, que depende del sitio de origen y del tiempo que la sangre ha permanecido en contacto con el jugo gástrico
Hemorragia de tubo digestivo alto: es lenta y da tiempo para que el ácido clorhídrico del estómago convierta la hemoglobina roja en hematina Parda
145
Vómitos matinales de pequeñas cantidades de mucosa filante mezclado con jugo gástrico, acompañado de intensas arcadas se observan en alcohólicos crónicos
Vómito mucoso
146
Vómito líquido de color verde oscuro y sabor amargo, puede tener primariamente estas características o después de gomitas alimentarios repetidos. Ocurre en un estómago vacío con regurgitación de bilis desde el duodeno
Vómito bilioso
147
Es un vómito rarísimo y sugiero afecciones muy frecuentes como gastritis supurativa, absceso gástrico o ruptura de un absceso extra gástrico en el estómago
Vómito purulento
148
Otros tipos de vómitos
Parásitos del intestino delgado como ascaris, cálculos vesiculares, en casos de fístula colecistoduodenal o cuerpos extraños deglutidos
149
Vómito propio de la gastritis aguda, úlcera péptica no complicada y vómitos funcionales
Vómito precoz
150
Vómito de retención
Es el vómito alimentario abundante que se presenta tardía mente después de la ingestión y en el cual se reconocen los alimentos ingeridos ocho o más horas antes. Indica obstrucción orgánica o funcional a nivel pilórico o duodenal; las causas más corrientes son ulcera pilorica o duodenal y cáncer pilórico. Menos frecuentes del presente en ausencia de toda lesión orgánica por la Tonya gástrica como en diabéticos
No contiene bilis; cuándo es más distal por debajo de la ampolla de vater cómo el vómito de retención contiene bilis
151
Vómitos por causas digestivas
vómitos en afecciones digestivas agudas con el cólico biliar, colecistitis aguda y pancreatitis, gastritis y gastroenteritis aguda por intoxicación alimenticia, alergias alimentarias
Anorexia, alimentario no sé si bonitos son síntomas del periodo pondromico de una hepatitis aguda viral
En el cáncer gástrico observado anorexia como repugnancia por alimentos y náuseas
El vómito es importante en la peritonitis localizado generalizada en obstrucción intestinal
152
Vómito de causas extradigestivas
- Médicas: enfermedades pulmonares agudas o crónicas, cardiovasculares, prepárate urinario, especialmente se comprometen la pelvis renal y el riñón, procesos inflamatorios agudos del aparato a mi papá mujer, embarazo, tos, más frecuente en las tos convulsiva.
El vómito es un síntoma destacado en enfermedades cerebroespinales pudo hipertensión hendo craneana, también se puede presentar enfermedades metabólicas y endocrinas, en la que tus hijos ya bética, ahora y me acuerdo y crónica y la crisis addisoniana
- Medicamentos: medicamentos ingeridos por la vía oral pone producir nauseoso bonitos por irritación a la mucosa gástrica o acción sobre el sistema de Central
- Psicológicas psiquiátricas: Inpresiones desagradables y intensas pueden indicir nauseas o vomitos en personas hipersensible así como también puede dar en cuadros neuróticos o psicóticos, anorexia nerviosa
153
Enfoque diagnóstico de las náuseas y vómitos
Qué la mayoría de los casos las náuseas y vómitos obedecen a enfermedades orgánicas; siempre hay que descartar la posibilidad de qué sea de origen funcional antes de denominar la orgánica. Lo más frecuente son enfermedades del aparato digestivo pero siempre investigar si hay una casa extra digestiva. Preguntar si el paciente ingerido medicamentos o alcohol
154
Qué es la diarrea
Es la evacuación de deposiciones de consistencia disminuida o de contenido líquido aumentado y en la mayoría de los casos de frecuencia en mayor que la normal.
155
Evacuación repetida de pequeñas cantidades del líquido fecaloideo debido a inflamación mecánica del recto por una masa fecal dura retenida en la ampolla. Es una forma de extrema de constipación que simula una diarrea
Pseudo diarrea
156
Diarrea con sangre, mucus y pus, se acompaña de pujo y tenesmo y se debe a la inflamación del recto y del colon
Disentería
157
Diarrea en la que se puede reconocer a simple vista alimentos no digeridos; traduce un tránsito intestinal acelerado
Lientería
158
En un enfermo con diarrea el médico debe investigar:
- comienzo y circunstancias de aparición
- Características de la deposición
- Número de evacuaciones y evolución diaria
- Síntomas concomitantes
159
Comienzo de la diarrea
puede ser brusco en las diarreas agudas o, insidioso, en la mayoría de las diarreas crónicas; en ocasiones el comienzo es violento como en las intoxicaciones alimenticias. Deben investigarse las circunstancias en que apareció la diarrea (comida en el hogar, restaurant o fuente de soda, viajes) y si otras personas que compartieron un alimento están o no afectadas.
También debe investigarse situaciones de estrés emocional con el que pudiera coincidir el comienzo o exacerbación de la diarrea, como se observa en la diarrea aguda emocional o en la crónica funcional.
160
Consistencia de la diarrea
puede ser blanda, pastosa o líqui- da, dependiendo del mayor o menor contenido de aguda de las deposiciones.
161
Color de la diarrea
Puede ser café a café oscuro, verdoso o amarillo claro. Las deposiciones de color café oscuro o verde pueden confundirse con melena; en la melena el color es negro alquitrán y el olor muy penetrante. Las deposiciones con alto contenido de grasas son voluminosas, de color amarillo claro (color mantequilla) , de aspecto grasoso , flotan en el agua y tienen olor rancio (deposiciones esteatorreicas); se deben a eliminación exagerada de grasas (esteatorrea) por mala-absorción intestinal.
162
La diarrea de heces de pequeño volumen y acompañadas de urgencia defecatoria se debe a:
patología del colon izquierdo y recto
163
Las diarreas más voluminosas se deben:
patología del intestino delgado y colon proximal.
164
Presencia de mucus en la diarrea
(no es hecho patologico) indica una hipersecreción de las glándulas mucosas del colon y se observa en diarreas funciona- les; en ocasiones hay eliminación exclusiva de grandes cantidades de mucus (colitis mucosa). También puede observarse diarrea mucosa en algunos casos de adenoma velloso del sigmoides o recto, un tumor poco frecuente.
165
presencia de sangre y pus en diarrea
es siempre un hecho patológico e indica rectitis y/o colitis; se observa en el síndrome disentérico de cualquier etiología yse acom-
paña de pujo y tenesmo.
166
frecuencia diaria de diarrea
es variable y depende de la causa que provoca la diarrea. Las evacuaciones son ha- bitualmente muy frecuentes en las diarreas de origen bacteriano o enterotóxico; en los trastornos funciona- les del colon pueden ser únicas
167
evolución en el día de la diarrea
permite orientarse sobre la naturaleza orgánica o funcional de una diarrea; en general, la diarrea de origen funcional se presenta sólo durante el día y no en la noche, en tanto que la orgá- nica es diurna y nocturna. Con frecuencia la diarrea funcional es predominante o exclusivamente matinal
y posprandial.
168
tiempo de evolución
separa las diarreas agudas y crónicas. Convencionalmente definimos la diarrea aguda como aquélla que en forma continua o intermi-
tente dura menos de un mes; y como diarrea crónica la que en forma continua dura más de un mes o) en forma intermitente, dura más de tres meses. La diarrea crónica puede ser continua o intermitente o alternar
períodos de diarrea con períodos de constipación.
Las diarreas crónicas con dolor abdominal son) generalmente, de origen inflamatorio; las debidas a hipertiroidismo o diabetes (enteropatía diabética) son, generalmente, diarreas indoloras.
La relación entre el segmento intestinal compro- metido y la zona abdominal en que es referido el dolor entrega importante información. En las diarreas por patología del intestino delgado o colon proximal que se acompañan de cólicos intestinales, el dolor es referido a la región periumbilical o fosa ilíaca derecha. El dolor en el abdomen bajo que precede y es aliviado por las evacuaciones apunta a patología del colon. El dolor en el cuadrante inferior izquierdo e hipogástrico que se relaciona con las evacuaciones y se acompaña de tenesmo indica patología del rectosigmoides. El dolor perineal durante o después de la defecación su- giere espasmo o patología anorrectal.
169
diarreas agudas de origen bacteriano
se acompañan de fiebre, no así las inducidas por enterotoxinas. La mayoría de las diarreas agudas que ve el clínico son afebriles. Son febriles las diarreas crónicas por tuberculosis intestinal o enfermedades granulomatosas del intestino (ileítis regional, colitis
ulcerosa inespecífica).
170
diarreas infecciosas
Las diarreas infecciosas, especialmente las produ- cidas por toxinas bacterianas se acompañan de náuseas y/o vómitos. Los cuadros agudos de vómitos ydiarreas habitualmente se rotulan como gastroenteritis aguda, termino 1nconven1ente que puede ocultar enfermedades generales graves que se manifiestan por vómitos y diarrea (quetoacidosis diabética, uremia crónica, en- fermedad de Addison). La alternancia de períodos de diarrea y constipación se observa en el colon irritable yen elabuso de laxantes.
171
Enflaquecimiento en la diarrea
inclina decisivamente hacia una causa orgánica de la diarrea y en individuos de edad avanzada, hacia una afección neoplásica. La isoosporosis es una parasitosis intestinal que produce diarrea con acentuado enflaquecimiento que cuando se presenta en un paciente sobre 50 años hace pensar en neoplasia de colon; también provocan diarrea yen-
flaquecimiento el hipertiroidismo y la malaabsorción intestinal.
172
Diarreas funcionales
en la inmensa mayoría de los casos no se acompañan de pérdida de peso, pese a la antigüedad de la historia diarreica.
173
examen físico en la diarrea
evaluar el grado de deshidratación y enflaquecimiento, palpación de masas abdominales o pesquisa de signos de enferme-
dad general.
En el caso de la diarrea aguda lo más importante es determinar si existe deshidratación (taquicardia, hi- potensión ortostática, sequedad de mucosas y axilas, etc.) que obligue a la reposición de líquido yelectróli- tos. Puede además comprobarse fiebre y sensibilidad a la palpación profunda del abdomen.
En las diarreas crónicas el examen puede reve- lar enflaquecimiento (cáncer de colon, síndrome de malaabsorción, pelagra, etc.), adenopatías (linfomas, TBC), melanodermias ymelanoplaquias (enfermedad de Addison), aliento urémico (uremia crónica), hipo- tensión (enfermedad de Addison) o hipertensión arte- rial (nefropatías crónicas), taquicardia y manos calien- tes y húmedas (hipertiroidismo). Puede comprobarse distensión abdominal (síndrome de malaabsorción, colon irritable), masas abdominales (cáncer de colon, ileítis regional , diverticulitis aguda) , cicatrices de fístu- las en la pared abdominal anterior o periné (enferme- dad de Crohn), etc. El tacto rectal sirve para descartar pseudodiarrea y puede comprobar tumores rectales.
174
Desde un punto de vista fisiopatológico se reconocen cuatro tipos de diarrea:
- Osmotica
- Secretoria
- Exudativa
- Perturbacion de la motilidad intestinal
175
Diarrea osmotica
Por acumulación en el intestino de solutos poco absorbibles (nutrieptes o drogas), lo que aumenta la osmolaridad en el lumen, atrayendo agua del compartimiento extracelular. La diarrea os- mótica es dependiente de la ingestión de alimentos o medicamentos, es posprandial y pasa con el ayuno (ingestión de sales de Mg, gastrectomía parcial, vago- tomía, deficiencia de lactasa intestinal)
176
Diarrea seretoria
Por secreción anormal de agua y electrólitos hacia el lumen intestinal. Puede deberse a aumento de la presión hidrostática en la pared intes- tinal por inflamación de la mucosa; o a secreción acti- va de iones (bicarbonato, CI) por el epitelio intestinal, estimulado por enterotoxinas. Este tipo de diarrea no tiene relación con la ingestión de alimentos o líquidos, es diurna y nocturna y no cede al ayuno (cólera, coli- bacilosis enterotoxigénica).
177
Diarrea exudativa
Debida a lesión de la mucosa intestinal; participan tantos factores osmóticos como secretorios (enfermedad inflamatoria del intestino, enfermedad celíaca, linfoma intestinal) .
178
Pertubarcino de la motilidad intestinal
Mecanis- mo probablemente involucrado en el colon irritable.
179
Diarrea aguda
Etiologia: infecciosa, parasitaria, por drogas alcohol; o bien puede ser extradigestiva, manifestación de una enfermedad general
Las diarreas de corta duración, autolimitadas más probablemente tienen un origen infeccioso o enterotoxico.
En la diarrea aguda debe investigarse si la presentan otros miembros del grupo familiar o contactos socia- les, en búsqueda del antecedente de ingestión común de un alimento sospechoso. La estimación del tiempo transcurrido entre la ingestión de un alimento sospe- choso yel inicio de los síntomas puede orientar la etiología: un corto período de incubación (menos de 4 horas), ausencia de fiebre yvómitos desproporcionados, inclinan hacia una diarrea estafilocócica (intoxicación alimenticia): un período de incubación más largo (más de 6 a 8 horas) sin fiebre y con o sin vómitos, sugiere una diarrea por Escherichia coli enterotoxigénico o por Clostridium perfringens ;si hay fiebre in1portante, hacia una shigellosis o salmonelosis. Sólo en el caso de infecciones por E. coli invasiva, Shigella, Salmonella parahemoliticus, es posible identificar el agente por cultivo de las deposiciones. Excepcionalmente, una diarrea aguda febril puede ser el modo de comienzo
de un paratifus (Salmonella paratyphi).
Una diarrea aguda puede ser secundaria al uso de antibióticos, colchicina o abuso del alcohol. El antece- dente de ingestión de drogas debe investigarse sistematicamente.
Siempre debe tenerse presente ante una diarrea aguda la posibilidad de que sea manifestación de una enfermedad general, habitualmente grave (crisis addisoniana, acidosis diabética) que requiere tratamiento específico de urgencia.
Finalmente, un episodio de diarrea aguda puede ser la manifestación inicial de una enfermedad crónica del intestino como la ileítis regional, colitis ulcerosa inespecífica o de un cáncer de colon.
La mayoría de las diarreas agudas infecciosas son autolimitadas y no requieren de exploración de labora- torio. Para el diagnóstico de las diarreas de origen viral no existen en nuestro medio elementos de laboratorio de utilidad práctica. El diagnóstico de las diarreas agudas de origen parasitario (lambliasis, isoosporosis) requiere examen parasitológico de las deposiciones.
Las disenterías exigen siempre exámenes bacte- riológicos y parasitológicos y rectosigmoidoscopia (disentería amebiana y bacilar) y eventualmente colo- noscopia, enema baritado, biopsia rectal y determinación de anticuerpos circulantes con reactividad frente a citoplasma de neutrófilos (ANCA) (colitis ulcerosa inespecífica).
180
Diarrea crónica
En nuestro medio, las causas más frecuentes de diarrea crónica son los trastornos funcionales del colon (colon irritable), parasitosis, síndromes de malaabsorción y las secundarias a cirugía gástrica (par- ticularmente las que incluyen vagotomía, que en la actualidad prácticamente no se realiza). Causas menos frecuentes son el cáncer de colon, la colitis ulcerosa inespecífica (manifestada generalmente por síndrome disentérico), la ileítis regional yTBC intestinal. El cán- cer gástrico excepcionalmente se manifiesta por diarrea crónica.
Siempre debe tenerse presente en una diarrea crónica la posibilidad que sea síntoma de una enfermedad general: hipertiroidismo, uremia crónica, enteropatía diabética, insuficiencia suprarrenal. Es una buena nor-
ma clínica descartar hipertiroidismo en todo paciente con diarrea crónica.
181
Enfoque diagnóstico de la diarrea en clínica
La mayoría de las diarreas agudas que ve el clínico son de origen infeccioso o tóxico en relación con la ingestión de alimentos o agua contaminadas con gérmenes. Pueden o no acompañarse de vómitos, fiebre ydolor abdominal cólico. En otros casos,se relacionan con transgresiones alimenticias o alcohólicas. Habi- tualmente son autolimitadas y requieren sólo de tratamiento sintomático. El principal riesgo de este tipo de diarreas es la deshidración aguda que requiere la reposición de líquidos yelectrolitos por vía parenteral. La disentería aguda y la intoxicación alimenticia tienen características clínicas bien definidas y requieren exámenes y tratamiento específicos.
En el caso de la diarrea crónica, lo primero que debe resolver el médico es si se trata de una diarrea de causa orgánica o funcional. Clínicamente ayudan la presencia o ausencia de elementos patológicos; evolu- ción diaria, existencia de síntomas concomitantes y de enflaquecimiento. Mientras más antigua es una diarrea con más probabilidad es funcional, especialmente si el estado general no se ha comprometido.
Toda diarrea crónica hace perentoria una investi- gación exhaustiva de laboratorio, incluyendo tacto rectal, rectosigmoidoscopia, colonoscopia y biopsia y eventualmente enema baritado; además de examen
parasitológico y hemorragias ocultas en las deposiciones. Deben practicarse también exámenes generales (hemograma y VHS, glicemia, uremia) y, en algunos casos, exámenes gastroenterológicos más especializa- dos (amilasemia, amilasuria, determinación de grasa en deposiciones, radiología de intestino delgado, pruebas de absorción intestinal, biopsia intestinal). Probablemente, debe estudiarse la función tiroidea.
182
Que es la CONSTIPACIÓN o estreñimiento
una retención anormal de materia fecal
en el colon, o como un retardo en la eliminación de
excretas por el recto; generalmente, las deposiciones
son de consistencia dura v difíciles de evacuar. Para *
concluir que existe constipación debe considerarse la consistencia de los excrementos, dificultad de evacua- ción yel retardo en la frecuencia defecatoria. Conven- cionalmente, se puede hablar de constipación cuando una persona habitualmente evacúa en forma espontá- nea aunque con dificultad, cada 3 o más días deposi- ciones de consistencia aumentada; o bien, requiere de laxantes o enemas evacuantes para poder defecar.
La constipación puede ser de aparición reciente (días o pocas semanas) o crónica (meses o años de evolución), o haber acompañado a un individuo toda
su vida.
Puede presentarse transitoriamente como sínto- ma acompañante de cuadros abdominales agudos (apendicitis aguda, diverticulitis, peritonitis difusa); ser continua o periódica, o alternar con períodos de evacuación normal o diarrea.
Puede obedecer a enfermedades orgánicas digesti- vas o extradigestivas, anomalías anatómicas del colon o a colon espástico. Sin embargo, en la mayoría de los casos no hay evidencias de alteración orgánica o ana-
tómica del colon.
La falta absoluta de eliminación de materia fecal y gases es propia de la obstrucción mecánica del intes- tino de cualquier causa (hernias estranguladas, bridas postoperatorias, cáncer de colon, etc.) y del íleo pa-
ralítico (íleo del postoperatorio o secundario a una peritonitis aguda).
Puede observarse constipación en casos de des- hidratación aguda o en el curso de enfermedades infecciosas; en algunas enfermedades endocrinológicas (hipotiroidismo), del sistema nervioso central (menin- gitis aguda) o psiquiátricas (depresión severa) (Tabla 3-5i. Sin embargo, en todos estos casos el diagnóstico no se plantea alrededor la constipación sino del cuadro de base que le da origen.
Corrientemente, cuando se habla de constipación crónica se hace referencia a la constipación simple o estreñimiento habitual , o sea la que no obedece a alteración anatómica o afecciones orgánicas del colon. La constipación simple está relacionada con el tipo de alimentación, con factores ambientales y psicológicos; otras veces con el uso y abuso de laxantes (colon irri-
tado) con debilidad de la musculatura diafragmática, abdominal o pelviana. Es posible que en un caso parti- cular varios de estos factores sean determinantes de la constipación.
La constipación simple no suele acompañarse otros sínton1as digestivos o generales. Los síntomas digesti- vos aparecen por el uso indiscriminado de laxantes o enemas evacuantes;cuando hay retención anormal de
una gran masa fecal en el recto o sigmoides (in1pac- to fecal, fecalon1a), o cuando se produce una lesión secundaria en el canal anal. Son en general vagos: malestar epigástrico, mal gusto en la boca, inapeten- cia, pirosis, a veces sensación de distensión abdomi- nal, borborign10 o dolores abdominales cambiantes; o bien síntomas más definidos: defecación dolorosa, pseudodiarrea, pujo y tenesmo.
Muchos constipados se quejan de síntomas ge- nerales inespecíficos: n1alestar general, decaimiento, cefalea, mareos, dolores musculares y articulares. Se han atribuido a una "toxemia intestinal" por presuntas "toxinas" absorbidas en el tracto digestivo; más probablemente son de origen emocional (ansiedad) resul- tado de prejuicios respecto a la constipación. Muchos enfermos tienen ideas preconcebidas o una actitud neurótica frente a la defecación, refiriendo estar estre- ñidos en circunstancias que no lo son.
183
Enfoque diagnóstico de la constipación
Lo primero que debe precisarse es si existe verda- dera constipación: frecuencia de la defecación, con- sistencia de las deposiciones ydificultad para evacuar. Investigar su antigüedad o tiempo de evolución: tie- ne distinto significado una constipación reciente que una de larga evolución. Un adulto que presenta constipacion reciente , sin causa aparente, y siendo anteriormente su hábito intestinal completamente normal, obliga a investigar un cáncer de colon, más aún si se acompaña de enflaquecimiento. Una constipación de larga data que alterna con períodos de diarrea y sin enflaquecimiento, apunta hacia un trastorno funcional del colon (colon irritable).
Hay que precisar la existencia de factores favore- cedores de constipación: cambios en el tipo de ali- mentación, ingestión de medicamentos constipantes
(codeína, hidróxido de aluminio coloidal, anticolinér- gicos, diuréticos, antidepresivos, etc.); cambios en el trabajo o residencia u otros factores ambientales (Tabla 3-6) . Si la defecación es dolorosa o se acompaña de eliminación de secreciones anormales (exudados, san- gre, pus) indica patología anorrectal (hemorroides, fisura anal, fístulas, etc.), que están contribuyendo o determinando la estitiquez.
Preguntar sobre la forma de la deposición: depo- siciones acintadas pueden deberse a estrechez rectal, tumor rectal u otras causas; sin embargo, con mayor frecuencia la deposición acintada es propia de trastor- nos funcionales del colon (colon irritable de tipo es- pástico), al igual que las deposiciones pequeñas, duras
yredondeadas (deposiciones caprinas).
Investigar si hay pujo o tenesmo, síntomas que, junto a constipación, son propios de una rectitis ester- corácea (impacto fecal rectal).
En la constipación simple el examen físico es habi- tualmente negativo. Se puede encontrar sensibilidad a la palpación profunda del colon, especialmente en sujetos adictos a laxantes y enemas evacuantes; palparse el colon sigmoideo tenso y sensible en la fosa ilíaca izquierda (cuerda cólica) en enfermos con cons- tipación espástica, o palpar una masa fecal, blanda o dura,al tacto rectal.
Debe estimarse la tonicidad y desarrollo de la musculatura abdominal: la obesidad, distensión crónica de la pared abdominal por ascitis o tumores, hernias incisionales, separación de los músculos rec- tos (diastasis rectiz), frecuente en ancianos y multí- paras, debilitan la eficiencia de la prensa abdominal para la defecación. El enfisema pulmonar disminuye la eficiencia de los diafragmas , músculos también impor- tantes para la defecación.
La ineficiencia del elevador del ano es probable- mente una de las causas n1ás frecuentes de constipa- ción en multíparas. Una manera de estimar su eficien- cia es hacer pujar al enfermo: normalmente el acto de pujar acentúa la retracción normal del ano y hace que
se mueva hacia adelante; cuando el músculo es débil el pujo tiene poco efecto y aun puede provocar pro- trusión del ano y del periné (maniobra de Hurst).
El examen externo de la región anal y el tacto rectal son indispensables en todo caso de constipa- ción crónica. Permite pesquisar patología anorrectal y evaluar el grado de tonicidad del esfínter anal (tonici- dad normal, hipertonicidad, hipotonicidad); descartar tumores y masas fecales en la ampolla. En la constipa- ción espástica hay hipertonía del esfínter y la ampolla rectal está vacía.
La existencia al tacto de un lumen rectal muy am- plio, junto a la retención de materia fecal en la am- polla y ausencia del deseo de defecar, fundamenta el diagnóstico de atonía del recto (disquesia rectal); se observa en pacientes debilitados o seniles, o como consecuencia de espasmo crónico del esfínter por fi- sura anal, o del mal hábito crónico de retener el deseo defecatorio.
El estudio de la constipación crónica debe comple- mentarse con una ano y rectosigmoidoscopia, inves- tigación de hemorragias ocultas en las deposiciones y, eventualmente, colonoscopia y enema baritado. Los exámenes sanguíneos de rutina (hemograma, VHS, glicemia, uremia) no deben omitirse y, en ocasiones, deben practicarse exámenes específicos (inoculación,
xenodiagnóstico y frotes sanguíneos para investiga- ción de enfermedad de Chagas).
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Que nos informan las facies
Estado anímico. Tranquilidad o placidez; euforia o excitación; apatía o indiferencia; depresión y/o an- gustia.
Posibles intoxicaciones. Alcohol yalucinógenos.
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Enfermedades que pueden ser sospechosas y muchas veces diagnosticadas por la sola inspección facial:
* Enfermedad de Addison (melanodermia llamativa, más acentuada en los pliegues).
* Acromegalia (prognatismo y rebordes suprabitarios prominentes).
* Cushing (cara de luna, con acné e hirsutismo).
* Esclerodermia (piel estirada y la boca rodeada de pliegues radiados).
* Estenosis mitral (ligera rubicundez cianótica de las mejillas sobre un fando pálido).
* Hipertiroidismo (mirada brillante y ojos saltones)
* Lesión del simpático cervical (la tríada de ptosis,enoftalmo y miosis unilateral).
* Lupus eritematoso diseminado (eritema facial "en mariposa"de ambas mejillas y de nariz).
* Mixedema (cara abotagado, piel gruesa y amarillenta, cejas ralas).
* Mongolismo (ojos ligeramente estrábicos, pliegue cutáneo en el borde interno del ojo, boca entre- abierta y lengua grande).
* Parálisis facial periférica (desviación de la comisura bucal hacia el lado sano, borramiento de los plie- gues en el lado sano e imposibilidad de cerrar el ojo del lado afectado (lagoftalma).
* Parkinson (cara inexpresiva, ojos fijos ycasi sin par- padeo; saliva que escurre por una comisura).
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Facies clasicas
* Febril (ligeramente sudorosa, con púmulos rosa- dos yojos brillantes);
* Hipocrática o peritoneal (mejillas hundidas. nariz afilada, ojos hundidos rodeados de halo rojo azula- do).
* Vultuosa (que homologamos a la facie renal: páli- da y con edema más acentuado a nivel de párpa- dos).
* Caquéctica (muy enflaquecida, piel sobre osamen- tas); representa la etapa final de enfermedades consuntivas cron1cas.
* Adenoidea (nariz y cara más bien estrechas. Boca entreabierta, mentón retraído)
