Examen pulmonar Flashcards
inspeccion
La inspección pulmonar se confunde con el tiempo respectivo del examen del tórax. La palpación de las vibraciones vocales y sus variaciones patológicas es propia del examen pulmonar. A esta palpación torá- cica, y a la percusión y auscultación pulmonares.
Palpación
Los frémitos torácicos de origen pulmonar pueden ser producidos por la voz (vibraciones vocales) o por la respiración, sea que ésta agite secreciones acumula- das dentro de los bronquios (frémito brónquico que viene a ser la traducción táctil de los roncus) o haga
rozar las pleuras inflamadas (frémito pleural, que se palpa de preferencia en las regiones infraxilares , don- de las pleuras tienen mayor juego).
Las vibraciones vocales se palpan con la palma de la mano diestra colocada suavemente sobre la pared torácica mientras el paciente pronuncia “treinta y tres” con voz llena (Figura 21 -70A’). Con la misma mano, el examinador va comparando, de arriba a abajo, regio- nes simétricas de ambos pulmones, tanto por delante como por detrás y en los costados. Cuando se desea precisar los límites de una zona alterada, es preferible palpar con el borde cubital de la mano (Figura 27-708). Mientras en el hombre son un signo de valor, en la mujer las vibraciones vocales son poco o nada percep- tibles; esto se debe a que el tejido pulmonar tiene una frecuencia alrededor de 100 cps, que se aproxima más a la voz masculina (alrededor de 130 cps) , y no a la emenina que es, por lo menos, una octava más aguda (alrededor de 260 cps).
Las vibraciones vocales están aumentadas en caso de condensación pulmonar y, por el contrario, están disminuidas o abolidas en caso de derrame pleural, neumotórax o enfisema avanzado.
Otra causa de frémitos torácicos son los secunda- rios a soplos cardíacos intensos o a roces pericárdicos, que veremos más adelante
Percusión
Para percutir el tórax, el paciente debe colocarse sentado y con los brazos apoyados sobre los muslo . Aplicando la técnica señalada en el capítulo de examen físico, se comienza percutiendo primero los límites pulmonares inferiores y, después, se percute de arriba a abajo, comparando regiones simétricas de ambos lados. Esta maniobra se realiza, primero, en la región posterior; después en la anterior y, finalmente, en las laterales. Los límites pulmonares en la cara pos- terior están a nivel de la 11ra dorsal. Una inspiración
seguida de una espiración profunda, permitirá apre- ciar el grado de descenso del diafragma o excursión respiratoria, que es normalmente de unos 4 cm.
La percusión del tórax debe realizarse de prefe- rencia sobre los espacios intercostales, porque percu- tiendo sobre costillas, el sonido tiende a propagarse lateralmente y profundizar menos. En general, la percusión debe ser lo más suave posible, que permita obtener un sonido útil, excepto en caso de paredes muy gruesas.
Existen variaciones regionales a la percusión del torax.
Normalmente, los vértices pulmonares dan sono- ridad al percutir sobre los hombros en una franja de unos 4 cm de ancho; éstos son los espacios de Kro- nig, que se tornan mate en caso de lesiones apicales del pulmón.
Percutiendo de arriba a abajo en la cara anterior del hemitórax derecho, la sonoridad pulmonar es reemplazada por la matidez hepática a nivel del bor- de superior de la 61a costilla. Haciendo lo mismo en la cara anterior del lado izquierdo, nos encontrarnos con la matidez cardíaca y, un poco más abajo, y hacia la izquierda, con una zona de timpanismo que queda entre el extremo izquierdo de la matidez hepática y la matidez del bazo, teniendo como límite inferior el reborde costal izquierdo. Esta zona se denomina espa- cio de Traube ysu timpanismo es dado por el aire del estómago; se reduce o desaparece, cuando se hiper- trofian los órganos que lo delimitan (Figura 27·J ~* *
Percutiendo las estructuras óseas, normalmente se comprueba sonoridad a nivel de las clavículas, el ester- nón y la columna dorsal, desde la prominente a la 11ra vértebra dorsal;en cambio, hay matidez sobre el apén- dice xifoides y las costillas que recubren el hígado.
Cuando el paciente está en decúbito lateral se pro- ducen cambios en la sonoridad pulmonar (áreas de matidez) (Figuf’a 27·72).
En el párrafo dedicado a los síndromes respirato- rios, se revisarán las alteraciones percutorias que oca- sionan la condensación, el derrame pleural, el neumotórax, el enfisema, etcétera.
Auscultación
En el examen pulmonar, la auscultación inmediata (que aplica el oído sobre la piel desnuda o recubierto de una tela delgada yque no cruja) ha tenido muchos defensores, porque no distorsiona los ruidos norma- les ni los adventicios. El estetoscopio tiene la ventaja de localizar y reforzar algunos ruidos; además, permi- te llegar cómodamente a zonas en que es difícil colo- car el oído (axilas o fosas supraclaviculares) sin tener que ponerse en contacto con la piel. Sin embargo, es aconsejable usar tanto la campana como la men1brana, ya que, con ésta última, pueden escaparse ocasional- mente ruidos de tonalidad grave.
Para un 1nejor resultado, es preciso instruir al paciente que respire rítmicamente con la boca en- treabierta, evitando hiperventilar. Si alguna zona se
encuentra sospechosa de patología, allí el médico deberá auscultar: a) con respiración n1ás profunda; b) después de golpes de tos; c) n1ientras el paciente re-
pite “33”con voz llena; yd) 1nientras repite lo mismo con voz cuchicheada.
La nomenclatura utilizada en la auscultación pul- monar ha sido, en general, algo confusa. Utilizan1os aquí la sugerida por la Sociedad Chilena de Enferme- dades Respiratorias.
En un pulmón normal, la auscultación podrá identificar los siguientes ruidos
- Ruido laringotraqueal
- Murmullo pulmonar
- Ruidos respiratorios anormales
Ruido laringotraqueal.
Es el ruido que se escucha con el estetoscopio colocado sobre la tráquea o en zo- nas del tórax cercanas a los bronquios grandes. Es un ruido intenso yde tonalidad más baja que el murmullo
pulmonar.
Murmullo pulmonar.
Se denomina así al sonido escuchado sobre el tórax durante la respiración nor- mal. Tradicionalmente, se le ha llamado murmullo vesicular. Es un ruido suave, de tonalidad algo baja, que puede ser imitado aspirando suaven1ente con los labios dispuestos como para pronunciar la letra “f’. Tiene su máxin1a intensidad en los prin1eros espacios intercostales yen los infraescapulares.
Este ruido se genera en los bronquios principales por las turbulencias del flujo aéreo. Se escucha duran- te casi toda la inspiración y se desvanece a mitad de la espiración, lo que se cree se debería a que las turbu- lencias se desplazan hacia proxin1al.
Como los bronquios pequeños ofrecen gran resis- tencia a las oscilaciones del gas a frecuencias acústicas, el sonido viaja a través del pulmón, el que actúa con10 filtro y disn1inuye su amplitud. En consecuencia, lo que auscultamos equivale, de alguna manera, al ruido laringotraqueal filtrado a través del puln1ón.
El 1nurmullo pulmonar disminuye de intensidad cuando existe hiperinflación puln1onar, como ocurre. especialmente, en el enfisen1a pulmonar.
Ruidos respiratorios anormales.
Cuando exis·c una condensación pulmonar de cualquier origen desaparece el filtro del pulmón y, entonces, el ruido se transn1ite a través del bronquio permeable hacia la pa- red torácica en ambos tiempos respiratorios, con ca- racterísticas sin1ilares al ruido laringotraqueal. Esto es lo que se denornina respiración soplante. Se escucha en las neumonías, en la pa11e superior de los derrames pleurales, por el colapso puln1onar que éstos ocasio- nan, y en las atelectasias pulinonares con bronquio permeable. Hacen excepción las atelectasias de los ló-
bulos superiores, donde, a pesar de no tener bronquio permeable, la desviación de la tráquea hace contacto con la lesión y transmite directamente el sonido.
Son requisitos para que una condensación puln10- nar produzca una respiración soplante ser de un tan1a- ño adecuado, tener un bronquio per1neable yestar en contacto con la pared para evitar el filtro del pulmón.
Normalmente, la respiración es silenciosa. Es sólo audible al jadear o suspirar. En condiciones patológicas, puede hacer ruido (respiración ruidosa). Es el caso del paciente con obstrucción bronquial crónica, en que la respiración es habitualmente ruidosa, pudiendo oírse a distancia. La intensidad del ruido se correlacio- na con el grado de obstrucción: a rnayor obstrucción, n1ás ruidosa la respiración. La respiración ruidosa tiene el mismo origen que el murmullo puln1onar, pero que se transmite por la vía aérea a la boca. La expresión respiración ruidosa no se aplica a las sibilancias o el estridor, que también pueden tener estos enfermos.
En un pulmón alterado, pueden aparecer ruidos agregados o adventicios, que pueden originarse en los bronquios, los alvéolos o la pleura (Figura 27-74). Según su duración, los ruidos agregados se clasifican en continuos y discontinuos. Se denominan ruidos continuos aquéllos que duran más de 250 mseg y, dis- continuos, los de n1ás corta duración.
Ruidos continuos
- Sibilancias y roncus
- Estridor laringeo
Sibilancias y roncus.
Son sonidos musicales, con frecuencias sobre 400 Hz yque, habitualmente, tie- nen una duración de más de 250 mseg.
Las sibilancias (a la manera de silbidos) se generan en las vías aéreas cuando éstas, por edema, espas- n10 o comprensión dinámica, acercan sus paredes hasta casi ponerse en contacto y el paso del aire las hace vibrar (Figura 27-75) . Cada bronquio produce una sola nota que depende del flujo del aire, de la tensión a que está sometida la pared y de la masa que entra en vibración. Si se generan en bronquiosprincipales, se transmiten bien a la pared torácica y, a veces, son audibles a distancia; sin en1bargo, cuando se generan más periféricamente, no se transmiten
bien y es necesario escucharlas sobre la tráquea.
Las personas normales pueden, en una maniobra
forzada, generar sibilancias, pero sólo pueden ha-
cerlo durante la espiración. Éstas empiezan y termi-
nan al n1isn10 tiempo yse las denomina sibilancias
polifónicas. Todas son simultáneas es decir no ‘’
son secuenciales. Por lo tanto, al escuchar sibilan- cias en una espiración forzada, no es sinónin10 de obstrucción bronquial difusa.
Si vibra la pared de un bronquio, se genera una nota única, de tono e intensidad constante, por lo que se la denomina sibilancia monofónica. Las sibilancias n1onofónicas pueden ser tanto inspira- tonas como espiratorias yse escuchan durante una respiración no forzada. Lo que nosotros ausculta- mos habitualmente en los cuadros obstructivos’ no es más que la superposición de varias de estas sibilancias a la vez. Sin en1bargo, si se es cuidadoso, se verá que no son muchas, pero como se transmi- ten bien, pueden dar esa falsa impresión, ya que es poco probable que existan muchos bronquios a la vez en posición de generar sibilancias. Pueden exis- tir también sibilancias localizadas, lo que sugiere una lesión obstructiva también localizada: tumor, cuerpo extraño, estenosis.
En las alveolitis fibrosantes se pueden escuchar si- bilancias cortas, que son exclusivamente inspirato- rias, yse generarían en la apertura de las vías aéreas periféricas.
Aunque no es práctica habitual auscultar sobre la tráquea, es una maniobra que recomendamos en- tusiastamente, ya que permite auscultar sibilancias que, en algunas ocasiones, no se transmiten bien a la pared torácica; además, nos ayudan a distinguir las obstrucciones localizadas de la vía aérea, que pueden simular un cuadro bronquial obstructivo.
Los roncus son ruidos continuos, de tonalidad más baja que las sibilancias, se escuchan como ronqui- dos y tienen el mismo significado, es decir, sugie- ren obstrucción de la vía aérea. Ocasionalmente’ los roncus pueden producir frémitos, es decir, ser palpables.
Estridor laríngeo.
La obstrucción laríngea produ- ce, durante la inspiración, un ruido continuo carac- terístico (latín stridor = silbido). También, puede producirse en obstrucciones de la tráquea y, en los niños, por obstrucción nasal. Es un ruido de tonalidad intermedia. En ocasiones, el estridor inspiratorio puede adquirir una tonalidad baja, grave, recordando al sonido de un cuerno de caza: car- naje. Puede deberse, particularmente en el niño, a laringitis aguda, membranas diftéricas (crup), laringoespasmo o cuerpo extraño. La magnitud de la obstrucción laríngea puede no guardar relación con la intensidad del estridor, por lo que en estos casos es mejor guiarse por el grado de tiraje: retrac- ción inspiratoria del hueco supraesternal, fosas supraclaviculares, espacios intercostales y epigastrio.
Ruidos discontinuos:
- Crepitaciones
- Frotes pleurales
- Estertores traqueales
- Transmision de la voz
- Broncofonia
- Pectoriloquia afona
- Egofonia
Maniobras tradicionales:
- Signo de la moneda
- Sucusion hipocratica
Crepitaciones
.Sonruidosnomusicalescortos’los que los hace difícil de definir en términos acústi- cos. Se había atribuido capacidad de producir so- nidos al intersticio y los alvéolos. Sin embargo, es
poco probable que el tejido intersticial sea capaz de vibrar a oscilaciones acústicas; y, por otra par- te, las propiedades elásticas de los alvéolos y los cambios de presión graduales que se producen en ellos, hacen que su distensión sea silenciosa. Las secreciones bronquiales, por otra parte, son capaces de generar sonidos sólo en las vías aéreas centrales y ello no explicaría por qué se producen sólo durante la inspiración y por qué aparecen en
enfermedades sin secreciones, como las alveolitis fibrosantes.
Las crepitaciones se generarían en las pequeñas ex- plosiones que se producen al abrirse las vías aéreas previamente colapsadas. En una vía aérea permea- ble, los cambios se producen gradualmente, pero si existe obstrucción se producen gradientes de presión significativas entre el segmento proximal y el distal. Si súbitamente se comunican estos com- partimentos, el gas se expande explosivamente, generando un sonido corto, que denominamos crepitaciones.
Las crepitaciones se escuchan sólo en el área don- de se producen y si se desplaza el estetoscopio sólo unos centímetros, desaparecen.
Se prefiere el nombre de crepitaciones al de cré-
pitos, ya que éstos se asocian erróneamente sólo a, neumon1a.
Las crepitaciones aparecen en las condensaciones pulmonares, en la congestión pulmonar y en 125 fibrosis pulmonares,generalmente en las zonas ba- jas del pulmón, ya que dependen de la gravedad.
En casos de enfermedad pulmonar obstructiva crónica avanzada, se pueden escuchar crepitaciones que son algo más gruesas, que se transmiten a un área mayor que la de las crepitaciones habituales y que tienden a aparecer al comienzo de la inspirac1on.
Frotes pleurales.
Se generan por el roce de las superficies pleurales inflamadas, lo que deslustra su superficie, haciéndolas ásperas y crujientes con los movimientos respiratorios. Normalmen- te, las superficies pleurales lubricadas se mueven silenciosamente. Si se inflaman, el deslizamiento es momentáneamente interrumpido por generar resistencia fricciona! y el pulmón actúa, entonces, como el arco de un instrumento de cuerdas. Si una parte de la pared torácica entra en oscilación, se genera un sonido musical. El ruido del frote pleural se ha comparado al roce de cuero nuevo, es de ca- rácter seco, superficial, aumenta con la presión yse localiza de preferencia en las regiones infraaxilares o basales. Los frotes pueden ser palpables y no se modifican con la tos.
Los frotes pleurales son habitualmente de mayor duración y de tonalidad más baja que las crepita- ciones. Cuando los frotes duran menos de 5 mseg, es muy difícil distinguirlos de las crepitaciones. Ahí ayuda otra de sus características, que es la imagen en espejo entre la inspiración y la espiración.
Estertores traqueales
Son ruidos audibles a dis- tancia, que se producen por la acumulación de se- creciones en la vía aérea central. Se observan con frecuencia en pacientes con compromiso de con- ciencia que acumulan secreciones en la vía aérea superior.
Transmisión de la voz.
La transmisión de la voz es también filtrada y atenuada a su paso por el pul- món, antes de alcanzar la pared torácica. Se filtran especialmente las frecuencias altas (sobre 200 Hz), con lo que se pierden especialmente las vocales. De este modo, normalmente, a la auscultación pul- monar, la voz se escucha borrosa e ininteligible.
Broncofonía.
Al condensarse el pulmón, las fre- cuencias altas se transmiten yla auscultación de la voz se hace comprensible. Esto es lo que conoce- mos como broncofonía. Tiene el mismo significado que la respiración soplante. Algunos autores ha- blan de pectoriloquia (pecho que habla) cuando la nitidez de la trasmisión de la voz es óptima.
Pectoriloquia áfona.
Con la voz cuchicheada, las cuerdas vocales no oscilan y los sonidos son genera- dos por el flujo aéreo en la tráquea, glotis yfaringe. Su frecuencia es alta y, por lo tanto, normalmente no se transmite a través del pulmón. Puede trans- mitirse en las mismas condiciones patológicas que producen la broncofonía y la respiración soplante
y, por consiguiente, tienen su mismo significad9.
Egofonía.
La presencia de aire o líquido en la ca- vidad pleural produce reflexión de los sonidos. Cuando existe una delgada capa de líquido y el pulmón subyacente está colapsado, sin aire, la voz llega hasta la pleura visceral. Es parcialmente re- flejada por el líquido y una pequeña parte alcanza el estetoscopio. Se pierden especialmente las fre- cuencias bajas, bajo 1000 Hz. Así, la voz adquiere un tono característico, tembloroso: voz caprina.
Signo de la n1oneda
. Si se percute una n1oneda aplicada en la cara anterior del tórax con otra. n1ientras se ausculr:1 en b región posrerior correspondiente, en condiciones norn1ales se oirá solan1enre un ruido sordo sin carácter metálico. En can,hio, en caso de derran1e pleural y, 111ás aún1 encasoe.leneun1otára,’<:,eltin1brc1netálicoaparecerá claran1ente, adquiriendo en el caso del neurnotórax, un tin1bre broncíneo.
