Historia Clinica Obstetrica Flashcards
Que es historia clinica
es un documento medico legal que tiene una narracion ordenada y detallada de los acontecimientos pasados y presentes, referidos a una persona
Caracteristica de la relacion medico-paciente
Secreto profesional (aplica con el aborto, solo se rompe si la vida de la paciente esta en riesgo)
Empatia
Privacidad/intimidad
Trato etico de la informacion
Autonomia
Confidencialidad
Respeto a la opinion del paciente
Derecho a la informacion
Que es obstetricia
campo de la medicina que se especializa en la atencion de las mujeres durante el embarazo, parto y puerperio
Duracion normal del embarazo
40 Semanas o 280 dias
Ciclo menstrual normal
28-35 dias
Primer trimestre
- Llega hasta la sem. 12
- Es comun el aborto
Segundo trimestre
- Sem 12-28
- Hemorragia
- Parto prematuro
- Desprendimiento de placenta
tercer trimestre
Sem 28-40
Aborto
Interrupcion del producto de la gestacion espontaneo o provocada antes de la sem 20 o 22 o feto menor a 500g
Feto inmaduro
Sem 20 a 28 (se valora la maduracion de los organos, especialmente los pulmones que va de sem 26-34)
Feto prematuro
Sem 28 a 36.6
Feto a termino
37 a 40 semanas
Feto post termino/maduro
mayor a las 42 semanas
Primigesta
Primer embarazo, no ha tenido embarazos ni nada
Multigesta
Multiples embarazos
Nuligesta
Nunca ha estado embarazada o virgen
Primipara
Ha parido por primera vez
Multipara
Ha parido multiples veces >2
Nulipara
Nunca ha parido
Embarazo/gestacion
estado que consiste en llevar un feto o mas en desarrollodentro del cuerpo
Embrion
Producto de la concepcion desde la fecundacion hasta la octava semana
Feto
comprendido el periodo desde la novena semana hasta el nacimiento
Edad gestacional
Edad estimada del feto, calculadad a partir del primer dia del ultimo periodo menstrual (en un ciclo de 28 dias). Se expresa en semanas cumplidas
Edad ovulatoria o edad de fertilizacion
2 semanas menos que la gestacional
Formato de hx obstetrica
- datos de identificacion
- Edad, Formula obstetrica
- Consulta por
- Presente enfermedad
- Antecedentes medicos
- Aparatos y sistemas
- Anamnesis social
- Anamnesis familiar
- Examen fisico
Datos de identificacion
- Nombre
- Edad
- Procedencia
- Escolaridad
- Estado civil
- Raza
- Religion
Edad/Formula obstetrica
- Edad
- G_P_P_A_V_
- FUR
- FPP
- Amenorrea
Significado de G_P_P_A_V_
Gravidez: # de embarazos
Partos a termino
Partos pretermino
Aborto
Vivos
*Si son gemelos cuenta como 1 embarazo/parto, en vivos si se cuentan ambos
Presente enfermedad
Correlacion detallada del aparecimiento de sintomas en orden cronologico
- Sintomas correlacionados con el trimestre del embarazo
- Descripcion de sintomas en orden cronologico
- Duracion, localizacion, intensidad, irradiacion, sintomas asociados
- Si la px es referida especifique la PE, EF, Dx y manejo recibido
Antecedentes medicos
- Ginecologicos (menarquia, pubarquia, telarquia, relaciones sexuales, citologia, ITS)
- Obstetricos (partos)
- Controles prenatales
- Examen de gabinete
- Ultrasonografias
- Medicos personales
Aparatos y sistemas
- Sintomas pulmonares
- S. cardiacos
- S. gastrointestinales
- S. urinarios
- S. vasculares
Anamnesis social
Revision de los habitos sociales y de estilos de vida de mipaciente
Anamnesis familiar
Descripcion de problemas medico quirurgicos de los familiares del paciente
Examen fisico
Revision sistematica y ordenada
Consulta por
- Es una breve explicacion con las palabras del px
- Es la razon de buscar atencion medica
- Nos da la pauta del posible diagnostico
Consulta por dolores
- son contracciones uterinas
- Es un dolor abdominal
- Dolores en embarazo de termino
- Dolores en fase de latencia
- Dolores en fase activa
Consulta por sangrado vaginal
- Es sangrado del primer, segundo o tercer trimestre
- Sangrado por trauma
- Sangrado por trabajo de parto
- Donde esta sangrando
- Estado hemodinamico de la paciente
Consulta por bote agua
- Es liquido amniotico
- Es orina
- Es una ruptura de membranas
- Que me puede dar humedad genital
Consulta por dolor de cabeza (cefalea)
- Migraña
- Transtorno hipertensivo
- Cuantas sem de embarazo tiene
Que letra de la formula obstetrica se aplica solo en paciente gestante
G de gravidez
Periodo intergenesico
Es el periodo entre embarazo y embarazo, lo normal es mayor a 1 año, porque si no se puede complicar con aborto o embarazo prematuro
Fecha de ultima regla permite indagar
Amenorrea
Fecha de posible parto
Formula de Naegele
FPP = FUM + 1 ā - 3 meses + 7 dias
Fecha ideal para comenzar un control prenatal temprano
12 semanas
Semanas de amenorrea
- Periodo contabilizado desde la falta de regla
- Se calcula sumando los dias desde la FUR y dividido entre 7
- Cuando los CM son de 28, la amenorrea es mas certera
- Importante saber los dias de cada mes para la sumatoria
Como fechar el embarazo si no se puede calcular la amenorrea
- Nauseas y vomito
- Prueba de embarazo en orina
- Inicio de movimientos fetales
- Ultra temprana (12 sem)
Presente enfermedad dolores de parto
- Tiempo de inicio
- Progresion (intensidad, frecuencia, duracion)
- Irradiacion
- Defina si es verdadero o falso TP
- Importante: edad gestacional en que aparecen
Presente enfermedad hidrorrea o amniorrea
- Sugiere ruptura de membranas ovulares
- Tiempo de evolucion de ruptura
- Caracteristicas del liquido: color, olor, cantidad, aspecto
- RM espontanea con o sin TP (trabajo de parto)
- Sintomas asociados: Tº, taquicardia, fetidez
- Simulacion de ruptura de membranas (orina, semen, flujo vaginal, leucorrea, tapon mucoso)
Embarazo molar o congelo y ecctopicos son considerados como
Aborto
Movimientos fetales (MF)
Primigestas o multigestas:
- Caracteristicas
- Consideramos < de 10 MF en 12h es patologcio. Requiere PBF (Prueba de bienestar fetal)
- Causas de que no se mueva fisiologica: sueño fetal, feto encajado, grnades, multiples, circular de cordon sedantes hipnoticos maternos, oligoaminos (poco liquido), TP
- Periodo de actividad
- Periodo de reposo
- Ciclo de sueño entre 20-75 minutos
- Percepcion por la paciente solo 80% o menos
- Inspeccion, palpacion tanto por el medico como por la paciente
Sintomas de embarazo
- Nauseas y vomito
- Fatiga
- Pica
- Trastornos urinarios
- Sintomas presuntivos, probables y positivos de embarazo
Trastornos hipertensivos del embarazo
- Aparece >20 sem
- Comun al final de 2º trimestres
- Antes de los 20 sem: HTAG, EGT, nefropatia
MAnifestaciones clinicas de Trastornos hipertensivos del embarazo
- Cefalea intensa generalizada, no cede
- Epigastralgia
- Dolor en hipocondrio derecho
- Edema de manos y cara
- Trastornos visuales, alteracion del estado de conciencia, tinitus
- Amaurosis, convulsion
Sintomas de toxemia
Sintomas infecciosos
- Fiebre
- Taquicardia
- Via urinaria: disuria, polaquiuria, lumbalgia, hematuria, tenesmo vesical
- Via aerea superior e inferior
- Vulvovaginitis
- Piodermitis
Sintomas de patologia sistemica
- Hipertiroidismo: taquicardia, polifagia, intolrancia al claor
- DM: poliuira, dipsia, fagia, < peso
- Cardipatia: disnea, cianosis, palpitaciones, precordialgia
- Neumopatia: disnea, tos, hemoptisis
- Anemia: adinamia, palidez, pica
Antecendentes gineclogicos
A. menstruales
- menarquia, telarquia, pubarquia
- ciclo menstrual, duracion, cantidad
- dismenorrea
A. sexuales
- inicio de rs, # parejas Sex, ITS y Tx, dispareunia
- citologia y resultado
- Planificacion familiar: tiempo, inicio/fin, metodo
Anamnesis obstetrica
- numero de embarazos
- numero de hijos vivos
- numero de abortos espontaneos o inducidos
- embarazos previos
- estado perinatal de los hijos
- datos de control prenatal
descripcion de controles prenatales
- inicio temprano o tardio
- numero de controle prenatlaes
- ganancia de peso
- presion arterial basal
- Correlacion entre edad gestacional y AU
- Vacunacion
- Perfiles de examenes
- Ultrasonografias
Historia medico perdonal y quirurgica
- alergias
- uso de medicamentos actuales
- Problemas medicos que necesitaron atencion
- Hospitalizaciones previas\
- operaciones con inclusion de sus resultados y complicaciones
- Apendicetomia
- Colecistectomia
- Cirugias pelvicas
Aparatos y sistemas
- S. pulmonares
- S. cardiacos
- S. gastrointestinales
- S. urinarios
- S. vasculares
Examen fisico
- Presion arterial
- frecuencia cardiaca
- frecuencia respiratoria
- saturacion de oxigeno
- peso y talla IMC
- Tº
Examen fisico abdomen
- forma
- consistencia
- peristaltismo
- visceromegalia
- puntos dolorosos
- rebote
VAloracion de abdomen segun trimestre
- maniobras de leopold
- FC fetal
- altura uterina
- Contracciones uterinas
Inspeccion de abdomen
- Estrias (rosadas, anacaradas)
- linea negra (nigra)
- borramiento umbilical, hernias
- Diastasis de musculos rectos abdominales
- cicatrices
- auemnto del tamaño del utero con contraccion
Palpacion uterina
La altura uterina se correlaciona con las semanas de amenorrea asi:
- 12s: fondo uterino a nivel del pubis
- 20s: entre pubis y ombligo
- 36s: nivel de apendice xifoides
el feto crece en promedio 1cm/sem; a partir de las 20s hasta 30-32, luego hasta el termino 0.5 cm/sem
Palpacion uterina
La altura uterina se correlaciona con las semanas de amenorrea asi:
- 12s: fondo uterino a nivel del pubis
- 20s: entre pubis y ombligo
- 36s: nivel de apendice xifoides
el feto crece en promedio 1cm/sem; a partir de las 20s hasta 30-32, luego hasta el termino 0.5 cm/sem
Si la altura no corresponde con la edad gestacional, puede tratarse de un embarazo molar (en caso de que el no este a termino aun), un aborto, hay mucho liquido (28s), son trillizos, etc
Auscultacion FCF no confundir con:
- soplo funicular o umbilical
- soplo uterino
- ruidos producidos por el ruido fetal
- pulso de la madre
- ruidos del peristaltismo intestinal de la mujer
- se auscultan a las 18 s?
verificacion de la contraccion uterina
-Intensidad: se deprime fondo uterino durante acme de la contraccion
- Freceuncia: numero de contraccion en 10 minutos
- Duracion en 10 min de cada contraccion
Examen fisico de genitales
Inspeccion
- Laceraciones, ulceras, ectoparasitos, condilomas, abcesos de la glandula de batrholin, de Skene
Colocacion de especulo:
- En 1º trimestre
- Visualice coloracion de mucosa vaginal y cervical, signo de Chadwick
- Flujo vaginal
Palpacion
Tacto vaginal
Tacto vaginal
Brinda informacion de acuerdo al trimestre de gestacion
En el 1º trim la evaluacion es similar a una px no embarazada, el utero no tiene cambios muy notorios y realizamos un examen bimanual
Valoramos tamaño, superficie, posicion, consistencia, signos de embarazo (godel, hegar, noble budin, piskacek)
Anexos: tumoraciones dolor, movilidad
S. Hegar I
reblandecimiento itsmico, se alcanzan paredes anterior y posterior del utero
S. Hegar II
Reblandecimiento, se alcanza fondo de saco anterior
DEspues de las 20s
- Pelvis osea
- Promontorio del saco
- Concavidad del sacro
- Parede de la pelvis convergentes
- Espinas ciaticas prominentes, planas
- Angulo subpubico agudo, amplio
- Coccix conjugado diagonal (diametro AP) - Cuello uterino
- dilatacion
- Borramiento
- posicion
- Consistencia
- Indice bishop - Del feto
- presentacion
- variedad
- posicion
- membranas
- estacion
- encajamiento
Miembros inferiores
- edema
- reflejos osteotendinosos
- varices
actitud o postura fetal
Son las relaciones de las diferentes partes fetales entre si
En los ultimos meses de gestacion el feto va acomodandose para formar una masa ovoide que se ajusta a la cavidad uterina
Indicaciones medicas
- derivacion
- dieta
- cuidados medicos
- cuidados de enfermeria
- liquidos endovenosos
- medicamentos
- ex. de lab
- ex. de gab
- interconsultas
Maniobras de Leopold (primera)
Palpando el fondo se puede identificar el polo fetal que lo ocupa, habitualmente so las nalgas. el peloteo a ese nivel indica presentacion podalica
Maniobras de Leopold (segunda)
Palpando los flancos, se determina situacion y ubicacion del dorso fetal. En situacion transversa se palpan los polos fetales
Maniobras de Leopold (tercera)
Permite palpar el polo presentado, habitualmente es el polo cefalico. Esto debe confirmarse, realizando la maniobra de peloteo
Maniobras de Leopold (cuarta)
Permite evaluar encajamiento de la presentacion en la pelvis y la flexion. Si los dedos se indtroducen en una excavacion, debe sospecharse situacion transversa
Caracteristicas de un TP verdadero
Son progresivos, cada vez se vuelven mas intensos y seguidos
Hasta la semana 12 se evalua el utero con tecnica
bimanual
que es el borrameinto
es un acortamiento del cuello del utero
investigar definicion de posicion, situacion, presentacion, actitud. variedad fetal…
…
