Anamnesis Flashcards
historia clinica definicion
es el documento que permite al médico y estudiantes realizar una evaluación completa sobre un determinado padecimiento o entidad nosológica por la que consulta un ser humano.
A través de dicha información se logra investigar, por medio del diálogo y técnicas de entrevista, exploración física y exámenes de laboratorio y gabinete el o los orígenes de la enfermedad que aqueja al paciente.
Caracteristicas de la Hx
Esta serie de datos debe ser clara, exacta, comprensiva, legible, útil y ser confiable para poder realizar un adecuado diagnóstico y como resultado un eficaz tratamiento. Es una excelente oportunidad para lograr un acercamiento entre los seres humanos con el objetivo de aliviar el dolor y el sufrimiento de nuestros semejantes.
La historia clínica consta de varias partes que deben seguir un orden determinado para lograr el fin que se persigue. Estas son:
1 DATOS DE IDENTIFICACION
2 CONSULTA POR (Cx)
3 PRESENTE ENFERMEDAD
4 ANTECEDENTES PERSONALES.
5 ANTECEDENTES FAMILIARES.
6 HISTORIA ECOLOGICO-SOCIAL
7 PREVIA SALUD Y ENFERMEDAD.
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
a)Nombre completo b)Edad (años cumplidos) c) Sexo
d)Raza
e)Nacionalidad
f) Ocupación
g)Estado civil
h)Religión
i) Escolaridad
j) Domicilio y número telefónico k) Fecha y hora de ingreso
l) Fecha y hora de historia
m) Servicio (sala donde se realizó)
CONSULTA POR (Cx)
Este es el motivo por el que el paciente ha acudido a buscar ayuda médica, es el síntoma y/o signo principal.
Debe escribirse entre comillas y con las palabras textuales del paciente.
PRESENTE ENFERMEDAD
Consiste en describir la SECUENCIA CRONOLÓGICA EN QUE HAN APARECIDO EL O LOS SÍNTOMAS, debe detallarse con precisión cada uno de ellos para tratar de encontrar el diagnóstico correcto.
De la forma adecuada en que se elabore la presente enfermedad depende muchas veces el diagnóstico presuntivo, el cual posteriormente se confirmará o descartará con el examen físico, exámenes de laboratorio y gabinete.
Cuando el paciente adolece una enfermedad crónica (DIV, HIA, IRC, LES, etc.), siempre debe buscarse el motivo por el cual ha consultado en esta ocasión ya que puede ser consecuencia de una recaída o ser otra causa lo que lo ha hecho consultar.
CARACTERÍSTICAS DE LA PRESENTE ENFERMEDAD
a) Buena redacción.
b) Correcto uso de los signos de puntuación.
c) No debe ser excesivamente larga o muy corta (escueta).
d) No utilizar abreviaturas (sólo las permitidas y conocidas).
e) Sencillez.
f) Claridad.
g) Anotar nombres y dosis de los fármacos utilizados previo a la consulta de la presente
enfermedad y si ha consultado un médico particular o un centro asistencial (público o privado) antes de acudir al hospital.
Una falla en estos elementos haría cambiar totalmente el sentido de lo que se expresa y se describe en la historia.
ANTECEDENTES PERSONALES
Debe detallarse los hábitos de alimentación y de otra índole que el paciente posee. Ej. Tabaquismo, alcoholismo, consumo de café y medicamentos. Describir tiempo de evolución y cantidades consumidas.
Los antecedentes de salud, así como los padecimientos previos, son datos valiosos que contribuyen al correcto diagnóstico.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Son importantes porque ayudan a pensar en el posible factor genético-hereditario que acompaña a acompaña algunas enfermedades (DM, HTA, CÁNCER, etc.)
HISTORIA ECOLOGICO-SOCIAL
Se describen las condiciones de vivienda, ambiente y trabajo que contribuyen al descubrimiento de la etiología del padecimiento.
PREVIA SALUD Y ENFERMEDAD
Como su nombre lo indica se refiere a las condiciones de salud o de enfermedad que puedan orientar al posible diagnóstico a investigar.
DOLOR [DESCRIPCION DE LOS SINTOMAS]
- Fecha de inicio.
- Intensidad: 1-M-s.
- Carácter: agudo, cólico, urente, sordo, mordiente.
- Localización (descripción anatómica): Es válido utilizarla en la presente enfermedad.
- Irradiación.
- Duración: constante (continuo), intermitente, periódico.
- Factores que lo agravan o mejoran.
- Relación con: alimentos, funciones corporales, ejercicio, reposo, medicamentos, otros
síntomas. - Alteración en: trabajo, sueño, alimentación
FIEBRE
- Fecha de inicio.
- Intensidad: 1-m-s
- Tipo: continua, intermitente, recurrente, remitente, héctica, ondulante. * Síntomas acompañantes: calofríos (escalofríos), diaforesis: 1-m-p.
- Relación con: medicamentos, medidas no farmacológicas.
DIARREA (PROCESO DIARREICO): Cámaras, deposiciones o evacuaciones.
- Consistencia: líquida, semi-pastosa.
- Número (a veces múltiples).
- Elementos acompañantes: gleras, moco, sangre.
- Síntomas acompan1antes: pujo, tenesmo, dolor abdominal (descripción) * Flatulencia, náuseas, vómitos
- Color
*Únicos a preguntar, los demás se ven según su evolución (curva febril)
VOMITOS
- Relación con alimentos (post prandiales) o sin ellos. Describirlos con restos alimentarios. Tiempo de aparecimiento luego de comer.
- Color y olor.
- Número.
- HEMATEMESIS: VÓMITOS CON SANGRE
- Regurgitación
- Pirosis: sensación de quemadura por excesivo HCl
