Radiografia de torax Flashcards
Que es el examen radiográfico simple del tórax ?
es un comple- mento indispensable en la exploración clínica, agre- gando a los datos del examen físico obtenidos por la inspección, palpación, percusión y auscultación, una imagen de inspección interna de la cavidad torácica, tanto de sus paredes como de su contenido.
método de diagnóstico radiológico del tórax que es el elemento diagnóstico fundamental en la identificación de procesos patológicos del pulmón, pleura, mediastino, diafragma y pared torácica.
radiografia simple de torax
Podemos distinguir tres grupos de tejidos en la imagen radiografica:
- Tejido pulmonar insuflado por aire, que es el que absorbe menor cantidad de rayos X.
- Tejidos blandos de diversos tipos cuyo poder de absorción es similar al del agua, con excepción del tejido graso de absorción algo menor.
- Tejido óseo, que es el de máxima absorción de rayos X.
Examen radiológico habitual
- paciente en posición vertical, preferentemente de pie (en esta posición se expande mejor el pulmón y se reconocen mejor las acumulaciones anormales de líquido dentro del tórax)
- Se efectúa una radiografía en proyección frontal, posteroanterior y otra lateral, derecha o izquierda, para obtener una visión tridimensional de los órganos torácicos, las que pueden complementarse con radio- grafías obicuas, derecha e izquierda, especialmente en el estudio de estructuras mediastínicas.
Radiografía del tórax frontal
Se caracteriza por dos áreas claras extensas que corresponden a los pulmones, separadas por una sombra densa central que está dada por el mediastino y rodeadas por otras sombras densas; la pared torácica en ambos lados yel diafragma en su límite inferior.
Las áreas claras pulmonares son de forma aproxi- madamente triangular u ojival y se les distingue, por tanto, un vértice, una base y lados interno y externo. Sobre los campos pulmonares se proyectan sombras de mayor densidad que corresponden a estructuras óseas: costillas, clavículas y parte de las escápulas, que por su anatomía son fácilmente identificables; sin embargo, ocasionalmente pueden presentar variantes anatómicas o anomalías de desarrollo (Ej.: ensancha-
mientos, bifurcaciones, puentes óseos, desarrollo insuficiente o ausencia de costillas, etc.) que pueden ser causa de errores de interpretación. Es de frecuen- te observación la sobreproyección de calcificaciones de los cartílagos costales y también de otras sombras de densidad menor que están dadas por las partes blandas de la pared torácica, como son los músculos cervicales, los pectorales, las mamas con sus aréolas y pezones.
El límite inferior del campo pulmonar está dado por el hemidiafragma respectivo, que aparece en la radiografía como una sombra arciforme en cúpula a niveldel5roo6r0 arcocostalanterior.Cadaarcodiafrag- mático forma un ángulo agudo con la pared torácica, conocido como seno costodiafragmático; y otro, me- nos agudo, con la sombra central, denominado ángulo cardiodiafragmático. Por lo general, el hemidiafragma derecho está 2 a 3 cm más alto que el izquierdo.
Con la respiración tranquila el diafragma excursio- na 2 a 3 cm entre inspiración y expiración y 5 o más cm con la respiración forzada; con ésta última pueden aparecer suaves lobulaciones en su cúpula y digita- ciones en sus bordes (inserciones costales) que son normales.
Observando los campos pulmonares, sin conside- rar los elementos de sobreproyección parietales que se han descrito, llama la atención en la parte interna de su tercio medio una sombra densa, vertical yangos- ta: es la sombra hiliar o del pedículo broncovascular
del pulmón, a la que se suman los ganglios linfáticos.
sombra biliar
es preferentemente la proyección
de las grandes arterias pulmonares y de sus ramificaciones principales. Las grandes venas pulmonares no contribuyen a formar la silueta hiliar.
arteria pulmonar
desde el hilio pulmonar se irradia en múltiples sombras lineales sinuosas y en- trecruzadas cuyo grosor disminuye hacia la periferia, ramificándose y entrecruzándose, constituyendo en su conjunto lo que se denomina trama o dibujo pulmonar.
ramificación bronquial
corre paralela a las arterias, sus paredes muy finas son transparentes a los rayos. El contenido gaseoso en ella, y especialmente en los alvéolos, determinan la claridad de los campos pulmonares, permitiendo que se destaquen las siluetas de estas estructuras vasculares radioopacas por su contenido sanguíneo.
campos pulmonares
suelen distinguirse, en condiciones normales, imágenes nodulares que corresponden a proyecciones axiales de vasos sanguí- neos ; muchas veces van nítidamente acompañadas de
una imagen anular tenue de igual tamaño, que repre- senta el corte radiográfico axial del bronquio vecino (imagen “en cañón de escopeta”) en la región perhiliar.
pleura normal
no es visible, salvo en algunas áreas en que, por disponerse en dirección ampliamen- te perpendicular a la película, aparece como una fina línea nítida (cisura horizontal , cisuras oblicuas, cisura ácigos).
opacidad densa central de la radiografía frontal del tórax
es producida fundamental por el corazón, los grandes vasos, la columna vertebral y el esternón, más todas las estructuras anatómicas que están contenidas por el mediastino. También es aproximadamente triangular, de bordes policíclicos; se continúa hacia arriba con las partes blandas del cuello y, hacia abajo, con las abdominales, especialmente la sombra hepática.
Su borde derecho presenta dos arcos: el arco su- perior, recto o poco convexo, que corresponde, en su parte inferior, a la suma de la vena cava superior con la aorta ascendente y, en su parte superior, a la vena cava superior; a veces, este arco se continúa hacia arri- ba por la sombra del tronco venoso braquiocefálico, de disposición vertical o algo oblicuo hacia arriba y afuera.
El arco inferior derecho, bastante más convexo, re- presenta el contorno de la aurícula derecha. El borde izquierdo presenta tres arcos de los cuales el primero o superior está formado por el extremo izquierdo del cayado aórtico y porción inicial de la aorta descenden- te (botón aórtico).
El segundo arco o medio está dado por la arteria pulmonar y su infundíbulo y el tercer arco o inferior corresponde al ventrículo izquierdo. En la base de esta sombra central el ángulo cardiofrénico derecho suele estar ocupado por la vena cava inferior y, en el ángulo cardiofrénico izquierdo, se observa con alguna frecuencia una opacidad triangular que corresponde a acúmulo de grasa vecino a la punta del corazón.
En la región superior de esta opacidad mediastinal se observa una imagen clara media en forma de cinta vertical que desciende desde las partes blandas cervi- cales y que corresponde a la tráquea; en radiografías con técnica adecuada es posible visualizarla hasta su
bifurcación en los dos bronquios principales, derecho e izquierdo
Radiografía lateral de tórax normal
En la proyección lateral del tórax distinguimos la silueta cardiovascular inserta en un campo claro, tam- bién de forma ojival, que representa la sobreproyección de ambos pulmones
En las radiografías laterales suelen destacarse las líneas finas y densas correspondientes a las cisuras pleurales interlobares.
Las cúpulas frénicas se proyectan a diferente al- tura: la derecha es de contorno más nítido y preciso; bajo la izquierda se identifica la cámara de aire gás- trica.
La proyección lateral da información de las zonas basales posteriores de los pulmones, que aparecen parcialmente ocultas por la silueta cardíaca y cúpu- las frénicas en la visión frontal. También es útil para
explorar los ángulos cardiofrénicos y costofrénicos posteriores y permite apreciar con mayor precision anormalidades mediastinales, especialmente adenopatias en esa region.
No siempre es posible tomar las radiografías de tórax con el paciente en posición de pie; tratándose de postoperados o de sujetos que por su gravedad no pueden ser movilizados se recurre a la radiografía en decúbito dorsal, con rayo anteroposterior y con menor distancia foco-placa; generalmente se emplean equipos portátiles que producen placas de menor ca- lidad técnica pero útiles como apoyo diagnóstico.
En ocasiones, es necesario recurrir a una radio- grafía frontal pero colocando al paciente en decúbito lateral, con rayo horizontal, para la investigación de pequeños derrames pleurales, por ejemplo; o bien, a radiografías oblicuas, tangenciales, lordóticas, locali- zadas, etc., con ayuda de la exploración radioscópica para aclarar las dudas que puedan plantear las radio- grafías frontalylateral descritas.
La sombra cardíaca divide este campo pulmonar lateral en dos áreas:
una retroesternal y otra retrocar- díaca.
El área retroesternal es
una zona clara que se ensancha hacia arriba; en los niños puede estar ocu- pada en su parte alta por la silueta del timo.
En el área retrocardíaca
Se distingue con facilidad la claridad traqueal en la parte alta, generalmente hasta su bifur- cación. Más hacia abajo se aprecia una opacidad biliar única por sobreproyección de ambos hilios. También es posible ver el trayecto de la aorta descendente, especialmente en personas de edad más avanzada. El esófago normal no es visible y para su estudio es ne- cesario opacificarlo, dando a ingerir papilla de sulfato de bario.
Semiología radiológica elemental en lesiones pleuropulmonares
En circunstancias patológicas la transparencia normal de los campos pulmonares en la radiografía de tórax se altera, sea disminuyéndola, lo que se traduce en opacidades del campo pulmonar, o aumentándola, lo que condiciona imágenes de hipertransparencia.
Además, en una misma alteración de la transpa- rencia pueden concurrir zonas opacas y zonas claras dando lugar a imágenes mixtas y, aún más, estas tres
variedades de imágenes elementales (opaca, clara y mixta) pueden combinarse entre sí en las formas más diversas.
Imágenes opacas
Pueden ser redondeadas, nodulares, de tamaños variables; o bien, pueden ser extensas, ya sea bien de- limitadas o de lími tes difusos, y también puede haber opacidades lineales.
Entre las imágenes nodulares podemos distinguir:
- Imágenes micronodulares o nodulillares.
- Imágenes nodulares
- Imágenes redondeadas de gran tamaño o masas redondeadas.
- Imágenes opacas extensas (no redondeadas) de límites definidos
- Imágenes opacas extensas de límites imprecisos.
- Imágenes opacas lineales
- Opacidades causadas por derrames pleurales.
Imágenes micronodulares o nodulillares.
Miden entre 1 y 3 mm, difícilmente visibles si son solitarias o muy escasas;se hacen más evidentes cuando son múl- tiples, por sumación de sus opacidades y cuando au- mentansu tamaño de 3a6mm.Son de forma aproxi- madamente circular o irregularmente estrelladas, de
contornos nítidos o difusos yde densidades variables, desde tenues a calcáreas (nodulillos calcificados). También su número es muy variable, pueden ser esca- sos o de tal cantidad que opacifican, por confluencia, extensas áreas pulmonares. Su distribución puede ser en áreas localizadas o generalizada a la totalidad de ambos pulmones; en este caso, la mayor confluencia se aprecia en los 2/3 inferiores de los pulmones por el mayor volumen pulmonar y, por ende, mayor nú- mero de micronódulos sobreproyectados. Con cierta frecuencia estos nodulillos se observan mezclados con imágenes reticulares finas.
Estas imágenes nodulillares y reticulonodulillares pueden observarse en diferentes enfermedades, pero se las ve de preferencia en la tuberculosis (TBC miliar), neumoconiosis, “pulmón cardíaco”, sarcoidosis, etcetera.
Imágenes nodulares.
Se diferencian de las anterio- res por su mayor tamaño, de diámetros de hasta 15 o más mm; pueden ser redondeados y de contornos nítidos pero, con más frecuencia, son irregulares y de límites difusos; pueden aparecer como lesión única pero habitualmente son múltiples, aisladas o con- fluentes, y de densidad variable. Se les observa en tuberculosis pulmonar, neumonías, bronconeumonías, neumoconiosis, “pulmón cardíaco” (insuficiencia car- díaca),metástasis pulmonares, sarcoidosis, etcétera.
Imágenes redondeadas de gran tamaño o masas redondeadas.
Más voluminosos que los nódulos, pue-
den llegar a ocupar gran parte del campo pulmonar. Unicas y múltiples , generalmente de densidad homogénea y contornos defir-1idos. Pueden corresponder a quistes hidatídicos, tumores malignos primarios o n1e- tastásicos,tumoresbenignos,abscesos1 tuberculon1as, silicosis, etcétera.
Imágenes opacas extensas (no redondeadas) de límites definidos.
Son opacidades de densidad variable que pueden comprometer todo un pulmón o
todo un lóbulo pulmonar o todo un segmento lobar; o bien, sólo a parte de un segmento (condensación subsegmentaria o parcelar), con límites bien definidos propios de esas estructuras anatómicas; para su correcta identificación es indispensable disponer de radiografías en visión frontal y lateral.
Este tipo de opacidad caracteriza a los procesos pulmonares condensantes que responden a dos causas principales: a) obstrucción bronquial , y b) ocupación del espacio alveolar por exudados inflamatorios o por aspiración de sangre, o por transudados, por hemorragia alveolar, por carcinoma alveolar, etcétera.
Los procesos condensantes tobares o segmen- tarios, en general, mantienen la forn1a anatómica de ellos en casos de ocupación alveolar, pero alteran la forma por retracción y disminución de volumen en los casos de oclusión bronquial; sin embargo, esto no es absoluto y pueden darse situaciones inversas, esto es,
neumonías con reducción de volumen v atelectasias sin retracc1on importante.
Es indispensable tener presente la anaton1ía de la distribución segmentaria broncopulrnonar para una correcta localización de las lesiones:
Pulmón derecho (tres lóbulos). El lóbulo superior se compone de tres segmentos: apical, anterior y pos-
terior. El lóbulo n1edio de dos segmentos: el inedia!, de ubicación anterointerna, y el lateral, de ubicación lateroexterna. El lóbulo inferior consta de cinco seg- mentos: uno superior o apical y cuatro basales: ante- rior, posterior, lateral y medial (o segmento paracar- díaco).
Pulmón izquierdo (dos lóbulos). El lóbulo supe- rior está formado por los segmentos apicoposterior, anterior y los segmentos singular superior y singular inferior; estos dos últimos conforman la língula, equi- valente a izquierda del lóbulo medio. El lóbulo inferior izquierdo con1prende los segn1entos superior o apical, el anteromedial, el lateral y el posterior.
Imágenes opacas extensas de límites imprecisos
Son aquellas disminuciones de la transparencia puln1onar de contornos borrosos, sin distribución
segn1entaria ni n1orfología nodular; responden a las n1ás diversas etiologías y se las describe habitualn1ente con10 infiltrados pulmonares; son de forma, densidad y distribución n1uy variables. Pueden ser de origen TBC, u otras infecciones pulmonares bacterianas o virales; tan1bién pueden aparecer en lesiones neoplá- sicas bronquiales, en el linfo1na de Hodgkin, neumo- coniosis, sarcoidosis, etcétera.
