Signos y sintomas respiratorios Flashcards
Estructuras anatómicas susceptibles de ocasionar dolor torácico
Torácicas
Pared torácica Columna dorsal Nervios intercostales Pleura parietal Pericardio
Miocardio Aorta torácica Mediastino Esófago
Extratorácicas
Columna cervical Vesícula y vías biliares Estómago y duodeno Páncreas
Otras alteraciones no anatómicas que ocasiona dolor de pecho
Ansiedad
Angustia
Depresión
Mi localización que ocasiona el mayor número de consultas por dolor torácico es
Región esternal, precordial o apexiana. tal vez porque en estos casos es inevitable evocar la enfermedad coronaria con su connotación conocidan1ente ominosa
Dolor trivial
algias precordiales psicóge- nas
Dolor grave 
como el dolor del infarto o el del aneurisma disecante de la aorta
patología cardiovascular del adulto
la afección isquémica más importante por su frecuencia y gravedad es la enfermedad coronaria, que se n1anifiesta habitualmente por dolor anginoso. Este, cuando es típico, tiene localización retroesternal; irradia al hon1- bro, borde cubital del miembro superior izquierdo y eventualmente a la mandíbula (Figura 1-4); tiene carác- ter opresivo, intensidad mediana y es generalmente cesencadenado por la deambulación u otro esfuerzo -unilac cede rápidamente después de detenerse o in- gerir ui nitrina. Desgraciadamente, en algunos casos el dolor se localiza exclusivamente en regiones alejadas del pecho como las muñecas, los pliegues de flexión de los codos (las “sangraderas” delvulgo), las regiones escapulares, alguna pieza dentaria, el paladar o, más rara vez, el epigastrio. Estas localizaciones pueden desorientar al médico y también al paciente, el que puede recurrir a reumatólogos, gastroenterólogos o dentistas en busca de alivio. En estos casos, serán las consideraciones de la edad, sexo, factores de riesgo y, sobre todo, la aparición del dolor con el esfuerzo ysu desaparición con el reposo, lo que orientará al diag- nóstico correcto, el que deberá confirmarse con elec- trocardiograma de reposo o de esfuerzo si el primero no aclara las dudas.
infarto agudo del miocardio
puede también presentarse con dolor en alguna de estas localizaciones atípicas, siendo entonces el dolor más intenso y prolongado y además seguido de mani- festaciones de necrosis del músculo cardíaco (fiebre, leucocitosis, VHS elevada, elevación de enzimas yalte- raciones electrocardiográficas). Por otra parte, la edad en que se presenta la enfermedad coronaria (mayores de 40 años) hace posible su asociación con otras en- fermedades tales como colecistopatía, úlcera péptica o hernia hiatal, asociación que puede determinar localizaciones o irradiaciones extraf1as, que muchas veces parecen inexplicables. Lo grave es que muchos pacientes coronarios confirmados, tienden a culpar de todas sus molestias a estas patologías asociadas, descuidando el tratamiento de la más grave.
angina variante o de Prinzmetal
afección relacionada con espasmo de las coronarias, sean éstas sanas o previa- mente alteradas aunque no estenosantes. Se caracteri- za por episodios anginosos que aparecen casi siempre en reposo, de preferencia en la madrugada. Si se tiene la suerte de registrar un ECG durante elepisodio dolo- roso, se podrá comprobar una elevación transitoria de la onda ST en las derivaciones que registran ya sea pa- red anterior o posterior de ventrículo izquierdo. Estas alteraciones pueden coexistir también con trastornos del ritmo.
endocarditis infecciosa
asentada en válvulas del corazón izquierdo pueden desprender émbolos que obstruyan arterias coronarias, constituyéndose un in- farto del miocardio. Recordamos dos casos, en que la anatomía patológica demostró que fallecieron por esta causa; ambos correspondían a hon1bres jóvenes que acababan de realizar un esfuerzo físico importante. La estenosis aórtica y la cardiomiopatía hipertrófica, al perturbar el flujo de salida del ventrículo izquierdo, pueden también originar angina de pecho durante el esfuerzo.
estenosis aórtica
, además de angina de esfuer- zo típica, puede dar síncope y también insuficiencia ventricular izquierda. En su variedad valvular, que es la más común, los signos semiológicos incluyen pul- so parvus y tardus, latido sostenido de ventrículo izquierdo, soplo sistólico de eyección aórtica acompañado de frémito e irradiado hacia las carótidas; 2do ruido aórtico débil o ausente y, a menudo, un 4w ruido. La radiología puede demostrar una hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo, ligera dilatación postestenótica de aorta ascendente ycalcificación de los velos aórticos; el ECG, un mayor o menor grado de hipertrofia ventricular izquierda y, el ecocardiograma, aumento de la densidad de la aorta yde sus velos, con disminución de su apertura. El cateterismo cardíaco, al comprobar una gradiente mayor de 50 mmHg en- tre ventrículo izquierdo y aorta, permite confirmar el diagnóstico de estenosis aórtica significativa.
cardiomiopatía hipertrófica
, variedad muscular de la estenosis subvalvular aórtica, también puede ori- ginar angina de esfuerzo y más rara vez síncope. La comprobación de pulso de rápido ascenso y muchas veces pulso bisferiens; doble o triple impulso apical, 410 ruido prominente y soplo sistólico algo tardío que aumenta de pie y con la maniobra de Valsalva, debe hacer plantear este diagnóstico. El ECG puede ya orientar, al revelar inversión llamativa de ondas T y anormales ondas Q. El ecocardiograma presta gran ayuda ya que permite confirmar la hipertrofia asimé- trica y el característico movimiento anterior sistólico del velo anterior de la mitral, que son propios de esta afección.
Afecciones cardiovasculares no isquémicas,
pue- den originar también dolor al pecho. Tal es el caso del aneurisma disecante de la aorta, en el cual, a través de una rotura de la íntima, la sangre infiltra la túnica previamente alterada por una necrosis quística de esta túnica. Este accidente da lugar a intenso dolor que, por su ubicación retroesternal , es casi siempre rotu- lado de infarto cardíaco. Sin embargo, el comienzo
súbito del dolor, que alcanza su máxima intensidad junto con la iniciación del cuadro, lo diferencia del infarto cardíaco, cuyo dolor es de intensidad rápida- mente creciente, pero no instantáneo. Además, en el aneurisma disecante, la irradiación del dolor es des- cendente hacia el abdomen o a lo largo de la columna dorsal, y la presión arterial tiende a mantenerse alta. El diagnóstico se hace más seguro si aparece un so- plo de regurgitación aórtica, los pulsos femorales se debilitan o desaparecen y la aorta se ensancha clara- mente a rayos. La confirmación del diagnóstico lo da la aortografía.
pericarditis aguda,
especialmente las de origen viral, se manifiesta por dolor agudo al pe- cho. Como el pericardio es insensible en gran parte de su superficie, el dolor es originado por inflamación de la pleura vecina: de ahí que aumente con la tos yla ins- piración profunda y se ubique algo a la izquierda del esternón.El ECG ylas enzimas en los primeros días no siempre aclaran el diagnóstico; en cambio. la pesquisa precoz de frotes pericárdicos y la comprobación de derrame pericárdico al ecocardiograma, lo certifican.
prolapso de la válvula mitral
, consecuencia de degeneración mixomatosa de la válvula y/o sus cuer- das tendíneas, puede originar también dolor al pecho, generalmente asociado a palpitaciones. El sitio del dolor puede variar de un episodio a otro y también puede presentarse en reposo. La auscultación es ge- neralmente característica: un click mesosistólico se-
guido de un soplo telesistólico de alta tonalidad que
se oye mejor en el ápex, especialmente en decúbito
lateral izquierdo. El ecocardiograma, al comprobar un
abrupto desplazamiento posterior de uno o ambos ve-
los de la mitral de todo el final del sístole. confirma el ‘
diagnóstico.
neurosis de ansiedad.
Esto crea a menudo gran aprensión en personas que han pasado la edad me- dia de la vida. En general, el carácter agudo del dolor, como punzadas repetidas que se localizan de prefe- rencia en la región apexiana y que aparecen sin clara relación con el esfuerzo, lo distingue de la angina de pecho. Otras veces hay un dolor atenuado y persisten- te de fondo, al que se agregan fugaces clavadas. En ocasiones se asocia a síndrome de hiperventilación, caracterizado por sensación de ahogo, mareos, sínco- pe, palpitaciones, parestesias peribucales y de extre- midades, con eventual sensación de muerte. El ECG puede confundir al revelar a veces depresión de ST; en
cambio, la coronariografía es casi siempre normal
articulaciones condrocostales o con- droesternales
pueden ser asiento de inflamaciones que originan dolor al pecho, debido a costocondralgia que afecta de preferencia la segunda y tercera articu- lación condroestemal izquierda. El dolor que ocasiona puede ser reproducido al comprimir la articulación afectada. ~1enos frecuentemente, la costocondralgia se acompaña de fluxión articular y se habla entonces de síndrome de Tietze, que generalmente responde bien al calor local ysalicílicos. Es error frecuente inter- pretar estos dolores como anginosos; de ahí que no puede omitirse el exan1en rutinario de las condrosta- les en todos los casos de dolor al pecho.
esofagitis
resultante puede ocasionar no sólo pirosis y algunas regurgitaciones, sino también dolor retroesternal profundo que puede irradiar ala espalda y persistir media hora o n1ás. Estas molestias apare- cen de preferencia después de con1idas copiosas, de licores espirituosos o después de haber permanecido en decúbito.La radiología yla endoscopia pueden cer-
tificarlas.
acalasia o cardioespasmo
es un trastorno neu- ron1uscular del esófago que puede originar dolor al pecho y dificultad en la deglución, que a veces pue- de con1enzar bruscamente. Para simular mejor aún el dolor coronario, puede aliviarse con trinitrina.Trastor- nos motores del esófago como el espasmo esofágico difuso pueden provocar intenso dolor retroesternal sitnulando una angina de pecho, incluso con irradia- ciones al cuello y región interescapular. Al igual que en la acalasia, la radiología y la endoscopia son decisivas para el diagnóstico.
úlcera péptica
es de localiza- ción epigástrica; pero a veces puede ubicarse un poco n1ás alto y, por su carácter sostenido y de intensidad uniforn1e, simular angina de pecho. Pero a diferencia de ésta tiene ritn10 horario y se alivia con alcalinos o comidas. La endoscopia y también la radiología acla- ran el diagnóstico.
cólico biliar
El antecedente de dispepsia selectiva por grasos con episodios dolorosos tipo cóli- co biliar y la comprobación de sensibilidad en la zona vesicular pueden inclinar hacia la enfern1edad biliar. En hora oportuna, un ECG normal y una ecografía ab- dominal, pueden aclarar las dudas.
pancreatitis aguda
se asocia a menudo con colelitiasis y tan1bién puede simular a veces infarto cardíaco, porque el dolor que origina puede compro- meter la parte baja del tórax y además acompañarse de cierto grado de shock y alteraciones electrocardio- gráficas. Los niveles de amilasen1ia pueden aclarar el diagnóstico.
dolores tipo pleural
Cada vez que un proceso patológico irrita la pleura parietal (que es la sensible) se origina un dolor torá- cico con caracteres especiales.
Este dolor es bien localizado a uno u otro costado del tórax, no irradiado, de carácter punzante, y es pro- vocado o exagerado por la inspiración profunda y la tos. Es el clásico dolor que acompaña a las pleuritis agudas (especialn1ente la tuberculosa), a la neumo- nía neumocócica, al infarto pulmonar, al neumotórax espontáneo y otros procesos que lleguen a irritar la pleura parietal.
