Síndromes obstrutivas Flashcards
Quais as principais consequências de uma obstrução intestinal?
Estrangulamento vascular edema de alça Supercrescimento bacteriano Ruptura peritonite fecal
Como é a clínica de uma obstrução intestinal parcial?
Dor abdominal
Diarreia paradoxal
Alguma passagem de fezes
O que é uma obstrução em alça fechada?
Qual a causa mais comum?
Oclusão que ocorre em dois pontos de segmento de intestino, ocorrendo mais facilmente ruptura.
—–> Causa + comum: obstrução em cedo com válvula íleocecal competente
Clínica da síndrome de obstrução aguda?
Dor abdominal do tipo cólica Vômitos (biliosos --> fecaloides) Diarreia paradoxal Parada de eliminação de gases/fezes Desidratação e distúrbios hidroeletrolíticos
Qual a diferença entre uma obstrução aguda baixa e alta?
Alta: Dor tipo cólica com paroxismos, vômitos precoces e biliosos, distensão abdominal discreta.
Baixa: Dor tipo cólica com menor frequência de paroxismos ou contínua, vômitos tardios e fecaloides, distensão abdominal exuberante
*Labs da síndrome obstrutiva aguda?
VER O GRAU DE DESIDRATAÇÃO!
Gasometria
Alcalose metabólica hipoclorêmica
(em fase de sepse —> acidose metabólica com Anion GAP aumentado)
Hipocalemia
Qual lab/conduta sugere isquemia intestinal?
Acidose metabólica que não é corrigida pela simples reposição volêmica
Quais os achados mais específicos de obstrução intestinal?
Distensão de alças
Níveis hidroaéreos
Ausência de gases e fezes nas porções distais do intestino
Quando solicitar TC de abdome em obstrução intestinal?
Obstrução intestinal completa
Qual é o sinal radiológico patognomônico de obstrução de intestino delgado?
Ausência de gás no cólon
O que é o sinal de empilhamento de moedas?
Sinal radiológico de obstrução de intestino delgado em que as válvulas coniventes são acentuadas na imagem.
Qual é a sonda que deve ser passada em obstrução intestinal?
Sonda NG (sonda de Levine, mais curta)
Antigamente se passava a sonda mais longa, sonda de Baker
Tratamento de obstrução intestinal parcial?
Abordagem conservadora
1 - Dieta zero e SNG
2 - Antibioticoprofilaxia
3 - Reposição de fluidos e correção de distúrbios hidroeletrolíticos
Cirurgia apenas se não houver melhora em 48h
Tratamento de obstrução intestinal total?
1 - Dieta zero e SNG
2 - Antibioticoprofilaxia
3 - Reposição de fluidos e correção de distúrbios hidroeletrolíticos
4 - CIRURGIA
Em que casos pode ser feito o tratamento conservador na obstrução intestinal?
Tratamento conservador: parciais, por doença de Crohn, abscessos
ou carcinomatose.Tratamento conservador: Obstruções funcionais,
parciais, por doença de Crohn, abscessos
ou carcinomatose.
Qual a principal causa de obstrução de intestino delgado? E a segunda mais comum?
Bridas (1st)
Hérnia (2nd)
V ou F - as bridas são mais comuns em abdome inferior
Verdadeiro
Qual o principal tipo de cirurgia que cursa com complicação como brida?
Cirurgias pélvicas
Como tratar as bridas?
Idealmente: lise das aderências
Entretanto, a própria cirurgia para a lise pode provocar mais bridas, então, tentar primeiro o tratamento conservador (SNG + correção dos distúrbios hidroeletrolíticos) em pacientes com bridas parciais.
Qual a principal causa neoplásica de obstrução intestinal?
Carcinomatose peritoneal (3ª principal causa de obstrução intestinal)
(lembrar que tumores de delgado são raros)
Quais as duas anomalias congênitas mais comuns de causarem obstrução intestinal?
Atresia intestinal
Estenose hipertrófica de piloro
Clínica/diagnóstico de atresia duodenal
Pré-natal: USG (poliidramnio, ascite, presença de alça dilatada e hiperecoica)
Pós natal: Após 24 - 48h ***
- Vômitos biliosos contínuos
- Atraso na eliminação de mecônio
Qual o sinal radiológico clássico da atresia duodenal?
Sinal da dupla bolha
Labs da atresia duodenal
HIpocalemia + alcalose metabólica
Qual a principal síndrome associada à atresia duodenal e pâncreas anular?
Síndrome de Down
Tratamento da atresia duodenal
1 - SNG
2 - Correção de distúrbios
3 - CIrurgia (duodenostomia)
Qual a diferença da atresia duodenal p/ estenose hipertrófica de piloro?
Atresia: vômitos biliosos após o nascimento
Associado a outras malformações
SInal da dupla bolha
Estenose hipertrófica do piloro:
- Vômitos ALIMENTARES
- Alcalose hipoclorêmica
- OLiva palpável em epigástrioo
O que causa a atresia jejuno-ileal?
Isquemia mesentérica durante o desenvolvimento intra-uterino
Qual o aspecto típico da atresia jejuno ileal?
Em casca de maçã (atresia jejunal proximal, com agenesia dos ramos da mesentérica superior - aspecto espiralado)
Qual o principal fator de risco para íleo meconial?
FIbrose cística
Clínica do íleo meconial
Vômitos biliosos
ATRASO NA ELIMINAÇÃO DO MECÔNIO
Distensão abdominal
Qual doença mimetiza as manifestações do íleo meconial?
Síndrome do plug meconial
Como tratar o íleo meconial?
Não complicado: acetil-cisteína por SNG + enema hidrossolúvel
Complicado: ressecção segmentar das regiões mais acometidas
A partir de qual idade há a rotação do intestino?
10ª semana
O que ocorre na má rotação intestinal?
Não há a rotação embriológica do intestino, impossibilitando a fixação do ângulo de Treitz
Clínica de volvo intestinal em crianças?
Obstrução intestinal súbita com presença de vômitos biliosos
Diagnóstico de volvo intestinal?
Seriografia com contraste baritado, mostrando afilamento do ângulo de Treitz (imagem em bico de pássaro)
Qual o tratamento do volvo intestinal?
Procedimento de Ladd (rotação antihorária do volvo)
Causas mais comuns de intussepção intestinal?
DIvertículo de Meckel
ADenocarcinoma
tumores benignos de intestino delgado
Qual a causa mais comum de eemergência abdominal em menores de 2 anos?
Intussepção abdominal
Qual o local mais susceptível de intussepção abdominal?
Válvula íleo-cecal
Clínica da intussusepção intestinal
Fezes em geleia de framboesa
DOr abdominal
MAssa palpável de forma cilíndrica
Quais os dois achados radiológicos sugestíveis de intussusepção intestinal?
Sinal do alvo
Sinal do menisco
Como é o diagnóstico e tratamento da intussepção intestinal?
adultos e crianças
Em crianças: Enema contrastado (diagnóstico E tratamento)
Em adultos: TC de abdome
Qual a principal complicação do tratamento da intusssucepção intestinal?
Perfuração por aumento da pressão intraintestinal pelo enema baritado
Abordagens cirúrgicas para intussusepção?
Aberta: ordenha manual da intussepção + apendicetomia (baixo suprimento vascular)
Fechada: laparoscopia
Qual a principal idade de acometimento da intussusepção intestinal?
3m - 6a
Qual a dose necessária para causar enterite actníca?
aguda e crônica
Aguda: 180 - 200 Gy (Gray) por sessão
Crônica: 4500 - 5000 Gy
Clínica da enterite actínica?
Diarreia, dor abdominal, nauseas e má absorção
Diagnóstico da enterite actínica?
Clínica
*Tratamento da enterite actínica?
Drogas constipantes
Antibióticos, se supercrescimento bacteriano
Como prevenir a enterite actínica?
IMRT
Intensity-modulated radiotherapy
Qual a neoplasia de delgado mais comum?
E qual a mais sintomática?
Mais comum: adenoma
Mais sintomática: GIST
*O que é o íleo biliar?
Por causa da presença de uma fístula entre a vesícula biliar e o intestino (por causa de colecistite), alguns cálculos podem migrar para o intestino, causando sua obstrução
Qual o local mais comum de acometimento do íleo biliar?
Íleo terminal, PRÓXIMO à válvula íleocecal (pelo menor diâmetro)
Clínica do íleo biliar?
História arrastada de dor abdominal discreta com períodos de melhora, com súbita piora e sintomas de obstrução intestinal
O que é a síndrome de Bouveret?
Variante do íleo biliar, em que o cálculo obstrui o intestino alto, como o duodeno ou o piloro
**Quais sinais radiológicos sugerem íleo biliar?
Pneumobilia
Cálculo visível
OBSTRUÇÕES INTESTINAIS VARIADAS (muda o lugar)
O que é a tríade de Rigler?
Sinais clássicos do ÍLEO BILIAR
1) Pneumobilia
2) Distensão de delgado
3) cálculo ectópico
Tratamento do íleo biliar?
Enterolitotomia + colecistectomia
incisão do íleo e retirada do cálculo
Qual o corpo estranho mais ingerido e associado a obstrução intestinal?
Moedas
Como visualizar objetos não opacos em exames de imagem?
TC + reconstrução em 3D
Quando é possível ter conduta expectante em ingestão de material estranho?
Objetos não pontudos e não tóxicos
E SEM OBSTRUÇÃO INTESTINAL
Qual o principal parasita que pode causar oclusão/suboclusão intestinal?
Ascaria lumbricoides
Qual a imagem radiológica sugestiva de oclusão por Ascaris?
“Em miolo de pão”
*Como tratar a oclusão por Ascaris?
Piperazina
imidazóis só sem obstrução
Diagnóstico do bezoar?
raio X baritado (suspeita)
EDA (padrão-ouro)
Tratamento do bezoar
Dissolução química (apenas para fitobezoares)
Endoscopia (preferível)
Cirurgia (para aqueles bezoares gigantescos)
Qual o grupo de risco p/ tricobezoares?
Mulheres e pacientes psiquiátricos
O que é a síndrome de WIlkie?
Qual o fator principal para o seu aparecimento?
Compressão da terceira porção do duodeno pela artéria mesentérica superior
Fator: emagrecimento substancial
Qual o local mais predisponente a ruptura por obstrução?
Ceco (por ser maior e aguentar menos as pressões (risco de ruptura em alça fechada)
O que é a cirurgia de Hartmann?
Ressecção segmentar do colon esquerdo + colostomia terminal + fechamento do reto)
Quais os dois locais mais comuns de volvo?
Ceco e sigmoide (principal)
mas pode ocorrer em qualquer lugar do intestino
O que é necessário para a ocorrência de um volvo?
Segmento de intestino sem fixação ou com fixação inadequada na parede abdominal.
Em quais pacientes pediátricos/adolescentes o volvo pode ser a primeira manifestação da doença?
Doença de Hirschsprung
Qual o sinal radiológico clássico do volvo de sigmoide?
Sem contraste: Sinal do grão de café, ou U invertido
Com contraste: sinal do bico de pássaro
Qual o sinal radiológico do volvo de ceco?
Dilatação dos segmentos proximais ao ceco + ausência de ar nos segmentos distais
Em qual é mais importante exame com contraste: volvo de ceco ou sigmoide?
Ceco
**** Tratamento de volvo de SIGMOIDE?
Endoscopia descomprossível (preferível) + sigmoidectomia em 2º tempo (para evitar recorrência)
Cirurgia de Hartmann (se quadro grave)
**** Tratamento de volvo de CECO?
CIRURGIA (SEMPRE)
Ileocolectomia
Colectomia direita + anatomose primária
Qual a fisiopatologia da doença de Hirschsprung?
Não migração de células da crista neural, havendo ausência das células ganglionares (plexo de Auerbach e Meissner)
Qual o sexo mais acometido pela doença de Hirschsprung?
Meninos
Clínica da doença de Hirschsprung? (4)
Distensão abdominal
vômitos
Atraso > 48h de expulsão de mecônio
Saída explosiva de fezes ao toque retal
Diagnóstico de doença de Hirschsprung?
Triagem: Manometria retal (alta sensibilidade - teste negativo exclui a doença)
Enema contrastado - zona de transição em forma de cone
Padrão ouro: biópsia retal (não visualização dos plexos ganglionares + alta acetilcolinesterase)
Tratamento da doença de Hirschsprung?
1 - Técnica de Swenson
(remoção do intestino agangliônico a nível do esfíncter interno + resecção das porções mais dilatadas do cólon com anastomose primária)
2 - Técnica de Duhamel
(deixa o reto agangliônico + anastomose do colon normal atrás do reto - formação do neorreto)
3 - Técnica de Soave
(Dissecção da mucosa retal no reto distal agangliônico e puxar o cólon normal por dentro)
Quais as novas técnicas para doença de Hirschprung?
Abaixamento endorretal de cólon via transanal
Abaixamento transanal simples (técnica de La Torre)
Quais as duas principais complicações da doença diverticular colônica?
Ruptura e inflamação (diverticulite)
Além da sintomatologia clássica de abdome obstrutivo, qual o outro achado clínico que pode aparecer com os fecalomas?
Soiling (diarreia paradoxal)
Tratamento do fecaloma?
Hidratação (clister glicerinado) + fratura digital
Falha: cirurgia
Qual a principal causa de íleo adinâmico?
Pós-OP de cirurgias abdominais (principalmente laparatômicas)
Qual o principal distúrbio hidroeletrolítico associado a íleo paralítico?
Hipocalemia
Clínica do íleo adinâmico
Dor abdominal difusa SEM CÓLICA Distensão abdominal N/v Constipação e não-eliminação de flatos Incapacidade de tolerar a dieta
V ou F - há sempre diminuição de ruídos hidroaéreos no íleo adinâmico
Falso (pode estar apenas diminuída)
Qual o período de íleo adinâmico “fisiológico” pós OP em cirurgias de intestino delgado, estômago e cólon?
delgado: 24 horas
• estômago: 24 a 48 horas
• cólon: 48 a 72 horas
Diagnóstico de íleo adinâmico
Radiografia de abdome mostrando aumeto de gases em todo o intestino E ESTÔMAGO)
Tratamento do íleo adinâmico
1) Corrigir distúrbios hidroeletrolíticos (especialmente hipocalemia)
2) Suspender opioides e outras medicações constipantes
3) Excluir possibilidade de obstrução intestinal mecânica
4) Dieta zero (se muitos vômitos –> SNG)
Cite 3 estratégias para prevenir o íleo adinâmico
Usar AINES e não opioides
Nutrição enteral precoce
Realizar incisões pequenas
Evitar infusão excessiva de líquidos no per-operatório
O que é a síndrome de Olgive?
Distúrbio da função autonômica do cólon simula uma obstrução causado por um infinidade de fatores, inclusive trauma, infecções, cirurgias não abdominais, etc.
(PSEUDO-OBSTRUÇÃO COLÔNICA AGUDA)
Diagnóstico da síndrome de Olgive?
DE EXCLUSÃO!!!!!
Clínica da sindrome de Olgive?
Dor abdominal DIFUSA (não é em cólica, que nem na obstrução mecânica) + distensão abdominal marcada
Quais segmentos estão mais dilatados na síndrome de Olgive?
Ceco e cólon ascendente
Tratamento da síndrome de Olgive?
1 - Dieta Zero + SNG
2 - Correção dos distúrbios hidroeletrolíticos
3 - Tratar doença de base
4 —»»>Neostigmina (pró-cinético)
5 - Se ineficaz, tentar descompressão endoscópica
6 - Cirurgia (cecostomia), se complicações graves, como perfuração ou isquemia intestinal
Qual o principal efeito colateral da neostigmina?
Bradicardia (revertida com atropina)
Quais as duas partes de uma hérnia?
Colo e saco herniário
Quais as principais hérnias?
1 - Inguinal (em ambos os sexos)
2 - Incisionais
3 - Femorais
Quais as hérnias mais comuns nas mulheres?
Femorais e umbilicais
Quais as duas fáscias do tecido conjuntivo abdominal?
Camper (mais externa) e Scarpa (mais interna)
Quais os três principais ligamentos da região inguinal?
Ligamento inguinal (pubis - crista ilíaca) Ligamento lacunar (tenda) Ligamento ligamento pectíneo
Qual o local da fáscia transversal de maior fragilidade?
Quais os seus limites
Triângulo de Hasselbach
(Inferior: ligamento inguinal
Medial: Bainha da borda lateral do M. reto do abdome
Lateral: vasos epigástricos inferiores”
Qual a frequência das estruturas (de mais externo p/ mais interno das estruturas abdominais?)
Pele Fáscia de Camper / Tecido Adiposo Fáscia de Scarpa Fáscia do m. oblíquo externo e m. oblíquo externo Fáscia do m. oblíquo interno e m. oblíquo interno Fáscia do m. transverso e m. transverso Fascia transversalis Espaço pré-peritoneal Peritônio
Quais as duas estruturas mais importantes na fáscia transversal?
Como elas são separadas
Anel inguinal interno
Bainha femoral
Separadas pelo trato íleopúbico (espessamento da fáscia transversal)
Qual a relação do anel inguinal interno com a bainha femoral? E com o ligamento inguinal?
Anel inguinal interno é mais MEDIAL e SUPERIOR ao ligamento inguinal
Como se forma o canal inguinal
Pela passagem dos testículos durante a descida na vida embrionária
O que passa no canal inguinal em homens? E em mulheres?
Homens: funículo espermático
Mulheres: ligamento redondo do útero
Qual a principal hérnia em homens? E em mulheres?
Indireta e indireta
Como se formam as hérnias inguinais INdiretas?
Processo peritoneovaginal (caminho do canal inguinal) se mantém aberto
“Hérnia INdireta passa pelo anel inguinal INterno”
Como se formam as hérnias inguinais diretas?
Fraqueza no trígono de Hasselbach (não passa pelo anel inguinal interno) –> passagem de vísceras pelo anel inguinal externo
“Hérnia inguinal DIRETA vem DIRETAMENTE da parede posterior
Qual a relação das hérnias com os vasos epigástricos?
Direta: passa no trígono de Hasselbach, logo, MEDIAL aos vasos epigástricos
Indireta: não nassa no trígono de Hasselbach, logo, LATERAL aos vasos epigástricos.
Como diferenciar uma hérnia inguinal direta e indireta
pelo EXAME FÍSICO?
Indireta: toca a ponta do dedo, pois desce direto pelo anel inguinal interno
Direta: toca a POLPA do dedo, pois passa pelo triangulo de Hasselbach (medial)
Quando pedir exames de imagem para hérnias?
Apenas em casos duvidosos, pois o diagnóstico é CLÍNICO
Qual a classificação para hérnias?
Classificação de Nyhus
I: hérnia INdireta com anel inguinal profundo normal <2cm)
II: hérnia INdireta com anel inguinal interno ALARGADO
III: defeito na parede posterior
- A: hérnia direta
- B: hérnia indireta com alargamento grande do anel inguinal interno
- C: hérnia femoral
IV: Hérnia recidivada
- A: Direta
- B: indireta
- C: femoral
- D: mista
Qual a principal técnica cirúrgica para correção de hérnias?
Técnica de Lichtenstein: modelo que utiliza telas de polipropileno, reforçando a parede posterior.
*Quais os critérios de cirurgia em hérnias na infância?
S-E-M-P-R-E operar
Quando indicar a videloparoscopia para correção de hérnias?
Hérnias bilaterais ou recidivadas
Como reduzir uma hérnia encarcerada?
1 - Analgesia
2 - Posição de Tredenleburg
3 - Redução manual (manobra de Taxe)
O que fazer se não for possível reduzir uma hérnia encarcerada?
E se for possível reduzir?
Possível reduzir: cirurgia eletiva
Não foi possível reduzir: cirurgia de emergência
Depois de quanto tempo não se pode reduzir uma hérnia encarcerada?
ESTRANGULAMENTO!
Sinais de hiperemia e > 6 - 8 h do início da dor, sinais de obstrução intestinal
Qual o tipo herniário mais comum em crianças e qual o pico de idade de acometimento?
Indiretas, <1 ano
O que é o sinal da seda de Gross (silk glove sign)?
Palpação das paredes espessadas do cordão espermático contra o púbis
V ou F - é sempre necessário explorar o conducto peritoneovaginal contralateral durante a cirurgia de uma hérnia em crianças.
Verdadeiro, porém apenas em menores de 1 ano (conducto fecha até o 1º ano), prematuros, encarceramento e no sexo feminino.
É necessário a colocação de tela em crianças com hérnia?
Não! (apenas ligadura do saco herniário)
Qual a principal complicação pós-herniorrafia?
Dor pélvica crônica, pode ser inclusive causada pela lesão do ramo genital do nervo genitofemoral
Qual a principal complicação nos testículos pós-herniorrafia? Por que ela é causada?
Como é o tratamento
Orquite isquêmica, pela lesão ao plexo pampiniforme.
Tratamento: manejo clínico da dor, sem necessidade de orquiectomia.
Quais os limites do canal femoral?
Assoalho: ligamento pectíneo
teto: ligamento inguinal
medial: ligamento lacular
lateral: veia femoral
Qual o conteúdo do canal femoral
NAV no bolso
(de mais medial para mais lateral: nervo femoral, artéria femoral e veia femoral
Quais as hérnias que possuem maior chance de encarcerar?
Indiretas e femorais (principal)
diretas apenas estão envoltas pela fáscia transversal, portanto, a chance de encarceramento é muito menor
Como é feito a correção de hérnias femorais?
Técnica de McVay ou LIchtestein modificada
*Cite os 6 tipos menos comuns de hérnia
Hérnia por deslizamento: aquela em que parte do saco herniário é formado pela víscera que o ocupa
> > > > Hérnia de Richter: quando ocorre herniação ou pinçamento da borda antimesentérica da alça intestinal, mais comum na hérnia femoral.
Hérnia de Littré: divertículo de Meckel
Hérnia de Amyand: apêndice
Hérnia de Pantalona: indireta + direta
Hérnia de Garangeot: apendice na hérnia femoral
Quais as duas vísceras que mais são contidas na hérnia por deslizamento?
Bexiga (WTF) e cólon
Quando indicar a cirurgia para hérnias abdominais?
Não fechamento em crianças até 6 anos de idade
Hérnias > 2 cm
Hérnias encarceradas
Concomitância com hérnia inguinal
Clínica de uma hérnia epigástrica
Dor desproporcional (porque geralmente é só gordura pré-peritoneal que infartou)
Como é a abordagem cirúrgica de hérnias incisionais?
< 2cm: reparo simples
> 2 cm: reparo com tela
Quando utilizar telas macroporosas (aderentes) e quando utilizar telas não aderentes para hérnias incionais?
Telas aderentes (propileno): quando não há contato direto com as vísceras
Telas não aderentes: (PTFE ou biológicas): quando há contato direto com as vísceras (por que o material aderente pode fazer fístula enterocutânea)
O que é a hérnia de Spiegel?
Hérnia mais comum em obesos, localizada entre a borda do M. reto abdominal e a linha semilunar
Quais os dois locais mais comuns de hérnias lombares?
AMBAS SÃO RARAS!
Borda inferior da 12ª costela (trígono lombar superior)
Borda da crista ilíaca (trígono de Petit)
O que são hérnias ciáticas?
Qual a clínica
Passagem de vísceras pelos forames ciáticos maiores ou menores
Clínica: dor e massa em região glútea
Qual o fator mais predisponente ao aparecimento de hérnias incisionais?
Infecção do sítio cirúrgico
