Cirurgia - Hipertensão portal 2 Flashcards
Quais as três principais causas de cirrose no mundo?
1 - Alcoolica
2 - Hepatite B
3 - Hepatite C
(nessa ordem)
Qual hepatite mais cronifica (causa cirrose) e é necessário, portanto, transplante?
Hepatite C (C = cronifica)
Qual a hepatite mais causa hepatocarcinoma?
Hepatite B (B = bad)
Qual o único vírus da hepatite que tem DNA?
Hepatite B
Qual a clínica de hepatite crônica?
ASSINTOMÁTICO
(às vezes tem um pouco de fadiga, e pode evoluir p/ insuficiência hepática, com sinais clássicos de encefalopatia, hepatomegalia, etc.)
Quais pacientes com hepatite crônica se beneficiam da terapia antirretroviral?
Quais testes pedir para tal?
Indicada p/ aqueles com replicação viral ativa, inflamação ativa e fibrose/cirrose.
Exames mais importantes:
Carga viral e HBeAg
Atividade inflamatória (AST e ALT)
Função hepática
Quando indicar a biópsia hepática por hepatite crônica?
Antigamente:
O que deve ser analisado na histopatologia de uma biópsia hepática por hepatite crônica?
Quais os fatores de pior prognóstico?
Grau de atividade inflamatória da peça
(pior: necrose em ponte)
Estágio de fibrose/cirrose
(cirrose: pior)
Como classificar uma peça pela biópsia hepática?
Escore de Metavir
(grau de atividade inflamatória - A0, 1, 2, 3
estágio de fibrose/cirrose - F0, 1, 2, 3, 4)
***Qual o principal método não invasivo para determinação do grau de fibrose hepática?
Elastografia hepática
V ou F - Hepatite B em adultos cronifica e em crianças cura.
Falso (em crianças costuma cronificar, enquanto em adultos geralmente evolui p/ cura)
-Somente 1% dos adultos terá hepatite B crônica e, portanto, risco maior de cirrose e carcinoma)
*Que exames solicitar p/ pacientes com Hepatite B crônica na primeira consulta?
Outras hepatites (A,C, D) e HIV Indentificar fase da infecção (HBsAg, anti-Hbs, HBeAg, anti-HBe e carga viral)
Tratar como se tivesse cirrose:
- EDA
- Testes de função hepática
Quais exames recomendados p/ exames recomendados em pacientes com hepatite B crônica para rastreamento de Hepatocarcinoma?
A cada 6 meses:
- USG de abdome total
- Alfa-feto proteína
Critérios de início de tratamento anti-retroviral em pacientes com hepatite B crônica? (3)
HBeAg + e ALT 2x valor normal
Adultos com mais de 30 anos com HBeAg+
HBeAg -, porém com carga viral > 2.000mUI/mL e ALT > 2XN
Outros (óbvios):
- HX de hepatocarcinoma na família
- Coinfecção HIV/HBV
- Pacientes que irão passar por transplante ou QT
**Quais as opções terapêuticas p/ tratamento da hepatite B crônica?
“Curar hepatite B com CHÁ (TEA)
Alfa-Peg-interferona (last resort)
Tenofovir (1st line)
Entecavir (2nd line)
Por que o tratamento com interferon (ou alfa-peg) é contraindicado em pacientes com hepatite B crônica?
Porque o interferon estimula o sistema imune, o que é ruim, porque o que causa a destruição hepática não é o vírus e, sim, O PRÓPRIO SISTEMA IMUNE.
**Qual o objetivo IDEAL do tratamento anti-retroviral na hepatite B cronica? E o alternativo?
Perda sustentada do HBsAg (c/ ou sem soroconversão ´para anti-HBsAg)
Aceitável: anti-HBe + e transaminases em níveis não tão altos (<2X Valor de referência)
Qual a primeira linha de tratamento p/ hepatite B crônica em pacientes transplantados ou quimioterápicos?
Entecavir
O que fazer se coinfecção Hepatite B-HIV?
TARV com TDF + 3TC
OBS: a lamivudina seleciona vírus da hepatite B e causa resistência ao tratamento
*O que fazer se coinfecção HBV-HDV?
Alfa-peg-interferona + análogo de nucleos(t)ídeo (tenofovir ou entecavir) ´por 48s
O que é pior: superinfecção HBV-HDV ou coinfecção?
Superinfecção!
*Superinfecção: tem HBV e pega HDV
Coinfecção: adquire os dois ao mesmo tempo.
*No Brasil, qual a droga de primeira linha p/ tratamento da hepatite B crônica?
E como é o acompanhamento
PEG-2A
Com 24s, é revista a carga viral.
Se > 20.000 cópias, trocar p/ TDF
Se < 20.000 cópias, repetir com 48s no total.
Com 48s, ver se HBsAg ficou negativo.
Se não, trocar p/ TDF ou entecavir (se cirrose)
Qual a porcetagem de cronificação de hepatite C?
Por que isso ocorre?
até 90%
O vírus da hepatite C é extremamente mutagênico
*Frente a um resultado positivo anti-HCV, o que fazer?
Pedir a carga viral
(risco grande de Falsos positivos, principalmente em pacientes com FR +)
Se resultados discordantes (anti-HCV + e HCV-RNA -) –> repetir a carga viral em 6 meses.
Confirmada a infecção por HCV, o que fazer?
1 - Ver o grau de comprometimento hepático (biópsia é padrão-ouro, ou elastografia ou escores APRI e FIB4)
2 - Detectar o genótipo do vírus
V ou F - o tratamento para hepatite C é em monoterapia.
Falso, sempre em pelo menos duas drogas, pelo alto teor mutagênico do vírus.
Qual a terapia padrão (antiga) p/ hepatite C?
Quais as três novas drogas p/ hepatite C?
Interferon + ribavarina.
Novas drogas: Sofosbuvir, Simeprevir, Daclatasvir
Indicações p/ tratamento de hepatite C?
Coinfecção HIV-HCV Manifestações extra-hepáticas importantes Sinais clínicos de cirrose METAFAVIR F3/4 Insuficiência hepática
Quais são os genótipos da hepatite C e qual o tratamento p/ cada um deles?
São 6, mas os mais comuns:
Genótipo 1: Sofosbuvir + daclatasvir
Genótipo 2: Sofosbuvir + simeprevir
Genótipo 3: Sofosbuvir + PEG-2A/ribavirina
Genótipo 4: Daclatasvir + PEG-2A/ribavirina
Por quanto tempo: 12 - 24 semanas, aí repetir a carga viral
*Qual droga nunca pode ser usada para o tratamento de hepatite C em gestantes?
A quais outros grupos também está contraindicada essa droga?
Ribavirina!
Faz muita hemólise, então também está indicada em portadores de hemoglobinopatias e doença coronariana e cerebrovascular.
Como é o processo de metabolização do etanol?
Etanol –> (desidrogenase) –> Acetaldeído –> (aldeído desidrogenase) –> acetato (Reabsorção pelos tecidos)
O que é a reação dissulfiram ou antabuse?
Algumas substâncias impedem a metabolização do acetaldeído pela aldeído desidrogenase, fazendo o metabólito se acumular no corpo e causando efeitos, como:
Hipotensão
Rubor facial
Taquicardia
Náusea/vomitos
*Quais os níveis “seguros” de consumo diário de álcool?
Homens: 40 - 80 g/dia
Mulheres (a metade): > 20 g/dia
Quais as três formas de apresentação de doença hepática alcoólica?
1 - Esteatose hepática
2 - Hepatite alcoólica
3 - Cirrose hepática
V ou F - a esteatose hepática pode evoluir diretamente para cirrose
Verdadeiro.
Qual o padrão de acometimento histopatológico da esteatose hepática?
Acúmulo de lipídios em hepatócitos centrolobulares com macrovesículas.
Clínica da esteatose hepática?
ASSINTOMÁTICA
Às vezes, mas raramente, pode haver hepatomegalia dolorosa
*Labs da esteatose hepática
Podem estar normais, ou ter:
Aumento de bilirrubinas
Aumento de transaminases, com AST > ALT
Diagnóstico e tratamento da da esteatose hepática
Exames de imagem (suspeita)
Definitivo: biópsia
tratamento: parar de beber
Por que ocorre o hipogonadismo e hiperestrogenismo na cirrose alcoólica?
O álcool inibe o hipotálamo e as células de Leydig, além de aumentar o efeito da aromatase no tecido adiposo.
Labs na cirrose?
Anemia microcítica Trombocitopenia Aumento de AST/ALT Aumento de Gama GT] Aumento de BD Hipertrigliceridemia
Qual das transaminases se eleva mais na cirrose alcoólica?
A AST (TGO)
Geralmente a relação AST/ALT > 2
**Como distinguir abuso recente de abuso crônico de alcool?
Gama-GT elevada, desproporcionalmente ao nível de FA.
O que são os corpúsculos hialinos de Mallory?
Inclusão perinuclear, característica de hepatopatias, principalmente a hepatopatia alcoólica, mas também podem ser achada nos casos de Doença de Wilson, NASH ou colangite biliar primária
*Quais os pilares de tratamento da hepatite alcoólica?
1 - Abstinência (DUH)
2 - Dieta apropriada 30 kcal/kg
3 - Em casos graves, prednisona
4 - Transplante, se em estágio de cirrose
O que é a NASH? E a NAFLD
Non-Alcoholic SteatoHepatitis,
Non-Alcoholic Fatty Liver Disease
*Só é possível definir se há ou não hepatite por meio da biópsia hepática.
Qual o principal fator de risco e a principal complicação da NASH?
Fator de risco: síndrome metabólica
Complicação: Hepatocarcinoma.
Diagnóstico de NASH?
Pacientes assintomáticos, que descobrem, em exames de rotina, a presença de ELEVAÇÃO DE TRANSAMINASES OU ACHADOS EM EXAMES DE IMAGEM.
Mais utilizado: USG (mas o melhor é a RNM)
Dx definitivo: biópsia hepática.
Quais são os achados histopatológicos na biópsia de fígado com NASH?
Semelhantes à hepatite alcoólica (esteatose MACROvesicular, balonização de hepatócitos, infiltrado inflamatório misto)
Tratamento da NASH
Tratar causas de síndrome metabólica (dieta + exercício)
O que é a doença de Wilson?
Doença AUTOSSÔMICA RECESSIVA, caracterizada pelo acúmulo tóxico de cobre.
A ceruloplasmina (proteína que transporta o cobre) tem meia vida mais curta, aumentando a concentração do metal no sangue.
Quais as duas formas de Doença de Wilson?
Forma hepática e neurológica
Clínica da forma hepática da Doença de Wilson
Hepatite cronica (aumento de transaminases e icterícia)
Cirrose
Hepatite fulminante (com icterícia, aumento de transaminases e HEMÓLISE)
V ou F - A hemólise da doença de Wilson é Coombs-direto positiva
Falso
Qual a clínica da forma neurológica da Doença de Wilson?
DISTÚRBIOS DE MOVIMENTO
(distonia, incoordenação e tremores)
+ DISTÚRBIOS PSIQUIÁTRICOS
—> Síndrome parkinsoniana em pacientes jovens.
Qual o sinal patognomônico nos quadros neurológicos da Doença de Wilson?
Anéis de Kayser-Fleischer
Se o paciente tem sinais neurológicos/psiquiátricos não apresenta anéis de Kayser-Fleischer, pode se excluir Doença de Wilson como ddx.
Verdadeiro
**Diagnóstico de Doença de Wlson
Ceruloplasmina baixa
Cobre sérico LIVRE alto
Padrão-ouro: biópsia hepática com concentração hepática de cobre.
**Tratamento da doença de Wilson
Quelantes de cálcio (trientina ou penicilamina)
Assintomáticos (Screening): trientina
Sintomáticos: trientina ou penucilamina + vitamina B6
*penicilamina tem + efeitos colaterais.
Explique sucintamente o metabolismo de ferro? (incluindo hemocaterese)
Ingestão de ferro –> absorção de Fe+2 no DUODeNO via DMT-1 –> Estoque na célula ou saída pela ferroportina –> transporte pela transferrina
Hemocaterese (destruição de hemácias velhas no fígado - ou baço): destruição no sistema reticuloendotelial –> aumento do ferro no fígado –> produção de HEPCIDINA (alerta de excesso de ferro)
***Qual o gene responsável pela hemocromatose hereditária? O que ele faz??
C282Y - Causa hiperabsorção de ferro no intestino (mesmo com dieta pobre em ferro) - fígado não reconhece mais que já tem ferro suficiente
Qual a clínica da hemocromatose?
6H’s (em fases avançadas)
HEPATOMEGALIA (+ comum) Heart (cardiopatia) Hiperpigmentação Hipogonadismo (perda de libido, amenorreia, testículos atrofiados) "Hartrite" Hiperglicemia (DM)
*Diabetes bronzeado (DM2 + hiperpigmentação cutânea)
V ou F - a hemocromatose pode evoluir p/ hepatocarcinoma
Verdadeiro
Por que altos níveis de transferrina não saturada inibe o crescimento bacteriano?
Porque a transferrina não saturada está sem ferro, logo, a bactéria, que precisa de ferro para o seu metabolismo, não irá poder utilizar o metal.
Diagnóstico da hemocromatose?
1 - Suspeita: Regra dos 3 As (fase inicial da doença)
–> Astenia crônica, artralgia e aminotransferases elevadas sem fator causal
2 - Alteração nos laboratórios de ferro:
- Indice de saturação de transferrina elevado
- Ferritina sérica elevada
3 - PCR p/ detecção da mutação do gene C282Y
Quais os valores normais dos laboratórios de ferro?
Ferro sérico: 60 - 180
Indice de saturação da transferrina (Ferro sérico/TIBC X 100): 20 - 45%
Ferritina: 20 - 200
Tratamento da hemocromatose
1 - Definir se há grande dano hepático
(transferrina > 1000 + biópsia hepática)
2 - Evitar ingesta aumentada de Fe e vitamina C
3 - Flebotomias semanais
4 - Monitorização: dosagem de ferritina sérica e IST
5 - Transplante, se cirrose
Quais os dois dados laboratoriais que NÃO podem ser utilizados para avaliação da hemocromatose?
Hematócrito e ferro sérico (varia muito - menstruação, ciclo circadiano, etc.)
**Qual o alvo de ferritina sérica no tratamento da hemocromatose?
Ferritina sérica < 50 mg/dL (limite inferior)
Histopatologia hepática mostrando aspecto de noz moscada indica que patologia?
Lesão hepática congestiva (ICC direita)
Qual a clínica da deficiência de Alfa-1-antitripsina?
Início em CRIANÇAS:
Cirrose + enfisema pulmonar +história familiar
(alfa-1-antitripsina se acumula nos hepatócitos e falta no pulmão, onde impediria as colagenases)
*Tratamento da deficiência de alfa-1-antitripsina
NÃO EXISTE
Pode se tentar reposição enzimática, mas só tem algum efeito para retardar o ENFISEMA, sem nenhum efeito no fígado!
Além de problemas pulmonares, insuficiência pancreática e infertilidade, qual outro achado comum na fibrose cística? Por quê?
Cirrose biliar (ocorre porque o canal CFTR é encontrado no sistema biliar, e quando seu funcionamento não é adequado ocorre aumento da espessura das secreções biliares, desencadeando um processo inflamatório)
Quais as manifestações clínicas da galactosemia?
NOS PRIMEIROS DIAS DE VIDA (após amamentação):
- Náusea
- Vômitos
- Icterícia««<
- Hepatomegalia
Os cistos de colédoco são indistinguíveis de qual outra doença?
Atresia de vias biliares
Quais as duas principais causas de rarefação dos ductos biliares intralobulares?
1 - Síndrome de Alagille (+ comum)
2 - Variedade não síndrômica
V ou F - a atresia de vias biliares tem sinais e sintomas logo após o nascimento
FALSO!
(pode demorar até 8 semanas para manifestar sintomas.)
Quanto mais tarde for feito a cirurgia de Kasai, pior o prognóstico
Além dos vários estigmas típicos da síndrome de Alagille, qual o mais identificável
Sinais de colestase (com prurido e icterícia)
Quais são os três tipos básicos de transplantes?
Autotransplantes (ex: enxerto de pele)
Alotransplantes
Xenotransplantes (espécies diferentes)
Como classificar os tranplantes frente ao posicionamento?
Ortotópicos (mesmo local do original - ex: fígado)
Heterotrópicos: (local diferente - ex: rim)
Quais são os potenciais doadores de órgão?
AQUELES COM MORTE ENCEFÁLICA!!!!!!!!!!!
não é permitido transplante post-mortem
**Quais doenças excluem alguém como doador de órgão?
HIV Tuberculose Neoplasias Sepse não controlada Infecções virais e fúngicas graves (HBV ou HCV)
Quais são as doenças FACULTATIVAS p/ doadores de órgão?
Toxo, CMV, rubeola, EBV,
Quais os cuidados para a manutenção do potencial doador?
Acesso vascular Controle de hipotensão VM Controle de hipotermia Manutenção hidroeletrolítica
Quais os critérios necessários para a doação in vivo?
Parentes de até 4º grau, JURIDICAMENTE CAPAZES, ou cônjuges
V ou F - Não parentes podem ser doadores in vivo
Verdadeiro (mas precisa de autorização judicial)
Quais órgãos só poderão ser retirados antes de Parada cardíaca?
Coração, pulmões, fígado, pâncreas, ossos.
Quais os dois órgão que podem ser retirados mesmo após PC?
Córneas e rins
Qual o tempo máximo de preservação extra-corpórea do coração e pulmões?
4 - 6h
Quais os 5 órgãos que podem ser recebidos de doador in vivo?
Fígado (parte) Rim Medula óssea Pulmão Pâncreas
Cite 5 indicações para transplante hepático?
Cirrose alcoólica Hepatite B e C (c/ cirrose) Câncer primário de fígado Hepatite fulminante Síndrome hepatopulmonar Doença de Wilson Atresia de vias biliares Hemocromatose Síndrome de Budd-Chiari
- Qual o valor mínimo de MELD para indicação de transplante hepático? E de PELD?
MELD: 11
PELD: NÃO TEM
*Qual a definição de insuficiência hepática aguda grave?
Desenvolvimento de encefalopatia até 8 semanas após icterícia em pacientes com doença pré-hepática pré-existente
Qual o principal critério para a priorização da lista de transplante hepático?
MELD
mas obviamente não é o único
Qual a principal causa de óbitos em receptores pós transplante hepático?
Infecção
Como é feita a profilaxia de infecção pós transplante hepático e por quanto tempo?
Nas primeiras 24h: antibióticos de largo espectro
1 - Nistatina ou fluconazol por 1 semana
2 - Bactrim por 4 meses (p/ PCP)
Quais os agentes mais comuns após o transplante hepático no 1º mês? E no 2º- 6º? E no 6º?
1º mês: relacionado à técnica do cirurgião: agentes nosocomiais
2º - 6º mês: infecções oportunista
> 6m: depende do imunossupressor
Quando é mais comum haver rejeição do transplante?
Quando suspeitar e como diagnosticar?
nos primeiros 6 meses
Suspeita: aumento de Bilirrubinas e transaminases
Confirmação: biópsia hepática
*** V ou F - é necessário compatibilidade HLA para o transplante hepático
FALSO (só é necessário compatibilidade ABO e de peso)
- Quais são as drogas de imunossupressão p/ transplante hepático?
Ciclosporina, tacrolimus e aztiopina
