Oncologia ginecológica 2 Flashcards
Quais os dois tipos de adenocarcinomas endometrioides?
Tipo 1 (bem e moderadamente diferenciado) - 90%, melhor prognóstico
Tipo 2 (alto grau e pouco diferenciado) - 10%, pior prognóstico
Principais fatores de risco para Ca de endométrio?
> 50 anos Caucasiana OBESIDADE<<<<< Hx familiar Síndrome de Lynch II ´>>>>Estados anovulatórios (corpo lúteo não é formado, e não há contrarregulação do estrogênio por progesterona) Terapia hormonal SEM PROGESTERONA Uso de tamoxifeno!!!!! Nuliparidade (mais tempo de estrogênio)
V ou F - “o câncer de endométrio
é o câncer das avós, ao passo que o câncer
de colo é o das mães”.
Verdadeiro
Por que o tamoxifeno causa Ca de endométrio?
Porque tem efeito anti-estrogênico nas mamas mas pró-estrogênico no endométrio.
Fatores de proteção para Ca de endométrio?
Multiparidade
ACO combinados
Tabagismo (WTF?)
Principal sintoma do Ca de endométrio?
Sangramento uterino no peri ou pós menopausa
maioria tem sintomas
Como é o rastreio de Ca de endométrio?
Não existe!
somente naquelas com Síndrome de Lynch II
Quando a colpocitologia pode ser sugestível de Ca endometrial?
Quando células endometriais forem detectáveis após o 10º dia do ciclo menstrual em mulheres após 40 anos
Quais os achados na USG-TV que podem sugerir Ca de endométrio?
Endométrio > 4mm em pacientes pós-menopausa e SEM TRH (ou 8mm se usar TRH)
Massa endometrial polipoide
Coleções intrauterinas líquidas
Endométrio hiperecogênico ou irregular com ecogenicidade mista
Método padrão-ouro para dx de Ca endometrial?
Histeroscopia + biópsia
Qual a lesão precursora do Ca endometrial?
Hiperplasia endometrial
Como se forma a hiperplasia endometrial?
Influência exagerada de estrogênio sem progestagênio
O que é a hiperplasia endometrial simples?
Glândulas dilatadas, SEM AUMENTO DA RELAÇÃO GLÂNDULA/ESTROMA (dilatado proporcionalmente), sem atipias
—> bem difícil virar câncer.
O que é a hiperplasia endometrial complexa?
Glândulas de citoarquitetura complexa (em brotamento ou invaginação), menos estroma, SEM ATIPIAS
–> raro virar câncer
O que é a hiperplasia endometrial atípica?
Presença de células alargadas, com atipias.
—> é uma neoplasia intraepitelial
O carcinoma endometrial tipo I é (responsivo/não responsivo) ao estrogênio e é precedido por hiperplasia endometrial.
RESPONSIVO
logo o tipo II não responde ao estrogênio e não tem como precursor a hiperplasia endometrial
Quais as alterações citogenéticas associadas ao carcinoma endometrial tipo I e II?
Tipo I - K-ras
Tipo II - inativação p53
Quais as duas principais causas de sangramento uterino anormal pós-menopausa?
TRH (escape)
Atrofia do endométrio
(ambas com a mesma taxa)
Como é o estadiamento do Ca de colo uterino?
Cirúrgico + avaliação sérica do CA-125
Como é a classificação em graus do câncer?
G1 - bem diferenciado
G2 - moderadamente diferenciado
G3 - indiferenciado
Estadiamento do Ca de endométrio?
T1S - carcinoma in situ
T1 - Restrito ao endométrio (A) ou ao miométrio (B)
T2 - Invade o estroma cervical, mas ainda restrito ao útero
T3 - Extensão local
T4 - A - invade estruturas adjacentes
B - metástase à distância
Qual o procedimento cirúrgico de escolha nos casos de Ca de endométrio?
Histerectomia total extra-fascial com salpingo-ooforectomia bilateral
(retirar os linfonodos apenas em alto grau)
Qual o principal sítio de metástase à distância de Ca de endométrio?
Pulmão e fígado
Tratamento da hiperplasia endometrial TÍPICA?
Progestágenos + Biópsias em intervalos regulares
Quanto tempo deve se suspender o progestágeno antes de fazer nova biópsia endometrial?
4 - 6 semanas
Tratamento da hiperplasia endometrial ATÍPICA?
Histerectomia (se não tiver desejo de engravidar)
Progestágeno (megestrol) - se desejo de engravidar
Quando indicar radioterapia em casos de Ca de endométrio?
Estádio I/II: Em casos de recidiva ou G3
Estádio III: sempre
Estádio IV: radioterapia + QT
Qual o segundo tipo mais comum de Ca de endométrio?
Sarcoma (tumores mullerianos)
Qual a primeira coisa a perguntar frente à queixa de mastalgia?
E as outras três coisas?
Relação com a menstruação (cíclica ou acíclica)?
Dor intra ou extra-mamária?
Algum fator predisponente?
Qual a intensidade?
Qual a principal causa de mastalgia cíclica?
Em que parte do ciclo menstrual ela geralmente ocorre?
Alterações funcionais benignas da mama (AFBM)
—> ocorre na fase lútea tardia, dois a três dias antes da menstruação
Quando indicar tratamento medicamentoso em mastalgia?
Quando dor que interfere nas atividades e dura mais de 6 meses.
Quais os medicamentos indicados para mastalgia?
Tamoxifeno Danazol (antigonadotrófico) <<<<<< Gestrinona (esteroide sintético antriestrogênico com efeito androgênico) Zoladex (análogo do GnRH) Bromocriptina e carbegolina
V ou F - ACO e progestágenos são indicados para mastalgia cíclica.
Falso (não ajudam em nada)
Qual a tríade clínica das AFBM
Dor mamária cíclica
Adensamento
Cistos
Como é o derrame papilas da AFBM?
Sero-esverdeado, MULTIductal, bilateral
só às vezes
Quais exames complementares para cistos mamários?
PAAF ou USG
V ou F - Os cistos da AFBM não têm risco de câncer.
Verdadeiro
As AFBM são mais comuns em que faixa etária?
25 - 45 anos
Quando a descarga papilar é suspeita de ser PATOLÓGICA?
Espontânea Uniductal Unilateral Aquosa (água de rocha)/sanguínea Profusa e persistente Associação com nódulo
Como é a secreção papilar fisiológica?
De coloração que varia do azulado ao amarelo-esverdeado
Quais os exames complementares para descarga papilar?
mamografia e USG
citologia é bem ruim
Qual a principal causa de descarga seroso-sanguinolenta?
Papiloma intraductal
O que é ectasia ductal?
Como tratá-la?
Dilatação dos ductos e estagnação de secreção, gerando derrame papilar.
Tto: exérese do sistema ductal terminal.
Qual a principal causa de derrame papilar?
Papiloma intraductal (tem todas as características patológicas, MENOS O NÓDULO, que é característico de carcinoma)
O que fazer se derrames papilares de característica patológica?
Biópsia cirúrgica (sempre)
Quais as características de malignidade de um nódulo palpável.
Imóveis
Consistência endurecida
Possuem contornos irregulares e margens indefinidas
Descarga sanguinolenta ou em água de rocha
Retração de pele, mamilar ou invasão de pele
Como investigar um nódulo mamário?
1 - PAAF (diferenciar cístico de sólido) - always first
Se lesão sólida ou líquido sanguinolento:
2 - USG ou mamografia
Se sugestivo de malignidade:
3 - Biópsia
Como são os nódulos do fibroadenoma?
Mais comum em jovens de 20 - 35 anos
-lesões de consistência fibroelástica
Como são os nódulos do tumor Phyllodes?
De crescimento rápido, grande volume e tendência à recorrência local
Qual a principal desvantagem da PAAF para nódulos mamários?
Não diferencia entre carcinoma in situ e carcinoma invasor
Quando indicar a USG em detrimento da radiografia mamária?
Em pacientes jovens, lactentes e gestantes
Qual a principal desvantagem da USG mamária?
Má visualização do parênquima denso
Incapacidade de detecção de microcalcificações
Classificação Bi-Rads
Pode ser pra USG ou mamografia:
0 - Inconclusivo
1 - Achados normais
2 - Achados benignos
3 - Provavelmente benignos (cistos, nódulos com margens circunscritas)
4 - Suspeitos de malignidade
5 - Altamente sugestível de malignidade
6 - Malignidade confirmada (SOMENTE COM BIÓPSIA PRÉVIA)
- A partir de qual Bi-Rads é necessário biópsia da lesão?
Bi-Rads 4 ou mais
Diante de um cisto simples mamário na USG SEM SINTOMAS, o que fazer?
Somente acompanhamento!!!!
Só fazer PAAF se cisto complexo ou sintomas
V ou F - a USG pode ser utilizada alternativamente como rastreamento do Ca de mama
Falso
só pode ser utilizada a mamografia
Quando começar e como deve ser o rastreamento de Ca de mama no Brasil?
A partir de 50 anos, bienal, até os 69 anos
(pode ser extendido em mulheres com boa saúde ou > 10 anos de expectativa de vida)
Não é mais recomendado o auto-exame.
Segundo a ACS, quando se deve começar o rastreamento de Ca de mama em mulheres com risco aumentado (BRCA 1 e 2, hx familiar, radioterapia prévia, síndromes predisponentes, etc.)?
A PARTIR DOS 30 ANOS COM MMG anual
Conduta frente BI-RADS 1/2
–> seguir mamografia a cada dois anos
Conduta frente BI-RADS 3
Controle com MMG a cada 6 meses por 3 anos
Conduta frente BI-RADS 6
Tratar o câncer
Como fazer a mamografia em pacientes com prótese mamária para evitar ruptura da prótese?
Manobra de Eklund
Posicionamento da mama mais para trás e para cima
Conduta frente BI-RADS 0
Complementar com USG ou RNM
Como é feita a biópsia cirúrgica de lesão suspeita da mama?
Biópsia EXCISIONAL
O que é a core-biopsy?
Quando ela é indicada?
Punção por agulha grossa, em que um fragmento da mama é retirado.
(alternativa à biópsia excisional)
Como fazer a core-biopsy em lesões não palpáveis?
Guiada por raio X (estereotaxia) ou USG
mamotomia em < 5mm
Tratamento do fibroadenoma?
< 25 anos - expectante
> 35 anos - retirar os nódulos, se hx de câncer, se muito grandes ou imagem duvidosa
Tratamento do tumor Phyllodes?
Sempre retirar (risco real de 20% de malignizar) COM MARGENS DE SEGURANÇA (risco grande de recidiva tb)
Em que idade os hamartomas mamários são mais frequentes?
Como é o tratamento?
Pós-menopausa
TTO: retirada, sempre
Como tratar uma mastite puerperal?
Analgésicos
Anti-térmicos
Drenagem manual das mamas
Antibiótico (cefalexina)
V ou F - É necessário cessar a amamentação durante quadro de mastite?
Drenagem purulenta espontânea pela papila
Incisão cirúrgica próxima ao mamilo
Qual o principal fator de risco para necrose gordurosa das mamas?
Hx de trauma
Qual o principal fator de risco para abcesso subareolar recidivante?
Tabagismo
Cite a principal alteração benigna da mama que pode evoluir para neoplasia?
Adenose esclerosante
Mais de 80% dos Ca de mama têm origem do ….
Epitélio ductal
até raro vir dos lóbulos
Qual a localização mais frequente de tumor de mama?
Quadrante superior externo
Quais as principais lesões precursoras de tumores de mama?
Carcinoma in situ (ductal e lobular)
O que é a cicatriz radial de mama?
Cicatriz espessada por cirurgia prévia, que tem aumento do risco de Ca de mama
Fatores de risco para Ca de mama?
História prolongada de estrogênio
- Nuliparidade
- Menarca precoce e menopausa tardia
- > 35 anos
- ACO (somente naquelas com predisposição genética)
- TRH por mais de 5 anos
- Mutação do BRCA-1 e 2
Qual a principal conclusão do estudo WHI?
O uso de terapia hormonal combinada em mulheres pós-menopausa após 10 anos aumentou a incidência de Ca de mama
O que é o gene BRCA?
Gene supressor tumoral
que pode causar Ca de Mama e ovário, se houver mutação do cromossomo 17 e 13
Quando é útil utilizar a RNM para mamas?
Para avaliar a mama contralateral, focos secundários do tumor e avaliação em implantes mamários
Principal sítio de metástase de Ca de mama?
Ossos
depois pulmão e fígado
V ou F - O carcinoma ductal in Situ tem prognóstico favorável.
Verdadeiro
Como são os achados do Carcinoma lobular in Situ?
Lesão NÃO palpável, pouco vista na mamografia e pouco visto no histopatológico
(geralmente visto como achado do exame microscópico feito por outro motivo)
Como é o padrão histopatológico do carcinoma lobular in situ?
Hiperplasia lobular atípica, com células epiteliais pequenas.
Qual o tipo de carcinoma invasivo mais comum?
Carcinoma Ductal Infiltrante
Qual está mais associado ao uso de TRH:
Carcinoma lobular ou carcinoma ductal invasivo?
Carcinoma lobular
O que é a doença de Paget da mama?
Aparência eczematosa da aréola e do mamilo, associado a descamação (SÓ QUE NÃO COÇA)
(afeta primeiro o mamilo, e o destrói, depois a aréola)
O que é o peau d’orange?
Forma distinta de Ca de mama localmente avançado, caracterizado por eritema, edema, calor e endurecimento da pele (carcinoma inflamatório)
-pode ou não ter nódulo palpável
Além do carcinoma ductal, lobular e inflamatório, quais os outros tipos de Carcinoma da mama?
Tubular (melhor prognóstico)
Medular
Papilífero
> > > > > > > > > > > > > > > >
Qual o principal fator de risco para recidiva local de Ca de Mama?
Linfonodos axilares positivos.
Quando indicar esvaziamento axilar em Ca de Mama?
Se linfonodo sentinela positivo
O receptor do Fator de Crescimento Epidermoide (EGF - receptor) demonstra (pior/melhor) prognóstico?
Pior
O que é o HER-2?**
Oncogene do cromossomo 17, que, quando amplificado, tem maior chance do tumor atingir linfonodos e resistência aos QT.
A expressão aberrante de E-caderina pode provocar mais facilmente metástases à distância.
Ela está relacionada ao carcinoma…
Ductal invasivo
V ou F - Se linfonodos sugestíveis de malignidade em exame clínico, fazer o teste do linfonodo sentinela.
FALSO!!!!!!!
Linfonodos axilares palpáveis já indicam metástase, linfonodo sentinela é só na ausência!
Indicações de pesquisa de linfonodo sentinela?
- Pacientes com BAIXO risco de metástase axilar
- Tumor de QUALQUER TAMANHO com axila NEGATIVA
Qual o tamanho de tumor de mama que denota maior risco?
> 2cm
Quais os tipos de ressecção mamária conservadora?
Tumorectomia (sem margem de segurança)
Setorectomia (margem de pelo menos 1 cm)
Quadrantectomia
Até qual estágio clínico podem ser feitas cirurgias de ressecção da mama?
Estágio III (Tumor > 5 cm com linfonodos ipsilaterais comprometidos ou linfonodos contralaterais)
Toda vez que for realizada terapia conservadora de mama, deve-se associar…
radioterapia adjuvante (após a cirurgia)
Quais os tipos de ressecção mamária radical?
Mastectomia simples (mama + pele) - CDI
Mastectomia radical clássica (Halsted)
—> (mama + peitoral maior e menor + esvaziamento axilar)
Mastectomia radical modificada, segundo Patey
(igual à ultima, mas deixa peitoral maior)
Mastectomia radical modificada Madden
(deixa os dois peitorais)
Quando indicar o esvaziamento axilar?
Sempre que o tumor for invasor (independente do tamanho)
—-> ou seja, tumores em situ não precisam de esvaziamento
Como é feito o esvaziamento axilar?
Ressecção de todos os linfonodos, nos três níveis da axila
O que é a classificação de Berg para esvaziamento axilar?
Níveis dos linfonodos axilares, baseados na posição do M. peitoral menor:
Nível I: linfonodos localizados lateralmente
à borda externa do músculo peitoral menor.
Nível II: linfonodos localizados sob e entre
as bordas do músculo peitoral menor.
Nível III: linfonodos localizados medialmente
à borda interna do músculo peitoral menor.
Qual a principal complicação do esvaziamento axilar?
Lesão do nervo torácico longo, levando à escápula alada.
Como deve ser feita a RT adjuvante?
Englobar toda a mama, com dose de 50 Gy (25 sessões de 2gy)
Quando iniciar a QT?
Metástases (linfonodal e à distância)
Neoadjuvante: tumores muito grandes (T2 - > 3 cm)
Fatores de mau prognóstico
Quais os fatores de mau prognóstico que geralmente necessitam de QT?
<35a Baixa diferenciação do tumor (G3) Linfonodos comprometidos Receptores hormonais positivos HER-2 +
V ou F - Em casos de Ca de mama só se faz QT neo ou adjuvante, nunca as duas ao mesmo tempo.
Verdadeiro
uma ou a outra
V ou F - No caso de indicação de radioterapia e QT, sempre fazer a RT primeiro.
Falso
QT primeiro, depois a RT
O que sempre deve ser feito em pacientes com expressão do HER-2?
Associar trastuzumabe (herceptin) por pelo menos 1 ano -anticorpo monoclonal
O que fazer com pacientes com Ca de mama com receptores de estrogênio e progesterona positivos?
Bloqueadores dos receptores:
- PRÉ-MENOPAUSA: Tamoxifeno (modulador do receptor de ESTROGÊNIO) por 5 anos
- PÓS-MENOPAUSA: Inibidores de aromatase (anastrazol, letrozol, exemestano) por 5 anos
- Análogos do GnRH (goserelina)
Quais as principais complicações do uso de tamoxifeno?
Ca de endométrio ««
Menopausa precoce
Osteoporose (assim como os IA)
Quais as particularidades do Ca de mama durante a gestação?
- Pode-se realizar a mamografia, se a USG for muito sugestiva de tumor
- -Não se tem evidência de que os níveis hormonais da gravidez interferem com o prognóstico
- Não existe mais abortamento terapêutico nesses casos
- Deve-se iniciar o mesmo tratamento, o mais rápido possível.
Tratamento do CDIS?
Cirurgia conservadora Radioterapia Terapia hormonal (se receptores positivos na biópsia)
Alguns utilizam o estádio prognóstico de Van Nuys, para definir a conduta
Tratamento de carcinomas infiltrantes?
Tumor infiltrando < 20% da mama
- Cirurgia conservadora + RT
- QT
- Linfonodo sentinela
Tumor infiltrando > 20%
- Mastectomia radical
- QT
Clínica de CA de vulva?
EM MULHERES IDOSAS:
Prurido vulvar crônico
Dor e sintomas urinários
Linfonodomegalia
Ulceração leucoplásica «
****Qual o principal fator de risco do Ca de vulva?
Linfogranuloma venéreo (pasmem)
2nd: HPV
Frente a uma lesão suspeita de Ca vulvar no exame físico, qual a próxima etapa?
Vulvoscopia com aplicação de ácido acético. (SOMENTE PARA IDENTIFICAR AS ÁREAS ANORMAIS)
+ BIÓPSIA (S-E-M-P-R-E)
(alternativamente, há o teste de Collins, com a aplicação de azul de toluidina, para a identificação das lesões)
Qual o principal diagnóstico diferencial de Ca de vulva?
Líquen esclerosante - lesão branca “em porcelana” ou “em formato de oito” (mas mesmo assim, EM QUALQUER LESÃO SUSPEITA, está indicada a biópsia)
Como tratar o líquen esclerosante de vulva?
Corticoide de alta potência (ex: clobetasol)
Qual o tipo histológico mais frequente de Ca de Vulva?
Carcinoma escamoso
mais comum nos pequenos lábios
V ou F - O líquen escleroso pode evoluir para Ca
Verdadeiro
Qual o segundo tipo histológico mais comum de Ca de vulva?
Melanoma (WTF?)
O que é a doença de Paget da vulva?
Carcinoma in situ, com células neoplásicas glandulares na espessura do epitélio escamoso.
Qual a principal via de disseminação do Ca de vulva?
Linfática (p/ linfonodos inguinais e femorais)
Como é o tratamento do Ca de Vulva?
Sempre cirúrgico, podendo ser…
- Ressecção ampla da lesão (mínimo de 5mm de margem)
- Vulvectomia simples (ressecção dos grandes e pequenos lábios + clitóris até os músculos superficiais do períneo)
- Vulvectomia cutânea (preserva o clitóris)
- Vulvectomia ampliada: (tudo, até a margem anal)
- Vulvectomia radical: (tudo, e linfonodos)
Pode ou não associar RT, se margens comprometidas.
