Obstetrícia 3 - Sofrimento fetal, Puerpério, fórcipe Flashcards
Quais os dois fatores que determinam o fluxo materno?
PAM materna
Resistência dos vasos uterinos
Quais as duas situações que podem causar má perfusão fetal aguda?
Alterações uteroplacentárias ou fetoplacentárias
Quais as alterações uteroplacentárias que causam má perfusão fetal aguda?
Hiperatividade uterina (taqui e hipersistolia)
Hipotensão materna
Hipovolemia
Quais os três métodos disponíveis para avaliação de sofrimento agudo fetal?
1 - CTG
2 - Perfil biofísico fetal
3 - Avaliação do BCF
V ou F - A análise de movimentos fetais pela mãe é um método sensível para a detecção de sofrimento fetal.
Falso (não é acurada o suficiente)
Quais os achados da microanálise de sangue fetal que asseguram que o feto não está em sofrimento fetal?
pH > 7,25
Se pH entre 7,20 e 7,25 —> rever em 30 min
Se < 7,20 —. intervenção imediata
Qual o normal de acelerações da FCF?
< 30s —-> 10 bpm por 10s
> 30s —-> 15 bpm por 15 bpm
O que acontece com as acelerações durante o sofrimento fetal agudo?
São perdidas (e consequente perda da variabilidade fetal)
Como identificar sofrimento fetal agudo pelo sonar?
Bradicardia persistente (< 110 bpm) por pelo menos 50% de, no mínimo, três contrações consecutivas.
Quais os componentes da CTG?
1 - Linha de base
2 - FCF
Como identificar a linha de base na CTG?
Intervalo de 10 minutos
O que é taquicardia fetal moderada e grave, segundo a CTG?
Moderada: até 180 bpm
Grave: Acima de 180 bpm
Na hipoxemia fetal inicial há __________ (taquicardia/bradicardia), com o desenvolvimento há ____________ (taquicardia/bradicardia)
Taquiardia, bradicardia
Quais os 4 tipos de variabilidade fetal e suas principais causas?
1 - Ausente (linha reta)
2 - Mínima - amplitude ≤ 5 bpm
-Hipoxemia inicial
3 - Moderada - amplitude entre 5 - 25 bpm
—-PADRÃO NORMAL
4 - Acentuada - > 25 bpm
—->Hipóxia aumentada ou aumento da atividade alfa-adrenérgica
O que é o padrão sinusoide e quando ele está presente?
Sinusoide (onda T em sino)
—-> anemia fetal grave (aloimunização)
O que fazer se for detectada variabilidade mínima ou acelerações no CTG?
Estímulo sonoro ou mecânico
Qual é o normal de acelerações no feto?
> 32 s - —- pelo menos 15 bpm em 15 segundos
< 32 s—— pelo menos 10 bpm em 10 segundos
Quando podemos dizer que o feto é reativo?
Quando há ao menos 2 picos de 15 bpm da linha de base em 20 minutos.
(se não houver resposta, prolongar até 40 minutos)
V ou F - na presença de aceleração da
frequência cardíaca fetal (reatividade) não
há sofrimento fetal.
Verdadeiro
O que são as DIPs ou desacelerações?
Quedas transitórias da FCF.
Como podem ser divididas as DIPs segundo a atividade uterina?
Não periódicas (sem importância clínica) ou periódicas
Como podem ser divididas as DIPs segundo a AMPLITUDE?
Leves: < 15 bpm
Moderadas: 15 - 45 bpm
Graves: > 45 bpm
O que é a DIP periódica tipo I?
Cefálicas/precoce/tipo I
- Tem formato de V
- Amplitude LEVE (< 15 bpm) e duração menor de 3 min
- Ocorre junto com a sistolia uterina
O que é a DIP periódica tipo II?
Tardia
- -Início, máximo de queda e retorno retardados em relação à contração uterina (depois de 20s da contração)
- Tem formato de U
- Relacionado a estase venosa na placenta
O que é a DIP periódica tipo III?
Quando é considerada grave?
Variável, umbilical, tipo III (compressão umbilical)
-Sem relação com a contração
-PODE SER:
1 - Favorável (se tiver aceleração antes e depois da DIP)
2 - Desfavorável (se grave, FC < 60 bpm, recuperação lenta, perda da oscilação)
Grave: se dura mais de 60 bpm ou < 70 bpm
Quais as causas de DIP III?
Circulares de cordão
Prolapso de cordão
Rotura de membranas
Inserção vilamentosa do cordão
CTG categoria I (4)
TODOS OS QUATRO:
Linha de base normal (110 - 160)
Variabilidade normal (moderada)
Sem desacelerações tardias ou variáveis
Acelerações presentes/ausentes
CTG categoria II
Qualquer um desses:
Taquicardia ou bradicardia com variabilidade presente
Variabilidade mínima
Desacelerações prolongadas (>2 min e < 10 min)
Categoria III
Ausência de variabilidade (linha reta)
Desacelerações tardias recorrentes (50% do traçado)
Desacelerações variáveis recorrentes (50% do traçado)
Bradicardia
Padrão sinusoidal
*
O que fazer se CTG anteparto alterada?
Perfil biofísico fetal
Dopplervelocimetria
Repetição seriada da CTG
******!!!!
O que fazer se CTG intraparto alterada?
Idealmente: pH ou oximetria fetal
Realidade:
1 - O2 a 8 - 10 L/min
2 - Suspender a ocitocina
3 - Colocar o paciente em decúbito lateral esquerdo
4 - Toque vaginal para ver se há prolapso de cordão
5 - Avaliar proporção cefalo-pélvica
6 - Administrar tocolíticos e hidratação da mãeQ
7 - If all fails: cesariana de urgência
Conduta frente CTG I?
Rotina (ausculta intermitente do BCF)
Conduta frente CTG II?
Se aceleração presente ou variabilidade moderada: rotina normal
Se aceleração ausente ou variabilidade mínima:
Reanimação intrauterina ou parto
Conduta frente CTG III?
Parto imediatamente
Quando realizar CTG intraparto contínua?
Somente em gestações de alto risco
V ou F - A presença de amniotomia com mecônio é sinal de sofrimento fetal
Falso (mas pode ser, hipóxia –> estímulo vagal –> relaxamento esfincteriano)
Qual a fisiopatologia do sofrimento fetal crônico
Injúria —> má perfusão placentária —> redistribuição do sangue para a circulação central
Diagnóstico de CIUR?
Feto com peso < 10p p/ IG
V ou F - No CIUR por causas placentária, geralmente o pequeno tamanho é recuperado no restante da vida, enquanto naquelas por causas de infecções ficam pequenas para sempre.
Verdadeiro
Qual a melhor medida CLÍNICA para determinação de CIUR?
Medida do fundo uterino < 10 p IG
Se alterada MENOR QUE 3 CM da IG, encaminhar para USG
Quais as quatro medidas do USG para a avaliação de CIUR?
Diâmetro biparietal
Comprimento do fêmur
Circunferência cefálica
Circunferência abdominal «««_space;(melhor)
Quais as três classificações de CIUR?
Simétrico (ou tipo I) - todas as medidas USG igualmente diminuídas.
Assimétrico (ou tipo II) - mais comum
—Cabeça grande, corpo pequeno
Misto (ou tipo III) - assimétrico precoce (no início da gestação)
A CIUR tipo I é mais comum até o…
2º semestre
insulto agudo no começo da gravidez - na fase de hiperplasia celular
V ou F - Em gestações normais, a relação CC/CA
diminui linearmente com a evolução da
gestação, sendo que na CIUR uma razão maior que 2x o DP é encontrada no tipo II
Verdadeiro
O padrão mais sensível de alteração da CIUR é a…
medida da CA
Principal causa de CIUR tipo II…
Insuficiência placentária (diminuição do glicogênio hepático)
Por que a hipóxia crônica causa oligodramnia?
Porque ocorre a redistribuição do DC e consequente diminuição do fluxo renal e volume urinário.
Cite 3 complicações de oligodramnia?
Compressão do cordão umbilical
Hipoplasia pulmonar
Amniorrexe prematura
Dx de oligodramnia?
Maior bolsão de LA < 2
centímetros no seu diâmetro vertical ou índice
de LA (ILA) < 5 centímetros.
Quando considerar polidramnia?
ILA > 23 cm
Quais os parâmetros do perfil biofísico fetal?
No USG: 1 - Tônus fetal 2 - Movimentação fetal 3 - Movimento respiratório 4 - Volume de líquido fetal 5 - CTG (2 acelerações de 15 bpm > 15 segundos)
Se normal = 2, se alterado = 1, se ausente = 0
Quando há maior risco de asfixia neonatal segundo o PBF?
6/10 com ou sem o VLA diminuído
Quando indicar a repetição do PBF em 24h?
6/10 com VLA normal
Quando o PBF pode indicar a interrupção da gestação?
Sempre que > 37s e menor ou igual a 8/10
Para que serve o doppler nos casos de CIUR?
Para diferenciar casos relacionados a insuficiência placentária de outras causas.
A partir de quando realizar o doppler pela suspeita de CIUR?
A partir de 24s
Quais os três vasos avaliados no doppler para CIUR?
ACM
Artéria umbilical
Ducto venoso
******Como avaliar a resistência vascular no doppler?
Relação sístole (amplitude máxima da onda)/ diástole (menor valor da onda)
índice de pulsatilidade
índice de resistência
(S - D/D)
Quando os índices são aumentados pode-se dizer que há ________ (maior/menor) resistência
Maior resistência
Qual o vaso que traduz, indiretamente, a função placentária?
Artéria umbilical (em gestações normais têm resistência diminuída)
Quando menor a diferença entre a sístole e a diástole, há ___________ (maior//menor) resistência
MAIOR
lembre-se: índice de resistência é S - D/D
Em gestações normais, há uma tendência de __________ (aumento/diminuição) da diástole na dopplervelocimetria da artéria umbilical.
Aumento (diminui progressivamente a resistência)
O que é a centralização fetal?
Processo, por insuficiência placentária e hipóxia crônica, em que a perfusão fetal muda (vasoconstrição periférica) para privilegiar os órgãos nobres (centrais)
*
O que acontece com a artéria umbilical na centralização fetal e sua consequente visualização na dopplervelocimetria?
A artéria se torna constrita (porque não carrega sangue oxigenado), ocorrendo DIMINUIÇÃO DO FLUXO DIASTÓLICO e consequente aumento da resistência
Números elevados de índices da dopplervelocimetria (resistência, pulsatilidade e relação S/D) são compativeis com ___________ (baixo/alto) fluxo e indicam insuficiência placentária
Baixo.
Quais os valores normais do índice de Resistência?
RI > 0,6 em pacientes com IG > 28s
Diástole zero ou reversa quer dizer…
Resistência vascular muito aumentada (que não deixa nada passar no vaso) —> insuficiência placentária
Quando ocorre diástole reversa?
Obliteração de pelo menos 90%
O que ocorre com a ACM na insuficiência placentária?
Vasodilatação (diminuição da resistência)
- o normal é ter alta resistência
- é um órgão central
O que se vê na dopplervelocimetria da ACM na insuficiência placentária?
Diminuição da resistência (sístole muito perto da diástole)
Qual a relação Umbilico/cerebral para caracterizar centralização fetal?
U/C ≥ 1 (resistência aumentada na umbilical e diminuída na Cerebral média)
Quais os dois tipos de centralização fetal?
Normoxêmica (início do quadro, com mecanismos compensatórios capazes de melhorar a hipóxia)
Hipoxêmica (acidemia se instala)
Quais os três órgãos priorizados na centralização fetal?
Miocárdio, cérebro e adrenal
Quando realizar o perfil hemodinâmico pelo doppler?
A partir de 28s em gestações de alto risco
O que fazer se houver centralização fetal?
Interromper a gestação a partir de 34s
Se diástole zero ou reversa: interromper com 32s
Qual a preferência da via de parto em caso de centralização fetal?
Cesareana
O ________ reflete a função cardíaca fetal
Ducto venoso
Quais são as ondas vistas no doppler de ducto venoso?
Onda A positiva = contração atrial
—-Função cardíaca preservada
Onda A reversa = falência cardíaca
O que fazer caso o doppler de ducto venoso demonstre onda A reversa?
Interrupção imediata da gestação
risco grande de morte intraútero
Os achados do ducto venoso são…
Tardios
O que ocorre com a resistência das artérias uterinas durante a segunda invasão trofoblástica?
Queda da resistência ao fluxo sanguíneo (o que auxilia na perfusão placentária)
Para que serve a avaliação por doppler das artérias uterinas?
Somente para avaliar o RISCO de CIUR e pré-eclâmpsia
NÃO É UTILIZADO DE ROTINA!!!!!!!
Qual a primeira anormalidade identificada no doppler de artérias uterinas em fetos que desenvolverão CIUR e pré=eclâmpsia?
Persistência de incisuras protodiastólicas após o segundo semestre
(o normal é a diástole ficar cada vez maior, diminuindo o fluxo)
V ou F - A avaiação com doppler de artérias uterinas tem alta sensibilidade para pré-eclâmpsia e CIUR
Falso
Sempre para AFASTAR A DOENÇA, pelo alto VPN
Quais os quatro componentes do fórcipe?
Colher, pedículo, articulação e cabo)
Quais os três tipos de curvatura de um fórcipe?
Cefálica
(adapta-se à cabeça do feto)
Pélvica
(adapta-se à forma curva do canal de parto)
Perineal
(reduz risco de lesão perineal)
Principal exemplo de fórcipe clássico?
Simpson
Dois exemplos de fórcipes especiais?
Piper e Kielland
V ou F - O fórcipe de Simpson serve pra praticamente tudo
Verdadeiro
Exceto em variedade de posição transversa
O fórcipe de Piper é utilizado para…
Cabeça derradeira em parto pélvico
P = Piper = pélvico
O fórcipe de Kielland é utilizado para…
Realizar rotações mais amplas na cabeça e na pelve e nos assinclitismos
(inclusive nas apresentações transversas)
Como é o fórcipe de Barton?
Reto
Qual a pegada ideal de um fórcipe?
Biparietomalomentoniana
pega a região parietal, malar e mentoniana
Como deve ser feita a tração de um fórcipe?
Simultânea às contrações e realizada de forma axial, sempre no eixo da pelve
Quando um fórcipe é considerado “de alívio” (ou desprendimento)?
Quando o couro cabeludo (DILATAÇÃO TOTAL) for visto no intróito vaginal e o fórcipe não exceder rotação de 45º
Em qual apresentação o fórcipe é proscrito?
Em apresentação alta (não insinuada)
Quais as indicações profiláticas de fórcipe?
Quando o período expulsivo for perigoso (pneumo, neuro e cardiopatias maternas)
Quais as indicações maternas para o uso do fórcipe? (4)
1 - Falha na progressão da descida
2 - Resistência perineal por falha na episiotomia
3 - Exaustão materna
4 - Cicatriz uterina prévia
Quais as indicações fetais para o uso do fórcipe?
1 - Cabeça derradeira (pélvica)
2 - Sofrimento fetal no período expulsivo
3 - Prematuridade
Quais as 5 condições necessárias para aplicação de fórcipe?
Dilatação total Cabeça insinuada Membranas rotas Canal do parto sem obstáculos >>>Reto e bexiga vazios
V ou F - Morte fetal é contraindicação para o uso de fórcipe?
Falso! (pode ser utilizado)
Nas variedades de posição oblíqua a primeira colher a ser escolhida é a ____________ (posterior/anterior), enquanto na posição direta (OP e OS) é a colher ___________ (esquerda/direita)
Posterior, esquerda
A primeira colher do fórcipe a ser escolhida será a direita quando a variedade de posição for…
ODA ou OEP
O esvaziamento da bexiga é condição de aplicabilidade do fórceps?
Sim!
sempre é necessário, às vezes até com sonda
Quando um fórcipe é dito baixo?
Abaixo do plano +2 de De Lee
Defina puerpério imediato, tardio e remoto
Puerpério imediato: 1o ao 10o dia
• Puerpério tardio: 10o ao 45o dia
• Puerpério remoto: além do 45o dia
*Depois de quantos dias após o parto o útero volta a ficar intrapélvico?
E quando volta ao tamanho normal?
15 dias
4 semanas
O que é o globo de segurança de Pinard?
Útero pós-parto, contraído, de consistência firme (que diminui hemorragias)
O que são as ligaduras vivas de Pinard?
Ação hemostática da contração uterina sobre os vasos uterinos parietais
O que acontece com o orifício cervical externo após a gravidez?
Passa de aspecto puntiforme para aspecto em fenda transverso
O lóquios no puerpério é decorrente da descamação de qual camada endometrial?
Camada superficial da decídua basal
Caso a puérpera não amamente, depois de quantas semanas volta a função ovulatória normal?
4 - 6 semanas
Qual o hormônio que promove a manutenção da galactopoese?
Prolactina
Quando ocorre a mamogênese (desenvolvimento da glândula mamária)?
Na gravidez
Quando a TFG, creatinina e fluxo plasmático renal voltam ao normal após o parto?
5 dia após
V ou F - Ocorre leucocitose no puerpério fisiológico, mas quase não há alterações na série vermelha
Verdadeiro (pode subir até 25.000)
*****8
Como é a evolução normal dos lóquios?
Primeiros três dias —> Lochia rubra (vermelho)
3º - 14 dia —-> Lochia fuscha (rosado)
> 14 dia —> Lochia serosa ou flava (serosos)
Por fim —-> Lochia aba (apenas transudato, sem sangue))
V ou F - A persistência de lóquios avermelhados após
duas semanas, principalmente se acompanhada
de subinvolução uterina, levanta a possibilidade
de restos placentários.
Verdadeiro!!!!
Até quando ocorre a apojadura?
Até o 3º dia pós parto
Após quantos meses o peso pré-gestação é reatingido?
6M
O que é a febre do leite?
Nos primeiros três dias do puerpério, a temperatura
corporal pode se encontrar elevada pela apojadura.
O que é o blues materno?
Quando ele surge?
Disforia pós-parto
- –Ocorre em 60% das mulheres pós parto
- —É AUTOLIMITADA (2 semanas pós parto)
Em até quantas horas pós parto deve-se administrar a nova dose de imunoglobulina Rh anti-D?
72h
Por que a amamentação provoca amenorreia e anticoncepção?
Porque a prolactina afeta a produção de GnRH e a liberação de FSH.
****8
Qual o nível de hemorragia considerado patológico no pós-parto?
500 mL após parto vaginal
ou 1000 mL após cesareana
OU
Sangramento que diminua 10% do hematócrito
OU
Sangramento que precise de transfusão
Até quando pode-se falar em hemorragia precoce e tardia?
Precoce: até 24h do parto
Tardia: 24h a 6 - 12 semanas
Quais as 4 principais causas de hemorragia pós-parto?
4T
Tônus (Atonia uterina)
Trauma (Lacerações do trajeto)
Tecido (retenção placentária)
Trombina (coagulopatia)
Qual a principal conduta para a prevenção de hemorragia pós parto?
10 UI de ocitocina IM
Qual a principal causa de hemorragia uterina?
Atonia uterina
4 fatores de risco para atonia uterina?
Útero de Couvelaire (miométrio invadido por sangue)
TPP
Anestesia geral
Sobredistensão uterina (polidramnia no DM, gemelaridade)
Medidas para atonia uterina?
1 - 2 acessos venosos calibrosos e infusão de cristaloide
2 - SVD (para controle do débito)
3 - Preparar hemoderivados
4 - Manobra de Hamilton (massagem do fundo uterino com a mão dentro da vagina)
5 - Fail - ocitocina 5 UI IV bolus
Além da ocitocina, quais as outras medidas farmacológicas para tratamento da hipotonia uterina?
1 - Metilergonovina (2nd line)
2 - Misoprostol VR
3 - PG IV
Qual a principal contraindicação da metilergonovina? (2)
Hipertensas ou cardiopatas.
Caso a hemorragia se mantenha após tratamento farmacológico e medidas iniciais, o que fazer?
1 - Revisão do Canal de parto
2 - Suturas de B-Lynch (com fio absorvível)
3 - Ligadura das artérias uterinas
4 - Histerectomia subtotal (final line)
Qual a segunda causa mais frequente de hemorragia pós parto?
Laceração no trajeto
Qual a clínica de hemorragia por restos placentários?
Hemorragia ora abundante, ora escassa, não imediatamente após a dequitação.
Tratamento de hemorragia por restos placentários?
1 - Ocitocina
2 - Anestesia
3 - Manobra de Credé ou extraão manual da placenta
Qual a principal causa de hematoma pós parto TARDIO?
Hematomas
Qual o tipo de choque que ocorre na inversão uterina?
Neurogênico (I know, right?)
Tratamento da inversão uterina?
1 - Acesso venoso e reposição volêmica 2 - Anestesia 3 - Manobra de Taxe 4 - Uterolíticos (para facilitar a manobra) 5 - fail? Cirurgia de Huntington
Qual o principal fator de risco para infecção pós parto?
Cesareana
Como identificar aumento fisiológico da temperatura corporal?
Se inicia em 24h pós parto e dura menos de 48h
Qual a principal CAUSA de infecção pós parto?
Endometrite
Clínica de endometrite pós parto?
Tríade de Bumm:
1 - Útero doloroso
2 - Amolecido
3 - Hipoinvoluído
+ Febre e lóquios com odor fétido
Qual a principal bactérias responsável por endometrite pós parto tardia?
Clamídia
Esquema antibiótico para endometrite pós parto?
Clindamicina 900 mg IB 8/8h
Gentamicina 1,5 mg/kg 8/8h
+/- Ampicilina (se sepse ou suspeita de enterococo)
O que fazer se abcesso pélvico decorrente de endometrite?
Atb (igual ao da endometrite) + drenagem
Como fazer o diagnóstico de tromboflebite pélvica?
DIAGNÓSTICO DE EXCLUSÃO!
—> Presença de febre após 48 - 72h com antibioticoterapia apropriada para endometrite
Complicações de tromboflebite pélvica?
TEP (pelos êmbolos infecciosos)
Qual o sítio mais comum de tromboflebite pélvica?
Veia ovariana
Tratamento da tromboflebite pélvica?
Heparina plena EMPÍRICA + antibióticos
Qual a bactéria mais associada ao choque
séptico secundário à infecção
puerperal?
E. coli
Principal agente da mastite puerperal?
S. aureus
Tratamento da mastite puerperal?
1 - Analgesia + antitérmicos
2 - Sutiãs adequados
3 - Esvaziamento completo das mamas (manter amamentação nas DUAS mamas)
4 - Cefalexina
Diagnóstico de depressão pós-parto?
Ocorre nas primeiras quatro semanas do puerpério
