OBSTETRÍCIA 2 - DOENÇAS CLÍNICAS NA GRAVIDEZ Flashcards
Por definição, a DHEG só pode ocorrer a partir de qual trimestre?
2º trimestre da gravidez.
Por que ocorre a DHEG?
Invasão falha do trofoblasto nas arteríolas do miométrio.
Geralmente, ocorreria diminuição da resistência vascular periférica, mas nos casos de DHEG, a pressão aumenta.
A AUSÊNCIA da segunda onda de invasão trofoblástica, entre 16 e 20 semanas causa isquemia placentária e lesão endotelial.
Essa lesão endotelial causa liberação de fatores. como o TXA2, ProstaCICLINA e diminui a produção de NO.
V ou F - As doenças hipertensivas são mais comuns em multíparas.
Falso (mais comuns em nulíparas, que nunca experimentaram o processo de invasão trofoblástica)
5 fatores de risco para pré-eclâmpsia?
Primiparidade Gestação múltipla Obesidade Etnia negra DM DRC Extremos de idade reprodutiva
3 fatores de proteção para pré-eclâmpsia?
Tabagismo (WTF?)
Multiparidade
Placenta prévia (WT double F)
Quais os marcadores renais na pré-eclâmpsia? (4)
Aumento de:
Creatinina sérica
Uréia sérica
Ácido úrico sérico
Oligúria
Diminuição da calciúria
A proteinúria na pré-eclâmpsia é __________ (seletiva/não-seletiva)
Não seletiva
≥ 300 mg/24h
Quais as alterações do fígado na pré-eclâmpsia?
Síndrome HELLP
Hemolysis
Elevated Liver Enzimes
Low Platelets
**pode haver rotura da cápsula.
Qual é o sinal de distensão da cápsula de Glisson na pré-eclâmpsia?
dor em barra de Chaussier
Tríade diagnóstica da pré-eclâmpsia?
Edema (em desuso) + proteinúria + hipertensão
Definição de hipertensão na gestação
PAS ≥ 140 ou PAD ≥ 90, com DUAS medidas espaçadas em pelo menos 4h
(não espaçar mais de 7 dias)
Definição de proteinúria?
≥ 300 mg/24h
OU ≥ 1+ em amostra isolada de urina (30 mg/dL)
OU Cr/Ur > 0,3
Diagnóstico de pré-eclâmpsia (5)
. Trombocitopenia (< 100.000/mmm3).
• Alteração da função hepática (elevação de
transaminases duas vezes o valor normal).
• Piora da função renal (creatinina > 1,1 mg/dl
ou duplicação do valor normal, na ausência
de outras doenças renais).
• Edema agudo de pulmão.
• Sintomas visuais ou cerebrais.
Como identificar PE sobreposta a Hipertensão crônica na gestação?
Urina com:
≥ 300 mg/24h
OU ≥ 1+ em amostra isolada de urina (30 mg/dL)
Como diferenciar PE de hipertensão crônica?
Elevação de ácido úrico (> 5,5 mg/dL)
Calciúria < 100 mg/24h
Sinais de gravidade de DHEG? (6)
PA ≥ 160/110 Proteinúria ≥ 2g/24h ou ≥ 3+ em amostra isolada Oligúria (<400 mL/24h) Cr ≥ 1,3 Edema agudo de pulmão Síndrome HELLP
Labs da Síndrome HELLP
BT ≥ 1,2 (com elevação de BI) AST ≥ 70 Trombocitopenia < 100.000 Marcadores de hemólise -LDH ≥ 600 -Presença de esquizócitos -Anemia hemolítica (com reticulocitose)
Quais os 4 sinais de eminência de eclâmpsia?
Distúrbios cerebrais - torpor, obnubilação, cefaleia
Distúrbios visuais - turvação da visão, escotomas
Dor epigástrica em barra de Chaussier
Reflexos tendinosos exaltados
V ou F - eclâmpsia pode se manifestar após o parto
Verdadeiro!
Quando iniciar medicação para DHEG?
PA ≥ 160/110 mmHg
NÃO TRATAR CASOS LEVES!
Qual é o objetivo de PA em pacientes com DHEG?
PAS entre 140 - 155
PAD entre 90 - 100
(mais baixo que isso pode causar insuficiência placentária)
Qual o medicamento de primeira linha para DHEG?
Metildopa 250 mg 12/12h
máximo: 4g/dia
Qual o único betabloq que pode ser utilizado na gestação?
Pindolol (1ª linha para alguns autores)
Segunda linha medicamentosa para DHEG?
Anlodipino 5 mg (máx: 20 mg/dia)
Qual a medicação para controle hipertensivo na gestação?
Hidralazina 5 mg IV 20/20min até alvo da PA
(Máx: 20 mg)
Nos USA: labetalol
Em casos de convulsão por eclâmpsia na gravidez, utilizar sulfato de magnésio, quais os dois esquemas mais populares?
Pritchard - Dose de ataque com IV + IM a cada 4h
Zuspan - Somente IV
Quais os parâmetros a serem monitorados durante a infusão de sulfato de magnésio? (4)
Reflexos patelares (cessar de abolição)
Respiração (FR > 12 ipm)
Diurese (> 25 mL/h)
Magnesemia (níveis terapêuticos até 7 mEq/L) - Só se algum desses der alterado.
O que fazer caso sinais de intoxicação por sulfato de magnésio?
Gluconato de cálcio 1g IV em 5 minutos
Qual a melhor via de parto em casos de pré-eclâmpsia/eclâmpsia?
Se possível, vaginal.
Em < 30s, sem DU, fazer cesareana
Pode se induzir o parto com misoprostol em pacientes com pré-eclâmpsia/eclâmpsia?
Sim (Desde que não haja cesareana anterior ou outras contraindicações)
*
Em pacientes com pré-eclâmpsia e pré-termo, até quando se pode segurar a gestação?
ATÉ 34S!!!!!
Mas se não der, paciência
*******!!!!
Quando indicar AAS e cálcio em pré-eclâmpsia/eclâmpsia?
AAS 100 mg/dia em pacientes com ALTO risco (tipo gestação anterior) e ANTES DE 16 semanas!!!!
Ca+² —> somente se risco e baixa ingesta do elemento —> antes de 12 semanas
1g/dia
Tratamento síndrome HELLP?
Interrupção da gestação (invariavelmente)
V ou F - na síndrome HELLP a via de parto é sempre cesareana.
FALSO (individualizar, mas se não houver plaquetopenia muito baixa, pode-se tentar a via vaginal, pelo maior risco de hematoma na cesareana)
Por que o nível de corte para DMG é de 85 mg/dL?
Por que a gestante tem o limiar 15 - 20 mg/dL mais baixo durante o jejum, pois utiliza mais corpos cetônicos.
O DMG só pode ser diagnosticado no _________ trimestre. Qualquer coisa antes disso é diabetes prévio.
2º trimestre.
Porque próximo ao parto ocorre melhora do DMG, podendo, incusive, haver episódios de hipoglicemia?
Por causa da insuficiência placentária (placenta velha), com diminuição do lactogênio placentário e outros hormônios que induzem resistência insulínica
V ou F - Natimorto em gestação anterior, sem causa aparente é fator de risco para DMG
Verdadeiro.
V ou F - Obesidade, polidramnia, idade materna > 35 anos são fatores de risco para DMG.
FALSO
Tabagismo não é fator de risco
Como diagnosticar DM prévio à gestação?
hemoglobina glicosilada ≥ 6,5%;
glicemia de jejum ≥ 126 mg/dl (confirmada em segundo exame);
Teste Oral de Tolerância à Glicose
(TOTG) 75 g ≥ 200 mg/dl após duas horas;
glicemia aleatória ≥ 200 mg/dl em pacientes
com sintomas clássicos.
Critérios para DMG
1 - glicemia de jejum na primeira consulta
≥ 92 mg/dl (confirmada em segundo
exame), mas menor que 126 mg/dl***, já possui
o diagnóstico de DG, sem precisar do TOTG!
2 - Segundo teste: TOTG com 24 - 28s, se:
jejum ≥ 92 mg/dl
1h ≥ 180 mg/dl
2h ≥ 153 mg/dl
(qualquer valor alterado)
Qual o valor da glicemia de jejum para determinar DMG, segundo o MS?
Quais as outras diferenças?
≥ 85 mg/dL
se alterado, fazer o TOTG, e só confirmar DMG se DOIS valores alterados
O que fazer se a gestante não tiver fatores de risco para DMG e glicemia menor que 85?
Repetir a GLICEMIA EM JEJUM com 24 - 28 semanas (segundo o MS - A ADA recomenda cessar o screening)
Qual a base do tratamento do DMG?
Dieta + exercício + insulina
NÃO USAR ANTIDIABÉTICOS ORAIS
Quando utilizar insulina no DMG? (4)
1 - Se já utilizava insulina
2 - DM2 —> trocar antidiabético oral por insulina
3 - Não conseguiu ficar na meta só com dieta e exercício (95 no jejum, 140
após uma hora das refeições e 120 mg/dl após
duas horas)
4 - Se a circunferência abdominal fetal estiver
> ou = ao percentil 75 em ultrassonografia
realizada entre 29 e 33 semanas
Esquema de insulina no DMG?
Dose inicial: NPH 0,3 - 0,5 U/kg em mais de uma dose diária
Se associar com insulina de ação rápida:
—-> 2/3 NPH + 1/3 regular (divido em 2/3 pela manhã e 1/3 à noite)
Como deve ser feito o acompanhamento da glicemia capilar no DMG?
Antes das três principais refeições e 1 ou 2h depois
A gestante com DMG deve realizar a contagem dos movimentos fetais uma vez ao dia por 1 em decúbito, a partir de 28s.
Qual o mínimo de movimentos fetais?
7 movimentos fetais por hora
Quando indicar a cesareana no DMG?
Quando o USG estimar peso > 4.000g
Quando deve ocorrer o parto em pacientes com DMG?
39 - 40s (somente se utilizam insulina.
Mulheres com controle só com dieta não precisam antecipar o parto)
V ou F - Se, em pacientes com DMG, a gravidez for interrompida antes de 39s, é necessária a a dosagem de fosfatidilglicerol para avaliação da maturidade fetal
Verdadeiro!
a insulina parece afetar a maturação pulmonar pela diminuição na produção de surfactante pulmonar
Qual é a meta glicêmica de insulina durante o parto?
70 - 110 mg/dL
O que fazer com a insulina no pós-parto?
Suspender ou diminuir bastante, controlando apenas com o dextro.
Qual a má-formação fetal mais associada com DMG?
Regressão caudal
Quais as má-formações cardíacas associadas com DMG?
Transposição de grandes vasos
CIV/CIA
Coarctação de aorta
Qual o valor normal de TSH na gestante?
0,5 - 2,5 mcg/mL (menor por causa do efeito do Beta-HCG)
Qual a causa mais comum de hipotireoidismo na gestação?
Tireoidite de Hashimoto
Quais os exames para suspeita de hipotireoidismo na gestação?
Anti-TPO, TSH e T4L
O que fazer caso anti-TPO +, TSH > 2,5 e T4L Normal
Tratar hipotireoidismo subclínico
Qual o alvo de TSH na gestação?
TSH <2,5 mUI/mL
Qual a causa mais comum de hipertireoidismo na gestação?
Doença de Graves
O que é a tireotoxicose Gestacional transitória?
Aumento dos níveis de T4L, associada OU NÃO a sintomas. Causado pelo aumento dos níveis de beta-HCG, que estimula os receptores de TSH.
Ocorre geralmente no 1º trimestre.
Decorrente de: DTG, hiperêmese gravídica
Como tratar a tireotoxicose Gestacional transitória?
Se grave ou não resolvida até 16ª semana: antitireoideanos
Se taquicardia importante: atenolol por curto período
Como tratar a doença de Graves na gestação?
PTU (1º semestre)
Metimazol (2º semestre)
*PTU pode ser utilizada em todos os semestres.
Como diferenciar a doença de graves da tireotoxicose Gestacional transitória?
Graves: pode manifestar em toda a gestação, tem anti-TPO, TRAb, níveis normais de Beta-HCG
TGT: somente antes de 20 s, anticorpos negativos, níveis altos de beta-HCG
Nas hepatites virais, há aumento predominante de ___________ ALT/AST
ALT (TGP)
O risco de cronificação de HBV é maior nas gestantes com HBeAg +
Verdadeiro
Quando indicar o tratamento da HBV para gestantes?
Até quando a medicação deve ser mantida
A partir de 28 semanas, se carga viral >10^6 ou com HbeAg reagente (independente da carga viral).
Manter até 30 dias após o parto.
O que fazer com os RN nascidos de mães com HBV?
Vacina + Imunoglobulina até 12h de vida
repetir a vacina com 1 mês e 6M
V ou F - É contraindicada a amamentação em mães com HBV
FALSO!
Só suspender se fissuras no mamilo
Quando não é necessário dar a imunoglbulina em RN de mães com HBV?
Se HBsAG negativo
fazer vacina com 0, 1 e 6M
Como tratar HCV em gestantes?
Não dá pra tratar (ribavirina é classe X)
Quando a esteatose hepática aguda da gestação é mais comum?
Terceiro trimestre (36s)
Qual a enzima relacionada à esteatose hepática aguda gestacional?
hidroximetilcoenzima.
Clínica da esteatose hepática aguda da gestação
Náuseas e vômitos intensos
Dor em hipocôndrio
(Após 2 semanas —> icterícia)
*raramente há prurido
Labs da esteatose hepática aguda da gestação
Hipoglicemia aguda Aumento discreto de AST/ALT Aumento de bilirrubinas (principalmente a direta) Aumento de FA Leucocitose
Como diferenciar a esteatose hepática aguda da gestação da síndrome HELLP?
Não há hemólise nem trombocitopenia na esteatose hepática aguda da gestação
Diagnóstico da esteatose hepática aguda da gestação?
Clínico + labs
definitivo só com biópsia
Tratamento da esteatose hepática aguda da gestação
1 - Correção da hipoglicemia
2 - Reposição dos fatores de coagulação
3 - Interrupção do parto pela via mais rápida
Quando indiar a colecistectomia em gestantes?
Em casos de colelitíase sintomática
Qual é a época mais segura para se realizar a colecistectomia em grávidas?
2º semestre
Quais as complicações de LES na gestação? (5)
Aumento de abortamentos espontâneos CIUR morte intrauterina Pré-eclâmpsia Sofrimento fetal
Quais os principais fatores de risco para reativação do LES na gestação?
Doença em atividade nos últimos 6 meses antes da CONCEPÇÃO
Hx de nefropatia
Suspensão de hidroxicloroquina ou prednisona
Qual a principal manifestação renal do LES?
Glomerulonefrite membranoproliferativa
Quais os anticorpos do LES que causam mais incidência de bloqueios AV e síndrome de LES neonatal (BAV e fotossensibilidade)?
Anti-Ro (SSA)
Anti-La - SSB também cruza a placenta, mas menos correlação nesse caso
Quais os achados LABORATORIAIS sugerem reativação do LES (aumento de anti-DNA)
Redução dos níveis de complemento (C3, C4 e CH50)
Hematúria dismórfica e/ou cilindros na ausência de HAS.
Se houver anticorpos anti-RO, como monitorar a função cardíaca fetal?
USG ou doppler umbilical seriados a partir de 16 semanas
Como prevenir a progressão do BAV congênio antenatal?
Administração de betametasona na mãe
Clínica do LES neonatal?
Lesões de pele
Alterações hematológicas (trombocitopenia, leucopenia)
BAV
*Quadro se resolve nos primeiros meses de vida, tirando o BAV CONGÊNITO
Quando a perda fetal é mais comum na SAF?
2º e 3º semestre (depois que ocorre a segunda onda de invasão trofoblástica e a trombose causa insuficiência placentária)
Como tratar a SAF?
Apenas em altos níveis de anticorpos anticardiolipinas
AAS + heparina profilática (se nunca teve episódio de trombose) ou plena (se teve episódio prévio de trombose)
Por que deve se evitar a warfarina em casos de SAF?
Porque atravessa a placenta e causa complicações fetais
Na síndrome de Sjogren, há aumento dos anticorpos…
Anti-Ro (SSA) - assim, como no LES.
O que é a síndrome de Eisenmenger?
Hipertensão arterial pulmonar resultante de shunt esquerdo-direito (CIA, CIV, PCA, etc)
Qual a cardiopatia mais importante na gravidez?
Estenose mitral (resultante de sequela de doença reumática)
Qual a camada histológica das artérias afetadas na síndrome de Marfan?
Camada média
Qual a conduta frente ao término da gravidez em pacientes com Síndrome de Marfan?
Cesareana, sempre (risco muito alto de rotura aórtica)
—-> na maior parte das outras cardiopatias, o parto é, via de regra, vaginal
Quando indicar profilaxia em casos de endocardite infecciosa em grávidas?
Antes de qualquer procedimento cirúrgico (inclusive cesárea) - Amoxicilina 2g VO
O que fazer caso for tentado o parto vaginal em paciente cardiopata?
Sempre utilizar o fórceps (principalmente o de Piper)
V ou F - O achado de bacteriúria assintomática em urinocultura requer confirmação com outra
urinocultura
FALSO!
O achado de bacteriúria assintomática em urinocultura
não requer confirmação com outra
urinocultura
(Realizar o CONTROLE DE CURA, Com urinocultura após tratamento, depois de 10 dias)
O que fazer em caso de recaída de ITU na gestação?
Novo antimicrobiano por 7 - 10 dias + profilaxia ATÉ O FIM DA GESTAÇÃO
(Nitrofurantoína 100 mg/dia)
V ou F - Não se recomenda o uso de Nitrofurantoína
após a 36ª semana e durante a lactação, pois há
o risco de o recém-nato desenvolver anemia
hemolítica, se o mesmo tiver deficiência de
glicose-6 fosfato;
Verdadeiro
V ou F - Bactrim é completamente proscrito para tratamento de ITU na gestação
Falso - O Sulfametoxazol-Trimetoprim (SMX-TMP) pode ser usado no 2º trimestre, mas está proibido no primeiro e no terceiro trimestres (risco de defeitos do tubo neural e kernicterus, respectivamente)
V ou F - Todas as gestantes com
pielonefrite aguda têm indicação
de internação hospitalar
Verdadeiro
Por que a pielonefrite é mais comum à direita em grávidas?
Porque ocorre dextrorrotação uterina com obstrução ureteral direita parcial.
Quando dar alta para gestante com pielonefrite?
Após 24h da melhora da febre
trocar o atb para VO por 10 - 14d
Quais os tipos de gestações gemelares?
Monocoriônicas
(diamnióticas ou monoamnióticas)
Dicoriônicas
(Sempre diamnióticas)
Fatores de risco para gestação gemelar?
Drogas indutoras (clomifeno) Hx familiar de gemelaridade Gestação por FIV Raça negra Multiparidade
A presença de beta-HCG com valores superiores a ________________ leva a suspeita de gestação múltipla
50.000 mUI/mL
V ou F - O diagnóstico da corionia possui mais importância que o diagnóstico da zigotia.
Verdadeiro
em gêmeos do mesmo sexo, às vezes o diagnóstico só é feito após o parto com testes genéticos
V ou F - A USGTV de primeiro trimestre não é confiável
para determinação da zigotia.
Verdadeiro
Se a divisão do ovo se dá até as primeiras
72 horas depois da fertilização, teremos
uma gestação __________
Dicoriônica diamniótica
Se a divisão do ovo se dá entre o quarto e
oitavo dia após a fertilização, por divisão do
embrioblasto onde o cório já está formado,
mas antes da formação do âmnio, o resultado
será a placentação
Monocoriônica diamniótica
Se a divisão do ovo se dá entre os dias 8 e
12 após a fertilização, por divisão completa do
disco embrionário, após a formação do âmnio,
teremos uma placentação _____________
Monocoriônica monoamniótica
O que é o sinal do lambda ou twin Peak
Achado do USG com presença de tecido coriônico em formato de cunha (com septo). Ou seja, mostra um gestação dicoriônica.
O que é o sinal T ultrassonográfico?
Inserção do septo numa placenta (monocoriônica), com espessura menor que 1,5 mm.
Gêmeos siameses são necessariamente…
Monozigóticos, monocoriônicos, monoamnióticos
V ou F - Na gestação tripla, é sempre necessário a corticoterapia para maturação fetal com 28s
Verdadeiro (Risco muito alto de trabalho de parto prematuro)
A _____________ (polidramnia/oligodramnia) é mais comum na gestação múltipla
Polidramnia
O gêmeo acárdico ou sequência TRAP é exclusivo dos…
Gêmeos monocoriônicos monoamnióticos
O que ocorre na sequência TRAP?
O feto normal bombeia sangue de baixa pressão pela ARTÉRIA umbilical para o gêmeo acárdico.
Esse sangue perfunde melhor a parte inferior do corpo do irmão, em detrimento da superior, resultando em morfogênese incompleta.
Isso acaba gerando acardia e ICC de alto débito no gêmeo BOMBA, com hidropsia fetal.
Quais os sinais de mau prognóstico do gêmeo BOMBA? (5)
Regurgitação tricúspide ICC Hidrpsia Doppler venoso anormal Anemia fetal
Como tratar a sequência TRAP?
Tratamentos intrauterinos (Ligadura do cordão fetal do feto acárdico Coagulação do cordão Radiofrequência fetoscópica do vaso)
O que é a Síndrome da Transfusão Feto-Fetal (STFF)
Envolve gêmeos monozigóticos monocoriônicos DIamnióticos, em que há uma má formação com presença de comunicações AV, com falta de anastomoses AA.
As anastomoses AA compensam o desequilíbrio hemodinâmico.
V ou F
-A comunicação vascular arteriovenosa
na placenta MC não representa
uma anastomose real do ponto de vista
anatômico. Um cotilédone é alimentado pela
artéria do feto doador e drenado para a veia
do feto receptor.
Verdadeiro
O que ocorre com o feto doador na STFF?
Fica hipovolêmico, desenvolvendo palidez, oligúria, oligohidramnia e com o crescimento restrito.
O que ocorre com o feto receptor na STFF?
Apresenta pletora (vermelhidão), polidramnia, hidropsia e ICC.
Critérios de STFF
Bolsão maior 8 cm na cavidade do feto receptor
Bolsão menor de 2 cm na cavidade do feto doador
Estádios de STFF
Estágio I: polidramnia no feto receptor (bolsão
maior do que 8 cm) e oligoidramnia no feto
doador (bolsão menor do que 2 cm).
• Estágio II: não visibilização da bexiga do
feto doador.
• Estágio III: dopplerfluxometria anormal em
qualquer um dos fetos caracterizada por: artéria
umbilical zero/reversa no doador; ducto
venoso zero/reverso e pulsação na veia umbilical
no receptor.
• Estágio IV: hidropsia fetal.
• Estágio V: óbito de um ou ambos os fetos.
Como tratar a SFF
Amniocentese seriada para o feto receptor
Fotocoagulação a laser das comunicações AV entre 16 -26 s
V ou F - Em caso de gestações múltiplas, sempre deve-se proceder à cesareana.
Falso!
As recomendações de cesareana são as mesmas de gestações únicas
Qual o tipo de apresentação mais comum em gestações múltiplas?
Cefálico-cefálico
V ou F - Gestações trigemelares ou multifetais, gêmeos
monoamnióticos, gêmeos unidos e casos
de transfusão feto-fetal são considerados
indicações de cesariana eletiva
Verdadeiro
Quando fazer cesareana nos casos de gestação dupla? (5)
Peso entre os fetos com diferença de 25% > 3 fetos Os dois gêmeos não cefálicos Um dos gêmeos com P < 2.500 Complicações (STFF, gemelar acárdico, etc.)
Até quando pode-se estender o parto em gestação dupla?
Até 40 semanas (depois disso, em tese é pós-termo)
Até quando deve-se retirar o segundo gêmeo após o nascimento do primeiro?
30 minutos
Qual a diferença entre procedência e prolapso de cordão?
Procedência (procúbito) = cordão umbilical antes da apresentação com bolsa ÍNTEGRA
Prolapso de cordão = Cordão antes da apresentação após amniorrexe
