Oncologia 3 - Tumores do TGI Flashcards
Quais os dois tipos de Ca de esôfago mais comuns?
Com o que estão relacionados e qual sua localização mais frequente no esôfago?
Carcinoma de células escamosas (+ comum)
—> Relacionado ao TABAGISMO e ETILISMO
—> Mais comum no terço MÉDIO e SUPERIOR do esôfago
(Mais comum em NEGROS)
Adenocarcinoma (DRGE crônica)
—-> Fator de risco: esôfago de Barret
—-> Mais comum no terço DISTAL
(Mais comum em CAUCASIANOS)
Quais as doenças esofágicas que aumentam o fator de risco para carcinoma de esôfago de células escamosas?
Acalasia
Síndrome de Plummer-Vinson
Estenose cáustica
Clínica do Ca de esôfago
Disfagia de sólidos e depois para líquidos
Perda ponderal pronunciada
Rouquidão
Diagnóstico de Ca de esôfago
2 exames
- Esofagografia baritada (triagem)
- EDA + biópsia (confirmação)
Quais os dois sinais clássicos de Ca de esôfago na esofagografia baritada?
Sinal do degrau e sinal da macã mordida
V ou F - Ca de esôfago geralmente é facilmente tratável e não agressivo.
FALSO (ALTAMENTE AGRESSIVO e com fácil disseminação linfonodal)
-Geralmente já detectado com metástases, porque o ESÔFAGO NÃO TEM SEROSA!!!!!!!!!!!!
Locais mais comuns de metástase de Ca de esôfago?
PFO
Pulmão
Fígado
Osso
Estadiamento do Ca de esôfago
1 - Labs basais do paciente
2 - TC de tórax e abdome
3 - US endoscópico (p/ linfonodos suspeitos)
4 - PET scan (se dor óssea)
5 -»_space;»>BRONCOFIBROSCOPIA (principalmente no tipo células escamosas)
Estadiamento de Ca de esaôfago (tamanho)
T0 : sem tumor
T1: invasão de mucosa/submucosa
T2: invasão da camada muscular
T3: invasão da adventícia (lembre-se que o esôfago não tem serosa)
T4: Invasão de estruturas adjacentes
O que fazer com Ca de esôfago localizado (estágio 0 ou T1a)?
INVADE SÓ ATÉ A SUBMUCOSA
–>Musosectomia endoscópica definitiva
O que fazer com Ca de esôfago localizado (estágio T1b)?
Ciurgia CURATIVA (esofagectomia + linfadenectomia regional
O que fazer com Ca de esôfago localizado (estágio T2 e T3)?
RT + QT
—> Se em boas condições físicas, associar cirurgia curativa após
Se recidiva: esofagectomia de resgate
Quais as três técnicas de esofagectomia curativa p/ Ca de esôfago?
Esofagectomia transtorácica (com anastomose do estômago)
—–> pode causar deiscência e levar a mediastinite
Esofagectomia transhiatal
- —> incisão menor (sem necessidade de toracotomia)
- —> Menor risco de mediastinite
Esofagectomia em três campos
Quais as técnicas de terapia paliativa p/ Ca de esôfago e para quem?
Para tumores irressecáveis:
- Radioterapia
- Uso de dilatadores e stents
Qual o principal tipo de Ca de estômago?
Adenocarcinoma
Qual o segundo tipo de Câncer com maior mortalidade?
Adenocarcinoma de estômago
Cite 5 fatores de risco para Ca de estômago?
Tipo sanguíneo A<<<< Baixo nível socioeconômico Anemia perniciosa Dieta rica em defumados ou nitratos ADENOMA GÁSTRICO Anterectomia a Billroth II Tabagismo INFECÇÃO POR H. PYLORI<<<
V ou F - Etanol é fator de risco para Ca de estômago
FALSO
Qual a condição precursora mais comum para adenocarcinoma de estômago?
Gastrite crônica atrófica
Por que tanto a infecção do H. pylori quando a hipocloridia facilitam o aparecimento de Ca de estômago?
Porque a bactéria converte nitratos em nitrito e a baixa concentração de cloro (também pela bactéria) converte os nitritos em nitrosaminas, que são carcinogênicas.
Qual o local mais comum de Ca de estômago?
Terço proximal do estômago
Quais os três sinais de que indicam Ca de estômago em metástase?
Tumore de Krukenberg (metástase para ovário)
Prateleira de Bumer (fundo de saco )
Nódulo de Maria José (ligamento redondo)
Como detectar a prateleira de Bumer?
Através do toque retal
*O que é o carcinoma precoce gástrico?
Tumor confinado apenas à mucosa e/ou submucosa, COM OU SEM linfonodos acometidos
Quais as três classificações de Ca gástrico?
Microscópica (histopatológica): Lauren e Borders
Macroscópica: Borrmann
Qual a classificação de Ca gástrico mais utilizada?
Descreva-a.
Lauren: dois tipos histológicos de Ca gástrico:
1 - Tipo intestinal (melhor prognóstico)
- —-> células se organizam de forma glandular
- —-> mais frequente na porção distal do órgão
2 - Tipo difuso: pouco diferenciado
(aparece naqueles com fatores de risco menos conhecidos, como presença do grupo A ou sem história de gastrite)
Qual a célula patognomônica na classificação de Lauren de Ca gástrico tipo DIFUSO?
Células em anel de sinete
Como é a classificação de Borrmann?
I - lesões polipoides ou fungoides
II - Lesões ulceradas ou com bordas elevadas
III - Lesões ulceradas c/ infiltração da parede gástrica
IV - Lesões infiltrativas difusas
V - Não se encaixa nas outras classificações
Qual a principal via de disseminação do Ca gástrico intestinal?
Hematogênica
Clínica do Ca gástrico?
Perda ponderal (principal) Hiporexia/saciedade precoce
Quais os sinais que indicam que o Ca gástrico não é mais curável pela cirurgia?
Presença de metástase. Ex: -Massa abdominal (tumor em fígado) -Linfadenopatia supraclavicular e axilar -Sinal de Bumer, Maria-José -Tumor de Krukenberg
*Quais as 3 síndromes paraneoplásicas mais comuns no Ca gástrico?
Acantose nigricans
Síndrome de Trousseau (tromboflebite migratória)
Sinal de Leser-Trelat (ceratose seborreica difusa)
Quando indicar a EDA p/ procura de Ca gástrico?
> 45a com dispepsia
< 45a com sinal de alarme
Exames para estadiamento de Ca gástrico? (4)
1 - TC/RNM de abdome e tórax
2 - USG endoscópica (para ver tamanho de infiltração do tumor)
3 - PET SCAN (tumor não tão visível)
4 - Videolaparoscopia (para ver presença de implantes peritoneais)
Classificação TNM (Apenas o T) de Ca gástrico
T0 - Sem evidência de tumor primário
Tx - Tumor não pode ser abordado
T1s - Tumor in situ (restrito à mucosa)
T1 - Invade até a submucosa
T2 - Invade até a muscular
T3 - Invade a subserosa
T4 - Invade o peritôneo ou estruturas adjacentes
Qual o tratamento p/ Ca gástrico precoce SEM acometimento linfonodal?
Gastrectomia subtotal com linfadenectomia a D2
Se muito pequeno e não ulcerativo, pode se pensar em terapia curativa endoscópica (mucosectomia)
Qual o tratamento p/ Ca gástrico sem doença metastática?
CIRURGIA SEMPRE
Tumores proximais: Gastrectomia total + reconstrução em Y de Roux
Tumores distais: Gastrectomia radical subtotal (tira 75% do estômago + piloro + 2 cm do duodeno + omento maior e menor e todo o tecido linfático)
+ Billroth II
Associar radio e Quimioterapia em : T3 e T4
Quais são os níveis de linfadenectomia p/ Ca gástrico?
Nível 1: perigástricos
Nível 2: Extragástricos
Nível 3: Para-aórticos, hilo hepático e mesocólon
O que é uma ressecção R0, R1, R2?
R0 = Sem evidência macro ou microscópica de tumor residual
R1 = Remoção de toda a doença macroscópica, com permanência histológica (margens positivas)
R2 = Não foi ressecada toda a doença macroscópica
Qual o tratamento p/ Ca gástrico com metástase?
Gastrectomia parcial paliativa (exceto se metástases extensas)
QT paliativa
RT paliativa
Trastuzumab (se receptor HER-2 positivo)
V ou F - A gastrectomia subtotal também pode ser utlizada nos adenocarcinomas difusos.
FALSO
tumor muito mais agressivo, nesse caso, a gastrectomia é sempre TOTAL
V ou F - Nas cirurgias p/ Ca gástrico deve-se retirar o baço também.
FALSO (costumavam fazer isso, mas não fazem mais)
Quais os dois tipos mais comuns de linfoma de estômago?
Linfoma não-Hodgkin de células B (difuso)
Linfoma MALT (relacionado a H. pylori)
Qual o tratamento do linfoma gástrico?
Linfoma não-Hodgkin: Quimioterapia (esquema CHOP)
Linfoma MALT: erradicação do H. pylori.
O que são os GIST?
De onde surgem.
Gastrointestinal Stromal Tumors (maioria benigno)
Tumores gástricos originários do tecido conjuntivo (sarcomas)
Surgem das células de CAJAL
Clínica dos GIST e diagnóstico?
Sangramento digestivo (pela extensão intramural) Dor abdominal Dispepsia
Diagnóstico: geralmente por EDA
*Tratamento do GIST?
Ressecção cirúrgica com margens livres (inclusive dos órgãos acometidos)
NÃO PRECISA DE LINFADENECTOMIA NEM GASTRECTOMIA!!!!
- Não responde bem a QT ou RT
- *Pode se usar IMATINIBE!!!!!!! (p´/ controle de recidiva)
*Qual a proteína associada ao GIST?
Proteína c-KIT (CD117)
Como é a classificação de pólipos intestinais?
Neoplásicos
- Benignos (adenoma)
- Malignos (adenocarcinoma)
Não-neoplásicos
- Hiperplásicos
- Inflamatórios
- Hamartomas
Pólipos serrilhados (adenomatoso + hiperplásico
Quais os dois tipos de polipos intestinais que podem malignizar?
Adenomatoso e serrilhado (por causa do componente adenomatoso)
Quais as características de um pólipo intestinal que o fazem mais propenso à malignização?
Adenomatoso
Viloso ««<
Grande (>2 cm)
Diplasia de alto grau
Qual a abordagem geral para qualquer pólipo intestinal?
Ressecção + biópsia
Se um pólipo intestinal for detectado por meio da retossigmoidoscopia, o que fazer a seguir?
Colonoscopia (ver se tem mais pólipos)
Em relação a HISTOLOGIA, como classificar os pólipos intestinais?
Vilosos
Tubulares (85%)
Tubulovilosos
*Quais as duas síndromes hereditárias que cursam com pólipos intestinais do tipo hamartoma?
Sd de Peutz-Jeghers
Polipose juvenil
O que fgazer um pólipo que se mostra como adenocarcinoma em situ na biópsia?
Ressecção endoscópica do pólipo, com margens livres.
Se as margens estiverem livres e não houver comprometimento linfático, pode repetir a colonoscopia em 3 ANOS
Qual a localização mais comum dos pólipos hiperplásicos?
Grande maioria no reto e colon descendente
Qual o gene ligado à polipose adenomatosa familiar?
Quantos pólipos são necessários para o seu diagnóstico?
APC; 100
- V ou F - A polipose adenomatosa familiar causa pólipos apenas intestinais.
FALSO (pode ter em todo o TGI, estômago, duodeno)
Qual a manifestação extra-colônica mais comum da polipose adenomatosa familiar?
Hiperpigmentação retiniana hipertrófica
Tratamento da polipose adenomatosa familiar?
Qual o procedimento de escolha?
Colectomia profilática ASSIM QUE FOR DIAGNOSTICADA
—-> Proctocolectomia total + anastomose ileo-anal com bolsa ileal
*********!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
O que é imprescindível, além do tratamento do paciente, no caso de polipose adenomatosa familiar?
Como proceder dessa forma?
RASTREAMENTO FAMILIAR COM TESTE GENÉTICO!!!!!
Se tiver o gene APC, fazer retossigmoidoscopia anual a partir de 10 - 12 anos e até 40 anos, além de EDA anualmente.
Se não tiver o gene APC ou não conseguir fazer o teste, fazer retossigmoidoscopia anual a partir de 10 - 12 anos e até 40 anos
Quais as duas síndromes extra-colônicas mais comuns na polipose adenomatosa familiar?
Síndrome de Turcot (tumores do SNC)
Síndrome de Gardner
- Osteomas
- Tumores de tecidos moles
- Dentes supra-numerários
- Hipertrofia do epitélio retiniano
Clínica da Síndrome de Peutz-Jeghers?
Pólipos hamartosos (principalmente no intestino delgado)
Manchas melanóticas em pele e mucosas
Hematoquezia e anemia (pelo sangramento dos pólipos)
Clínica da Polipose Juvenil Familiar?
Presença de PELO MENOS 10 pólipos HAMARTOSOS no cólon (ou em qualquer outra parte do TGI)
Anemia e hematoquezia
- O que é a síndrome de Cowden?
Pólipos hamartosos EXTRAINTESTINAIS (pele e mucosas, tumores faciais)
Hiperceratose plantar
*O que é a síndrome de Cronkite-Canada?
Polipose intestinal NÃO-hereditária
- Hamartomas no estômago e intestinos
- Má absorção e vômitos frequentes
- Alopecia
- Hiperpigmentação cutânea
*prognóstico ruim
Qual o terceiro câncer mais comum no mundo?
Ca colorretal
Quais são os genes relacionados ao Ca colorretal?
Inativação de genes supressores tumorais:
- APC
- DCC
- p53
Proto-oncogenes: K-ras
O que é a síndrome de Lynch e como ela é diagnosticada?
Câncer colorretal Hereditário não polipose
Diagnóstico: critérios de Amsterdã modificados (5)
-Presença de Ca de colon ou qualquer outro cancer HNPCC (endométrio, intestino delgado, ureter…) em três familiares
1 - De 1º grau
2 - pelo menos um caso diagnosticado antes de 50 anos
3 - Ca colorretal em pelo menos duas gerações
4 - Ausência de APC
Qual a diferença entre a síndrome de Lynch I e II?
Lynch I: Apenas Ca colorretal
Lynch II: Ca colorretal + outros cânceres
Qual o câncer mais encontrado, além do Ca colorretal, na síndrome de Lynch II?
Adenocarcinoma de endométrio
Como é o rastreamento na síndrome de Lynch?
1 - Colonoscopia a partir de 20 anos a cada dois anos, e depois de 35 anos, anual
2 - Em mulheres: ANUALMENTE
- Curetagem a vácuo
- US TV
- Dosagem de CA-125
3 - Pesquisa anual de sangue na urina (risco de Ca de pelve renal)
V ou F - Na síndrome de Lynch o Cancer não surge por causa de pólipo
FALSO (lol)
-Pode surgir a partir do pólipo, mas o termo “não-polipose” quer dizer que ele não está relacionado às síndromes que cursam com vários pólipos
O que é o Cancer colorretal familiar?
Nesse caso, quando o screening deve começar?
Casos de Ca colorretal na família, geralmente antes dos 50 anos.
Iniciar screening:
- 40 anos OU
- 10 anos antes do diagnóstico do parente mais jovem que desenvolveu a neoplasia
Após quanto tempo de DII deve se iniciar o screening para Ca colorretal?
Como o screening é feito?
Depois de 8 anos, com colonoscopia ANUAIS, ou depois de 10 anos se apenas colite ESQUERDA (menor chance de evoluir para câncer)
V ou F - Pacientes com Ca colorretal por Síndrome de Lynch tem prognóstico pior do que aqueles com Ca colorretal, mas sem a Síndrome
Falso
na Síndrome de Lynch há a presença de instabilidade microssatélite, que corrige sequências erradas de DNA
V ou F - O uso de AINES crônico é fator protetor para Ca colorretal
Verdadeiro
Qual a idade de início e como fazer o screening de Ca colorretal?
A partir de 50 anos, com:
1) Sangue oculto nas fezes anual + Sigmoidoscopia flexível a cada cinco anos
3) Enema baritado de duplo contraste
4) Colonoscopia a cada dez anos
5) Colonoscopia VIRTUAL a cada dez anos
Como é o screening p/ pólipos adenomatosos vilosos?
E para adenomas tubulares com displasia de baixo grau?
Adenomas tubulares: colonoscopia a cada 5 anos
Pólipos adenomatosos vilosos Colonoscopia a cada 3 anos após polipectomia
Qual a principal recomendação do sangue oculto das fezes?
O sangramento pode ser intermitente, portanto, pode haver falsos negativos, dessa forma, deve ser feito em 3 amostras consecutivas.
MUITO RUIM, NÃO DEVE SER UTILIZADO ISOLADAMENTE
Quando não utilizar para o screening de Ca colorretal o esquema sangue oculto + sigmoidoscopia flexível?
Naqueles com alto risco de Ca de câncer
** Qual o local mais acometido por Ca colorretal?
Cólon direito
Qual o principal sítio de metástases de Ca colorretal?
Fígado
Clínica do Ca colorretal?
Mais frequentemente assintomático no início.
- Sanngramento oculto ou exteriorizado
- Constipação ou diarreia
- Massa abdominal
Qual a diferença clínica entre um Ca no cólon esquerdo e no colo direito?
Cólon esquerdo: constipação
Cólon direito: sangramento oculto/anemia ferropriva
Clínica do Ca de reto?
Hematoquezia de pequena monta
Quando utilizar o CEA para o Ca colorretal?
Apenas para mensurar os níveis PRÉ-OPERATÓRIOS para definir prognóstico, costumam-se elevar principalmente em metástase e falha no tratamento, em geral
NÃO DEVE SER UTILIZADO PARA SCREENING!!!!!!!!!!!
Quando pedir a colono virtual para Ca colorretal?
Quando há estenose do canal, impossibilitando a realização de colonoscopia normal, pelo risco de perfuração pelo aparelho.
Quais as duas formas de estadiamento de Ca colorretal?
TNM e estadiamento de Dukes
Quais os exames de estadiamento do câncer colorretal?
- TC abdome e pelve (procurar METÁSTASES HEPÁTICAS)
- RX/TC de tórax
- CEA
- Colonoscopia
- US endorretal (SOMENTE NO CA DE RETO)
Estadiamento de Ca colorretal?
Estágio I: T1 ou T2, N0, M0
Estágio II: T3 ou T4, N0, M0
Estágio III: Qualquer T, N positivo, M0
Estágio IV: doença metastática (M1)
Classificação de Dukes (modificada por Astler-Coller)?
A: limitado a submucosa, sem linfonodo (T1N0)
B: Invadiu a muscular própria, sem linfonodo (T2N0)
B2: Invadiu subserosa e gordura pericólica, sem linfonodo (T3N0M0)
B3: Invadiu órgãos adjacentes, sem linfonodo (T4N0M0)
C1: B1 + Linfonodos regionais acometidos (T1-2 N1-2MO)
C2: B2 + linfonodos acometidos (T3 N1-2 M0)
C3: B3 + linfonodos acometidos (T4 N1-2 M0)
D: metástases à distância
Tratamento do Ca de Cólon localizado?
Ressecção cirúrgica + linfadenectomia regional +/- QT
Tumores no Ceco e Cólon Ascendente:
Colectomia direita e ressecção de pequeno
segmento de íleo distal e metade direita do
cólon transverso (Hemicolectomia Direita).
Tumores no Cólon Transverso: Transversectomia.
Tumores na Flexura Esplênica e Cólon
Descendente: Ressecção do cólon transverso
distal (metade esquerda), cólon descendente
e cólon sigmoide (Hemicolectomia
Esquerda).
Tumores no Sigmoide: Sigmoidectomia
sem ressecção de cólon transverso e preservação
do reto.
Quando indicar a QT adjuvante no Ca colorretal?
Dukes B2-B3 com ALTO risco
Dukes C
Quando indicar a RT adjuvante em Ca colorretal?
Apenas em tumores de RETO!!!!!
Por que o Ca de reto possui maior risco de disseminação?
Porque o reto é intrapélvico e “colado” a outras estruturas, enquanto o cólon fica “solto”
Como é o tratamento do Ca de RETO?
1 - QT e RT neoadjuvantes (diminuir tamanho do tumor, para evitar ressecar esfíncter e por paciente em colostomia definitiva)
–> principalmente para reto baixo
2 - Cirurgia
Tumor de reto baixo (até 5 cm): Cirurgia de Miles: ressecção abdominoperineal + colostomia definitiva (tumores grandes e que não dá pra fazer nada e tem que perder o esfíncter anal
Ou excisão local transanal (p/ tumores pequenos)
Tumores de reto médio e alto:
-Ressecção abdominal baixa: ressecar todo o sigmoide e preservar parte do reto baixo, preservando o reto distal
V ou F - a presença de metástases por Ca colorretal contraindicam qualquer intervenção cirúrgica
FALSO
fazer a cirurgia pelo risco de complicações, como perfurações
Quando dar QT adjuvante em Ca de reto?
Para todos aqueles que já receberam QT neoadjuvante
Como é o seguimento após tratamento do Ca colorretal?
Dosagem de CEA + Colonoscopia após 1 ano, depois a cada 3 anos, depois a cada 5 anos (retossigmoidoscopia no Ca de reto)
+ TC para avaliação de metástases
Qual o tipo mais comum de Ca anal?
Carcinomas epidermoides
*Quais os principais fatores de risco para Ca anal?
> > > > > > HPV
Sexo anal receptivo
AIDS
Clínica do Ca anal?
Sangramento
Dor
»»>PRURIDO anal
Diagnóstico de Ca anal?
Exame proctológico + biópsia de lesões suspeitas
Tratamento de Ca anal?
NÃO CIRÚRGICO (para não mexer no esfíncter)
– QT + RT (pode curar até naqueles
Só fazer cirurgia (com colostomia definitiva) se houver RECIDIVA
O que é mais comum: metástases hepáticas ou tumores hepáticos primários?
Metástases
Quais os três principais sítios de metástase para o fígado?
1 - Colorretal
2 - Pâncreas
3 - Mama
Qual a diferença RADIOLÓGICA entre uma metástase hepática e um tumor hepático primário?
Metástase: lesões múltiplas, DE MESMO TAMANHO, com captação de contraste PERIFÉRICO
Hepatocarcinoma: lesão focal com lesões satélites menores
Quais os três principais tumores hepáticos BENIGNOS?
Em qual população eles são mais prevalentes?
Hemangioma cavernoso (MAIS COMUM), adenoma hepático, hiperplasia nodular focal (2nd)
O que é a síndrome de Kasabach Merrit?
Hemangioma gigante ocasionando coagulação intravascular localizada que se estende para a circulação sistêmica (CIVD) levando à trombocitopenia e à hipofibrinogenemia.
O que fazer com hemangiomas cavernosos hepáticos?
Observação,
- Qual o principal fator de risco para adenoma hepático?
Como tratar essa condição?
Uso de Anticoncepcionais
Sempre RESSECAR (Risco de romper e malignizar).
Se não conseguir fazer a cirurgia, ablação por radiofrequência.
V ou F - Adenomas hepáticos podem romper e malignizar?
Verdadeiro!!
Cistos hepáticos precisam de biópsia hepática?
NÃO
Qual a recomendação que deve ser dada a pacientes em idade fértil com adenoma?
Evitar a gravidez até a ressecção do tumor (pois pode aumentar o tamanho)
Como diagnosticar uma lesão benigna de fígado?
Como tal exame é feito?
TC dinâmica
(1ª fase - sem contraste
2ª fase - precoce ou ARTERIAL
3ª fase - tardia ou VENOSA)
Como as três principais lesões benignas de fígado se comportam na TC dinâmica?
Hemangioma: captação periférica de contraste na fase ARTERIAL
Hiperplasia nodular focal: lesão homogênea com rápida captação arterial ou cicatriz central hipodensa
(aspecto de RODA DE CARRUAGEM)
Adenoma hepático: margens bem definidas e HETEROGÊNEA com rápida captação de contraste na fase arterial
Qual o principal tumor hepático primário maligno presente em crianças?
Hepatoblastoma
Qual o principal fator de risco para hepatocarcinoma?
Cirrose hepática
Qual o principal fator ambiental predisponente ao desenvolvimento de hepatocarcinoma?
Aflatoxina B1 (produzida pelo Aspergillus)
Clínica do hepatocarcinoma?
Hepatomegalia + dor abdominal
Diagnóstico do hepatocarcinoma?
Marcadores: Alfa-feto-proteína > 20 ng/mL
+
US (tumor altamente vascularizado)
OU
TC dinâmica: tumor só aparece na fase arterial, desaparecendo na fase venosa, pois o tumor produz fatores angiogênicos e sua principal vascularização vem da artéria HEPÁTICA não da veia porta (que é por onde sai o contraste)
Casos duvidosos: + biópsia
O que são os critérios de Barcelona?
Diagnóstico de hepatocarcinoma
Tumor >2cm —> Dois exames de imagens diferentes OU um exame de imagem e AFP > 400 ng/mL
Tumores menores: Biópsia
Quais as 5 perguntas para definir o tratamento de um hepatocarcinoma?
1 - A doença está localizada?
2 - O paciente pode ser submetido à hepatectomia parcial?
—-> PRECISA SER CHILD A E NÃO TER HIPERTENSÃO PORTAL + LESÃO ÚNICA
3 - O paciente pode ser submetido ao TRANSPLANTE hepático?
* CRITÉRIOS DE MILÃO *****
Lesão única < 5 cm
Até três lesões < 3cm
Ausência de metástases
4 - Avaliar se há possibilidade de terapia local (ablação)
—-P/ lesão única <5 cm e CHILD A/B
Como?
- —-> Injeção percutânea de etanol
- —-> Radiofrequência (ablação térmica)
5 - Ainda há possibilidade de terapia regional?
Lesões hepáticas > 5 cm, multifocais, com função hepática preservada
—> infusão PELA ARTÉRIA HEPÁTICA de quimioembolizantes ou substancias radioativas
O que é o carcinoma hepatocelular fibrolamelar?
Carcinoma hepático que se desenvolve naqueles SEM CIRROSE!!!
Geralmente naqueles pacientes jovens, cursando com grande massa abdominal, perda ponderal, febre e elevação de transaminases.
TEM ALFA FETOPROTEÍNA NEGATIVA!!!!!!!!!
V ou F - O carcinoma fibrolamelar tem prognóstico muito pior que o hepatocarcinoma
FALSO
pode ter múltiplos tumores e apresentar metástase, mas mesmo assim a mortalidade é menor que o hepatocarcinoma
Como tratar o carcinoma fibrolamelar?
Ressecção cirúrgica, inclusive das metástases
não responde bem à quimioterapia
Clínica de Ca de pâncreas (corpo e cauda)
Perda ponderal
Dor abdominal
DM de surgimento súbito
Tromboflebite migratória (sinal de Trosseau)
V ou F - no Ca de corpo e cauda do pâncreas classicamente há síndrome colestática.
FALSO (é comum no Ca de CABEÇA de pâncreas)
Qual o tratamento para Ca de corpo e cauda do pâncreas?
E de cabeça?
Cabeça: Cirurgia de Whipple (pancreatoduodenotomia)
Cauda/corpo: ressecção do tumor
(pancreatectomia distal + esplenectomia)
*Mas na maioria das vezes, o tumor é irressecável, já tem metástases e apenas o tratamento paliativo é indicado.
Qual tem melhor prognóstico:
Ca de cabeça de pâncreas X Ca de corpo/cauda?
Ca de cabeça do pâncreas
Qual o exame a ser pedido para qualquer nódulo de tireoide suspeito de malignidade?
USG + PAAF
Como seguir um nódulo benigno em que já se fez previamente a PAAF?
Acompanhamento com nova USG em 6 meses
Qual a grande limitação da PAAF frente a nódulos tireoideanos?
A citologia do aspirado não é capaz de diferenciar entre um adenoma folicular e um câncer folicular, pois não consegue ver a arquitetura celular
Quando um nódulo de tireoide é passível de investigação?
Quando o paciente estiver eutireoideo e tiver fatores de risco para Cancer
Nódulo hipocaptante na USG
Nódulo > 1cm
- Frente a um nódulo sólido de tireoide que tem como resultado da PAAF a presença de células foliculares, qual a conduta?
Cirurgia
-> a menor possível, lobectomia + istmectomia
Quais os 4 tipos de Ca de tireoide?
Carcinoma papilífero (+ comum)
Carcinoma folicular
Carcinoma medular
Carcinoma anaplásico (pior prognóstico)
O proto-oncogene RET está ligado a qual Ca de tireoide?
Carcinoma medular de tireoide
envolvido na NEM 2A
Qual os genes envolvidos respectivamente com o Ca de tireoide anaplásico e carcinoma papilífero?
Anaplásico: supressão do p53
Carcinoma papilífero: ativação do proto-oncogene ras
V ou F - crianças que tem na sua família histórico de Carcinoma medular de tireoide devem ser pesquisadas sobre a presença do oncogene RET e, caso seja positiva, ser submetidas a tireoidectomia antes dos 5 anos de idade?
Verdadeiro
Quais os dois carcinomas foliculares bem diferenciados?
Carcinoma folicular e papilífero
**Qual o tumor maligno mais comum de tireoide?
E qual tem melhor prognóstico
Carcinoma papilífero (também é o de melhor prognóstico)
Qual o achado histopatológico patognomônico de carcinoma papilífero de tireoide?
Corpos de psamoma (podem ser, inclusive, vistas na PAAF) + olhós da órfã Anne
Qual carcinoma de tireoide tem maior chance de metástases e por quê?
Carcinoma folicular, pois sua disseminação é hematogênica e metástases são bem comuns.
Clínica do Carcinoma papilífero de tireoide
Massa tireoideana palpável, indolor, com linfadenopatia.
FUNÇÃO TIREOIDEANA NORMAL
Pode ou não ter sintomas compressivos (disfagia, rouquidão, etc.)
** Clínica do Carcinoma folicular de tireoide
Como diagnosticá-lo?
Nódulos tireoideanos solitários que apresentam rápido crescimento ou até dor por hemorradia no seu interior.
Diagnóstico: cirurgia (pois a PAAF não consegue distinguir entre adenoma e carcinoma)
Qual o principal local de metástase do Carcinoma folicular?
Linfonodos regionais
Qual os dois sistemas de estadiamento para Ca de tireoide bem diferenciado?
Qual o principal fator de mortalidade?
*Principal preditor de mortalidade: idade
AMES (Age – idade;
distant Metastasis – metástase à distância;
Extent of primary tumor – extensão do tumor
primário; Size – tamanho do tumor primário)
AGES
(Age; Pathologic Grade; Extent; Gize)
Como é o tratamento, em geral, dos Ca de tireoide?
TIREOIDECTOMIA (SEMPRE) - total, subtotal ou near-total
Além do nervo laríngeo recorrente, qual outro nervo pode ser lesado após tireoidectomia?
O que isso ocasiona?
Ramo externo do nervo laríngeo superior
—> Dificuldade em elevar a voz
Após uma tireoidectomia, no pós-OP imediato, paciente extubado sofre insuficiência respiratória grave.
O que aconteceu?
Lesão bilateral do nervo laríngeo recorrente
Quando indicar a linfadenectomia em Ca de tiroide? (2)
Sempre em CMT
Em qualquer tipo com cadeia linfonodal palpável
Qual a abordagem cirúrgica no Ca de tireoide papilífero?
< 1 cm –> Tireoidectomia parcial (lobectomia + istectomia)
> 1 cm ou pacientes com histórico de exposição à radiação —> Tireoidectomia total
Qual a abordagem cirúrgica no Ca de tireoide folicular?
Como não se pode distinguir antes da cirurgia se é benigno ou maligno, PENSAR NO TAMANHO:
< 2 cm —-> provavelmente adenoma
—–> Tireoidectomia parcial
> 2 cm —> provavelmente carcinoma
—–> tireoidectomia TOTAL
+/- linfadenectomia (se palpáveis)
Seguimento pós tireoidectomia total p/ tumores.
Baixo risco: USG 6/6meses
Alto risco: + radioablação
+ Levotiroxina endógena (não só trata a falta de hormônios, mas também suprime o eixo e impede que resquicios de tireoide possam ser reativados
+ Cintilografia com Iodo e dosagem de tireoglobulina
(se algum dos dois positivos —> FAZER RADIOABLAÇÃO!)
- O que é o carcinoma de células de Hurthle?
Variedade menos diferenciada e mais agressiva do carcinoma de células foliculares (metastiza ainda mais facilmente)
Como é o histopatológico do carcinoma de células de Hurthle?
Células foliculares grandes e com citoplasma eosinofílico e granular
Qual a célula da tireoide envolvida no carcinoma medular de tireoide?
Qual o principal laboratório alterado relacionado a esse fato?
Células C da tireoide (que produzem calcitonina)
—->AUMENTO DOS NÍVEIS DE CALCITONINA
Quais as síndromes relacionadas com o Carcinoma medular de tireoide?
NEM 2A e NEM 2B
Clínica do Carcinoma medular de tireoide?
Massa palpável na tireoide
DIARREIA (bem frequente)
Diagnóstico do carcinoma medular de tireoide?
O que é necessario sempre pesquisar nesses casos?
PAAF
Sempre pesquisar a presença do gene RET
e as outras duas doenças relacionadas a NEM (hiperparatireoidismo e feocromocitoma)
O que deve ser abordado primeiro na síndrome NEM 2? O feocromocitoma ou carcinoma medular de tireoide?
O FEOCROMOCITOMA
Tratamento do CMT?
Seguimento após tratamento?
Tireoidectomia total + linfadenectomia regional
Seguimento: dosagem de calcitonina a cada 6 meses
Por que o Carcinoma anaplásico de tireoide tem prognóstico tão ruim?
Em que pacientes ele é mais comum?
Mais comum em pacientes com tumores tireoideanos bem diferenciados que sofreram mutação.
Tem um prognóstico ruim, porque tem um crescimento muito rápido, podendo comprimir estruturas rapidamente e também realizar metástases
Tratamento do Carcinoma anaplásico de tireoide?
RT + QT + traqueostomia (porque a chance de comprimir a traqueia é bem grande)
— todos os tratamentos têm maus resultados
Qual o principal fator de risco para linfomas de tireoide?
Tireoidite de Hashimoto
Qual o principal sítio de metástase óssea?
Coluna torácica
Quais os três tumores que mais causam síndrome de compressão medular?
PMP
Pulmão
Mama
Próstata
Clínica da síndrome de compressão medular?
Dorsalgia, que é pior à noite e EM REPOUSO
FRAQUEZA MUSCULAR PROGRESSIVA
SINAL DE BABISNKI
PARESTESIAS EM NÍVEL SENSITIVO
DISFUNÇÃO ESFINCTERIANA
O que é o sinal de Lhermite?
É comum haver esse sinal na síndrome de compressão medular?
Formigamento ou sensação de choque elétrico que desce pelos membros durante movimentação do pescoço
Como investigar um paciente com câncer com dor lombar?
SEMPRE PEDIR EXAME DE IMAGEM
RNM com constraste de gadolíneo
Como tratar a síndrome de compressão medular?
Dexametasona IV bolus + manutenção
Opioides (se dor forte o suficiente)
Tratar o câncer original (QT + RT)
Se em boas condições clínicas: cirurgia (ressecção de corpo vertebral)
Quais os sinais clínicos que podem sugerir disseminação para SNC de tumores?
Como investigar?
Hipertensão craniana
Convulsões
Cefaleias
Déficit neurológico focal
Investigação: RNM + constraste de gadolíneo
Quando um tumor metastático em SNC é passível de cirurgia?
Quando é único e não atinge áreas importantes.
Como tratar sintomas de tumor metastático de SNC?
RADIOTERAPIA (PRINCIPAL)
Dexametasona
Fenitoína, se convulsão (pode diminuir níuveis séricos da dexametasona e QT, por inibir o citocromo P450)
Sintomas de síndrome da veia cava superior?
Como diagnosticar e tratar?
Edema de face e MMSS
Circulação colateral
Sintomas compressivos do tumor (rouquidão, disfagia, turgência jugular)
Diagnóstico: RX: alargamento de mediastino, geralmente à direita
TC: melhor exame
Tratamento:
Quimioterapia (maioria diminui o tamanho só com isso)
Radioterapia
Stents endovasculares (p/ alívio rápido)
Quais as duas principais causas de Síndrome de Veia Cava superior?
Linfoma não-Hodgkin
Ca de pulmão (principalmente oat-cells)
Qual a principal causa de hipercalcemia em pacientes hospitalizados?
Câncer
Como diferenciar uma hipercalcemia de hiperparatireoidismo daquela causada por Câncer?
No câncer os níveis de PTH estão tipicamente suprimidos
Como tratar SIAD por carcinoma oat-cells de pulmão?
1 - Restrição hídrica
2 - Salina hipertônica a 3%
3 - Furosemida
Quando suspender o antibiótico na neutropenia febril?
Quando paciente estiver afebril e com contagem de neutrófilos > 500/mm³
OU
Febre ceder, mas neutropenia seguir —> por até 14 dias
Quais os principais tumores que cursam com síndrome de lise tumoral?
Linfoma de Burkitt
LLA
(MAIS COMUM DURANTE EPISÓDIOS DE QUIMIOTERAPIA)
Quais os labs da síndrome de lise tumoral?
Hipercalemia
Hipocalcemia
Hiperfosfatemia
Hiperuricemia
Qual a principal complicação da síndrome de lise tumoral?
IRA
Diagnóstico da síndrome de lise tumoral?
ácido úrico ≥ 8 mg/dl
(ou aumento > 25% em relação aos níveis
prévios),
potássio ≥ 6 mg/dl (ou aumento >
25%)
fosfato ≥ 4,5 mg/dl em adultos ou ≥
6,5 mg/dl em crianças (ou aumento > 25%),
cálcio ≤ 7 mg/dl (ou redução > 25%).
Como prevenir a síndrome de lise tumoral?
48h antes da quimioterapia:
1 - Hidratação vigorosa
2 - Acetazolamida
3 - Alopurinol
Quais os parâmetros de segurança após quimioterapia?
Creatinina < 1,6
Ácido úrico < 8 mg/dL
