CIRURGIA - Hipertensão portal Flashcards
Quais as duas fases da insuficiência hepática crônica?
1 - Fase compensada (em que não há sintomas)
2 - Fase descompensada
Quais os aspectos da fase compensada e descompensada da insuficiência hepática crônica?
Compensada: ausência ou presença de varizes (que não sangram), mas SEM ASCITE
Descompensada: ascite, varizes que sangram
Clínica da fase compensada da insuficiência hepática?
Hiperestrogenismo - Hipoandrogenismo
- Ginecomastia
- Telangiectasias
- Eritema palmar
- Impotência
- Redução da libido
- Atrofia testicular
Quais outras alterações não hormonais (estigmas) da insuficiência hepática?
Baqueteamento digital
Entumescimento de parótidas
Contratura de Dupuytren
O que é a contratura de Dupuytren?
Fibrodisplasia da FÁSCIA palmar com espessamento, formação de nódulos e cordas que levam à deformidade em flexão dos dedos (4º e 5º)
Quais as provas de função hepática?
AST/ALT; FA, Bilirrubinas, Albumina, TAP
Qual das transaminases é mais específica p/ o fígado?
ALT
AST (também pode ser encontrada no miocárdios, musculatura esquelética, rim, cérebro, etc.)
V ou F - O aumento das transaminases se correlaciona com o nível de lesão celular.
Falso (não existe essa correlação)
A FA não é exclusiva do fígado. Então como saber se seu aumento está relacionado com o fígado ou não?
Uma elevação simultânea com os níveis de G-GT
***Qual bilirrubina está aumentada na cirrose hepática?
Bilirrubina DIRETA
Por que ocorre um aumento de globulinas (e aumento na quantidade de proteína total) na insuficiência hepática?
Com a disfunção hepática, menos bactérias são eliminadas e, portanto, ocorre aumento da produção de anticorpos.
Qual o ultimo marcador de função hepática a ser alterado na insuficiência hepática? E o primeiro?
Primeiro: fatores de coagulação baixando (porque têm meia-vida mais curta)
Último: albumina, porque tem meia vida mais longa
Quais os fatores da classificação de Child-Pugh?
BEATA (1 - 3 pontos p/ cada)
Bilirrubinas totais (2; 2 - 3; >3) Encefalopatia (ausente, graus I e II, graus III e IV) Ascite (ausente, leve ou moderada/grave) TAP (ou INR) (1,7; 1,7 - 2,3, >2,3) Albumina (3,5; 3,5 - 3, <3,0)
*****Classificação de Child-Pugh (estágios)
5 - 6 pontos - Child A
7 - 9 pontos - Child B (a partir daqui já se considera descompensação)
10 - 15 pontos - Child C
*******Classificação de MELD?
BIC (mais pra doença descompensada)
Bilirrubina
INR
Creatinina
O que é o escore PELD?
A mesma coisa do PELD, mas os cálculos são diferentes e feitos para crianças menores de 12 anos.
V ou F - A encefalopatia hepática é irreversível.
FALSO
*Como é a classificação de Viena p/ Encefalopatia hepática?
Tipo A: EH associada a falência hepática
Tipo B: EH associada by-pass portossistêmico (sem lesão hepatocelular)
Tipo C: EH associada a cirrose e hipertensão porta
Quais laboratórios são necessários p/ diagnóstico da Encefalopatia hepática?
NENHUM (é só pela clínica)
**Quais são os critérios p/ classificação de Encefalopatia hepática?
Critérios de West-Haven:
Consciência, intelecto e comportamento, achados neurológicos.
Quais os fatores de risco p/ encefalopatia hepática em paciente já sabidamente com insuficieñcia hepática?
Hemorragia digestiva (principal) Constipação (acúmulo de substâncias) Alcalose metabólica (facilita conversão de amônio em amônia) Hipocalemia (espoliação urinária de H+) Diuréticos de alça/tiazídicos
A partir de que estágio da encefalopatia hepática começa o flapping?
Estágio I
V ou F - É sempre necessário dosar amônia sérica nos pacientes com encefalopatia hepática
FALSO (não tem relação com prognóstico e varia muito)
Quatro pilares do tratamento da encefalopatia hepática?
1 - Remoção dos fatores precipitantes
(profilaxia p// varizes esofágicas, PBE, evitar constipação intestinal)
2 - Dieta (NÃO RESTRINGIR PROTEÍNAS)
3 - Lactulose 30 - 120 mg/dL
4 - Transplante hepático (única coisa que salva)
***Além da lactulose, quais as outras opções p/ diminuir o pH intraintestinal e melhorar a encefalopatia hepática?
Rifamixina (melhor opção)
Neomicina
Metronidazol
O que é a síndrome hepatorrenal?
Quadro de IRA causada pela ocorrência de shunts esplâncnicos, que aumentam a quantidade de sangue p/ o rim, ocorrendo, por consequência uma VASOCONSTRIÇÃO RENAL.
Diagnóstico da síndrome hepatorrenal?
Hepatopata (geralmente com ascite volumosa) com aumento de creatinina (critérios de IRA: >0,3 mg/dL em 48h ou aumento maior de 50% em sete dias) e ureia.
*****Qual a característica da IRA da síndrome hepatorrenal?
Não responde a volume!!!!!!
*Como é a classificação de síndrome hepatorrenal?
Tipo 1: IRA de início rápido (<2 semanas) e creatinina > 2,5 mg/dL- pior prognóstico
Tipo 2: creatinina entre 1,5 - 2 mg/dL, com evolução mais arrastada - melhor prognóstico
***Como tratar a síndrome hepatorrenal?
Transplante!!!!!!
Manejo:
1 - Retirar os diuréticos (talvez melhore só com isso)
2 - vasoconstritores esplâncnicos (terlipressina ou octreotide)
3 - reposição de albumina (pela ascite)
Se não conseguir o transplante de cara, quais as duas opções p/ tratamento da síndrome hepatorrenal?
TIPS
Diálise extracorpórea
Como está o sódio URINÁRIO na síndrome hepatorrenal?
BAIXO (alta avidez por reabsorção de sódio, pela hiponatremia da SHR) <20meq/L
**O que é a síndrome hepatopulmonar?
Quais as duas manifestações mais características
Em indivíduos cirróticos, há aumento generalizado de vasodilatadores, inclusive afetando o pulmão, o que dificulta as trocas pulmonares (forma-se dilatações vasculares Intrapulmonares)
Além dos estigmas clássicos de insuficiência hepática, há também:
1 - Platipneia (dispneia que piora quando fica em pé)
2 - Orteodóxia (queda acentuada da SpO2 na posição ortostática)
Por quê?
Diagnóstico da Síndrome Hepatopulmonar?
Hipoxemia arterial (PaO2 < 80 mmHg) ou Gradiente Aa > 20 mmHg \+ Shunt Vascular Pulmonar evidenciado pelo Ecocardiograma contrastado (exame mais importante)
Tratamento da síndrome hepatopulmonar?
tratar hipoxemia com O2 suplementar
definitivo: transplante
Diferencie a Síndrome Hepatopulmonar da Hipertensão portopulmonar
Síndrome Hepatopulmonar: dilatação dos vasos pulmonares
Hipertensão porto-pulmonar: constrição dos vasos pulmonares
Por que se dosa o TAP e não o TPPa na insuficiência hepática?
Por que o fator VII tem a meia-vida mais curta e se altera primeiro. Além disso, a COLESTASE também dificulta a absorção de vitamina K.
(mas o TPPa também pode se alterar)
Como tratar a coagulopatia na insuficiência hepática?
Plasma fresco congelado (que tem todos os fatores de coagulação)
O que é a síndrome de Zieve?
Episódios autolimitados de anemia hemolítica em etilistas crônicos.
****Cite 5 fatores de risco p/ hepatocarcinoma
1 - Cirrose alcoólica (principal) 2 - Hepatite crônica (B e C) 3 - NASH (hepatite não-alcoólica) 4 - Cirrose biliar primária 5 - Deficiência de alfa-1-antitripisina
Quais as veias que compõe o sistema porta?
Veia mesentérica superior + veia esplênica
Quais os três ramos do tronco celíaco?
Artéria hepática
Artéria gástrica esquerda
Artéria esplênica
Quais os dois principais fatores da patogenia da hipertensão portal?
Fibrose + vasodilatação esplâncnica
Quais as duas formas de medir a pressão do sistema porta?
Aferição direta (cateterismo transhepático percutâneo).
Aferição indireta (gradiente pela punção da veia jugular e passagem de um balão até as veias supra-hepáticas)
USG c/ doppler (o mais utilizado)
V ou F - É sempre necessário medir a pressão do sistema porta para seu diagnóstico?
FALSO
o diagnóstico geralmente é clínico, a partir da presença de uma de suas complicações
**Qual exame que é SEMPRE necessário após suspeita ou diagnóstico de HP?
EDA p/ identificar varizes esofágicas
***Qual o valor p/ se falar em hipertensão portal?
E qual o valor de pressão que começam a aparecer as varizes esofágicas? E p/ romper essas varizes?
HP: >5 mmHg
Varizes: >10 mmHg
Ruptura de varizes: >12 mmHg
Cite três causas de trombose de veia porta?
1 - Cirrose
2 - Estados de hipercoagulabilidade (sindromes mielodisplásicas e trombofilias)
3 - Doenças inflamatórias
Quando suspeitar de trombose de veia esplênica?
Qual a principal doença relacionada a esse diagnóstico?
Suspeitar quando ver varizes em fundo gástrico isoladas em paciente com função hepática normal.
Está mais relacionado com doenças do pâncreas.
Cite duas condições que causam aumento do fluxo portal
1 - Fístula AV esplâncnica
2 - Esplenomegalia de grande monta (LMC, PV, metaplasia mieloide)
Qual o tratamento definitivo da trombose de veia esplâncnica?
Esplenectomia (resultados ruins com derivações e beta-bloqs)
V ou F - Causas de hipertensão portal intrahepáticas pré-sinusoidais não causam ascite.
Verdadeiro
Quais as duas principais causas de hipertensão portal pós-hepática?
Síndrome de Budd-Chiari
Obstrução de VCI
ICC direita
Qual o primeiro exame p/ síndrome de Budd-Chiari? Como se confirma
Triagem: USG hepática c/ doppler mostrando trombose ou diminuição de fluxo hepático.
Definitivo: venografia hepática
Tratamento da síndrome de Budd-Chiari?
Descompressão hepática (stents, angioplastia, TIPS)
Falência hepática: transplante
Quais as principais causas de obstrução de VCI e quando suspeitar?
Causas: trombose, compressão tumoral, cistos e abcessos.
Suspeitar: edema de MMII + circulação colateral em dorso
*Quais os 4 achados principais de hipertensão portal?
Ascite
Esplenomegalia
Encefalopatia hepática
Circulação colateral (abdominal, varizes esofágicas, gástricas)
O que é a síndrome de Cruveillier-Baumgarten?
Circulação colateral causa aumento de pressão e recanalização do ligamento falciforme (veia umbilical), acompanhada de frêmito e sopro.
Frente a um paciente com ascite, quais as duas principais causas?
1 - Hipertensão portal
2 - Doença do peritôneo (carcinomatose peritoneal)
Qual a diferença do líquido ascítico da HP e das doenças do peritôneo?
1 - Hipertensão portal: transudato
2 - Doença do peritôneo: exsudato
A partir de quantos mL de líquido ascítico pode ser detectado no exame físico?
500 mL
Quais as três principais manobras para revelar ascite no exame físico?
1 - Piparote
2 - Macicez de decúbito
3 - Semicírculo de Skoda (p/ ascite septada)
*Qual o principal exame complementar p/ a detecção de ascite? A partir de quantos litros já é detectável?
USG abdominal (detecta a partir de 100 mL)
Frente a um paciente com ascite, qual o principal exame p/ definir sua CAUSA?
Paracentese diagnóstica
A parecentese permite classificar a ascite em dois grupos…
1 - GASA (GRADIENTE DE ALBUMINA SORO-ASCITE) > 1,1: transudato (menos albumina no líquido que no plasma)
2 - GASA < 1,1: exsudato
Qual marcador tumoral pode estar aumentado em casos de ascite sem neoplasia e tem a tendência de cair seus níveis depois da resolução do quadro?
CA-125
V ou F - A ascite da tuberculose geralmente está presente junto aos sinais e sintomas da tuberculose pulmonar.
FALSO (Ocorre a ascite e nada mais)
Qual o principal marcador na parecentese para diagnosticar tuberculose peritoneal?
ADA (Adenosina deaminase)
Por que a síndrome nefrótica se apresenta como GASA < 1,1 (exsudativa)?
Porque a doença costuma causar por si só uma hipoalbuminemia
Qual a principal causa de ascite por causas cardíacas?
ICC (por pericardite constritiva)
**Como é calculado o GASA?
Albumina do soro - Albumina do líquido ascítico
Quais exames a serem pedidos na paracentese?
Aspecto do líquido Bioquímica (GASA, glicose, *proteínas totais, *albumina, LDH, TG, bilirrubina) *Citometria Citologia Gram e cultura
- = sempre
*******Qual o ponto de corte p/ PMN na PBE?
> 250/mm³
Quais as características do líquido ascítico da Cirrose?
(mais comum)
GASA > 1,1
Outros exames sem anormalidades
Quais as características do líquido ascítico da neoplasia?
(2ª mais comum)
GASA < 1,1
Citologia +
LDH e proteína > 2,5 mg/dL
Quais as características do líquido ascítico da ascite cardíaca?
GASA > 1,1
Bioquímica e citometria s/ anormalidades
OBS: Em algumas referências pode ter proteína >2,5 mg/dL
Quais as características do líquido ascítico da tuberculose?
GASA < 1,1/ADA alta
>500 leucócitos (com predominância de PMN)
P/ diagnóstico: laparoscopia
*Abordagem terapêutica de qualquer ascite?
Quem internar?
1 - Restrição de sódio (2g/dia) - NÃO FAZER RESTRIÇÃO HÍDRICA!!!!!
2 - Diuréticos (espironolactona 100 mg/dia + furosemida 40 mg/dia)
Internar: pacientes com ascite volumosa.
Qual o alvo do tratamento com diuréticos nos pacientes com ascite?
Perda de peso de 0,5 - 1 kg/dia
se perda menor do que 0,5 kg/dia, aumentar a dose dos diuréticos
O que é o procedimento de TIPS?
Transjugular Intrahepatic Porto-systemic Shunt
(formação de um shunt com balão entre a veia hepática direita e um dos ramos da veia porta, diminuindo a pressão portal.
O que fazer se a ascite não for controlada com diuréticos?
Paracenteses seriadas
TIPS
Shunt periôneo venoso de Le Veen
A partir de quantos litros de retirada de líquido ascítico é recomendado a reposição de albumina?
Quanto repor?
5L
Repor 6 - 8 g por líquido retirado
Quais as bactérias mais encontradas na PBE?
Bactérias intestinais (GN entéricos)
Por disseminação hematogênica
–> Principal: E. coli (depois: Klebsiella pneumoniae)
*Quando suspeitar de Peritonite bacteriana secundária? Quais suas principais causas?
Presença de infecção polimicrobiana ou ausência de resposta ao tratamento padrão.
Causas: Abcesso intra-abdominal ou perfuração de víscera oca.
Em crianças com síndrome nefrótica e ascite, qual o principal agente causador de PBE?
Pneumococo
***Clínica da PBE?
Ascite (DUH)
Febre > 38ºC
Dor abdominal
Encefalopatia/alteração do NC
**** Diagnóstico de PBE
Presença de > 250/mm³ PMN COM CULTURA POSITIVA MONOBACTERIANA
(já pode iniciar o tratamento mesmo sem a cultura)
- Quais as duas variações da PBE?
O que fazer em cada um desses casos?
1 - Bacterascite neutrofílica (PMN < 250/mm³ + cultura monobacteriana)
—–> Só tratar se sintomático (maioria é auto-resolutiva)
2 - Ascite neutrofílica (PNM > 250/mm³ + cultura NEGATIVA)
—–> Tratar (porque precisa esperar a cultura chegar)
*Quais os critérios diagnósticos p/ Peritonite bacteriana secundária? Como tratar?
Suspeita: ascite + achados de infecção bacteriana (dor abdominal forte, leucocitose no hemograma)
Presença no líquido ascítico (pelo menos 2):
1 - proteína total > 1g/dL
2 - glicose < 50 mg/dL
3 - LDH elevada (maior que o limite superior da LDH sérica)
Conduta: exames de imagem + laparotomia (se perfuração intestinal)
Terapia padrão p/ PBE
Cefalosporina de 3G (Cefoxatime ou ceftriaxona)
NÃO PRECISA DE PARACENTESE DE CONTROLE!!!
Profilaxia de PBE
Primária: para pacientes cirróticos com hemorragia de TGI: 7 dias de antibióticos (ceftriaxone ou bactrim)
Primária crônica: norfloxacino/bactrim
Secundária (depois de quadro de PBE): norfloxacino/bactrim
Qual é a profilaxia de SHR?
(Geralmente ocorre após episódio de PBE):
Albumina
Quais os principais fatores de risco p/ sangramento de varizes esofágicas?
1 - Child B ou C 2 - Hipertensão portal > 12 mmHg 3 - Varizes grossas e grandes 4 - Presença de cordões avermelhados 5 - Diminuição da elasticidade hepática (por meio da elastografia transitória)
*Qual o local mais comum de ruptura de varizes esofágicas?
Terço inferior do esôfago
O que é a gastropatia por hipertensão portal?
Alterações na mucosa do estômago por causa da HP, deixando a mucosa com áreas esbranquiçadas reticulares entremeadas a áreas róseas (aspecto de pele de cobra).
—Causa perda crônica de sangue no TGI e entra no ddx de varizes esofágicas
**Quando fazer a profilaxia primária p/ varizes de esôfago? (3)
Com o que se faz a profilaxia primária?
Varizes de grande e médio calibres (F2/F3)
Varizes de pequeno calibre em Child B ou C (chance maior de sangrar)
Varizes em pontos avermelhados
—–> Betabloqs (propranolol ou carvedilol)
OU
LEVE (se não tolera ou não pode fazer betabloq, por exemplo asma)
Tratamento de sangramento de varizes de esôfago?
1 - Estabilizar hemodinamicamente (SF 0,9%)
2 - Interromper o sangramento
- –1ª coisa: Drogas (terlipressina, somatostatina ou octreotide)
- –EDA *em até 24h
- –Balão de Sengstaken Blakemore (por até 24h)
- – TIPS
- – Cirurgia (último recurso)
V ou F - É imprescindível dar propranolol em qualquer paciente com HDA
falso (beta-bloqueadores são só para profilaxia!)
Qual a cirurgia que é feita em hemorragia digestiva alta por ESQUISTOSSOMOSE?
Desconexão ázigo-portal (de onde as varizes surgem) + esplenectomia
OU
TIPS
Após o controle da HDA por varizes de esôfago, o que fazer?
1 - Profilaxia p/ PBE
2 - Profilaxia de ressangramento
Beta bloqs E LEVE
Quais os dois grupos de cirurgia p/ hipertensão portal (derivações)?
Derivações não seletivas (totais):
- Fístula de Eck )derivação portocava terminolateral
- Derivação portocava latero-lateral
- Esplenectomia + derivação esplenorrenal
- Derivação mesocava
Derivações Seletivas
-Cirurgia de Warren ( derivação esplenorrenal distal - conexão da veia esplênica na veia renal, bypassando o sistema porta)
Qual o principal problema das derivações não seletivas p/ hipertensão portal?
O bypass do fígado causa isquemia e piora da falência hepática e pode causar encefalopatia hepática, pois os produtos nitrogenados do intestino não passam mais pelo fígado.
Por que a TIPS (que não é cirurgia) é superior às derivações cirúrgicas?
Porque não altera a anatomia do sistema porta e cava, o que pode muitas vezes inviabilizar o transplante.
*3 indicações para TIPS
1 - Ascite refratária
2 - Pacientes na lista de transplante hepático
3 - Pacientes com ressangramento de varizes esofágicas importante, apesar da terapia medicamentosa e endoscópica.
Quais os dois problemas principais (complicações) da TIPS?
1 - Encefalopatia portossistêmica
2 - Estenose Estenose do Stent
Quais as duas principais contraindicções para a TIPS?
ICC direita e doença policística hepática
