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LEARN EVERYDAY > CIRURGIA - Hipertensão portal > Flashcards

CIRURGIA - Hipertensão portal Flashcards

1
Q

Quais as duas fases da insuficiência hepática crônica?

A

1 - Fase compensada (em que não há sintomas)

2 - Fase descompensada

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Q

Quais os aspectos da fase compensada e descompensada da insuficiência hepática crônica?

A

Compensada: ausência ou presença de varizes (que não sangram), mas SEM ASCITE

Descompensada: ascite, varizes que sangram

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3
Q

Clínica da fase compensada da insuficiência hepática?

A

Hiperestrogenismo - Hipoandrogenismo

  • Ginecomastia
  • Telangiectasias
  • Eritema palmar
  • Impotência
  • Redução da libido
  • Atrofia testicular
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4
Q

Quais outras alterações não hormonais (estigmas) da insuficiência hepática?

A

Baqueteamento digital
Entumescimento de parótidas
Contratura de Dupuytren

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5
Q

O que é a contratura de Dupuytren?

A

Fibrodisplasia da FÁSCIA palmar com espessamento, formação de nódulos e cordas que levam à deformidade em flexão dos dedos (4º e 5º)

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6
Q

Quais as provas de função hepática?

A

AST/ALT; FA, Bilirrubinas, Albumina, TAP

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7
Q

Qual das transaminases é mais específica p/ o fígado?

A

ALT

AST (também pode ser encontrada no miocárdios, musculatura esquelética, rim, cérebro, etc.)

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8
Q

V ou F - O aumento das transaminases se correlaciona com o nível de lesão celular.

A

Falso (não existe essa correlação)

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9
Q

A FA não é exclusiva do fígado. Então como saber se seu aumento está relacionado com o fígado ou não?

A

Uma elevação simultânea com os níveis de G-GT

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10
Q

***Qual bilirrubina está aumentada na cirrose hepática?

A

Bilirrubina DIRETA

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11
Q

Por que ocorre um aumento de globulinas (e aumento na quantidade de proteína total) na insuficiência hepática?

A

Com a disfunção hepática, menos bactérias são eliminadas e, portanto, ocorre aumento da produção de anticorpos.

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12
Q

Qual o ultimo marcador de função hepática a ser alterado na insuficiência hepática? E o primeiro?

A

Primeiro: fatores de coagulação baixando (porque têm meia-vida mais curta)

Último: albumina, porque tem meia vida mais longa

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13
Q

Quais os fatores da classificação de Child-Pugh?

A

BEATA (1 - 3 pontos p/ cada)

Bilirrubinas totais (2; 2 - 3; >3)
Encefalopatia (ausente, graus I e II, graus III e IV)
Ascite (ausente, leve ou moderada/grave)
TAP (ou INR) (1,7; 1,7 - 2,3, >2,3)
Albumina (3,5; 3,5 - 3, <3,0)
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14
Q

*****Classificação de Child-Pugh (estágios)

A

5 - 6 pontos - Child A
7 - 9 pontos - Child B (a partir daqui já se considera descompensação)
10 - 15 pontos - Child C

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15
Q

*******Classificação de MELD?

A

BIC (mais pra doença descompensada)

Bilirrubina
INR
Creatinina

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16
Q

O que é o escore PELD?

A

A mesma coisa do PELD, mas os cálculos são diferentes e feitos para crianças menores de 12 anos.

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17
Q

V ou F - A encefalopatia hepática é irreversível.

A

FALSO

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18
Q

*Como é a classificação de Viena p/ Encefalopatia hepática?

A

Tipo A: EH associada a falência hepática
Tipo B: EH associada by-pass portossistêmico (sem lesão hepatocelular)
Tipo C: EH associada a cirrose e hipertensão porta

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19
Q

Quais laboratórios são necessários p/ diagnóstico da Encefalopatia hepática?

A

NENHUM (é só pela clínica)

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20
Q

**Quais são os critérios p/ classificação de Encefalopatia hepática?

A

Critérios de West-Haven:

Consciência, intelecto e comportamento, achados neurológicos.

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21
Q

Quais os fatores de risco p/ encefalopatia hepática em paciente já sabidamente com insuficieñcia hepática?

A 
Hemorragia digestiva (principal)
Constipação (acúmulo de substâncias)
Alcalose metabólica (facilita conversão de amônio em amônia)
Hipocalemia (espoliação urinária de H+)
Diuréticos de alça/tiazídicos
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22
Q

A partir de que estágio da encefalopatia hepática começa o flapping?

A

Estágio I

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23
Q

V ou F - É sempre necessário dosar amônia sérica nos pacientes com encefalopatia hepática

A

FALSO (não tem relação com prognóstico e varia muito)

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24
Q

Quatro pilares do tratamento da encefalopatia hepática?

A

1 - Remoção dos fatores precipitantes
(profilaxia p// varizes esofágicas, PBE, evitar constipação intestinal)

2 - Dieta (NÃO RESTRINGIR PROTEÍNAS)

3 - Lactulose 30 - 120 mg/dL

4 - Transplante hepático (única coisa que salva)

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25
Q

***Além da lactulose, quais as outras opções p/ diminuir o pH intraintestinal e melhorar a encefalopatia hepática?

A

Rifamixina (melhor opção)
Neomicina
Metronidazol

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26
Q

O que é a síndrome hepatorrenal?

A

Quadro de IRA causada pela ocorrência de shunts esplâncnicos, que aumentam a quantidade de sangue p/ o rim, ocorrendo, por consequência uma VASOCONSTRIÇÃO RENAL.

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27
Q

Diagnóstico da síndrome hepatorrenal?

A

Hepatopata (geralmente com ascite volumosa) com aumento de creatinina (critérios de IRA: >0,3 mg/dL em 48h ou aumento maior de 50% em sete dias) e ureia.

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28
Q

*****Qual a característica da IRA da síndrome hepatorrenal?

A

Não responde a volume!!!!!!

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29
Q

*Como é a classificação de síndrome hepatorrenal?

A

Tipo 1: IRA de início rápido (<2 semanas) e creatinina > 2,5 mg/dL- pior prognóstico

Tipo 2: creatinina entre 1,5 - 2 mg/dL, com evolução mais arrastada - melhor prognóstico

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30
Q

***Como tratar a síndrome hepatorrenal?

A

Transplante!!!!!!

Manejo:
1 - Retirar os diuréticos (talvez melhore só com isso)
2 - vasoconstritores esplâncnicos (terlipressina ou octreotide)
3 - reposição de albumina (pela ascite)

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31
Q

Se não conseguir o transplante de cara, quais as duas opções p/ tratamento da síndrome hepatorrenal?

A

TIPS

Diálise extracorpórea

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32
Q

Como está o sódio URINÁRIO na síndrome hepatorrenal?

A

BAIXO (alta avidez por reabsorção de sódio, pela hiponatremia da SHR) <20meq/L

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33
Q

**O que é a síndrome hepatopulmonar?

Quais as duas manifestações mais características

A

Em indivíduos cirróticos, há aumento generalizado de vasodilatadores, inclusive afetando o pulmão, o que dificulta as trocas pulmonares (forma-se dilatações vasculares Intrapulmonares)

Além dos estigmas clássicos de insuficiência hepática, há também:
1 - Platipneia (dispneia que piora quando fica em pé)
2 - Orteodóxia (queda acentuada da SpO2 na posição ortostática)

Por quê?

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34
Q

Diagnóstico da Síndrome Hepatopulmonar?

A 
Hipoxemia arterial (PaO2 < 80 mmHg) ou Gradiente Aa > 20 mmHg
\+
Shunt Vascular Pulmonar evidenciado pelo Ecocardiograma contrastado (exame mais importante)
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35
Q

Tratamento da síndrome hepatopulmonar?

A

tratar hipoxemia com O2 suplementar

definitivo: transplante

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36
Q

Diferencie a Síndrome Hepatopulmonar da Hipertensão portopulmonar

A

Síndrome Hepatopulmonar: dilatação dos vasos pulmonares

Hipertensão porto-pulmonar: constrição dos vasos pulmonares

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37
Q

Por que se dosa o TAP e não o TPPa na insuficiência hepática?

A

Por que o fator VII tem a meia-vida mais curta e se altera primeiro. Além disso, a COLESTASE também dificulta a absorção de vitamina K.

(mas o TPPa também pode se alterar)

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38
Q

Como tratar a coagulopatia na insuficiência hepática?

A

Plasma fresco congelado (que tem todos os fatores de coagulação)

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39
Q

O que é a síndrome de Zieve?

A

Episódios autolimitados de anemia hemolítica em etilistas crônicos.

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40
Q

****Cite 5 fatores de risco p/ hepatocarcinoma

A 
1 - Cirrose alcoólica (principal)
2 - Hepatite crônica (B e C)
3 - NASH (hepatite não-alcoólica)
4 - Cirrose biliar primária
5 - Deficiência de alfa-1-antitripisina
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41
Q

Quais as veias que compõe o sistema porta?

A

Veia mesentérica superior + veia esplênica

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42
Q

Quais os três ramos do tronco celíaco?

A

Artéria hepática
Artéria gástrica esquerda
Artéria esplênica

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43
Q

Quais os dois principais fatores da patogenia da hipertensão portal?

A

Fibrose + vasodilatação esplâncnica

44
Q

Quais as duas formas de medir a pressão do sistema porta?

A

Aferição direta (cateterismo transhepático percutâneo).

Aferição indireta (gradiente pela punção da veia jugular e passagem de um balão até as veias supra-hepáticas)

USG c/ doppler (o mais utilizado)

45
Q

V ou F - É sempre necessário medir a pressão do sistema porta para seu diagnóstico?

A

FALSO

o diagnóstico geralmente é clínico, a partir da presença de uma de suas complicações

46
Q

**Qual exame que é SEMPRE necessário após suspeita ou diagnóstico de HP?

A

EDA p/ identificar varizes esofágicas

47
Q

***Qual o valor p/ se falar em hipertensão portal?

E qual o valor de pressão que começam a aparecer as varizes esofágicas? E p/ romper essas varizes?

A

HP: >5 mmHg
Varizes: >10 mmHg
Ruptura de varizes: >12 mmHg

48
Q

Cite três causas de trombose de veia porta?

A

1 - Cirrose
2 - Estados de hipercoagulabilidade (sindromes mielodisplásicas e trombofilias)
3 - Doenças inflamatórias

49
Q

Quando suspeitar de trombose de veia esplênica?

Qual a principal doença relacionada a esse diagnóstico?

A

Suspeitar quando ver varizes em fundo gástrico isoladas em paciente com função hepática normal.

Está mais relacionado com doenças do pâncreas.

50
Q

Cite duas condições que causam aumento do fluxo portal

A

1 - Fístula AV esplâncnica

2 - Esplenomegalia de grande monta (LMC, PV, metaplasia mieloide)

51
Q

Qual o tratamento definitivo da trombose de veia esplâncnica?

A

Esplenectomia (resultados ruins com derivações e beta-bloqs)

52
Q

V ou F - Causas de hipertensão portal intrahepáticas pré-sinusoidais não causam ascite.

A

Verdadeiro

53
Q

Quais as duas principais causas de hipertensão portal pós-hepática?

A

Síndrome de Budd-Chiari
Obstrução de VCI
ICC direita

54
Q

Qual o primeiro exame p/ síndrome de Budd-Chiari? Como se confirma

A

Triagem: USG hepática c/ doppler mostrando trombose ou diminuição de fluxo hepático.

Definitivo: venografia hepática

55
Q

Tratamento da síndrome de Budd-Chiari?

A

Descompressão hepática (stents, angioplastia, TIPS)

Falência hepática: transplante

56
Q

Quais as principais causas de obstrução de VCI e quando suspeitar?

A

Causas: trombose, compressão tumoral, cistos e abcessos.

Suspeitar: edema de MMII + circulação colateral em dorso

57
Q

*Quais os 4 achados principais de hipertensão portal?

A

Ascite
Esplenomegalia
Encefalopatia hepática
Circulação colateral (abdominal, varizes esofágicas, gástricas)

58
Q

O que é a síndrome de Cruveillier-Baumgarten?

A

Circulação colateral causa aumento de pressão e recanalização do ligamento falciforme (veia umbilical), acompanhada de frêmito e sopro.

59
Q

Frente a um paciente com ascite, quais as duas principais causas?

A

1 - Hipertensão portal

2 - Doença do peritôneo (carcinomatose peritoneal)

60
Q

Qual a diferença do líquido ascítico da HP e das doenças do peritôneo?

A

1 - Hipertensão portal: transudato

2 - Doença do peritôneo: exsudato

61
Q

A partir de quantos mL de líquido ascítico pode ser detectado no exame físico?

A

500 mL

62
Q

Quais as três principais manobras para revelar ascite no exame físico?

A

1 - Piparote
2 - Macicez de decúbito
3 - Semicírculo de Skoda (p/ ascite septada)

63
Q

*Qual o principal exame complementar p/ a detecção de ascite? A partir de quantos litros já é detectável?

A

USG abdominal (detecta a partir de 100 mL)

64
Q

Frente a um paciente com ascite, qual o principal exame p/ definir sua CAUSA?

A

Paracentese diagnóstica

65
Q

A parecentese permite classificar a ascite em dois grupos…

A

1 - GASA (GRADIENTE DE ALBUMINA SORO-ASCITE) > 1,1: transudato (menos albumina no líquido que no plasma)

2 - GASA < 1,1: exsudato

66
Q

Qual marcador tumoral pode estar aumentado em casos de ascite sem neoplasia e tem a tendência de cair seus níveis depois da resolução do quadro?

A

CA-125

67
Q

V ou F - A ascite da tuberculose geralmente está presente junto aos sinais e sintomas da tuberculose pulmonar.

A

FALSO (Ocorre a ascite e nada mais)

68
Q

Qual o principal marcador na parecentese para diagnosticar tuberculose peritoneal?

A

ADA (Adenosina deaminase)

69
Q

Por que a síndrome nefrótica se apresenta como GASA < 1,1 (exsudativa)?

A

Porque a doença costuma causar por si só uma hipoalbuminemia

70
Q

Qual a principal causa de ascite por causas cardíacas?

A

ICC (por pericardite constritiva)

71
Q

**Como é calculado o GASA?

A

Albumina do soro - Albumina do líquido ascítico

72
Q

Quais exames a serem pedidos na paracentese?

A 
Aspecto do líquido
Bioquímica (GASA, glicose, *proteínas totais, *albumina, LDH, TG, bilirrubina)
*Citometria
Citologia
Gram e cultura
  • = sempre
73
Q

*******Qual o ponto de corte p/ PMN na PBE?

A

> 250/mm³

74
Q

Quais as características do líquido ascítico da Cirrose?

A

(mais comum)
GASA > 1,1
Outros exames sem anormalidades

75
Q

Quais as características do líquido ascítico da neoplasia?

A

(2ª mais comum)
GASA < 1,1
Citologia +
LDH e proteína > 2,5 mg/dL

76
Q

Quais as características do líquido ascítico da ascite cardíaca?

A

GASA > 1,1
Bioquímica e citometria s/ anormalidades

OBS: Em algumas referências pode ter proteína >2,5 mg/dL

77
Q

Quais as características do líquido ascítico da tuberculose?

A

GASA < 1,1/ADA alta
>500 leucócitos (com predominância de PMN)
P/ diagnóstico: laparoscopia

78
Q

*Abordagem terapêutica de qualquer ascite?

Quem internar?

A

1 - Restrição de sódio (2g/dia) - NÃO FAZER RESTRIÇÃO HÍDRICA!!!!!
2 - Diuréticos (espironolactona 100 mg/dia + furosemida 40 mg/dia)

Internar: pacientes com ascite volumosa.

79
Q

Qual o alvo do tratamento com diuréticos nos pacientes com ascite?

A

Perda de peso de 0,5 - 1 kg/dia

se perda menor do que 0,5 kg/dia, aumentar a dose dos diuréticos

80
Q

O que é o procedimento de TIPS?

A

Transjugular Intrahepatic Porto-systemic Shunt

(formação de um shunt com balão entre a veia hepática direita e um dos ramos da veia porta, diminuindo a pressão portal.

81
Q

O que fazer se a ascite não for controlada com diuréticos?

A

Paracenteses seriadas
TIPS
Shunt periôneo venoso de Le Veen

82
Q

A partir de quantos litros de retirada de líquido ascítico é recomendado a reposição de albumina?
Quanto repor?

A

5L

Repor 6 - 8 g por líquido retirado

83
Q

Quais as bactérias mais encontradas na PBE?

A

Bactérias intestinais (GN entéricos)

Por disseminação hematogênica

–> Principal: E. coli (depois: Klebsiella pneumoniae)

84
Q

*Quando suspeitar de Peritonite bacteriana secundária? Quais suas principais causas?

A

Presença de infecção polimicrobiana ou ausência de resposta ao tratamento padrão.

Causas: Abcesso intra-abdominal ou perfuração de víscera oca.

85
Q

Em crianças com síndrome nefrótica e ascite, qual o principal agente causador de PBE?

A

Pneumococo

86
Q

***Clínica da PBE?

A

Ascite (DUH)
Febre > 38ºC
Dor abdominal
Encefalopatia/alteração do NC

87
Q

**** Diagnóstico de PBE

A

Presença de > 250/mm³ PMN COM CULTURA POSITIVA MONOBACTERIANA

(já pode iniciar o tratamento mesmo sem a cultura)

88
Q
  • Quais as duas variações da PBE?

O que fazer em cada um desses casos?

A

1 - Bacterascite neutrofílica (PMN < 250/mm³ + cultura monobacteriana)
—–> Só tratar se sintomático (maioria é auto-resolutiva)

2 - Ascite neutrofílica (PNM > 250/mm³ + cultura NEGATIVA)
—–> Tratar (porque precisa esperar a cultura chegar)

89
Q

*Quais os critérios diagnósticos p/ Peritonite bacteriana secundária? Como tratar?

A

Suspeita: ascite + achados de infecção bacteriana (dor abdominal forte, leucocitose no hemograma)

Presença no líquido ascítico (pelo menos 2):
1 - proteína total > 1g/dL
2 - glicose < 50 mg/dL
3 - LDH elevada (maior que o limite superior da LDH sérica)

Conduta: exames de imagem + laparotomia (se perfuração intestinal)

90
Q

Terapia padrão p/ PBE

A

Cefalosporina de 3G (Cefoxatime ou ceftriaxona)

NÃO PRECISA DE PARACENTESE DE CONTROLE!!!

91
Q

Profilaxia de PBE

A

Primária: para pacientes cirróticos com hemorragia de TGI: 7 dias de antibióticos (ceftriaxone ou bactrim)

Primária crônica: norfloxacino/bactrim

Secundária (depois de quadro de PBE): norfloxacino/bactrim

92
Q

Qual é a profilaxia de SHR?

A

(Geralmente ocorre após episódio de PBE):

Albumina

93
Q

Quais os principais fatores de risco p/ sangramento de varizes esofágicas?

A 
1 - Child B ou C
2 - Hipertensão portal > 12 mmHg
3 - Varizes grossas e grandes
4 - Presença de cordões avermelhados 
5 - Diminuição da elasticidade hepática  (por meio da elastografia transitória)
94
Q

*Qual o local mais comum de ruptura de varizes esofágicas?

A

Terço inferior do esôfago

95
Q

O que é a gastropatia por hipertensão portal?

A

Alterações na mucosa do estômago por causa da HP, deixando a mucosa com áreas esbranquiçadas reticulares entremeadas a áreas róseas (aspecto de pele de cobra).

—Causa perda crônica de sangue no TGI e entra no ddx de varizes esofágicas

96
Q

**Quando fazer a profilaxia primária p/ varizes de esôfago? (3)

Com o que se faz a profilaxia primária?

A

Varizes de grande e médio calibres (F2/F3)
Varizes de pequeno calibre em Child B ou C (chance maior de sangrar)
Varizes em pontos avermelhados

—–> Betabloqs (propranolol ou carvedilol)
OU
LEVE (se não tolera ou não pode fazer betabloq, por exemplo asma)

97
Q

Tratamento de sangramento de varizes de esôfago?

A

1 - Estabilizar hemodinamicamente (SF 0,9%)

2 - Interromper o sangramento

  • –1ª coisa: Drogas (terlipressina, somatostatina ou octreotide)
  • –EDA *em até 24h
  • –Balão de Sengstaken Blakemore (por até 24h)
  • – TIPS
  • – Cirurgia (último recurso)
98
Q

V ou F - É imprescindível dar propranolol em qualquer paciente com HDA

A

falso (beta-bloqueadores são só para profilaxia!)

99
Q

Qual a cirurgia que é feita em hemorragia digestiva alta por ESQUISTOSSOMOSE?

A

Desconexão ázigo-portal (de onde as varizes surgem) + esplenectomia

OU

TIPS

100
Q

Após o controle da HDA por varizes de esôfago, o que fazer?

A

1 - Profilaxia p/ PBE

2 - Profilaxia de ressangramento
Beta bloqs E LEVE

101
Q

Quais os dois grupos de cirurgia p/ hipertensão portal (derivações)?

A

Derivações não seletivas (totais):

  • Fístula de Eck )derivação portocava terminolateral
  • Derivação portocava latero-lateral
  • Esplenectomia + derivação esplenorrenal
  • Derivação mesocava

Derivações Seletivas
-Cirurgia de Warren ( derivação esplenorrenal distal - conexão da veia esplênica na veia renal, bypassando o sistema porta)

102
Q

Qual o principal problema das derivações não seletivas p/ hipertensão portal?

A

O bypass do fígado causa isquemia e piora da falência hepática e pode causar encefalopatia hepática, pois os produtos nitrogenados do intestino não passam mais pelo fígado.

103
Q

Por que a TIPS (que não é cirurgia) é superior às derivações cirúrgicas?

A

Porque não altera a anatomia do sistema porta e cava, o que pode muitas vezes inviabilizar o transplante.

104
Q

*3 indicações para TIPS

A

1 - Ascite refratária
2 - Pacientes na lista de transplante hepático
3 - Pacientes com ressangramento de varizes esofágicas importante, apesar da terapia medicamentosa e endoscópica.

105
Q

Quais os dois problemas principais (complicações) da TIPS?

A

1 - Encefalopatia portossistêmica

2 - Estenose Estenose do Stent

106
Q

Quais as duas principais contraindicções para a TIPS?

A

ICC direita e doença policística hepática

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