Leucemias 2 Flashcards
Qual a diferença entre um aspirado e uma biópsia de medula?
Aspirado (mielograma): Aspira-se o material da medula e adiciona-se o corante.
-NÃO PERMITE A VISUALIZAÇÃO DA ESTRUTURA DA MEDULA ÓSSEA.
Biópsia de medula: Utilizado quando precisa-se de uma amostra maior de medula.
-PERMITE A VISUALIZAÇÃO DA ESTRUTURA DA MEDULA ÓSSEA
De quais sítios pode se retirar medula óssea?
Adultos: Ossos da pelve, úmero proximal e fêmur
Em crianças: também esterno e corpo vertebral.
Principal: crista ilíaca posterior
Qual a porcentagem da medula óssea ocupada por células?
30 - 70%
Com qual taxa de plaquetas há sangramento espontâneo?
< 20.000 céls/mm³
O que ocorre com a taxa de plaquetas < 50.000cels/ mm³
Equimoses e purpura cutânea após traumas leves
Quais as alterações laboratoriais na anemia hemolítica?
Reticulócitos > 2%
Aumento de LDH
Diminuição de haptoglobina
Teste de Coombs direto positivo (se autoimune)
Definição de neutropenia?
Segmentados + bastões < 1500 cels/mm³
Definição de neutropenia GRAVE?
<500/mm³
Definição de linfopenia?
Linfócitos < 1.600/mm³
** A partir de qual nível de plaquetas iniciar transfusão?
< 50.000: Se sangramento grave ou de mucosas
< 30.000: Se sangramento espontâneo
< 20.000: Se infecção
< 10.000: Transfusão profilática
Como se faz a transfusão de plaquetas e qual o esperado?
1 U de plaquetas/kg do paciente
Cada bolsa: aumento de 10.000/mm³
Quais as duas situações de Plaquetopenia em que não se deve transfundir?
PTI: EVITAR transfundir
PTT: Não transfundir de jeito nenhum
** A partir de qual nível de hemoglobina iniciar transfusão?
> 10 g/dL: evitar transfusão (limite p/ pacientes críticos e com sangramento recorrente)
8 - 10 g/dL: NÃO TRANSFUNDIR EM PACIENTES COM ANEMIA CRÔNICA (se estáveis)!!!
> 6 g/dL: limite p/ Anemia crônica estável
Qual o esperado p/ hemoglobina?
Aumento de 0,5 - 1 g/dL e 3% no hematócrito p/ cada bolsa.
** Definição de neutropenia febril
Presença de neutropenia GRAVE + febre (38,5ºC ou 3 picos de 38ºC em 24h), após um ciclo de quimioterapia (1 - 2 semanas após)
(geralmente ocorre no nadir da quimioterapia - onde há maior mielotoxicidade)
Além dos QT, quais as outras principais causas de neutropenia?
Sulfas, invasão tumoral, deficiência de B12/folato, leishmaniose visceral, AINE, sindrome de Felty,
Por que não se pode fazer transfusão de neutrófilos na neutropenia febril?
Porque a meia vida dos neutrófilos é de apenas ALGUMAS HORAS
V ou F - Na maioria das vezes é fácil encontrar o sítio infeccioso da neutropenia febril?
FALSO (na maioria das vezes, não há um sítio específico)
Conduta na neutropenia febril?
2 hemoculturas
Hemograma
Raio X de tórax
outros exames conforme suspeita do foco
- Qual a principal bactéria que deve ser coberta na antibioticoterapia empírica na neutropenia febril?
Pseudomonas
Qual a antibioticoterapia preferida na neutropenia febril?
Cefepime
Ceftazidime
Pipe-tazo
SE EM CONDIÇÃO GRAVE: VANCOMICINA!
Quando considerar adicionar vancomicina no esquema da neutropenia febril?
PACIENTE GRAVE!
OU
Quado houver hx de colonização
Infecção de partes moles
Crescimento de GP nas hemoculturas
Piora clínica significativa
Quando indicar ANTIFÚNGICO na neutropenia febril?
Se a febre se mantiver por >4d após ATB
Qual antifúngico é indicado na neutropenia febril?
Anfotericina B
Caspofungina
Voriconazol
- Por quanto tempo manter o ATB na neutropenia febril?
Até a resolução do quadro de neutropenia.
Pode se usar ATB profilático na neutropenia febril?
NÃO!!!
Pode se considerar se QT for MUITO mielotóxico
O uso de fatores estimulantes de colônias (Granulokine) é necessário durante a QT?
Não (não teve redução de mortalidade)
–> Só é utilizado em algumas QT agressivas, como profilaxia.
Quando suspeitar de enterocolite necrosante em paciente com neutropenia febril?
Dor abdominal em quadrante inferior direito (ceco é a porção mais acometida)
Como diagnosticar enterocolite necrosante?
TC (mostra um ceco de parede afilada, distendido e repleto de líquido)
Tratamento da enterocolite necrosante?
CIRURGIA (hemicolectomia direita + ileostomia terminal em 1º tempo)
Qual o achado da biópsia de medula na anemia aplásica?
Hipofunção acentuada da medula óssea
Principais causas de anemia aplásica?
A principal é IDIOPÁTICA!!!
Radiação ionizante
QT
—> benzeno
Labs na anemia aplásica
“PANCITOPENIA e mais nada” (não é só anemia)
-AUSÊNCIA DE RETICULOCITOSE!!!
*** Como diferenciar uma anemia aplásica de uma Leucemia Aguda?
Anemia aplásica: Pancitopenia S/ linfadenopatia ou esplenomegalia (e ausência de blastos)
Diagnóstico da anemia aplásica
BIÓPSIA de medula mostrando < 30% do espaço por células hematopoiéticas
Tratamento da anemia aplásica?
DE SUPORTE
1 - Antibioticoterapia empírica (se neutropenia febril)
2 - Hemotransfusão
3 - Transplante de medula
Por que deve se evitar ao máximo as transfusões em candidatos a transplante de medula?
Porque as transfusões sensibilizam o receptor, tornando-o mais propenso a rejeitar a medula nova.
Por que não se costuma fazer transplante de medula em pacientes >45a?
Porque a chance de doença do enxerto vs hospedeiro é muito alta
Qual a causa mais comum de anemia aplásica congênita?
Anemia de Fanconi (doença autossômica recessiva)
Qual a patogenia BÁSICA das leucemias?
Parada na maturação das células eritropoiéticas (blastos) e multiplicação destes, predispondo a ocupação e infiltração na medula.
V ou F - as leucemias podem cursar com leucocitose
Verdadeiro (porém à custa de aumento do número de BLASTOS)
Labs da Leucemia (em geral)
PANCITOPENIA
Clínica geral da leucemia
Decorrente da pancitopenia
- Fadiga e prostração (anemia)
- Predisposição à infecções (neutropenia)
- Sangramentos (plaquetopenia)
- Hepatoesplenomegalia (infiltração dos blatos)
- Dor óssea (infiltração dos blastos)
*Característica dos blastos na LMA
- Grânulos azurófilos + Bastonetes de Auer
- Mieloperoxidase +
- Sudan Black +
- Esterases +
Imunofenotipagem clássica da LMA
CD34, CD 33, 13 e 14
*Característica dos blastos na LLA
- Blastos menores
- PAS +
Imunofenotipagem clássica da LLA
CD 10
** Alteração Citogenética das leucemias
LMA M2 - t (8; 21)
LMA M3 - t(15; 17)
LMA M4 inv/del (16)
LLA L1 - Hiperploidia
—> LLA L2 - CROMOSSOMO PHILADELPHIA t(9, 22)
LLA L3 (tipo Burkitt) - t(8; 14)
Qual a faixa etária mais acometida pela LMA?
> 60a
A LMA pode ser dividida em…
Primária (em indivíduo previamente hígido)
Secundária (depois de QT, drogas, como CLORANFENICOL, cloroquina, exposição a BENZENO, radiação)
V ou F - artralgia é comum na LMA
FALSO (é bem raro)
*** V ou F - febre é comum na LMA
FALSO (mais comum na LLA)
** Qual subtipo de LMA é mais predisponente a causar CIVD?
M3
O que é o cloroma ou mieloblastoma e em qual leucemia ele é mais comum?
Tumor extramedular de células neoplásicas, com crescimento rápido.
Em quais subtipos da LMA a hiperplasia gengival é + comum?
M4/M5
Em quais subtipos da LMA a infiltração cutânea é mais comum?
M4/M5
placas (leukemia cutis) ou nódulos subcutâneos (blueberry muffin)
O que é a síndrome da leucostase?
Quando há um grande número de blastos circulantes, que faz obstrução de microvasculatura.
Ocorre taquidispneia (oclusão de vasos pulmonares), hipoxemia, distúrbios neurológicos e sangramento anormal
*** A Síndrome de Down pode predispor a que tipo de Leucemia, mais comumente?
LMA M7
- Diagnóstico da Leucemia Mieloide Aguda
Aspirado + biópsia de medula mostrando > 20% de blastos
Quais as duas formas de se diferenciar um blasto linfoide de um blasto mieloide?
Citoquímica e imunofenotipagem
Diferencie um blasto mieloide de um linfoide a partir da citoquímica?
Mieloide: Mieloperoxidase, Sudan Black B e esterases não específicas
Linfoide: PAS (maioria dos casos)
Diferencie um blasto mieloide de um linfoide a partir da imunofenotipagem (CITOMETRIA DE FLUXO)?
LMA: CD33, 44, 13 e 14
LLA: CD 10
Quantos são os subtipos da LMA? A partir do que há essa classificação?
8 (LMA M0 - M7)
Classificação a partir da etapa em que houve o bloqueio de maturação no desenvolvimento das células-tronco.
** Qual o subtipo de LMA com melhor prognóstico?
LMA M3
Tratamento de suporte da LMA?
1 - Antibioticoterapia (neutropenia)
2 - Transfusão
3 - Transplante de medula óssea
Tratamento da LMA M3 (fora o suporte)
Transfusão de plaquetas (contra a CIVD) + crioprecipitado + ÁCIDO TRANSRETINOICO
Como tratar a leucostase da LMA?
Quimioterapia, hidroxiureia
*** Como prevenir a síndrome de lise tumoral em pacientes submetidos à QT?
1 - Hidratação vigorosa
2 - Acetazolamida ou bicarbonato de sódio (controverso)
3 - Alopurinol
*** Padrão de segurança p/ QT?
Cr < 1,6 mg/dL
Ácido Urico < 8mg/dL
** Quais as alterações laboratoriais da Síndrome da Lise Tumoral?
Hipercalemia, hipocalcemia (por causa da hiperfosfatemia), hiperuricemia
Tratamento específico da LMA
1ª fase: indução da remissão (< 5% de blastos na medula e recuperação hematopoiética)
—> QT
2ª Fase: terapia pós-remissão
—> Nova QT
oU
—> Transplante alogênico de medula óssea
ou
—> Transplante autólogo de medula óssea
Quando usar o transplante autólogo de medula óssea na leucemia?
Em pacientes que não tem possibilidade de transplante alogênico (não tem doador HLA compatível) ou com mau-prognóstico
Quais os subtipos de LMA com pior prognóstico?
M0, M1, M6, M7
Quais os fatores CLÍNICOS que indicam pior prognóstico da LMA?
Idade <2a ou >60a
Leucocitose >100.000
LDH elevado
Qual a diferença de uma translocação, inversão e depleção cromossômica?
Translocação: Quando dois cromossomos quebram em dois pontos distintos, e os trechos são trocados entre si.
Inversão: Cromossomo sofre quebra e o trecho entre as quebras gira
Depleção: o cromossomo sofre quebra em dois pontos distintos e o trecho é perdido.
Labs da LMA
Anemia + LEUCOCITOSE + trombocitopenia
às vezes pancitopenia
Qual a vantagem do transplante de medula alogênico frente ao autólogo?
- Efeito “enxerto versus doença” dos linfócitos t citotóxicos, aumentando a eficácia do tratamento (porém está ligado a maior mortalidade)
- Menor chance de recidiva (a medual veio de alguém sadio)
Qual a neoplasia mais comum da infância?
LLA
V ou F - a quimioterapia da LLA responde melhor nas crianças que nos adultos
VERDADEIRO
Quais as características clínicas que diferenciam a LLA da LMA?
- Mais provável de ser encontrada em criança
- DOR ÓSSEA
- —> ADENOMEGALIAS
- Acometimento de SNC e testículo + comum
- Pode haver massa mediastinal
** Diagnóstico da LLA
Aspirado e biópsia de medula com > 20% de blastos
Morfologia e citoquímica da LLA
Blastos menores que na LMA
APENAS PAS + (porque LMA tb pode ser PAS+, mas teria outros marcadores tb)
Imunofenotipagem da LLA
CD10
- Qual o acometimento do SNC mais comum na LLA?
Doença meníngea –> sempre solicitar análise do líquor
** Qual o subtipo mais comum da LLA?
L1 (depois L2 e depois L3)
*Qual a característica dos blastos na LLA L1
Blastos pequenos, com citoplasma escasso, cromatina condensada, sem nucléolo
Quais os marcadores de imunofenotipagem de linfócitos B e linfócitos T?
Linfócitos B: CD 10, 19, CD 20, 22)
Linfócitos T: CD2, 3, 5, 7
Qual a diferença fundamental entre os linfócitos do linfoma e da LLA.
Os linfócitos da LLA ainda são linfoblastos (imaturos)
Além disso, na LLA o problema COMEÇA na medula e vai pros linfonodos, enquanto no linfoma, há o contrário.
Qual o antibiótico profilatico de escolha p/ LLA?
Bactrim
Quantas e quais são as fases de QT da LLA?
4 fases
1 - indução da remissão
2 - Profilaxia do SNC
3 - Consolidação da Remissão
4 - Manutenção
Quais os fatores clínicos e citogenéticos de pior prognóstico p/ LLA.
Cliniicos:
.idade <1a ou > 10a
.Leucocitose > 50.000
.LLA DE CELULAS T
Citogenéticos
. Mutação t (9,22) - principal
Pacientes portadores do cromossomo Philadelphia se beneficiam de qual medicamento? Qual a classe desse medicamento?
Imatinibe (inibidor de tirosina quinase)
V ou F - hiperploidia é sinal de mau prognóstico na LLA
Falso (a não ser que sejam hiperploidias extremas)
Qual a diferença da classificação da OMS e da FAB (French-American-British) das leucemias em geral?
A OMS costuma classificar mais a CITOGENÉTICA (translocações, inversões, etc.)
Qual o achado característico nas mielodisplasias?
Pancitopenia + hipercelularidade medular
células neoplásicas se proliferam, mas não atingem o sangue periférico
Qual a principal complicação da mielodisplasia?
Evolução p/ LMA
Quadro clínico das mielodisplasias?
Igual ao das leucemias, porém MENOS PRONUNCIADO!
- Fadiga
- Sangramentos
- Febre
(Hepatoesplenomegalia e linfadenopatia são menos comuns)
Labs da mielodisplasia
PANCITOPENIA
*
Quais as alterações mais comuns na biópsia de medula da mielodisplasia?
—> Sideroblastos em anel
Alterações comuns no SANGUE PERIFÉRICO nas mielodisplasias?
-Leucócitos displásicos:
Neutrófilos HIPERSEGMENTADOS, hipogranulares e com anomalias pseudo Pelger-Huet.
Plaquetas dismórficas, GIGANTES, hipogranulares
Além das mielodisplasias, qual outra doença também cursa com sideroblastos?
Deficiência de B6 e B12
às vezes, se trata possível hipovitaminose, antes de começar o tratamento
Tratamento das mielodisplasias?
- Transfusões criteriosas
- EPO
- ATB, se neutropenia febril
- Uso de fatores estimuladores de colônia (granulokine)
A TMO é boa p/ mielodisplasias?
SIM (mas tentar oferecer àqueles com <60a e com doador HLA compatível)
Fatores que indicam pior prognóstico das mielodisplasias?
Percentual de blastos >5%
Imunohistoquímica positiva para CD34 (risco de LMA)
Displasia multi-linhagem (bi ou pancitopenia)
*Anemia isolada é um fator de BOM prognóstico
Quais os dois eventos causados pela infiltração na medula óssea pelas neoplasias?
1 - Leucoeritroblastose (expulsão de células sanguíneas jovens p/ o sangue periférico)
2 - Fibrose tecidual da medula (mielofibrose)
Como é o aspirado de medula óssea na Metaplasia mieloide agnogênica?
SECO
Tríade clínica da metaplasia mieloide agnogênica
Leucoeritroblastose, dacriócitos e biópsia de medula mostrando mielofibrose
*** A combinação de anemia imuno-hemolítica + TPI é chamada de…
Síndrome de Evans
causada principalmente por LES
O álcool pode levar a esta alteração hematológica (fora deficiência de B12)
Plaquetopenia
O que é a Síndrome de Zieve
Ocorre em etilistas!
Anemia hemolítica autolimitada, cursando com reticulocitose, icterícia por aumento de BI, hiperlipidemia, esplenomegalia
Tuberculose Miliar pode cursar com…
Pancitopenia
Qual medicamento TARV pode cursar com pancitopenia?
AZT (ZIDOVUDINA)
V OU F
Na deficiência de cobalamina (B12), todas as linhas hematológicas podem estar comprometidas, predispondo à PANCITOPENIA
Verdadeiro
Patogenia da LMC
A célula neoplásica prolifera-se na medula óssea, COM CAPACIDADE DE DIFERENCIAR-SE PRESERVADA, gerando granulócitos, que extravasam p/ a circulação periférica e infiltram órgãos, como o baço.
Qual a principal citogenética associada à LMC?
Cromossomo Philadelphia - t(9;22) - praticamente 100% são portadores
–> Formação do gene híbrido BCR-ABL
Principal alteração clínica e alteração laboratorial da LMC?
Clínica: Esplenomegalia de grande monta
Laboratorial: Leucocitose Neutrofílica acentuada - COM DESVIO A ESQUERDA DE VÁRIAS CÉLULAS (>50.000 leuc/mm³)
V ou F - Como há grande acometimento dos neutrófilos, há maior predisposição a infecções na LMC
FALSO (os neutrófilos acometidos SÃO FUNCIONANTES!!!!!!!)
O que é a reação leucemoide?
Leucocitose neutrofílica > 25.000/mm³ NÃO ASSOCIADA A LEUCEMIA!!!!!!!!!!
(Causada, geralmente por infecções)
**
Como diferenciar uma reação leucemoide da LMC?
Dosar FOSFATASE ALCALINA
LMC: FA BAIXA
Reação leucemoide: FA ALTA
Diagnóstico da LMC
SUGERE: Biópsia de medula demonstrando HIPERPLASIA MIELOIDE ACENTUADA
–> Relação mieloide-eritroide > 15:1
+
CONFIRMA: Cromossomo Philadelphia
Qual a técnica laboratorial para a demonstração do gene BCR-ABL?
PCR ou FISH
LABS da LMC
Eritrocitose + Leucocitose (principal: basofilia) + trombocitose
***Qual a principal complicação da LMC?
Crise blástica (evolução da LMC p/ LMA secundária)
Diagnóstico da crise blástica
Exatamente igual ao da LMA
presença de >20% de blastos em biópsia de medula
Qual a faixa de idade mais acometida pela LMC?/
50 anos
Depois de quanto tempo do início da LMC pode ocorrer a crise blástica?
4 anos (vixe)
Qual era, ANTIGAMENTE, o tratamento de 1ª linha da LMC?
Transplante de medula alogênico
ATUALMENTE, qual a primeira linha no tratamento da LMC?
Imatinibe (inibidor da tirosina quinase ativada pelo gene híbrido da BCR-ABL)
V ou F v- O imatinibe leva à cura da LMC
FALSO (só induz a remissão)
- MAS É MANTIDO INDEFINIDAMENTE!!!!
Como tratar a crise blástica da LMC?
TMO (afinal, virou uma LMA)
pior resposta ao Imatinibe
Qual é mais comum: LLC ou LMC?
LLC é 2x mais comum que a LMC
Qual a faixa de idade mais acometida pela LLC?
IDOSOS >60a
Patogênese da LLC
O clone neoplásico é um linfócito B** MADURO que ainda não se diferenciou em plasmócito (não produz anticorpos).
Com a evolução da doença, há acúmulo desses linfócitos clonais na medula óssea.
Qual a leucemia mais comum de todas?
A LLC (maior prevalência no ocidente)
Clínica da leucemia linfoide cronica e laboratorial
Linfocitose acentuada
Predisposição a infecções pela HIPOgamaglobulinemia (clone neoplásico não faz anticorpos)
- LINFADENOPATIA cervical (infiltração nos linfonodos)
- Esplenomegalia (infiltração)
Quais os dois tipos de anemia e plaquetopenia da LLC?
Hipoproliferativa e hiperproliferativa (autoimune)
*** Diagnóstico de LLC?
Linfocitose > 4.000/mm³ com células B monoclonais e antígeno CD5 (e encontro das mesmas em medula óssea)
Em que tipo de células o marcador CD5 é encontrado?
Em leucócitos T (mais comum) ou nas células neoplásicas B da LLC.
Qual a porcentagem de linfócitos na medula na LLC?
> 30%
- Qual a alteração citogenética mais comum na LLC?
Deleção do braço longo do cromossomo 13 del (13q)
** O que é a síndrome de Reichter?
Transformação de uma LLC em linfoma B difuso de grandes células (o mais agressivo dos linfomas Não-Hodgkin)
Por que não há cura para a LLC?
Porque o linfócito B causador da doença não se prolifera (a célula já está madura, não há como “freiar” o processo de divisão), ela APENAS acumula!
Qual a abordagem terapêutica da LLC?
Iniciar QT APENAS NOS PACIENTE SINTOMÁTICOS OU ESTÁGIOS AVANÇADOS (III E IV)
Qual o remédio chave p/ o tratamento da LLC?
Rituximab (anticorpo anti-CD20 - contra linfócitos B)
A TMO é boa na LLC?
Não, raramente usada
Fatores de pior prognóstico da LLC?
Deleção do braço curto do cromossomo 17 - del (17p)
Qual o prognóstico da leucemia de células pilosas?
Excelente
Clínica da leucemia de células pilosas?
Sintomas de pancitopenia Esplenomegalia de grande monta -> desconforto abdominal Monocitopenia acentuada (<100/mm³) Linfocitose relativa (às custas de células pilosas) Aspirado de medula SECO.
Diagnóstico de leucemia de células pilosas?
Coloração de Fosfatase ÁCIDA resistente ao tartarato positiva.
Tratamento da leucemia de células pilosas?
Cladribicina
Qual a diferença entre a doença do enxerto vs hospedeiro do efeito enxerto vs tumor?
No efeito enxerto vs tumor um certo grau de rejeição acaba sendo benéfico p/ o doador.
O que é a leucoaférese?
Detecção e remoção de células hematopoiéticas que estão em sangue periférico
Patogenia da doença do enxerto vs hospedeiro?
Sangue HLA-não compatível é transfundido e os linfócitos T do doador atacam as células transfundidas.
Manifestação da doença do enxerto vs hospedeiro?
Rash eritematopapular
Anorexia
Aumento transaminases
Bilirrubina
Tratamento da doença do enxerto vs hospedeiro?
Corticoides
Anticorpos monoclonais anti células T
(mais comumente: metotrexate + ciclosporina)
