Sepsisul si tratamentul infectiilor bacteriene Flashcards
Insuficienta terminala de organ in sepsis
-TAS<90 mmHg sau scadere cu >40mmHg sub valoarea de baza sau TAM <65 mmHg
-infiltrate pulm bilat fara necesitate nou instalat de oxigenoterapie pt a mentine SatO2 >90% cu PaO2/ FiO2<300 mmHg sau 39,9 kPa
-lactat seric> 2 mmol/L
-creatinina serica> 170 micromol/L sau diureza <0,5 ml/kg/ora pt 2 ore succesive
-INR >1,5 PTT >60 sec
-trombocite< 100*10^9/l
-bilirubina> 32 micromoli
Ce poate indica sensibilitatea localizata in spate?
discita sau abces spinal
Care sunt receptorii pentru PAMPs care activeaza sist imunitar inascut?
Pe supraf celulei
-recept Toll-like
-recept de lecitina tip C
In citosol
-recept NOD-like
-recept RIG-I like
Cand se considera scorul qSOFA pozitiv?
Daca se intrunesc minim 2
-socr de coma Glasgow<15
-FR>=22 respi/min
-TAS<=100 mmHg
Ce contine scorul SOFA?
Grade de la 0-4
cu urmatoarele criterii
-Respirator P/F (kPa)
-Trombocite
-Bilirubina
-cardiovascular-PAM sau dopamina/dobutamina admin
-Scorul Glasgow
-Creatinina/diureza
Cum definim clinic socul septic?
Pacientii care au nevoie de vasopresoare pt mentinerea TAM >65 mmHg
si care prez o conc serica de lactat> 2 mmol/L in profida resuscitarii volemice adecvate
0Care sunt grupele la risc de a dezvolta sepsis?
-varsnicii >65 ani si nou-nascutii
-pacientii cu APP de sepsis
-cei cu imunosupresie (HIV, asplenism, ciroza, boli autoimune)
-imunodeprimati iatrogen
-cei cu dispozitive medicale permanente
-gravidele.
-dependentii de alcool/droguri
Cum se defineste sepsisul asociat asistentei medicale?
apare la peste 48h de la internarea in spital
-pacientii externati in ultimele 30 de zile
-pacientii in unitati de ingrijire cronice dar nu cei care locuiesc in comunitati inchise
-pacientii care acceseaza tratament medical ambulator (cei cu hemodializa)
Care sunt de-obicei patogenii care apar in infectiile nosocomiale?
-stenotrophomonas maltophilia
-acinetobacter baumanni
0Instrument de stratificare a riscului la adulti, copii si tineri avand >12 ani la care se suspicioneaza sepsis
Istoric-dovezi obiective de alterare a statusului mental-
moderat-crescut-istoric de alterare a abi fct/mentale, de sist imun deficitar, de trauma/interv chiru in ultimele 6 sapt
Respirator- FR>=25 (21-24-risc moderat/crescut) respi/min nevoie nou instalata de O2 40%+ pt menti SaO2>92%/88% BPOC
TA-TAS<90 mmHg sau TAS 40 mmHg sub niv de baza (91-100 mmHG- risc moderat/crescut)
Circulatie si hidratare-AV>130bpm fara diureza in ultimele 18 ore/ diureza <0,5 mL/kg/ora
(AV 91-130 bpm/ aritmie nou instalata, fara diureza in ultimele 12-18h/ sau diureza 0,5-1 mL/kg/ora-risc moderat/crescut)
Temperatura-ric moderat/crescut temp timpanica<36
Tegument-marmorate/cenusii, cianoza teg, a buzelor sau a limbii, eruptii cutanate care nu se decol la vitropresiune
(semne poten de infe, eritem, tumefiere sau scurgere din situl chirurgical, sau delabrarea plagii- risc moderat/crescut)
De ce sunt legate majoritatea episoadelor de sepsis la dependentii de droguri injectabile?
trombofeblite infectate sau de abcese locale la nivelul injectiei
Ce poate aparea cand sucul de lamaie este folosit ca solvent pt drogurile injectabile
fungii din sange pot produce endoftalmita
tra: implanturi intravitroase cu amfotericina si trat antifungic prelungit
Ce contine tratamentul antibiotic empiric la pacientii neutropenici?
piperacilina/tazobactam (tazocin) cu sau fara un aminoglicozid-bacil piocanic
Cum se manifesta clinic pacientii cu leziuni ale maduvei spinarii si infectie sub niv leziunii nervoase?
se prez mai degraba cu simptome de disreflexie autonoma decat cu simpt de infe
Sepsis Six
1) admin O2 pt a mentine SaO2 > 94%
2) recoltati hemoculturi
3) incepeti trat cu ab cu spectru larg
4) admin lichide rapide
5) masurati niv lactatului
6)moni diureza si bilantul hidric orar
Surviving Sepsis: recomandari principale pt abordarea terapeutica timpurie
Resuscitarea initiala
-incepeti resuscitarea volemica iv cu sol cristaloide 30ml/kg in primele 3 ore
-continuati admin de lichide in functie de eval hemodianamica si util variabile dinamice pt a stab rasp
-mentineti TAM>65 mmHg
-ghidati resuscitarea pt normalizarea valorii lactatului la paci cu val ridicate ale acc
Screening
-la paci ac cu risc ridicat
Diag
-ob culturi inainte de inceperea ab
Terapia antimicrobiana
-ab iv in prima ora de la recunoasterea sepsisului
-terapie empirica cu spectru larg, cu scopul dezescaladarii odata cu identif patogenului si a sensib acc, eval zilnic dezescaladarea
Controlul sursei
Terapia lichidiana
-admin lichide rapide cand e nevoie
-utili sol cristaloide, fluide de prima intentie recomandat
-luati in calcul albumina umana cand sunt necesare vol mari de lichide
-evitati sol de hidroxietil amidon
Cat sange se recolteaza pt hemoculturi si care e singura exceptie in care admin de ab nu trebuie intarziata de recoltarea culturilor?
5 ml sgn la adulti
cu excepita suspiciunii de septicemie meningococica
Tipuri de identificare moleculara a agentilor infectiosi care provoaca sepsis
-PCR 16S
(nu ofera date despre susceptibilitatea la ab, dar prez valoare in special pt probele clinice care sunt negative din cauza expunerii la ab)
-spectroscopie in masa prin sist MALDI-TDF
(unele gene care conf rezi-MRSA sunt detectate)
Indicatorii de performanta KPIs
-reducerea prescrierii de ab, mai ales de carbapeneme si a piperacilina-tazobactam (tazocin) si revizuirea la 72h a ab
-in practica se bazeaza pe reducerea prescrierii de ciprofloxacina si amoxi/ac clavulanic si pt UTI necompli, prescrierea de nitrofurantoina in loc de trimetroprim
Care sunt parametrii care trebuie evaluati la alegerea initiala a regimului antibiotic
-calea de administrare
-frecventa administrarii
-durata tratamentului
-monitorizarea posibilei toxicitati
-unde este necesar, niv terapeutice
-ajustarea dozelor in insufi hepatica/renala
-nevoia de terapie adjuvanta
-antibioterapie alternativa pt alergiile la penicilina, severe sau nu
Ce antibiotice sunt potrivite pentru OPAT?
cele pt admin in doza unica
-ceftriaxona
-ertapenem
-amikacina
-teicoplanina
-daptomicina
Cum monitorizam pacientii in OPAT?
saptamanal:hemograma, ureea, electroliti, CRP si profilul functional hepatic
eventual nivelul predoza de teicoplanina pt eficaci sau niv de amikacina pt nefrotoxicitate
Chemoprofilaxia antibiotica
Splenectomia/disfunctia splenica-prevenirea sepsisului sever meningococic- fenoximetilpenicilina 500 mg doza dubla zilnica
RAA-prev recu si lez cardi-fenoximetilpenicilina 250 mg doza dubla zilnica sau 1g sulfadiazina-alergie la penici
Meningita meningococica-prev infe contacti- adulti: rifampicina 600 mg doza dubla zilnica pt 2 zile/ copii:<1 an 5mg/kg >1 an 10 mg/kg
alternativ ciprofloxacina 500 mg p.o sau ceftriaxona 250 mg i.m
Meningita cu H influenzae tip B-redu portajului nazofari si prev infe contacti- adulti: rifampicina 600 mg zilnic 4 zile/ copii:<3 luni 10 mg/kg, >3 luni 20 mg/kg
Tuberculoza-prev contacti neg la tuberculina, copii din mame infe si paci imunosuprimati-izoniazida oral 300 mg zilnic pt 6 luni, copii 5-10 mg/kg zilnic
Benizilpenicilinele
-se admin doar parenteral, nu empiric
-indi: infe severa streptococica (inclu EI), gr de streptococi A care produc fasceita necrozanta sau gangrena gazoasa
Flucloxacilina
-prima intentie in MSSA si streptococii prod de penicilinaze
dz standard 1g3 p.o/ 2g4/1g6 i.v
dz max 1g4 po/ 2g*6
Amoxicilina
-suscepti la beta-lactamaza,
-spectru: strept, pneumococi, enterococi Gr-neg: Shigella, Salmonella, E. coli, H. influenzae si Proteus
dz standard 1g3-4 i.v (max 2g6-si e dz din meningita)
0,5g3 p.o (max 0,75-1g3-si e dz pt H influenzae)
Piperacilina/tazobactam
din clasa ureidopenicilinelor, are spectrul extins activa si pe Pseudomonas (ca si tiracilina)
-dz standard 4/0,5g*3 i.v
max (same de 4 ori pe zi- si e doza pt Pseudomonas)
Ce peniciline functioneaza si pe Gr negative producatoare de ESBL?
Pivmecilina(+Klebisella,Enterobacter,Salmonella) si Temocilina-fav in mai mica masura C. difficile (nu Pseudomonas ambele, temocilina nu Acinetobacter)
Reactii adverse peniciline
-hipersensibilitate (eruptii, urticarie, anafilaxie)
-encefalopatie
-nefrita tubulointerstitiala
amoxi si ampicilina-90% cazuri eruptie in mononucleoza infe
amoxi/ac clavulanic+flucloxacilina- icter colestatic
Care cefalosporine sunt active pe MRSA?
cele de gene a 5-a: ceftarolina si ceftobiprol
Care cefalosporine sunt active pe Pseudomonas aeruginosa?
Ceftazidima
dz std 1g3 i.v
dz max:2g3/1g*6 iv.- e dz care se da la pseudomonas
Cefepim
Doza cefotaxim
std 1g3 i.v
max 2g3 i.v-si dz pt S. aureus
Meningita 2g*4 iv
Doza cefuroxim
std 0,75g3 iv/ 0,25-0,5g2 po
max 1,5*3 i.v-dz si pt E coli, Klebsiella(exp K aerogenes), Raoutella si P mirabilis
Monobactamii
-AZTREONAM
-sintetic,un sg nucleu beta-lactamic, acti pe bacili Gr-neg aerobi
-alternativa la aminoglicozide in terap combi pt sepsisul cu pct de plecare abdo-activ impotriva unor tulpi rezi la carbapeneme care prod metalo-beta-lactamaza
-in infe cu P. aeruginosa (inclu in infe pulm din FC)
Ce carbapenem se poate folosi in meningita?
meropenemul
imipenemul si ertapenemul produc convulsii
Doze carbapeneme
ertapenem 1g1 i.v in 30 min- nu e activ pe Pseudomonas sau Acinetobacter
imipenem 0,5g(max 1g)4 i.v in 30 min-pseudomona dz max
meropenem 1 g3 iv in 30 min, max 2g3 iv in 3h (sau in 30 min pt meningita)
Mecanismul de actiune al chinolonelor
-inhiba sinteza de ADN bacterian prin inhibarea topoizomerazei IV si a ADN girazei-enzimele responsabile de mentinerea super-helixului ADN-ului
Indicatiile chinolonelor
cele cu spectrul larg-ciprofloxacina: infe hematogene cu bacterii gram-neg,infe articulare si osoase, infe urinare si ale tr respirator, la purtatorii de meningococ, in unele boli cu transmitere sexuala-gonoreea si uretrita nesecif Chlamydia, cazuri severe de diareea calatorului
cele orale noi (levofloxacina, moxifloxacina) alterna la beta-lactamina in infe comunitare de tr respi inf, efi impotriva S pneumonie, H influeanza, patogeni respi “atipici” si in trat TBC
Efecte adverse chinolone
-tulburari gastrointesitnale
-eruptii prin fotosinensibilizare
-neurotoxicitate
-evitate in sarcina, la copii si la cei tratati cu csr
-leziuni ale tendoanelor, inclu ruptura, in primele 48h
-asoc infe nosocomiale cu MRSA si C dificile hipervirulent O27
-prelungirea intervalului QT (se evita admin cu alte medi care prelung seg)
Doze florochinolone
Ciprofloxacina
-std 0,5g2 p.o sau 0,4g2 iv
-max 0,75g2 p.o sau 0,4g3 i.v- dz care se da la Pseudomonas si Staf +cominatie
Levofloxacina
-std 0,5g1 p.o sau i.v
-max 0,52 p.o sau iv- dz pt Pseudomonas, Strept gr A,B, C si G si S pneumonie
Mecanismul de actiune al aminoglicozidelor
intrerup sint de proteine bacteriene prin inhib fct ribozomilor(citirea ARN mesager si legarea ARN de transfer)
in dz mici, prez sinergism cu penicilinele impotriva Enterococus si Strepto viridans- EI
Efecte adverse aminoglicozide
-nefrotoxicitate
-ototoxicitate (creste prin asoc cu diuretice)
m.1555A>G mutatie asco cu ototoxicitate la gentamicina la <1% din pop
-blocajul neuromuscular in asoc cu curarizantele-> de evitat la cei cu miastenia gravis
Care este structura unei cefalosporine
-nucleu beta lactamic
-nucleu dihidrotiazinic
Dozele aminoglicozidelor
Amikacina
-std 20 mg/kg1 iv
-max 30 mg/kg1 iv-dz pt Entreobacterales, PPseudomonas, Acinetobacter
Gentamicina
-std 5mg/kg1 iv
max 7 mg/kg1 iv-dz pt Entreobact, Pseudomonas, Acinetobacter
Structura unei aminoglicozide
-aminozahar^3
-legatura glicozidica^2
Mecanism de actiune Glicopeptidele
-inhiba sint peretelui celular
Reactii adverse Vancomicina
-nefrotoxicitate
-ototoxicitate
inje perivenoasa-> necroza si tromboflebit, infuzia prea rapida poate produce elib simptomatica de histamina (sdr omului rosu)
Dozele de glicopeptide si lipoglicopeptide
Teicopanina- permi admin in dz unica/ de 3 ori pe sapt
std- 0,4g1 iv
max 0,8g1 iv
!monitorizare doza
Vancomicina- 0,5g4 iv sau 1g2 iv sau 2g*1 infuzie continua
Indicatiile lipopeptidelor
Daptomicina- lipopeptid cu spectru similar vancomicinei si admin iv
-infe complicate ale pielii si t moi, inclu cele de MRSA, ca alternativa in endocardita, infe osoase si ale arti si in septicemii cu Gr-poz
Cele cu timp de elim prelung- Dalbavancina-dz unica pt infe teg si de t moi
Doza Oxazolidone
Linezolid 0,6g*2 p.o sau i.v
Mecanismul de actiune al oxazolidonelor
inhiba sint proteica, legandu-se de ARN-ul ribozomal bacterian 23S al subunitatii 59S impiedicand astfel formarea unui complex fct 70S esential in translatia bacteriana
Ce ab putem utiliza impotriva Enterococcus faecium rezistent la vancomicina
oxazolidione
Ce ab au 100% biodisponibilitate prin admin orala?
oxazolidionele
Efectele adverse si interactiunile oxazolidionelor
potential de a interactiona cu ag serotoninergici si adrenergici
Efecte adverse
-tulb gastrointesti
-cefalee
-euptii
-HTA
-citopenii reversibile
-neuropatii optice si periferice (linezolid >28 zile)
!monitorizare sapt a hemogramei
Structura tetraciclinele
4 nuclee hidronaftacen
inlocuirea Ch3, Oh sau H in poz A-D produce variantele tetraciclinei
Mecanism de actiune tetracicline
inhib sint de proteine bacteriene prin intreruperea fct ribozomale (se leaga de ARN de transfer)
Ce tip de antibiotic este Tigeciclina
este o glicilciclina injectabila inrudita cu tetraciclinele, activa impotriva multor orga rezist la tetraciclina-evi pompele de eflux bacterian
Interactiuni medicamentoase ale tetraciclinelor
eficienta e redusa de antiacide si terapia de substi de Fe
Efecte adverse tetracicline
-intensifica IR constituita/incipienta
-colorarea maronie a dintilor aflati in dezv (nu copii, femei insarcinate)
-fotosensibilitate
-greata si varsaturile-cele mai frecv pt tigeciclina
Indicatiile tigeciclinei
enterococi rezi la vanco, MRSA, bacili Gr neg- Acinetobacter baumanii
NU Pseudomonas sau Proteus
-in combi cu polimixine pt Gr-neg f rezi, prod de carbapenemaza
-infe teg complicate si t moi
-sepsis intraabdo
-trat infe date de ricketsii si spirochete
-profilaxia malariei
Doza de doxiciclina
0,1g1 p.o
max-0,2g1 p.o
Mecanism de actiune macrolide
inhiba sint proteinelor prin intreruperea fct ribozomale
Indicatii eritromicina si claritromicina
-pneumonii cauzate de Legionella si Mycoplasma, infe provocate de Bordetella pertussis, Campylobacter si Chlamydia
Indicatii azitromicina
trahom, holera, BTS
Interactiuni macrolide
cu teofilina, carbamazepina, digoxin, ciclosporine
!prelungesc seg QT-> torsada varfurilor
Doze macrolide, licosamide si streptogramine
Azitromicina
-std 0,5g1 p.o sau 0,5g1 iv
in gonoree 2g ca doza unica
Claritromicina
-std-0,25g2 p.o
-max 0,5g2 p.o
Mecanism de actiune polimixine
ruperea mb celulare bacteriene ca urmare a leg de comp LPS
Cum apare rezistenta la polimixine?
mediata de plasmide, prin enzima fosfoetanolamina MCR-1 care modif LPS bacteriana
Doza metronidazolului
-std 0,4g3 i.v sau p.o
max 0,53 iv sau p.o
Doza trimetroprim/sulfametoxazol
-std 0,16g/0,8g2 p.o sau i.v
-max 0,24g/1,2g2 p.o sau iv
Ce antibiotice pot trebuie evitate la pacientii cu deficit de glucozo-6-fosfat dehidrogenaza
dau hemoliza
-nitrofurantoina
-sulfamidele
Ce antibiotice produc o reactie de tip disulfiram cu etanolul?
nitroimidazoli
Doza nitrofurantoin
50-100mg*3-4 p.o
doza e depe de formula medicamentului
Cum apare rezistenta la mupirocin
datorata MupA codata plasmidic-> esecul terapiei topice in infe ins cateterului de dializa, infe cuta minore sau eradicarea S aureus nazal, inclusiv MRSA
Indicatii rifaximina
-previne diareea calatorului
-pe temen scut in sdr de intestin iritabil
-encefalopatia portosistemica
Cum apare rezistenta Stafilococilor la meticilina?
mediata de modificari ale proteinei 2a de legare a penicilinei de peretele celular
Cum apare rezistenta enterococilor la vancomicina?
modificari la nivelul precursorilor de peptidoglican de la D-ala-D-ala la D-ala-D-lac ce previne leg glicopeptidelor de acc precursoi ai pere celular
Ce antibiotice putem alege pentru enterococi rezistenti la vancomicina?
oral-linezolid
iv-daptomicina si tigeciclina
Ce antibiotice putem utiliza pt enterobacteriile cu CRE de tip OXA 48 si KPC
chinolone si aminoglicozide
Ce antibiotice putem utiliza pt enterobacteriile cu CRE de tip NDM
colistin, fosfomicina, tigeciclina
Care sunt localizarile cel mai frecvent responsabile de sepsis?
-infe de tr respirator inf
-discita sau abces spinal
-pielonefrita
-orhiepididimita
-boala inflamatorie pelvina
-sdr de soc toxic
-ulcere infectate
-meningita
-EI
-infe asoc dispoz intravenoase
-peritonita
-sepsis biliar
-apendicita/boala infla pelvina/cistita
-diverticulita
-celulita/infe t moi
-fasceita necrozanta
-artrita septica
Ce parametru de urmarit poate fi un semn cheie al deteriorarii clinice
-tahipneea0
Ce reprezinta NETs?
capcane neutrofile extracelulare- fragmente de ADN, proteine si enzime antimicrobiene
