Sepsisul si tratamentul infectiilor bacteriene Flashcards
Insuficienta terminala de organ in sepsis
-TAS<90 mmHg sau scadere cu >40mmHg sub valoarea de baza sau TAM <65 mmHg
-infiltrate pulm bilat fara necesitate nou instalat de oxigenoterapie pt a mentine SatO2 >90% cu PaO2/ FiO2<300 mmHg sau 39,9 kPa
-lactat seric> 2 mmol/L
-creatinina serica> 170 micromol/L sau diureza <0,5 ml/kg/ora pt 2 ore succesive
-INR >1,5 PTT >60 sec
-trombocite< 100*10^9/l
-bilirubina> 32 micromoli
Ce poate indica sensibilitatea localizata in spate?
discita sau abces spinal
Care sunt receptorii pentru PAMPs care activeaza sist imunitar inascut?
Pe supraf celulei
-recept Toll-like
-recept de lecitina tip C
In citosol
-recept NOD-like
-recept RIG-I like
Cand se considera scorul qSOFA pozitiv?
Daca se intrunesc minim 2
-socr de coma Glasgow<15
-FR>=22 respi/min
-TAS<=100 mmHg
Ce contine scorul SOFA?
Grade de la 0-4
cu urmatoarele criterii
-Respirator P/F (kPa)
-Trombocite
-Bilirubina
-cardiovascular-PAM sau dopamina/dobutamina admin
-Scorul Glasgow
-Creatinina/diureza
Cum definim clinic socul septic?
Pacientii care au nevoie de vasopresoare pt mentinerea TAM >65 mmHg
si care prez o conc serica de lactat> 2 mmol/L in profida resuscitarii volemice adecvate
0Care sunt grupele la risc de a dezvolta sepsis?
-varsnicii >65 ani si nou-nascutii
-pacientii cu APP de sepsis
-cei cu imunosupresie (HIV, asplenism, ciroza, boli autoimune)
-imunodeprimati iatrogen
-cei cu dispozitive medicale permanente
-gravidele.
-dependentii de alcool/droguri
Cum se defineste sepsisul asociat asistentei medicale?
apare la peste 48h de la internarea in spital
-pacientii externati in ultimele 30 de zile
-pacientii in unitati de ingrijire cronice dar nu cei care locuiesc in comunitati inchise
-pacientii care acceseaza tratament medical ambulator (cei cu hemodializa)
Care sunt de-obicei patogenii care apar in infectiile nosocomiale?
-stenotrophomonas maltophilia
-acinetobacter baumanni
0Instrument de stratificare a riscului la adulti, copii si tineri avand >12 ani la care se suspicioneaza sepsis
Istoric-dovezi obiective de alterare a statusului mental-
moderat-crescut-istoric de alterare a abi fct/mentale, de sist imun deficitar, de trauma/interv chiru in ultimele 6 sapt
Respirator- FR>=25 (21-24-risc moderat/crescut) respi/min nevoie nou instalata de O2 40%+ pt menti SaO2>92%/88% BPOC
TA-TAS<90 mmHg sau TAS 40 mmHg sub niv de baza (91-100 mmHG- risc moderat/crescut)
Circulatie si hidratare-AV>130bpm fara diureza in ultimele 18 ore/ diureza <0,5 mL/kg/ora
(AV 91-130 bpm/ aritmie nou instalata, fara diureza in ultimele 12-18h/ sau diureza 0,5-1 mL/kg/ora-risc moderat/crescut)
Temperatura-ric moderat/crescut temp timpanica<36
Tegument-marmorate/cenusii, cianoza teg, a buzelor sau a limbii, eruptii cutanate care nu se decol la vitropresiune
(semne poten de infe, eritem, tumefiere sau scurgere din situl chirurgical, sau delabrarea plagii- risc moderat/crescut)
De ce sunt legate majoritatea episoadelor de sepsis la dependentii de droguri injectabile?
trombofeblite infectate sau de abcese locale la nivelul injectiei
Ce poate aparea cand sucul de lamaie este folosit ca solvent pt drogurile injectabile
fungii din sange pot produce endoftalmita
tra: implanturi intravitroase cu amfotericina si trat antifungic prelungit
Ce contine tratamentul antibiotic empiric la pacientii neutropenici?
piperacilina/tazobactam (tazocin) cu sau fara un aminoglicozid-bacil piocanic
Cum se manifesta clinic pacientii cu leziuni ale maduvei spinarii si infectie sub niv leziunii nervoase?
se prez mai degraba cu simptome de disreflexie autonoma decat cu simpt de infe
Sepsis Six
1) admin O2 pt a mentine SaO2 > 94%
2) recoltati hemoculturi
3) incepeti trat cu ab cu spectru larg
4) admin lichide rapide
5) masurati niv lactatului
6)moni diureza si bilantul hidric orar
Surviving Sepsis: recomandari principale pt abordarea terapeutica timpurie
Resuscitarea initiala
-incepeti resuscitarea volemica iv cu sol cristaloide 30ml/kg in primele 3 ore
-continuati admin de lichide in functie de eval hemodianamica si util variabile dinamice pt a stab rasp
-mentineti TAM>65 mmHg
-ghidati resuscitarea pt normalizarea valorii lactatului la paci cu val ridicate ale acc
Screening
-la paci ac cu risc ridicat
Diag
-ob culturi inainte de inceperea ab
Terapia antimicrobiana
-ab iv in prima ora de la recunoasterea sepsisului
-terapie empirica cu spectru larg, cu scopul dezescaladarii odata cu identif patogenului si a sensib acc, eval zilnic dezescaladarea
Controlul sursei
Terapia lichidiana
-admin lichide rapide cand e nevoie
-utili sol cristaloide, fluide de prima intentie recomandat
-luati in calcul albumina umana cand sunt necesare vol mari de lichide
-evitati sol de hidroxietil amidon
Cat sange se recolteaza pt hemoculturi si care e singura exceptie in care admin de ab nu trebuie intarziata de recoltarea culturilor?
5 ml sgn la adulti
cu excepita suspiciunii de septicemie meningococica
Tipuri de identificare moleculara a agentilor infectiosi care provoaca sepsis
-PCR 16S
(nu ofera date despre susceptibilitatea la ab, dar prez valoare in special pt probele clinice care sunt negative din cauza expunerii la ab)
-spectroscopie in masa prin sist MALDI-TDF
(unele gene care conf rezi-MRSA sunt detectate)
Indicatorii de performanta KPIs
-reducerea prescrierii de ab, mai ales de carbapeneme si a piperacilina-tazobactam (tazocin) si revizuirea la 72h a ab
-in practica se bazeaza pe reducerea prescrierii de ciprofloxacina si amoxi/ac clavulanic si pt UTI necompli, prescrierea de nitrofurantoina in loc de trimetroprim
Care sunt parametrii care trebuie evaluati la alegerea initiala a regimului antibiotic
-calea de administrare
-frecventa administrarii
-durata tratamentului
-monitorizarea posibilei toxicitati
-unde este necesar, niv terapeutice
-ajustarea dozelor in insufi hepatica/renala
-nevoia de terapie adjuvanta
-antibioterapie alternativa pt alergiile la penicilina, severe sau nu
Ce antibiotice sunt potrivite pentru OPAT?
cele pt admin in doza unica
-ceftriaxona
-ertapenem
-amikacina
-teicoplanina
-daptomicina
Cum monitorizam pacientii in OPAT?
saptamanal:hemograma, ureea, electroliti, CRP si profilul functional hepatic
eventual nivelul predoza de teicoplanina pt eficaci sau niv de amikacina pt nefrotoxicitate
Chemoprofilaxia antibiotica
Splenectomia/disfunctia splenica-prevenirea sepsisului sever meningococic- fenoximetilpenicilina 500 mg doza dubla zilnica
RAA-prev recu si lez cardi-fenoximetilpenicilina 250 mg doza dubla zilnica sau 1g sulfadiazina-alergie la penici
Meningita meningococica-prev infe contacti- adulti: rifampicina 600 mg doza dubla zilnica pt 2 zile/ copii:<1 an 5mg/kg >1 an 10 mg/kg
alternativ ciprofloxacina 500 mg p.o sau ceftriaxona 250 mg i.m
Meningita cu H influenzae tip B-redu portajului nazofari si prev infe contacti- adulti: rifampicina 600 mg zilnic 4 zile/ copii:<3 luni 10 mg/kg, >3 luni 20 mg/kg
Tuberculoza-prev contacti neg la tuberculina, copii din mame infe si paci imunosuprimati-izoniazida oral 300 mg zilnic pt 6 luni, copii 5-10 mg/kg zilnic
Benizilpenicilinele
-se admin doar parenteral, nu empiric
-indi: infe severa streptococica (inclu EI), gr de streptococi A care produc fasceita necrozanta sau gangrena gazoasa
Flucloxacilina
-prima intentie in MSSA si streptococii prod de penicilinaze
dz standard 1g3 p.o/ 2g4/1g6 i.v
dz max 1g4 po/ 2g*6
Amoxicilina
-suscepti la beta-lactamaza,
-spectru: strept, pneumococi, enterococi Gr-neg: Shigella, Salmonella, E. coli, H. influenzae si Proteus
dz standard 1g3-4 i.v (max 2g6-si e dz din meningita)
0,5g3 p.o (max 0,75-1g3-si e dz pt H influenzae)
Piperacilina/tazobactam
din clasa ureidopenicilinelor, are spectrul extins activa si pe Pseudomonas (ca si tiracilina)
-dz standard 4/0,5g*3 i.v
max (same de 4 ori pe zi- si e doza pt Pseudomonas)
Ce peniciline functioneaza si pe Gr negative producatoare de ESBL?
Pivmecilina(+Klebisella,Enterobacter,Salmonella) si Temocilina-fav in mai mica masura C. difficile (nu Pseudomonas ambele, temocilina nu Acinetobacter)
Reactii adverse peniciline
-hipersensibilitate (eruptii, urticarie, anafilaxie)
-encefalopatie
-nefrita tubulointerstitiala
amoxi si ampicilina-90% cazuri eruptie in mononucleoza infe
amoxi/ac clavulanic+flucloxacilina- icter colestatic
Care cefalosporine sunt active pe MRSA?
cele de gene a 5-a: ceftarolina si ceftobiprol
Care cefalosporine sunt active pe Pseudomonas aeruginosa?
Ceftazidima
dz std 1g3 i.v
dz max:2g3/1g*6 iv.- e dz care se da la pseudomonas
Cefepim
Doza cefotaxim
std 1g3 i.v
max 2g3 i.v-si dz pt S. aureus
Meningita 2g*4 iv
Doza cefuroxim
std 0,75g3 iv/ 0,25-0,5g2 po
max 1,5*3 i.v-dz si pt E coli, Klebsiella(exp K aerogenes), Raoutella si P mirabilis