Boala venoasa trombembolica

Question 1

A cata cea mai frecv cauza de deces .cardiovasculara este EP?

Answer 1

a treia dupa IM si AVC.
tromboza cauza a 25% decese din intreaga lume

Question 2

Coagulii arteriali vs cei venosi

Answer 2

cei arteriali-trombi albi-fibrina+trombocite-influentata de turbulenta si disfct peretelui vascular

cei venosi-trombi rosi-fibrina+hematii-influ de staza si hipercoagulabilitate

Question 3

Unde mai pot aparea TVP in afara de mb inf?

Answer 3

10% in alte sedii mb sup, sinusurile venoase cerebrale si venele splahnice (hepatice, porta, mezenterica)

Question 4

Cand definim o tromboza ca fiind TVP proximal

Answer 4

cand ajunge la vena polpitee sau deasupra ei

Question 5

Care este riscul unei persoane de a dezvolta TEV pe parcursul vietii?

Answer 5

peste 5% din pop va prezenta unul sau mai multe episoade de TEV
60% sub forma de TEP si 40% EP

Question 6

Factorii de risc tranzitorii pentru TEV

Answer 6

-interv chiru maj pe pelvis, mb inf, leg de cancer
-traume maj pe pelvis/mb inf
-cancer activ
-internare pt urgentele medicale
-imobili >3 zile
-aparat gipsat
-sarcina/postnatal
-estrogeni exo
-calatorii >4 ore
-cateter venos central
-trombocitopenie ind de heparina
-TVS

Question 7

Factori de risc TEV persistenti

Answer 7

-varsta avansata
-IMC>30
-etnie
-istoric de trombembolism venos
-boli infla: BII, LES, sdr Behcet
-sdr nefrotic
-pareza mb inf dupa AVC
-trombofilii ereditare (fact V Leiden, muta genei protrombinei, defi antitrombina, prot C sau S)
-sdr antifosfolipidic
-neoplasme mieloproliferative

Question 8

Clasificare factori de risc dupa gradul in care cresc probabilitatea de TEV

Answer 8

-puternici cresc riscul de 10-50 ori: interv chiru maj, traumatisme, repaus absolut la pat

-moderati cresc riscul de 3-10 ori: sarcina, estrogeni, interv minore sun anest gene, trombofilii ereditare

-slab-cresc de pana la 3 ori: obezitatea, calatorii lungi, africani (cea mai scazuta la asiatici)

Question 9

Cum se prezinta EP?

Answer 9

-in 65% din cazuri cu durere toracica de tip pleuritic, dispnee, hemoptizie, tahipnee si tahicardie, raluri crepitante si frecatura pleurala in zn de infarct pulm

-in 25% cazuri dispnee izolata

-in 10% cazuri ep sincopale, hTA sist/soc IM asoc cu durere medio-toracica-tahipneic, tahicardic, vasoconstr perif, unda alfa la PVJ, impuls ventricular dr, ritm de galop si dedubl larga a zg II->SCR

la 1/3 asimpt

la 70% din pers cu EP simpt prez TVP asoc, simt intr-un sfert de cazuri

Question 10

Diagnostic dif TVP

Answer 10

-ruptura chist Becker
-trauma musculo-tendinoasa, hematoame, miozita, tendinita
-TVP
-sdr posttrombotic
-celulita
-osteoartrita, osteomielita, sinovita, fractura, tumori
-ocluzie arteriala acuta
-limfedem
-ICC+hipoalbuminemie- de-obicei edem bilat

Question 11

Diag dif EP

Answer 11

-infe torace/pneumonie
-exacerb BPOC
-astm
-pneumotorace
-ICC
-Sdr coronarian ac
-osteocondrita
-dureri musculoschele/ fractura costala
-disectie de aorta
-tamponada cardiaca
-cancer pulmonar
-HTP primara
-anxietate/ hiperventilatie

Question 12

ECG la pacientii cu EP

Answer 12

-inversarea undei T in deriv inf (II, III, AVF), precordiale dr (v1-v4)
-aspect S1Q3T3
-tahicardie sinusala

Question 13

Cum sunt biomarkeri cardiaci in EP?

Answer 13

crescuti nespecific datorita supraincarcarii/lezarii VD- BNP,NT pro-BNP, troponina

Question 14

Scorul Wells pt TVP

Answer 14

-cancer activ
-paralizie, pareza, imobilizare recenta
-repaus la pat >=3zile sau interv chiru maj in ultimele 12 sapt
-tr dureros indurat in aria de distri a tr venos profu
-edem al intregului picior
-gamba edematiata, cu cel putin 3 cm mai mare decat gamba asimpt
-edem cu godeu mb inf
-vene colat superfi
-istoric de TVP
toate (+1)

diag alternativ probabil (-2)

> =2 TVP probabil
<=1 improbabil

Question 15

Scorul Wells pt EP

Answer 15

Semne si simpt TVP (3)
Diag altern improbabil (3)
AV>100bpm (1,5)
imobili >3 zile sau chiru in ultimele 4 sapt (1,5)
istoric TVP/EP (1,5)
hemoptizie (1)
cancer (1)

> 4 EP probabil
<=4 improbabil

Question 16

In ce situatii mai putem avea D-dimeri crescuti, in afara de TEV

Answer 16

varsnici, in infectie, inflamatie, postoperator, cancer, sarcina

Question 17

Care este urmatorul pas pentru pacientii cu scor Wells de TEV improbabil?

Answer 17

D-dimerii
-VN-> sigur nu e TEV (rata de esec <2% in 3 luni)
-crescuti-> facem imagistica

Question 18

Care este metoda imagistica de electie pentru TVP?

Answer 18

ultrasonografia sist venos profund (aninlocuit std de aur-venografia)-viz dir a trombului si venei dilatate+ eval flx sgn prin tehnica Doppler

mai sensib pt TVP proximal (95%) fata de distal (70%)-> la cei cu Wells probabil si US negativ facem explorari D-dimeri-poz->repetare US a venelor proximale in 5-7 zile
-> normali-fara TVP

!!La cei cu TVP in istoric -ocluzie venoasa reziduala diag US mai greu

Question 19

Ce tehnica imagistica se foloseste in diagnosticul EP?

Answer 19

cea mai comuna-CTPA-angiografia pulmonara prin CT

alternativ- scintigrafia pulmonara de ventilatie-perfuzie cu izotopi care are 2 etape
-faza de perfuzie albu marcata cu technetiu inje-eval flx pulm
-faza de ventilatie-inhaleaza xenon sau technetiu pt a eval ap de aer in plamani
EP:anomalii de perfuzie (redu flx sgn sple plam) cu ventilatie normala
Avantaj:dz mai mica de Rx-se prefera la cei cu IR si alergii la subst de contrast

Question 20

Calendarul efecturaii investigatiilor in TEV

Answer 20

examinariile de urgenta toate in 24h

daca se eval imag se admin o doza de anticoagulant daca se anticipeaza interval de tp >1h pt EP sau >4h pt TVP

Question 21

Fazele terapiei anticoagulante in TEV

Answer 21

-faza acuta 5-10 zile-previne embolizare si extinderea trombului
-faza de mentinere min 3 luni-previne recurenta
-faza de lunga durata dincolo de faza de mentinere

Question 22

Tratamentul initial traditional in TEV

Answer 22

-HGMM subcutanat sau
-heparina nefractionata iv sau
-fondaparinux sc

+ anti-k orale care isi fac efectul in 5 zile, cele inj se opresc cand INR 2 sau mai mult consecutiv 2 zile

Question 23

Care sunt DOAC inhibitori directi ai factorului Xa

Answer 23

apixabanul
edoxabanul
rivaroxabanul

Question 24

Ce mecanism de actiune are dabigatranul

Answer 24

DOAC inhibitor direct al trombinei

Question 25

Cum se incepe tratamentul cu DOAC in TEV?

Answer 25

pentru edoxaban si dabigatran e nevoie de 5 zile de anticoagulante inj cu trecere apoi directa la ele, fara suprapunere

pentru rivaroxaban si apixaban se incepe direct cu ele cu doza mai mare timp de 21 zile-riva/ 7 zile-apix

Question 26

Investigarea pacientilor cu suspiciune de EP cu soc/hTA

Answer 26

-TAs<90 sau scaderea ei cu >40mmHg >15 min neexpli de aritmie nou instalata, sepsis sau hipovolemie

CTPA
-NU->Eco-disfct/supraincarcare VD->paci instab/fara alte teste disponibile->tratament EP
eco neg-alte cauze

-DA->poz-trat EP
->neg-alte cauze

Tratament EP:tomboliza, embolectomie chiru/trat endovascular

Question 27

Cum putem identifica pacientii cu EP care pot fi tratati in ambulator sau ce externare dupa 24-48h?

Answer 27

folosind PESI-indicele de severitate al embolismului pulmonar

la cei cu risc crescut-internare si oxigen cu flux inalt

Question 28

Criterii scorulile PESI original si simplificat

Answer 28

-Varsta (in ani)/(1 pct>80 ani)
-Barbat (+10)/-
-Cancer (+30)/(1)
-ICC (+10)/(1)
-Boala pulm cr (+10)/-
-AV>110bpm (+20)/(1)
-TA<100 mmHG (+30)/(1pct)
-FR>30 respi/min (+20)/-
-t<36grd (+20)/-
-status mental alterat (+60)/-
SaO2<90% (+20)/-

Question 29

Care sunt criteriile din scorul PESI care nu intra in cel simplificat?

Answer 29

-barbat
-FR>30
-t<36grd
-status mental alterat
-SaO2<90%
-boala pulmonara cronica

Question 30

Stratificarea riscului in EP dupa scorul PESI

Answer 30

Clasa I<=65pct risc f redus de mortalitate la 30 de zile (0-1,6%)
Clasa II 66-85 pct risc redus (1,7-3,5%)
Clasa III 86-105 pct risc moderat (3,2-7,1%)
Clasa IV 106-125 pct risc crescut (4-11,4%)
Clasa V >125 (10-24,5%)

LA cel simplifiat
0-mortalitate la 30 de zile 1% (0-2,1)
>=1 pct 10,9% (8,5-30,2)

Question 31

Ce tratamente anticoagulante se foloseste de electie la gravide?

Answer 31

-HGMM de electie

Question 32

Wafarina in sarcina

Answer 32

wafarina poate produce embriopatie intre a 6-a si a 12-a sapt de sarcina cu anomalii scheletice-hipoplazie natala si epifize punctate, anomalii neurologice, risc deces, dar e sigur pana in a6-a sapt

Question 33

Ce medicamente anticoagulante putem da in alaptare?

Answer 33

wafarina+HGMM

Question 34

Tratamentul anticoagulant la pacientii cu cancer

Answer 34

HGMM este mai eficienta decat wafarina la cei cu cancer activ cu risc deosebit de mare de tromboza recurenta, DOAC pot fi cel putin la fel de eficiente ca HGMM, dar pot creste riscul de sangerare

Question 35

Rolul trombolizei in TEV

Answer 35

la cei cu EP masiv si hTA->tromboliza sistemica/pe cateter

la cei cu EP cu risc intermediar-disfct VD, troponine si pro-BNP crescute rol controversat
risc de hemoragie intracraniana 2%

-ocazional la cei TVP pe a ilio-femurala care pune in pericol mb inf sau rareori in incercarea de a ameliora simpt si a prev sdr post-trombotic-dovezi lim

Question 36

Complicatiile filtrelor VCI

Answer 36

-migrarea
-embolizarea
-risc independent de TVP
cele recuperabile sunt preferate si trebuie indepartate cand anticoagularea e efe in condi de siguranta

Question 37

Cat ar trebui sa dureze tratamentul anticoagulant in TEV?

Answer 37

pentru TVP proximal si EP minim 3 luni apoi daca riscul de recurenta <5% pt anul urm se opresc, daca nu se continua

riscul de hemoragie maj e de 1-3% pe an la trat pe term lung

la cei un risc scazut de recurenta datorat unui fact tranzitor care s-a rezolvat poate dura doar 6 sapt

Question 38

Cand poate fi intrerupt anticoagularea pacientilor cu cancer dupa TEV?

Answer 38

dupa min 6 luni si odata ce cancerul este in remisie

Question 39

Care este mortalitatea la o luna a pacientilor cu EP? Dar la TEV la 1 an?

Answer 39

in jur de 5%

dupa TEV la 1 an 10-20%-cancerul fiind principala cauza de deces

Question 40

La cate persoane apare sdr posttrombotic dupa TEV proximal?

Answer 40

40%

Question 41

Simptomele sdr posttrombotic

Answer 41

durere, tumefiere, senzatie de greutate, claudicatie venoasa la efort, mancarime, modif culorii

in forma cea mai severa-afe perm a pielii-roseata, hiperpigmentare, ectazii venoase, lipodermoscleroza si 5-10% dezv ulceratiile mb inf care sunt dificil de tratat si recurente

Question 42

Cum apare sdr posttrobotic?

Answer 42

-ocluzia venoasa proximala cu blocarea circ de intoarcere
-deteriorarea valvelor
-dezv circ colat
-hipertensiune venoasa
-extravazarea plasmei la niv capilar
-inflamatie localizata

Question 43

Ce analize efectuam la pacientii cu TEV neprovocat recent diagnosticat?

Answer 43

-HLG
-f renala+hepatica
-Ca seric
-coagulograma
-Rx toracic
-analiza urinei
la cei peste 40 ani se potate lua in considerare eval supli-CT abdo+pelvis+mamografie pt cancer (5% vor fi diag cu cancer in urm 12 luni)

Question 44

Mutatii care determina cresterea activ fact procoagulanti implicate in trombofiliile ereditare

Answer 44

Factorul V Leiden-fact Va devine rezistent la inactivarea sa de proteina C activata->creste generarea trombinei
-5% heterozigot la europeni+mediteraneean
-creste de 5 ori riscul la heterozigote-> creste de 30 de ori riscul la cele care iau si COC si de 10 ori la homozigote

-mutatie in regiunea 3’ netranslatata a genei protrombinei->ridicarea niv de protrombina care creste riscul de 2-3 ori-2% albi si la 5% dintre cei cu TEV

Question 45

Mutatiile care determina pierferea fct factorilor anticoagulanti in trombofiliile ereditare

Answer 45

-Antitrombina-inhib r trombinei si fact Xa catalizate de heparina
defi heterozigot creste riscul de 10 ori
-se masoara activi antitrombinei (un niv scazut poate fi dobandit dupa trat cu heparina, boli hepatice, sdr nefrotic, boli ac, interv chirurgicale)
-rezistenti relativ la heparina

Proteina S si C-dep de vit K-inhib Va si VIIIa
-defi heterozigota creste riscul de 5 ori
-masurarea activi/conc plasmatice (niv reduse dobandite in boli acute, boli hepatice, trat cu wafarina, defi de K, in cazul proten S-sarcina, estrogeni)
-defi homozigote=> PURPURA FULMINANTA NEONATALA

Question 46

Cand poate fi luata in considerare testarea pentru trombofilie ereditara?

Answer 46

-TEV neprovocat care vor sa opreasca anticoagularea, in special daca au antecedente
-TEV sub 50 ani
-femeile la varsta fertila
-tromboze in locuri neobisnuite

Question 47

Cand trebuie luat in considerare sdr antifosfolipidic?

Answer 47

-TEV <50 ani, in special neprovocat/provo de un fact minor
-localizare neobisnuita
-tromboza venoasa recurenta
-tromboza arteriala<50 ani
-pierderea a 3+ embrioni inainte de 10S si/sau unul sau mai multe decese fetale neexpli dupa 10S si/sau nastere prematura a unui nn normal inainte de 34S(eclampsie, pre-eclampsie, insufi placentara)
-anomalii la testele de coagulare ocazionale-APTT prelungit mai rar PT prelung

Question 48

Ce anticoagulante alegem in SAFL?

Answer 48

pare ca DOAC ar fi mai putin eficiente fata de wafarina in prevenirea trombozelor recurente in SAFL

Question 49

Tratamentul SAFL in tromboza arteriala

Answer 49

wafarina la INR 2-3 sau chiar 3-4 si/sau antiplachetare

Question 50

Tratament SAFL in sarcina

Answer 50

HGMM sc in doza profilactica si aspirina in dz mica pe tot parcursul sarcinii

Question 51

factori care intra in scorul de eval a reiscului de TEV-risc de tromboza

Answer 51

Legat de pacient
->60 ani
-cancer activ
-deshidratare
-trombofilii cunosc
-IMC>30
-1+comorbi
-APP/AHC de TEV
-terapie hormonala de substi
-terapie contraciptiva estro
-flebita varicoasa
-sarcina sau <6 sapt postpartum

Legat de internare
-mobi redu>=3 zile
-proteza sold/genu
-fractura sold
-anest totala+durata>90 min
-interv de plivis/ mb inf >60 min
-interv urge BII/pe abdo
-internare pe ATI
-interv cu redu mobilitatii

Question 52

scor de evaluare TEV si sangerare UK-sangerare

Answer 52

Legate de pacient
-sangerare activa
-coagulopatie
-untili wafarina inr>2
-AVC acut
-trombocitopenie
-HTAs necontrolata >=230/120
-patologii hematologice ereditare (hemofilie, boala von Willenbrand)

Legate de internare
-interv neurochir/coloana/ofta
-proc cu risc mare de sgn
-pct lombara/epi/spinala anest in urm 12 h
-pct lombara/epi/spinala anest in ultimele 4 h

Question 53

Profilaxia mecanica in TEV

Answer 53

-mobilizare precoce
-ridicare mb inf
-ciorapi anti-embolici pana la genu/coapse-NU la cei cu BAP, AVC sau cand pot produce lez cutanate
-disp de compresie intermitenta

Question 54

Cat timp se continua profilaxia cu DOAC pt TEV

Answer 54

-dupa interv maj de inloc soldului si a genu 2-5 sapt dupa operatie
+ aspirina

Question 55

Cum se administreaza heparina nefractionata?

Answer 55

ini inj in bolus apoi perfuzie calculata inf fct de greutate
se urmareste APTT pt a ajusta rata de perfuzie cu mentinerea APTT la val de 1,5-2,5*val niv de control

t1/2=1h si are antidot=sulfat de protamina

Risc mic de sgn maj si de trombocitopenie indusa de heparina

Question 56

Proprietati farmacologice ale anticoagulantelor

Answer 56

Heparina UFH
-sursa biologica
-Gm=3000-30000
-inhib Xa=IIa
-t1/2=1h
-moni APTT
-fara elim renala
-antidot sulfat de protamina

Heparina LMWH
-sursa biologica
-Gm=2.000-9.000
-inhib Xa>IIa
-t1/2 4 ore
-elim renala
-reve partiala cu protamina sulfat

Fondaparinux
-sursa sintetica
-Gm=1.500
-inhib Xa
-t1/2=18h
-elim renala
-fara antidot

Question 57

Trombocitopenia indusa de heparina

Answer 57

apare la 5-14 zile de la admin heparinei cu o scadere de peste 30% a nr de trombocite in decurs de 1-2 zile->usoara/moderata nu scade sub 20*10^9

apare tromboza venoasa/arteriala in 50% din cazuri in urmatoarele zile

Diag
-ac IgG impotriva heparinei/FP4
-carac clinice

Oprim imediat heparina si o inlocuim cu danaparoid (heparinoid), argatroban (inhib dir al trombinei iv) si fondaparinux

Question 58

Cum se masoara efectul anticoagulant al antivit k?

Answer 58

-timpul de protrombina-masoara caile extrinseca si comuna ale sist de coagulare

-INR-wafarina t1/2=36h si e pe P450
interactiuni cu aspirina si clopidogreul-cresc riscul de sgn

Question 59

La cat timp trebuie masurat INR-ul in tratamentul cu wafarina?

Answer 59

La 8-12 sapt
crestem doza cand e sub limita si o scadem cand e mai mare

Question 60

Tratamentul INR-ului si a sgn cauzate de wafarina

Answer 60

INR>5 fara sgn
1. Se opreste wafarina
2. Se reduce doza de intretinere
3. Se investigheaza cauza INR-ului crescut

INR>8 fara sgn/sgn minima
1. se opreste wafarina
2.daca nu e sgn-vit K 1-5mg oral
3. la sgn- 1-3mg iv
4. se masoara INR-ul la 24h

Sgn majora
1. se opreste wafarina
2. complex de protrombina concentrat (PCC) 25-50 u/kg sau plasma proaspat congelata 15 ml/kg daca PCC nu e disponibil
3. vit K 5 mg iv
4. se repeta INR-ul dupa PCC

Question 61

Cu ce medicamente interactioneaza DOAC?

Answer 61

inhibitorii de proteaze si multe antiepileptice

contraindicate si la cei cu valve mecanice sau stenoza mitrala moderata/severa

Question 62

Proprietati farmacologice ale anticoagulantelor orale

Answer 62

Wafarina
Tinta II, VII,IX,X
ef max 5 zile
t 1/2=40 ore
nu se elim renal
multiple inter medi
si alcool/dieta
monitorizare INR
antidot-vit K PCC

Apixaban
Tinta Xa
ef max la 2 ore
t 1/2=12 ore
25% elim renal
intera medi P-gp si 3A4
analiza anti Xa
antidot-andexanet

Edoxaban
Xa, ef max 2 h
t1/2=12 ore
50% elim renal
P-gp si 3A4
analiza anti Xa
andexanet

Rivaroxiban
t1/2=9 ore33% elim renal

Dabigatran
Tinta IIa, ef max 2 ore
t1/2= 15 ore
80% elim renal (max pana la clearence de 30 ml/min, restul pana la 15)
doar pe P-gp
analiza-timp de trombina diluata
antidot-idarucizumab