Reumatologie Flashcards
Epdemiologia artitei reumatoide
0,5-1% global
3:1 femei
farcta frecv de aparitie 30-50 de ani
prevalenta sacuta la negrii din africa si la chinezi
Artrita reumatoida etiopatogeneza
-factori genetici
Hla-DR4
HLA-DRB1-prez autoag
PTPN22-transductia semnalului limfocitelor T
PAD14-tintele ACPA
-factori de mediu
fumatul+stresul pronsic
modificari microbiom intestinal
boala parodontala
-autoanticorpi
FR-val predicativa mica in pop generala, tintesc portiunea Fc a IgG 75-80%
ACPA-mai specifici si cu sensibilitate mai mare
Patologia artitei reumatoide
membrana sinoviala devine foarte ingrosata, provocand tumefierea din jurul articulatiei si tendoanelor, cu proliferarea membranei sinoviale in falduri si ramificatii si infiltarea ei cu cel inflamatorii. Stratul superficial devine hiperplazic si ingrosat. Exista si o proliferare vasculara marcata. permeabilitatea crescuta duce la revarsat articular care contine limfocite si PMN-uri in curs de distrugere. Acest “pannus” sinovial afecteaza cartilajul subiacent prin blocarea caii sale normale de nutritie si prin efecte directe ale citokinelor asupra condocitelor. Cartilajul devine subtire, osul subcondral e expus. Productia locala de citokine+imobilizarea=>osteoporoza juxta-articulara in timpul sinovitei acute.
Factorii care prezic un prognostic negativ pentru progresia AR precoce timpurii
-varsta inaintata
-sexu feminin
-afectarea simetrica a articulatiilor mici
-redoare matinala >30 min
->4 articulatii tumefiate
-fumat
-comorbiditati
-PCR>20 g/dl
-FR+ACPA poz
Diagnosticul diferential al AR precoce
-artrite postvirale: rubeola, hepatita B, eritrovirus
-spondiloartrita
-polimialgia reumatica
-acutizarea artrozei nodulare (afectare IFD+IFP)
Criteriile ACR/EULAR 2010 pentru clasificarea AR
AFECATREA ARTICULARA
1 arti medie/mare 0pct
2-10 arti medii/mari 1pct
1-3 arti mici 2pct
4-10 arti mici 3 pct
>10 arti si cel putin 1 mica 5pct
SEROLOGIA
FR+ACPA neg 0pct
FR/ACPA poz titru scazut 2pct
FR/ACPA poz in titru mare 3pct
REACTANTII DE FAZA ACUTA
CRP normal+ VSH normal 0pct
PCR/VSH anormal 1pct
DURATA
<6sapt 0pct
>=6sapt 1 pct
Care e combinatia cea mai buna pentru a selecta pacientii pentru tratament precoce in AR precoce
combinatia de cel putin o articulatie tumefiata mai mult de 6 sapt(fara lez preexist), fara antecedente personale sau familiale de spondiloartrita sau psoriazis si un test ACPA poz
Care articulatii sunt de-obicei afectate in AR?
MCF, IFP, MTF, coate, carp, umar, genunchi, glezne
!IFD crutate
Tipuri de afectare clinica in AR
-palindromica
atacurile AR monoarticulare palindromice dureaza 24-48h, 50% progre spre alte tipuri
-tranzitorie
boala autolimitata <12luni fara afe perm, fara FR+ACPA (unii pot avea artrita post-virala nedet)
-Remisiva
perioada de cativa ani in care artrita e activa, apoi se remite, lasand daune minore
-Cronica, persistenta
cea mai timpica forma, FR tip IgM poz/neg. boala cu evol recidivanta si remitenta de-a lungul anilor, cei cu ac poz lez arti mai mari si handicap pe term lung
-Rapid progresiva
boala progre in cativa ani si duce la lez severe si invaliditate. FR+ACPA poz, incidenta ridicata a complicatiilor sist si dificil de tratat
Ar seronegativa
afecteaza ini carpul mai des decat degetele
afe articulara mai putin sistemica, prognostic mai bun pe termen lung
poate fi confundata cu artropatia psoriazica
Reumatismul palindromic
rar(5%) ep de 24-48h de mono-artrita acuta
arti dureroasa, tumefiata si eritematoasa, dar remite complet
atacurile ulterioare apar in aceiasi articulatie sau in altele
50% sinovita reumatoida cronica tipica dupa o perioada de luni sau ani
detectarea de FR/ACPA prezice conversia la sinovita cronica, distructiva
Complicatii in AR
-artrita septica-AB+drenaj loca
-amiloidoza-cea mai frecv cauza de amiloidoza AA sec
amiloidoza AL provoaca o poliartrita asem cu AR si aste asociata de asemenea cu sdr de tunel carpian si noduli subcutanati
Ce determina leziunile articulare ale mainilor si carpuli in AR
-cominatie de deviere ulnara si subluxatie palmara a articulatiei MCF-deformare inestetica, dar functionala
-flexia fixa(deformare in butoniera) sau hiperextensia fixa( deformarea in gat de lebada) a IFP-nefct
-tumefactia si subluxatia dorsala a stiloidei ulnare-dureri in carp/ruptura tendoanelor extensorilor degetelor->incap folo dgt 4,5-interv chiru de urgenta
-tensosinovita flexorilor creste limitarea fct si duce la Sdr de tunel carpian
Afectarea umerilor in AR
initial imita tendinoza calotei rotatorilor cu sdr de arc dureros si durere in partea sup a bratelor in timpul noptii
cu timpul rigidizarea globala cu ruptura calotei rotatorilo mai frecv si interfera cu activi zilnice
Afectarea articulara a picioarelor in AR
primele manif tumefierea dureroasa a MTF
-picior mai lat cu degete in ciocan
-durere prin expunerea capetelor metatarsienelor la presiune prin migr ant a t fibro-adipos protector
-ulcere sau calus sub capetele metatarsienelor si pe fata dorsala a picioarelor
-afectare mediotarsiana det prabusirea boltii mediopantare si pierderea flexi piciorului
-glezna in valg
Afectarea articulara a coloanei cervicale in AR
rigiditatea dureroasa a gatului este in general musculara in AR
poate fi cauzata si de sinovita reumatica care duce la distrugerea oaselor, ligamentelor si a instabilitatii atlanto-axiala sau vertebrala superioara
subluxatia si proliferarea sinoviala locala pot afecta maduva spinarii cu prod de semne piramidale si senzoriale ( difi de mers, slabi picioare, pierderea contr sfincterian intesti/uri)- !URGENTA neurochiru
imagistica coloanei cervicale in flexie si extensie este recoamndata inainte de interv chiru/endoscopie digest sup pt a verifica instab
Ce alte articulatii pot fi afectate in AR?
temporo-mandibulara, acromio-claviculara, sterno-claviculara, crico-aritenoida
Afectarea pulmonara in AR
-afe cai respi:brosiectazie pana la bronsiolita obliteranta
-afe pleura:pleurezie si ingrosare pleurala
-boala pulm interstitiala: inflamatie+fibroza pulmonara bazala
-noduli periferici intrapulm pot sa se asoc cu pmneumoconioza (SDR CAPLAN)
-lez infe: TB la cei cu DMARD biologice
Manifestarile oculare in AR
-Sdr Sjogren:xerostomie, xeroftalmie
-sclerita si episclerita cu sdr de ochi rosu
-scleromalacie perfoans
Afectarea la nivelul splinei, ganglionilor limfatici si sangelui in AR
-Sdr Felty(HLA-DR4)-splenomegalie+neutopenie cu complicatii precum ulcerele picioarelor si sepsis
-anemia
normocr normocit
def de fier la pierderi de sgn de la AINS
hemolitica
pancitopenie in hipersplenism (Sdr Felty)
-trombocitoza in boala activa
-limfadenopatie
Ce este scorul DAS28
Scor ce masoara activitatea bolii in AR prin numararea de arti dureroase si tumefiate in 28 arti ale mb sup si genunchi,. combinand aceste valori cu VSH-ul si cu o scara analogica vizuala a starii general
scor>5,1 activitate inalta
<3,2 activitate scazuta
<2,6 remisiune
Care sunt csDMARD care se folosesc in AR?
-metotrexat
nu in sarcina
screening TB, vaccinare antipneumococia si antigripala+admin ac folic
7,5-10 mg max 25mg/sapt oral/s.c
efect in 1-2luni
ES:greata, ulcere bucale si diaree, biochimie hepatica anormala, neutropenie sau trombocitopenie, IR, fibroza pulm
-Sulfasalazina-se poate da in sarcina
500mg/zi dupa masa crescand la 2-3g/zi
ES:greata, eruptii cutanate si ulcere bucale, neutropenie +/- trombocitopenie
biochimie anormala
efect in 3-6 luni
-hidroxiclorochina pt boala usoar/adjuvant
200-400g/zi risc de retinopatie ireversibila cu crestera dozei
-leflunomida
nu in sarcina
20mg/zi(10 in caz de diaree-scade cu timpul diareea)
efect la 1 luna
ES:diareea, neutropenie+/- trombocitopenie, bichim anorm hepatica, alopecie, HTA
Cum se monitorizeaza csDMARD?
hemograma initiala,creatinina serica, electroliti, probe hepatice, apoi la 2,4,6 si 10 saptamani, apoi la 3 luni
Cate DMARD pot fi combinate in AR?
Pot fi utilizate combinatii de pana la 4 medicamente (glucocorticoizi,SZS,MTX si hidroxiclorochina) numarul fiind apoi reduc dupa ce s-a obtinut remisiunea
Care sunt si cum se folosesc blocantii de TNF alfa in terapia AR?
Sunt utilizati dupa ce cel putin doua csDMARD (MTX, SZS) au esuat
Se admin asociat cu MTX pt a reduce pierderea eficacitatii prin producere de ac anti-medi
Etanercept s.c 50mg/sapt intr-o doza sau in doua
proteina de fuziune IgG1-recept p75 de TNF alfa complet umanizata
Adalimumab s.c 40 mg/2 sapt
ac monoclonal complet umanizat anti TNF alfa
Infliximab i.v. 3-10 mg/kg/ 4-8 sapt
ac monoclonal anti TNF alfa
Certolizumab pegol s.c. 400 mg in sapt 0,2,4 apoi 200 mg/sapt
frag Fab al uni ac monoclonal umanizat anti TNF alfa cu gr de polietilenglicol atasate pt a red imunogeniatea si a prelun tp de injum
Golimumab s.c 50 mg/luna
ac monolonal IgG1-kappa uman impotriva TNF
Ce efecte adverse pot avea blocantii de TNF alfa?
reactii la locul injectarii
IC
Sdr lupus-like
Infectii
r de hipersensib
rar demielinizarei si sdr autoimune
In cat timp se poate pierde efectul la un blocant de TNF alfa si ce facem in acest caz?
un an, putem schimba cu un alt blocant de TNF-alfa
esecul de a raspunde la un bDMARD nu prezice esecul altora
exista biosimilare pt etanercept, infliximab, adalimumab
Care sunt ceilalti bDMARD?
-Rituximab i.v. 500-1000 mg
ac monoclonal chimeric anti CD20
ofera imbunatatire timp de 8 luni-cativa ani celor care nu au rasp la anti TNF-alfa
ES:h/HTA, prurit si eruptii cuta, durere de spate, rar necroliza epidermica toxica, limfopenie timp de 6-9 luni
-Abatacept i.v/sc 10mg/kg in zilele 1,15,30 apoi lunar
prote de fuziune recombinata CTLA4 si a partii Fc a IgG1
ES:grata, varsaturi,durere de cap,hipersensib
-Tocolizumab i.v/s.c. 8 mg/kg ac monoclonal anti IL6
ES:durere de cap, eruptie, stomatita,febra, r anafilactice
-Sarilumab s.c 200 mg/2 sapt
ac anti IL6
ES:dislipidemie, neutropenie,trombocitopenie,r cuta
Care sunt inhibitorii de JAK
tofacitinib oral 5mg*2/zi
ES:anemie, tuse, neutropenie, diaree, dislipidemie, dispnee, oboseala, gastrita, cefalee, HTA, r cuta
baricitinib 4 mg oral/zi 2 mg>75 ani
dislipidemie,herpes zoster, infe, greata, dureri orofaringiene, trombocitoza, acnee, neutropenie, crestere in greutate
optiunile chirurgicale in AR
-sinovectomie chirurgicala
-refacerea tendoanelor
-osteotomia pt realiniere
-fuziunea articulatiei
-artroplastie de implant al arti mici
-artroplastie de excizie ale capetelor metatarsiene pt a reduce durerea
-artroplastie totala a soldului.umarului,cotului, carpului, ghenunchi, glezna
Un prognostic negativ in AR este indicat de
-tabloul clinic
debut insidios (mai degraba decat exploziv)
sexul feminin
cresterea nr de arti perif implicate
lvl de invaliditate la deb bolii
-analize sgn
PCR/VSH
anemie normocr normocit
ACPA/FR
-RX cu lez erozive precoce
Care afectiuni apartin Spondiloartritei?
-Spondiloartrita axiala, inclusiv spondilita anchilozanta
-artrita psoriazica
-artrita reactiva post-dizenterie
-artrita enteropatica (BII)
Ce etiologie au spondiloartritele
HLA-B27
si implicarea in patogenie a caii IL-17
Cand se foloseste termenul de spondilita anchilozanta in cadrul spondilitei axiale?
cand sunt prezente modificarile radiologice la niv arti sacroiliace
Care sex are predispozitie mai ridicata de a dezvolta SA?
3:1 barbati
Etiologie SA
HLA-B27
grupul de gene IL1 si CYP2D
ERAP-1 (decla de HLA-B27)
axa IL17/IL23- limfocite Th17 crescute
disbioza de microbiom intestinal
entezita vindecata cu sidesmofite
Tabloul clinic al SA in stadiile initiale
-lombargia cu inflamatie periodica a arti sacroiliace
-durere fesiera si lombalgie cu redoare matinala ameliorata de efort
-pastrarea lordozei lombare in timpul flexiei, cu timpul hipotrofia m paraspinali
Criteriile lombalgiei pentru diagnosticarea A*SpA/SA
-varsta<45 ani
-debut insidois
-ameliorare la efort
-fara ameliorare la repa
-durere nocturna cu ameliorare la ridicare
4/5-> SA cu sensib de 80%
Testul Schober
masoara rigiditatea spinala
pielea de pe ln mediana a coloanei vertebrale este marcata la 5 cm sub si la 10 cm deasupra interliniilor crestelor iliace si se masoara cresterea distantei dintre acestea in flexia ant a tr
o crestere mai mica de 5 cm implica rigiditate spinala
Manifestari extraarticulare in SpA
-uveite-ant ac-durere severa, fotofobie, vedere incetosata
-lez cutanate in artritele reactive identice cu psoriazisul pustular
-distrofie ungiala in psoriazis si artri reactive
-aortita in SA si arti reactive
PENTRU SA
-uveita ant ac
-costocondrita
-afe arti perif-sold cu deformare fixa in flexie
-afe cv:IAo, aritmii
-afe respi:rigiditatea pere toracic asoc cu boala interstitiala pulm
-IR: utili cr AINS
-osteoporoza axiala
BASDAI
scor 1-10 pt evaluarea clinica generala a activitatii SA
ia in considerare oboseala,durerea spinala,artralgie,tumef arti, sensib localizata, infla tendoanelor/entrezelor, durata si severitatea redorii matinale
Modificarile radiologice in SA
-marginile corticale si laterale ale arti sacroiliace isi pierd conturul si dev sclerotice
-la jonctiunea toraco-lombara se estompeaza marginile vertebrale sup si inf-entezita ins lig interverteb si pod afe intreaga coloana->sidesmofite, anchiloza osoasa si rigididizare permanenta
-articulatiile sacroiliace si costocondrale fuzioneaza
-calcifierea lig interverteb, sidesmofite,fuziunea arti spinale= coloana vertebrala de “bambus”
Tratament SA
-exercitii preventive inainte de formarea sidesmofitelor
-AINS/actiune lunga/elib lenta/supozitor
-SZS pt artrita periferica
-inhib de TNF alfa la cei care nu mai merge cu AINS
-alte bDMARD precum inhib de IL17 (SECUKINUMAB)
Formele clinice de artrita psoriazica
-mono/oligo-artrita
-poliartita-incepe asimetric si progreseaza simetric, imp de distins de AR
-spondilita
-artrita IFD+distrofie adiacenta a ungiilor(reflecta entezita)+dactilita
-artrita mutilanta-osteoliza peri-arti marcata si scurtarea oaselor (degete telescopate)
APs este eroziva, cu eroziuni central in arti, nu juxta-arti => “toc de calimara” pe Rx
Tratament artrita psoriazica
-AINS+analgezice(pot agrava lez pielii)
inje intra-arti cu glucocorticoizi
-MTX,SZS,leflunomida
-anti TNF-alfa(entanercept, golimumab)
-inhib IL17(secukinumab, ixekizumab)
-inhib anti IL12/23 (ustekinumab)
-apremilast-inhib oral al PDE4
-tofacitinib-inhib JAK
!hidroxiclorochinase evita-prov r cutanate psoriazice ac
se evita csr orali-pot destabiliza psoriazisul
Organisme incriminate in declansarea artritelor reactive
Salmonella+Shigella
dizenteria bacilara
Yersinia enterocolitica
STI-uretrite nespecifice, Chlamydia trachomatis/ Ureaplasma urealyticum
-cervicite nespecifice
artrita post-streptococica/gonococica si bruceloza-mai greu de diferentiat intre artrita septica si cea reactiva si ele pot provoca ambele tipuri
Modalitati prin care HLA-27 creste suceptibilitatea la artrita reactiva
-selectarea repertoriului receptorilor limfocitelor T
-imitarea moleculara care cauzeaza autoimunitate impotriva HLA-B27 si/sau a altor auto-gene
-modul de prezentare al peptidelor derivate din bacterii catre limfocitele T
Tabloul clinic al artritei reactive
-artrita ac, asimetrica a mb inf ce apare la zile-sapt dupa o infe
-entezita-fasciita plantara/entezita tendonului lui Ahile
-dactilita
-sacroiliita si spondilita
-conjunctivita sterila
-uveita anterioara ac complica boala mai severa recu, dar nu e sincrona cu artrita!!
-balanita circinata
-keratoderma blennorragica-pielea picioarelor si mainilor cu placi si pustule proem eritematoase si nedureroase, adesea confluente
-distrofia unghiilor
Legatura dintre evolutia BII si artrita asociata
in colita ulcerativa remisiunea sau colectomia totala duc la remisiunea bolii articulare, pe cand in boala Chron artrita poate persista chiar si in boala bine controlata
Cum este definita hiperuricemia patologica si la ce concentratii si temperaturi se pot forma cristalele de urat de sodiu in articulatii?
Hiperuricemia patologica=408 micromoli/L (6,68 mg/dl)
cristalele se pot forma in articulatiile care au temperaturi mai joase la
35 C 360 micromoli/l ( 6,05 mg/dl)
la 30 C
300 micromoli/l ( 5,04 mg/dl)
Cauze de hiperuricemie
AFECTAREA EXCRE AC URIC
-BCR
-medicamente (tiazidice, aspirina dz mici)\
-HTA
-saturnism
-hiperparatiroidism primar/ hipotiroidism
-cresterea prod de ac lactic-consum alcool,infometare,ex fizice
-defi de glucozo6-fosfataza
CRESTEREA PRODUCTIEI
-deficiente de HGPRT-eroare X-linkata din sdr Lesch-Nyhan
-hiperactivitatea fosforibozil-pirofosfat sintazei
-defi de glucozo6fosfataza cu boala de depoz glicogen tip I
METABOLISM CRESCUT AL PURINELOR
-boli mieloprolif-policitemia vera
-boli limfoprolif-leucemie
-altele-carcinoame, psoriazis sever
Manifestarile clinice ale gutei
-atacul de guta-urm de o faza intre-clinica asimpt-al doilea in decures de 2 ani
-guta cronica-atacurile se suprapun pe fondul unei infla persistente de intensi joasa
-guta cronica tofacee poliarticulara
-litiaza renala urica
Tratamentul atacului de guta
la primul semn
naproxen 750 mg imediat apoi 500mg la 8-12h
diclofenac 75-100mg imediat apoi 50 mg la 6-8 ore
dozele reduse se vor admin pt inca o sapt
La cei cu afectare renala sau cu istoric de ulcer peptic
colchicina 500 microg*2-3/zi dozele de incarcare pot da diaree si dureri abdo colicative
csr intamuscular/intraarti
Care sunt agentii hipouricemianti
-alopurinol(inhib de xantin-oxidaza)-se poate da in IR
RA:precipita guta la ini, eruptii cuta, intol gi, supresie medulara+hipersensib
-febuxostat(inhib analog non-purinic de xantin-oxidaza)-mai bun pt IR
-pegloticaza-uricaza pegilata recombinata admin iv-guta refractara, severa, la cei cu chimio pt prev sdr de liza tumorala
-lorsartan IECA uricozuric la cei cu HTA
-agenti uricozurici-fen de hepatotoxicitate grava
Benzbromarona-transp URAT1/ Lenisurad-cost mare
Sulfinpiranzona si probenecid-evit in IR
-Terapii tintite
inhib IL1 anakinra, canakinumab, rilonacept
RA:mortalitate cv mai mare
Diagnostic diferential intre artropatia prin depunere de PFCD si al gutei
apare mai des la femei de vrasta mijlocie-genunchi+carp
in lumina polarizata rosie cristalele sunt romboide cu birefringenta pozitiva slaba,
cartilajul e calcificat pe Rx,
lichidul articular pare purulent
Etiologie LES
-ereditatea
-genetica peste 20 de gene
-status hormonal-femeile in pre-menopauza
-medicatie-hidralazina,izoniazida,procainamida,penicilamina-LES fara afe renala/SNC
-razele UV-acutizari al bolii
-v. Epstein-Barr
Cand apar corpii hematoxilinic?
sunt depozite omogene, de culoare albastra in coloratia cu hematoxilina, ce pot fi identif in infiltratul infla din LES
se crede ca sunt rezultatul interactiunii dintre ac antinucleari si nucleele celulare
Artropatia Jaccoud
deformare articulara importanta ce apare in LES, se aseamna celei di AR
Ce este lupusul discoid?
forma benigna de lupus in care doar teg e afe.
eruptie la nivelul fetei sub forma unor placi eritematoase bine definite care pot evolua spre cicatrizare si pigmentare
Manifestarile cutanate din LES
eritem “in fluture”
lez vasculitice la niv dgt, si periungiala, purpura si urticarie.
fotosensibilitate (asoc cu ac anti-Ro poz)
livedo reticularis
eruptii cutanate si palmare
pigmentari
aloplecie
aloplecia cicatriceala
fen Raynaud
Sindromul Libman-Sacks
endocardita non-infectioasa interesand valva mitrala ce poate aparea rar in LES
Ce medicamente pot fi administrate in sarcina femeilor cu LES?
AZA, hidroxiclorochina, csr
Ce creste riscul de a da nastere la un copil cu sdr lupic neonatal si in ce consta acesta?
ac ant-Ro si anti La
-eruptii, hepatita si bloc cardiac fetal
