Sangerarile chirurgicale: tulburari ale hemostazei, stari de hipercoagulabilitate si terapia cu produse sanguine la pacientul chirurgical Flashcards
Evaluarea preoperatorie pt tulburari hemoragice si de coagulare
-Istoric-la toti ca parte a evaluarii preoperatorii de rutina
-examen fizic-ca parte a evaluarii preoperatorii de rutina
-Probe de laborator: aPTT, PT, timp de sangerare/ fct plachetara integrala, timpul de trombina-la cei cu tulburari de sangerare evidente sau la cei la care se anticipeaza hemoragie excesiva prin natura interventiei chirurgicale
Ce operatii sunt mai des asociate cu pierderei mari de sange?
bypass-ul cardiopulmonar
chirurgia aortica
chirurgia transplantului hepatic
chirurgia prostatei
efectuarea de sunturi portocave
traumatismele
Tulburari congenitale ale hemostazei
Hemofilia A
-25 cazuri la 100.000 locuitori SUA
-activitatea fact VIII redusa sau abs. moleculele de factori VIII sunt prezente
-X-linkata
-sgn in articulatii si muschi
-doar sexul masculin afectat
-aPTT prelungit cu fct trombocitara si PT normale
Boala von Willebrand
-1% pop SUA
-activ fact VIII redusa si activ fact von Willebrand redusa
-AD
-sgn muco-cutanate
-ambele sexe afectate
-aPTT prelungit, fct trombocitara anormala, dar PT normal
Cauze ale tulburarilor hemostazei dobandite
-CID
-anticoagulate
-medicamente fara prescrptie (supli plante)
-boli hepatice avansate
-uremie
-fibrinoliza primara/secundara
-trombocitopenie dobandita
-medicatie inhibitoare plachentara (inhiba ireversibil-aspirina+Clopidogrelul)
Ce medicamente sunt recomandate in trombocitopenia indusa de heparine?
inhibitorii directi ai trombinei
-argatrobanul (Acova)
-bivalirudina (Angiomax)
Mecanisme de actiune si teste de monitorizare a anticoagulantelor
Heparina nefractionata
-inhiba fact Xa si inhib trombina
-se monitorizeaza aPTT si activi anti-Xa
Heparina cu greutate moleculara mica (Lovenox), apixaban (Eliquis), endoxaban (Lixiana), rivaroxaban (Xarelto), fondaparina (Arixtra)
-inhib Xa
-monitorizam activi anti Xa
Wafarina (Coumadin)
-productie de fact de coagulare inactivi dep de vit K fact II, VII, IX, X
-monitorizam PT, INR
Agratroban (Acova), Dabigatran (Pradaxa), Bivalirudina (Angiomax)
-inhibarea trombinei
-monitorizam aPTT, TT
Ce poate cauza transfuzia masiva izolata de MER?
predispune la sangerare
Care sunt simptomele sugestive de CID in urma transfuziei incompatibile?
dureri de spate, agitatei
hemoglobinuria si oliguria
Care sunt agentii hemostatici locali?
bureti de gelatina (Gelofoam)
celuloza oxidata (Surgicel)
burete de colagen (Helistat)
colagen microfibrilar (Avitene, Hemoten)
trombina topica( cu sau fara crioprecipitat topic)
acid epsilon-aminocaprionic (EACA)
aprotinin topic
Cum definim hemoragia masiva a plagilor?
10 unitati de MER in 24h
sau
4 unitati/ora
sau
inlocuirea intregului volum circulator in 24 h
sau
a >50% in 4 ore
sau
o rata a sangerarii >150ml/min cu instabili hemodinamica
Factorii care prezic in camera de garda nevoia de transfuzie masiva
presiunea sistolica < 90mmHg
FC>120 bpm
FAST pozitiva
plagi penetrante
.La cate unitati de MER trebuie administrat Ca suplimentar?
la 2
Adjuvanti ai PTM (protocoale de transfuzie masiva) sunt
fact VIIa recombinat (rVIIa)-fav coagularea
acid tranexamic (TXA)-inhib fibrinoliza-la cei traume severe sau hemoragie masiva in primele 3 ore
-se da si in extractiile dentare la cei cu hemofilie
eval proc coagularii prin teste de lab-trombelastografia-care ghideaza resuscitarea
Care poate fi o cauza mai rara de sangerare postop intarziata?
Deficitul de facto XIII- sangerarea apare la 3-5 zile
Posibile etiologii CID
1) eliberare de resturi tisulare in torentul circulator dupa traume sau catastrofe obsete
2) det unei agregari trombocitare intravasculare ca rez al activarii de catre diverse subst, inclusiv ADP si trombina (cei cu septicemie sau boala complexelor imune)
3) distructie endoteliala extinsa care denudeaza peretele si stimuleaza coagularea si aderarea trombocitara (cei cu arsuri extinse sau vasculite)
4) hTA ce produce staza si impiedica factorii ce inhib coagularea sa ajunga la microtrombi
5) blocarea sist reticuloendotelial
6) unele tipuri de interventii care impli prostata, plamanul sau tumori maligne
7) boli hepatice severe
8) traume cerebrale sau operatii pe creier, deoarce acesta contine multa tromboplastina care elib in circ activ coagularea
Probe de laborator care pot fi utile in diagnosticul de CID
1) aPTT prelungit
2) PT prelungit
3) hipofibrinogemie
4) trombocitopenie
5) prod de degrd a fibrinei si a fibrinogenului si D-dimeri pozitivi
Cand apare fibrinoliza primara?
-in urma terapiei fibrinolitice cu activator tisular al plasminogenului pt a liza trombii din arterele periferice/coronare
-proced chiru asupra prostatei-urokinaza
-insufi hepatica severa
-tulb ale inhib cascadei fibrinolitice (defi de alfa2-antiplasmina).
Ce complicatii ale sarcinii pot indica o stare de hipercoagulabilitate?
recurnta avorturilor spontane
intarzierea dezvoltarii fetale
preeclampsie/ eclampsie
Diagnosticul diferential al starilor de hipercoagulabilitate in functie de sediul trombozei
TROMBOZA ARTERIALA
Frecv
sdr antifosfolipidic
mutatia 20210 a protrombinei
sdr TIH
Rare
activitatea crescuta PAI 1
hiperhomocisteinemie (AVC la copii)
defi de tPA
malformatii ale arterelor coronare
vasculite
TROMBOZA VENOASA
Frecv
Factor V Leiden
protrombina 20210
defi prote C
defi proten S
defi de antitrombina
Rar:
hiperhomocisteinemie (paci uremic)
defi fact XII
traumatisme
imobilizare
sarcina, COC/substi hormonala
Sub ce forme sunt eritrocitele disponibile pentru transfuzie?
1) sange integral
2) MER
3) eritrocite deplasminizate
4) masa eritrocitara deleucocitata
5) eritrocite divizate sau de uz pediatric
.La o transfuzie obisnuita cu 6 unitati de masa trombocitara cu cat este de asteptat sa creasca trombocitele?
50.000-100.000 trombocite/microL
Care sunt cele mai frecventr tulburari metabolice care pot aparea in urma unei transfuzii?
in cazul transfuziilor masive sau cu produse sgn vechi
-hipocalcemie, hiperK, hipoK, si hipotermia
triada letala
acidoza
hipotermie
coagulopatie
!factorii de coagulare sunt progresiv inhibati de scaderea PH-ului si a temperaturii
Care sunt reactiile imunologice transfuzionale?
1) reactii febrile
2) reactii hemolitice acute si intarziate
3) trmbocitopenie
4) soc anafilactic
5) urticarie
6) boala grefa contra gazda
7) imunosupresie
Simptomele ce apar in reactiile hemolitice acute posttransfuzionale
senzatia de cald sau rece, eritem facial, dureri precordiale, dureri lombare
Semne ce apar in reactiile hemolitice acute posttransfuzionale
febra, hipotensiune, tahicardie, hematurie, hemoglobinurie, sangerare si posibila insuficienta renala acuta
Boala grefa contra gazda
apare la pacientii imunocompromisi care primesc leucocite ale donatorului odata cu produsele de sange, organismul nu le recunoaste ca fiind non-self si acestea produc o reactie de lupta impotriva organismulului
apar la cateva sapt dupa procedura prin: febra, diaree, eritem, disfunctie hepatica
La ce transfuzii apare cel mai frecvent LPAT?
in cele ce contin plasma precum PPC sau masa trombocitara->edem pulmonar non cardiogen ce apare dupa transfuzie
Complicatii ale wafarinei la pacientii cu deficit de proteina C
necroza cutanata indusa de Cumadin daca nu se asociaza o perioada lunga cu heparina
