Sangerarile chirurgicale: tulburari ale hemostazei, stari de hipercoagulabilitate si terapia cu produse sanguine la pacientul chirurgical

Question 1

Evaluarea preoperatorie pt tulburari hemoragice si de coagulare

Answer 1

-Istoric-la toti ca parte a evaluarii preoperatorii de rutina
-examen fizic-ca parte a evaluarii preoperatorii de rutina
-Probe de laborator: aPTT, PT, timp de sangerare/ fct plachetara integrala, timpul de trombina-la cei cu tulburari de sangerare evidente sau la cei la care se anticipeaza hemoragie excesiva prin natura interventiei chirurgicale

Question 2

Ce operatii sunt mai des asociate cu pierderei mari de sange?

Answer 2

bypass-ul cardiopulmonar
chirurgia aortica
chirurgia transplantului hepatic
chirurgia prostatei
efectuarea de sunturi portocave
traumatismele

Question 3

Tulburari congenitale ale hemostazei

Answer 3

Hemofilia A
-25 cazuri la 100.000 locuitori SUA
-activitatea fact VIII redusa sau abs. moleculele de factori VIII sunt prezente
-X-linkata
-sgn in articulatii si muschi
-doar sexul masculin afectat
-aPTT prelungit cu fct trombocitara si PT normale

Boala von Willebrand
-1% pop SUA
-activ fact VIII redusa si activ fact von Willebrand redusa
-AD
-sgn muco-cutanate
-ambele sexe afectate
-aPTT prelungit, fct trombocitara anormala, dar PT normal

Question 4

Cauze ale tulburarilor hemostazei dobandite

Answer 4

-CID
-anticoagulate
-medicamente fara prescrptie (supli plante)
-boli hepatice avansate
-uremie
-fibrinoliza primara/secundara
-trombocitopenie dobandita
-medicatie inhibitoare plachentara (inhiba ireversibil-aspirina+Clopidogrelul)

Question 5

Ce medicamente sunt recomandate in trombocitopenia indusa de heparine?

Answer 5

inhibitorii directi ai trombinei
-argatrobanul (Acova)
-bivalirudina (Angiomax)

Question 6

Mecanisme de actiune si teste de monitorizare a anticoagulantelor

Answer 6

Heparina nefractionata
-inhiba fact Xa si inhib trombina
-se monitorizeaza aPTT si activi anti-Xa

Heparina cu greutate moleculara mica (Lovenox), apixaban (Eliquis), endoxaban (Lixiana), rivaroxaban (Xarelto), fondaparina (Arixtra)
-inhib Xa
-monitorizam activi anti Xa

Wafarina (Coumadin)
-productie de fact de coagulare inactivi dep de vit K fact II, VII, IX, X
-monitorizam PT, INR

Agratroban (Acova), Dabigatran (Pradaxa), Bivalirudina (Angiomax)
-inhibarea trombinei
-monitorizam aPTT, TT

Question 7

Ce poate cauza transfuzia masiva izolata de MER?

Answer 7

predispune la sangerare

Question 8

Care sunt simptomele sugestive de CID in urma transfuziei incompatibile?

Answer 8

dureri de spate, agitatei
hemoglobinuria si oliguria

Question 9

Care sunt agentii hemostatici locali?

Answer 9

bureti de gelatina (Gelofoam)
celuloza oxidata (Surgicel)
burete de colagen (Helistat)
colagen microfibrilar (Avitene, Hemoten)
trombina topica( cu sau fara crioprecipitat topic)
acid epsilon-aminocaprionic (EACA)
aprotinin topic

Question 10

Cum definim hemoragia masiva a plagilor?

Answer 10

10 unitati de MER in 24h
sau
4 unitati/ora
sau
inlocuirea intregului volum circulator in 24 h
sau
a >50% in 4 ore
sau
o rata a sangerarii >150ml/min cu instabili hemodinamica

Question 11

Factorii care prezic in camera de garda nevoia de transfuzie masiva

Answer 11

presiunea sistolica < 90mmHg
FC>120 bpm
FAST pozitiva
plagi penetrante

Question 12

.La cate unitati de MER trebuie administrat Ca suplimentar?

Answer 12

la 2

Question 13

Adjuvanti ai PTM (protocoale de transfuzie masiva) sunt

Answer 13

fact VIIa recombinat (rVIIa)-fav coagularea

acid tranexamic (TXA)-inhib fibrinoliza-la cei traume severe sau hemoragie masiva in primele 3 ore
-se da si in extractiile dentare la cei cu hemofilie

eval proc coagularii prin teste de lab-trombelastografia-care ghideaza resuscitarea

Question 14

Care poate fi o cauza mai rara de sangerare postop intarziata?

Answer 14

Deficitul de facto XIII- sangerarea apare la 3-5 zile

Question 15

Posibile etiologii CID

Answer 15

1) eliberare de resturi tisulare in torentul circulator dupa traume sau catastrofe obsete
2) det unei agregari trombocitare intravasculare ca rez al activarii de catre diverse subst, inclusiv ADP si trombina (cei cu septicemie sau boala complexelor imune)
3) distructie endoteliala extinsa care denudeaza peretele si stimuleaza coagularea si aderarea trombocitara (cei cu arsuri extinse sau vasculite)
4) hTA ce produce staza si impiedica factorii ce inhib coagularea sa ajunga la microtrombi
5) blocarea sist reticuloendotelial
6) unele tipuri de interventii care impli prostata, plamanul sau tumori maligne
7) boli hepatice severe
8) traume cerebrale sau operatii pe creier, deoarce acesta contine multa tromboplastina care elib in circ activ coagularea

Question 16

Probe de laborator care pot fi utile in diagnosticul de CID

Answer 16

1) aPTT prelungit
2) PT prelungit
3) hipofibrinogemie
4) trombocitopenie
5) prod de degrd a fibrinei si a fibrinogenului si D-dimeri pozitivi

Question 17

Cand apare fibrinoliza primara?

Answer 17

-in urma terapiei fibrinolitice cu activator tisular al plasminogenului pt a liza trombii din arterele periferice/coronare
-proced chiru asupra prostatei-urokinaza
-insufi hepatica severa
-tulb ale inhib cascadei fibrinolitice (defi de alfa2-antiplasmina).

Question 18

Ce complicatii ale sarcinii pot indica o stare de hipercoagulabilitate?

Answer 18

recurnta avorturilor spontane
intarzierea dezvoltarii fetale
preeclampsie/ eclampsie

Question 19

Diagnosticul diferential al starilor de hipercoagulabilitate in functie de sediul trombozei

Answer 19

TROMBOZA ARTERIALA
Frecv
sdr antifosfolipidic
mutatia 20210 a protrombinei
sdr TIH
Rare
activitatea crescuta PAI 1
hiperhomocisteinemie (AVC la copii)
defi de tPA
malformatii ale arterelor coronare
vasculite

TROMBOZA VENOASA
Frecv
Factor V Leiden
protrombina 20210
defi prote C
defi proten S
defi de antitrombina
Rar:
hiperhomocisteinemie (paci uremic)
defi fact XII
traumatisme
imobilizare
sarcina, COC/substi hormonala

Question 20

Sub ce forme sunt eritrocitele disponibile pentru transfuzie?

Answer 20

1) sange integral
2) MER
3) eritrocite deplasminizate
4) masa eritrocitara deleucocitata
5) eritrocite divizate sau de uz pediatric

Question 21

.La o transfuzie obisnuita cu 6 unitati de masa trombocitara cu cat este de asteptat sa creasca trombocitele?

Answer 21

50.000-100.000 trombocite/microL

Question 22

Care sunt cele mai frecventr tulburari metabolice care pot aparea in urma unei transfuzii?

Answer 22

in cazul transfuziilor masive sau cu produse sgn vechi
-hipocalcemie, hiperK, hipoK, si hipotermia

Question 23

triada letala

Answer 23

acidoza
hipotermie
coagulopatie
!factorii de coagulare sunt progresiv inhibati de scaderea PH-ului si a temperaturii

Question 24

Care sunt reactiile imunologice transfuzionale?

Answer 24

1) reactii febrile
2) reactii hemolitice acute si intarziate
3) trmbocitopenie
4) soc anafilactic
5) urticarie
6) boala grefa contra gazda
7) imunosupresie

Question 25

Simptomele ce apar in reactiile hemolitice acute posttransfuzionale

Answer 25

senzatia de cald sau rece, eritem facial, dureri precordiale, dureri lombare

Question 26

Semne ce apar in reactiile hemolitice acute posttransfuzionale

Answer 26

febra, hipotensiune, tahicardie, hematurie, hemoglobinurie, sangerare si posibila insuficienta renala acuta

Question 27

Boala grefa contra gazda

Answer 27

apare la pacientii imunocompromisi care primesc leucocite ale donatorului odata cu produsele de sange, organismul nu le recunoaste ca fiind non-self si acestea produc o reactie de lupta impotriva organismulului

apar la cateva sapt dupa procedura prin: febra, diaree, eritem, disfunctie hepatica

Question 28

La ce transfuzii apare cel mai frecvent LPAT?

Answer 28

in cele ce contin plasma precum PPC sau masa trombocitara->edem pulmonar non cardiogen ce apare dupa transfuzie

Question 29

Complicatii ale wafarinei la pacientii cu deficit de proteina C

Answer 29

necroza cutanata indusa de Cumadin daca nu se asociaza o perioada lunga cu heparina