Pancreasul Flashcards
Embriologia pancreasului
in sapt 30 se dezv muguri pancreatici ventral(proc ucinat) si dorsali(corp, coada, cap) din endodermul duodenal
pana in sapt a-6a cei doi muguri sunt alipiti, iar in sapt a 8-a parenchimul si ductel lor fuzioneaza (Wirsung se formeaza din fuziunea ductelor pancreatice ventrale si dorsale distale)
portiunea distala a ductului pancreatic dorsal poate persista->ductul Santorini
pancreasul divisum
la 10% din pop ductul ventral si dorsal nu fuzioneaza complet-> duct dorsal dominant persistent care dreneaza prin Santorini
90% asimptomatici
tratamentul pancreasului inelar
Apare prin rotirea incompleta a mugurelui ventral-> t inelar in jurul duodenului
e o cauza rara de obstr intestinala la copii si sugari->se sunteaza chirurgical locul de obstr (duodeno-jejunostomie), evitand sectionarea t pancreatic- rata mare de fistule
Vascularizatia arteriala a pancreasului
Trunchiul celiac-proenteronul-capul pancreatic+duodenul
->arcadele duodenopancreatice sup, ant si post
ram pancreatice a a splenice si AGD(->a pancreatica dorsala)-corpul si coada
nea in a gastrica stg
!La 20% din pop nu exista a hepatica dr (vine din AMS-a hepatica dr din AMS). sau poate fi vascu si din a hepatica dr si AMS (a hepatica accesorie/recurenta)
La 20% din pop a hepatica stg are originea in a gastrica stg
AMS da prima ramura-a duodenopancreatica post-> ram ant si post
Ce ramuri da a hepatica comuna?
-a gastroduodenala
-a supraduodenala
- a gastrica dr
-a hepatica proprie->
*a cistica
*a hepatica dr
*a hepatica medie
*a hepatica stg
Drenajul venos al pancreasului
drenajul venos al corpului si cozii pancreatice se face prin interm ram tributare venei splenice si venelor pancreatice inferioare
Ce factori hormonali si neurali stimuleaza secretia de enzime digestive pancreatice?
CCK, secretina, VIP, acetilcolina
Care sunt hormoni peptidici secretati de pancreas?
insulina, glucagon, somatostatina, VIP, polipeptidul pancreatic, galanina, serotonina, pancreastatina, cromogranina A
Clasificarea Atlanta-definirea gradelor de severitate a pancreatitei acute
Pancreatita ac usoara-fara coplicatii sist si locale
Pancreatita ac moderata-complicatii locale moderate care se remit (colectii fluide care produc febra, durere, imposib de alim)
insufi de organ tranzitorie sub 48h
Pancreatita ac severa-complicatii locale severe (necroza, necroza infectata, pseudochist)
insufi persi de organ persistenta
COMPLICATII LOCALE PERIPANCREATICE
Colectii fluide ac-colectii sterile in jurul sau in pancreas, apar precoce, lipsa unui perete de granulatie a t fibros, deobicei remit spontan, daca persi->pseudochist/abcese
Necroza pancreatica-arii difuze sau focale de paren pancre neviabil+ necroza grasimii peripancreatice (pancreas necaptant)
pseudochistul acut-colectie de suc pancreatic inconjurat de un t fibros de granulatie (pancre ac/cr/traumatism) la cel putin 4 sapt de la deb simpt
abces pancreatic-colectie abdo circumscrisa, cu necroza min sau abs, (pancre ac/traumatism) la cel putin 4 sapt sau mai multe de la debut
Factori etiologici ai pancreatitei acute
Metabolici-alcool, hiperlipidemia, hipertrigliceridemia, hiperCa (hiperparatiroidism), uremia, sarcina, veninul de scorpion
Mecanici-litiaza biliara, pancreas divisum, obstr ductala (ascarizi, tumori), ERCP, hemoragia ductala, obstr duodenala, obstr ductala prin fibroza dat ep ant de pancreatita, disfct sfincterului Oddi
Postoperatorii sau traumatici- 0,8-17% proceduri gastrice 0,7-9,3% proceduri biliare, leziuni pancreatice directe sau traumatisme, afectarea fluxului vascular pancreatic, obstr ductului pancreatic la niv duodenal, bypass cardiopulmonar
Vasculari-periarterita nodoasa, lupus eritematos, ateroembolism
Infectiosi-oreion, Coksakie B, CMV, Criptococ, Enterovirus, hepatita A, B, C, v Epstein-Barr, v Herpes, Echovirus, infe cu ascaris
Ereditari si genetici-forme ereditare, AD, FC, pancreas divisum, pancreatita familiala, pancreatita tropicala
Autoimuni-pancr autoimuna
Medicamentosi
Idiopatici-8-10%
De cate ori trebuie sa creasca enzimele pancreatice?
lipaza de 5 ori si amilaza de 1,5 ori pt a avea 95% sensibilitate diag
sau amilaza de 3 ori sensib specif 95% , 61%sensibilitate
diag dif al pancreatitei acute
colecistita acuta
ulcer peptic perforat
ischemie ac mezenterica
infarct miocardic
perforatie esofagiana
Lista afectiunilor in care apare hiperamilazemia
-ulcer perforat
-tu chistice ovariene
ischemia intestinala
obstr intestin subtire
insufi renala
infe gld salivare
sarcina ectopica
cancer pulmonar
cancer de prostata
cetoacidoza diabetica
macroamilazemia
Criteriile Ranson-factorii prognostici pt complicatii maj sau deces
LA INTERNARE
Non-biliara
-> 55 ani
-leuco >16
-glicem>200 mg/100ml
-LDH>350
-SGOT(AST)>250
Biliara
->70 ani
-leuco>18
-glicem>220
-LDH>400
SGOT>250
IN PRIMELE 48H
Non-biliara
->10% scadere Hct
-crestere BUN >5mg/dL
-Ca<8 mg/dL
-PaO2 arterial<60mmHg
-defi baze>4
-sechestre de fluide>6L
Biliara
->10% scadere Hct
-crestere BUN >2mg/dl
-Ca<8mg/dl
-
-defi baze>5
-sechestrare de fluide>4L
Stadializarea CT Balthazar in pancreatita acuta
A-pancreas normal
B-cresterea in dimensiuni a pancre
C-infla a pancre si/sau a grasimii peripancreatice
D-colectie fluida peripancreatica unica
E-doua sau mai multe colectii fluide si/sau aer retroperitoneal
indicatiile de necrectomie neinfectata
durere persistenta, obstr biliara sau enterala sau semne evolutive de SIRS
Complicatiile sistemice asociate pancreatitei severe
-Soc-TAS<90 mmHg
-Insufi pulmo PaO2/FiO2<300
-Insufi renala creatinina>=177 micromoli/L0 sau > 2mg/dl dupa rehidratare
-Hemoragie digest 500 ml/24h
-CID trombocite<100.000, fibrinogen <1g/l si prod de degrd ai fibrinei >80micrograme/L
-tulb metabolice severe-Ca<=1,87 mmol/L sau <=7,5mg/dl
La cat timp de la debutul pancreatitei apare pseudochistul?
la 3-4 sapt
Care este cea mai buna metoda imagistica de evaluare a pseudochistelor?
CT
La ce pacienti folosim procedurile de drenaj?
La cei cu duct pancreatic dilatat>4 mm-> decompresie ductala interna-pancreaticojejunostomie laterala (procedura Puestow)
procedura Breger sau Frey
reprezinta duodenopancreatectomia cefalica si pancreatectomia distala sau rezectia capului pancreatic cu prezervarea duodenului-se folosesc la cei cu pancreatita cr cu ducte nedilatate sau fara afectare focala
Tumorile pancreatice cu exceptia tumorilor endocrine
MALIGNE
-adenocarcinom
-chistadenocarcinom mucinos
-carcinomul mucinos non chistic
-limfom
-tumori metastatice
PREMALIGNE
-adenom mucinos
-neoplasm mucinos chistic
-IPMN
-neoplasm solid pseudopapilar (tu Hamoudi)
BENIGNE
-chistadenomul seros (adenom microchistic)
-pseudochist
-chist simplu
Mutatii genetice asociate cancerului pancreatic
Oncogene-K-ras
Gene supresoare tumorale
-p53
-p16
-SMD4/DPC
-DCC
-APC
-reparare erori ADN
-gene RB
Factori de cresteri
-receptori EGF
-receptori HER2, HER3 si HER4
Cum definim o tumora pancreabila rezecabila
abs diseminarii la distanta, a ascitei, a invaziei VMS, VP, AMS, a hepatice, a cavei si aortei
Riscuri ale proceduri Whipple?
-fistule la nivelul anastomozelor-cea mai frecv la niv pancreatojejunostomiei->abces, sepsis, fistula pancreatica
-diabet
-evacuare gastrica intarziata
Factori de prognostic negativ si supravietuirea la 5 ani in cancerul de pancreas
-metastaze la distanta, tu>3cm, invazie perineurala
supravietuirea la 5 ani-20%
Ce chimioterapice se folosesc in terapia adjuvanta a cancerului pancreatic?
-gemcitabina
-5-florouracil
-leucovorina
Ce peptide pot secreta tumorile pancreatice neuroendocirne nefunctionale?
PP, cromogranina A, neurotenisina, grelina
Tumorile pancreatice neuroendocrine
BENIGNE (majoritatea)
insulinoame 20-30%
MALIGNE (majoritatea)
gastrinoame
glucagonoame
somatostatinoame
VIPoamne
PPoame
cel insulare nefunctionale
Cu ce sindrom se asociaza insulinoamele?
cu MEN 1
Triada Whipple
-simpt de hipoglicemie
-scaderea niv de glucoza din sgn 40-50 mg/dL
-disparitia simpt dupa admin de glucoza iv
Cele 6 criterii de diagnostic al insulinomului
1) documentarea unei glicemii <45 mg/dL
2)o val a insulinei serice >35 microU/L
3) niv serice/plasmatice de peptid C >200 pmol/l
4)proinsulina serica >=5 pmol/l
5) niv seric de beta-hidroxibutirat<=2,7mmol/l 6)in abs sulfonilureei in plasma sau in urina
Ce putem folosi pentru pacientii cu insulinom boala metastatica sau nerezecabila
streptozocina sau diazoxidul
Afectiuni care determina hipergastrinemie
-infe cu H pylori
-gastrita atrofica
-anemia pernicioasa
-IPP
-hiperplazia cu cel G
-sdr postgastrectomie
-sdr intestinului scurt
-obstr gastrica distala
-sdr postvagotomie
-
insufi renala
Ce eruptie cutanata este caracteristica pentru glucagonom
eritemul migrator necrolitic
Care sunt valorile diag pt glucagon in glucagonom si cum se manifesta
500-1000 pg/dl
trombofeblita, tromboza venoasa profunda, scadere in greutate, anemie, casexie, tulb pshice, eritem migrator necrolitic
Ce putem folosi in boala metastatica atat din cancerul pancreatic nehormonal si din glucagonom
octerotid
Sindromul Verner-Morison
SDA-sdr diareei apoase, holera pancreatica, holera endocrina
diaree+hipokalemie+hipoclorhidrie din VIPom
Unde pot aparea somatostatinomul?
pancreas, duoden, canal cistic, rect, ampula, jejun
Manifestarile somatostatinomului
diabet
colici biliare
diaree cu steatoree care det hipoclorhidrie
durere, pierdere in greutate, modif tranzit
Terapia de salvare in cazul insulinoamelor maligne
streptozocina
5-florouracil
doxorubicina
!eficacitate slaba si toxicitate semnificativa
Clasificarea tumorilor neuroendocrine ale pancreasului
1)Tumori neuroendocrine bine diferentiate
-Benigne:limitate la pancreas,<2cm, non-angioinvazive,<=2 mitoze/HPF si <= 2% cel poz pt Ki-67
*insulinoame fct
*nefct
-Benigne sau cu grd scazut de malignitate:lim la pancreas,>=2 cm, >2 mitoze/HPF, si >2% Ki-67 poz sau angioinvazive
*fct:insulinoame, gastrinoame,VIPoamne, glucagonoame, somatostatinoame, sdr hormonal ectopic
*nefct
2)Carcinoame neuroendocrine bine diferentiate
-malignitate de grd scz:invazia org adiacenta si/sau metastaze
*fct:gastrinoame, insulinoame, VIPoame,glucagonoame, somatostatinoame sau sdr hormonal ectopic
*nefct
3)carcinoame neuroendocrine slab diferentiate
*malignitate de grd inalt
Leziuni chistice pancreatice:diag dif pe baza aspirari continutului si biopsie ultrasonografie endoscopica
Chistadenomul seros-fara mitoze
chistadenocarcinomul seros-conti amilaze scazute, ACE si 19-9-mitoze+
Chistadenomul mucinos-ACE+19-9-fara mitoze, stroma ovariana+
Chistadenocarcinomul mucinos-ACE+19-9, mitoze+, stroma ovariana+
IPMN-ACE-displazie, fara stroma ovariana
