Endocrinologie Flashcards
Afectiuni cu care este asociat hipotiroidismul atrofic?
anemia pernicioasa, vitiligo, alte insuficiente endocrine
Tiroidita Hashimoto
produce modificari atrofice odata cu regenerarea, ceea ce duce la formarea de gusa, de consistenta cauciucata (variaza de la moale la dura)
anticorpi antiTPO > 1000UI/L
pacienti eu/hipotiroidieni sau hashi-toxicoza
Levotiroxina reduce gusa, chiar si cand pacientul nu este hipotiroidian
Diagnostic diferential depresia postpartum
Tiroidita postpartum-hiper/hipo sau ambele, consecinta a modificarilor sist imunitar din perioada sarcinii
histologic-infiltrar limfocitar
daca ac se poz poate duce la hipotiroidism permanent
Mecanismul aparitiei gusei in deficitul de iod
hipotiroidism de granita care duce la stimularea TSH si cresterea in vol a tiroidei in prezenta deficitului continuu
Simptome hipotiroidism
oboseala
stare de rau
crestere in greutate
intoleranta la frig
schimbare de aspect
gusa
depresie
psihoza
coma
dimi cap memorare
par-uscat,fragil
piele-uscata, aspra
artralgii
mialgii
debilitate/rigiditate
libido scazut
ochi umflati
surditate
constipatie
anxietate
Sdr Pendred
deletie la nivelul cromozomului 7, care cauzeaza un fedect al transportorului pendrinei ceea ce duce la hipotiroidism cu surditate senzoriala
Semne hipotiroidism
lentoare mentala
psihoza/dementa
ataxie
lipsa miscarii
surditate
Edem periorbital
voce groasa
(gusa)
Ten palid, uniform, nuanta roz-portocalie
par subtiat si uscat
pierdere sprancene
Piele uscata
obezitate usoara
HTA
hipotermie
IC
bradicardie
efuziunu pericardice
miotonie
hipertrofie musculara
miopatie proximala
reflexe lente
tegumente periferice reci
sdr de tunel carpian
edem
anemie
Dificultati particulare in diag hipotiroidismului
-copii cu hipotiroidism-fara carac clasice, dar cu viteza de crestere incetinita,performante scolare slabe si uneori stagnarea dezvoltarii pubertare
-femei tinere-doar oligo/amenoree, menoragie, infertilitate, HPL
-varsnici-diferentiere de imbatranirea normala-deficienta cognitiva
Investigatii hipotiroidism
-TSH ridicat cu fT4 scazut
-anemie
-cresterea nivelului seric de aspartat transferaza din muschi/ficat
-cresterea nivelului seric de creatinkinaza
-hipercoles+HTG
-hipoNa cauzata de cresterea de ADH
De ce se evita supresia completa a TSH-ului in terapia hipotiroidismului?
Risc de osteoporoza si fibrilatie atriala
Cum se modifica doza de tiroxina in timpul sarcinii?
se impune adeseori cresterea cu 25-50 micrograme, pentru a mentine un interval de TSH de 0,3-2,5 mU/L
!!afec cognitiva la copii din mame cu TSH ridicat
Ce duce la dificultati in normalizarea TSH-ului
-necomplianta
-medi care interfera cu abs tiroxinei:
prep de fier, compusi de calciu, IPP
-boala celiaca nediagnosticata
Cand se recomanda administrarea de levotiroxina in hipotiroidismul de granita?
-TSH constant >10mU/L
-simptomatologie
-titru ridicat de anticorpi antitiroidieni
-anomalii metab lipidic
Cum se manifesta coma mixedematoasa?
hipotermie, IC, efuziuni pericardice, hipoventilatie, hipoglicemie, hiponatremie
Tratament coma mixedematoasa
T3 oral sau i.v 2,5-5 microg la 8 ore, cu crestere progresiva a dozei
nu se utilizeaza doze mari i.v
-oxigen
-monitorizare DC+presiuni
-reincalzire treptata
-hidrocortizon 100mg iv la 8 ore
-infuzie de glucoza pt prev hipoglicemiei
Cand poate aparea nebunia mixedematoasa
Rareori la varsnici, la scurt timp dupa inceprerea tratamentului de substitutie cu T4-dementa/psihoza /halucinatii
incidenta hipotiroidismului congenital
1 la 3.500 de nasteri
Cand facem screening de hipotiroidism
-n.n.-screeningul de rutina al nn pt hipotiroidism folosind o picatura de sgn, ca in testul Guthrie, in care se va detecta TSH ridicat
-varsnici-pacientul confuz
-dupa interv chiru tiro/iod radioactiv
-dupa trat cu amiodarona/litiu
Cauze frecvente de hipertiroidism
-Boala Graves
-gusa multinodulara toxica
-nodulul/adenomul toxic solitar
Cauze mai putin frecvente de hipertiroidism
tiroidita ac
-virala
-autoimuna
-postiradiere
-postpartum
tireotoxicoza gestationala
(stimu de HCG)
tireotoxicoza neonatala
(ac tiro materni)
iod exogen
medicamente (amiodarona,imunoterap)
tireotoxicoza factitia
(consum de T4)
Cauze rare de hipertiroidism
tumori hipofizare secretante de TSH
carcinom tiroidian diferentiat metastatic
tumori prod de HCG
teratom hiperfct ovarian
Diagnostic diferential intre tiroidita si boala graves
in anamneza in tiroidita putem decela in APP o infectie recenta/nastere si la MI o tumefiere dureroasa a gatului
in Ex ob -gusa e difuza, de consistenta moale in tieoidita, in Graves ai si manifestari extratiro-oftalmopatia
in Graves atat ac anti recep TSH (TRAb) cat si anti TPO+antitireoglobulina pot fi ridicati, in tiroidita doar anti TPO
In Graves captarea la scintigrama 99Tm e difuza pe cand la tiroidita avem o captare minima
Ce prezic nivelurile ridicate persistente de TRAb
recidiva la sistarea tratamentului
Ce factori pot fi incriminati in producerea bolii Graves
HLA-B8, DR3, DR2
antigen 4 asoc cu limfocitele T citotoxice
yersinia enterocolitica, E. Coli- mimetism molecular
Manifestari extratiroidiene ale bolii graves
oftalmopatia
dermopatia Graves
limfadenopatie
splenomegalie
Cu ce afectiuni autoimune mai poate fi asociata boala Graves
anemia pernicioasa
vitiligo
miastenia gravis
Tiroidita De Quervain
tireotoxicoza tranzitorie dintr-un proces inflamator acut, probabil de origine virala
pe langa tireotoxicoza se mai manifesta si cu febra, stare de rau, durere la nivelul gatului, tahicardie si sensibilitate tiroidiana
VSH, vascozitate sgn crescute +tireotoxicoza
Pe scintigrama avem suprimarea captarii in faza acuta
Tratamentul fazei acute: aspirina, prednison pe termn scurt
Tipurile de tireotoxicoza determinate de amiodarona
AIT tip I-asociat cu boala graves preexistenta/gusa multinodulara-declansat de continutul ridicat de iod
AIT tip II-efect direct al medi asupra cel foliculare tiroidiene- tiroidita distructiva ce elib de T3 si T4-asoc cu o faza de hipotiroidism la cateva luni de la prezentare
Ce efect are amiodarona in transformare T4 in T3
inhiba deiodinare
Ce inhibitori ai punctului de control imun cunoasteti si ce afectiuni pot determina
ipilimumab, pembrolizumab, nivolumab
tiroidita(intre 3 si 12 saptamani de la inceputul trat, se trateaza cu beta-bloc, analgezice si medi anti-tiroidiana), hipofizita, adrenalita, DZ tip 1
Simptome de hipertiroidism
pierdere in greutate
iritabilitate
neliniste
indispozitie
prurit
transpiratie
statura inalta(copii)
apnee
palpitatii
intol la caldura
rigiditate
slabiciune musculara
tremuraturi
coreoatetoza
sete
varsaturi
diaree
manif oculare-doar Graves
oligomenoree
libido scazut
ginecomastie
onicoliza
gusa
Semne in hipertiroidism
tremuraturi
hiperkinezie
psihoza
miopatie proximala
atrofiere a m proximal
onicoliza
eritem palmar
tahicardie sau fibrilatie atriala
puls bine palpabil
vasodilatatie perfi
HTA sist
IMA
IC
dermopatie Graves-doar in graves
acropatie tiroidiana
mixedem pretibial
Exoftalmie-doar graves
retractie palpebrala
edem conjunctival
oftalmoplegie
edem periorbital
gusa, freamat tiroidian
pierdere in greutate(la copii mai degraba crestere in greutate)
Ce este tireotoxicoza apatica
tireotoxicoza ce apare la varsnici si se manifesta cu o imagine clinica mai asemanatoare cu cea a hipotiroidismului
Medicamente antitiroidiene
CARBIMAZOL- si ag imunosupresor
20-40 mg zilnic la 8 ore/in dz unica
RS: eruptii cutanate, greata, varsaturi, artralgie, agranulocitoza(apre la 3 luni cu febra si disfagie), icter
PROPILTIURACIL
100-200mg la 8 ore
RS:eruptii, greata, varsaturi,, agranulocitoza, hepatotoxicitate
suplimentar bloc conversia T4 in T3
TIAMAZOLUL-si agent imunosupresor-se folo in USA
Toate isi fac simtit efectul dupa 10-20 de zile datorita t1/2 lung al T4, de aceea pt controlul rapid al simptomatologia se utilizeaza propanolol 40-80 mg la fiecare 6-8h (scad si conversia periferica a T4 in T3)
Regimuri de dozare al medicatiei antitiroidiene
Titrarea graduala a dozei
se ini cu 20-40 mg carbimazol si la 4-6 sapt se revizuieste in fct fe fT4/fT3
cand pacientul e eutiro se opreste betablocantul
un cilcu de terapie de 18 luni/cicluri de 6-24
spre final se scad dozele si se opreste daca pacientul e cu eutiroidism zilnic la carbamizol de 5 mg
Regimul “blocare si substitutie”
doza completa de carbamizol 40 mg pt a suprima complet tiroida si se da 100microg de lovotiroxina zilnic-ciclu de 18 luni
CI:sarcina-T4 traverseaza placenta mai slab ca carbimazolul
Iodul radioactiv
400-550 mBq complet eficient dupa 2-3 luni
tratamentul cu antitiroidiene se sisteaza cu 4 zile ant si nu se reincepe mai devreme de 3 zile dupa acesta, propiltiuracilul se opreste mai repede, are efect radioprotector
pot aparea: discomfort in regiunea cervicala, agravarea tireotoxicozei-propanolol+/-carbamizol
agraveaza oftalmopatia-ci partiala(admin de csr poate preveni agravarea)
Efectul Wolff-Chaikoff
iodura de potasiu 60 mg de 3 ori pe zi duce la reducerea vascularizatiei glandei si a sint hormonale prin inhib organificarii iodului
Complicatii dupa tratamentul chirurgical al hipertiroidismului
-sgn precoce cu compresie traheala si asfixie
-pareza de nv laringeau/raguseala usoara
-hipocalcemie tranzitorie/hipoparatiroidism permanent
-recidiva/hipotiroidism pe parcurs
Criza tiroidiana/ “furtuna tiroidiana”
agravare rapida a hipertiroidismului cu mortalitate de 10%
hiperpirexie, tahicardie severa, agitatie extrema, IC, disfunctie hepatica+/- cardiomiopatie tireotoxica cu modif ischemice pe ECG ce regreseaza cand se atinge eutiroidismul
precipitata de stres, infectii, chirurgie la un pacient nepregatit/ pe trat cu iod radioactiv
tratament de urgenta cu propanolol, iodura de potasiu, prep antitiro,, csr si reechi generala
control ic si tahicardie
Tratamentul antitiroidian in sarcina
carbimizol in sem II si III
PTU in sem I si la conceptie
Alaptarea e sigura pe ambele
Ce riscuri are un fat dintr-o mama cu boala Graves?
mama poate avea chiar daca este eutiroidiana imunoglobulina stimulatoare a tiroidei (ITS) circulante(T1/2 3 sapt-deci se poate dezv si in perioada neonatala)->stimuleaza tiroida fetala-> hipertiroidism-iritabiltate, abs crestere in greutate/scadere ponde, diaree, semne oculare
ritmul cardiac fetal indi >160bpm-> dam mamei PTU si/sau propanolol
!supradozajul cu PTU/carbimazol pot da gusa fetala
masurarea directa a TRAb-predictia tireotoxicozei neonatale
profilaxia hipotiroidismului la mama-T4 care are pasaj transplacental slab
Ce poate indica un TSH cu T4 ridicat?
rezistenta la hormoni tiroidieni-prin mutatiile recept TRbeta
!rezistenta partiala in care doar anumite testuturi se manifesta tireotoxic-inima, osul
hipertiroidism cu secre patologice de TSH
Riscurile pe termen lung ale hipertiroidismului
-osteoporoza
la cei cu TSH supresat persistent probabilitate mai mare de a dezvolta fibrilatie atriala -> boala trombembolica
Aspectul histopatologic si clinic in oftalmopatia Graves
m extraoculari prezinta edem focal si depozite de glicozaminoglicani urmate de fibroza
nerv optic tensionat->atrofie optica
edem periorbital, conjunctival si inflamatie->hiperlacrimatie dureroasa/proeminenta oculara/retractie palpebrala->leziuni corneene
e mai frecventa si evolueaza mai repede la fumatori
hipotiroidismul poate accentuasimptomatologia oculara
Tratamentul oftalmopatiei graves
-picaturi oculare/unguente cu metilceluloza sau hipomeloza
-pozitia verticala
-lipirea cu bana adeziva nocturn
-steroizi sist
-decompresie chiru a orbitei
-chirurgia pleoapleor
-chirurgia corectoare a muchilor oculari-trebuie amanata pana cand paci e stabil pe ultimele 6 luni si trebuie sa urmeze oricarei decompreii
-iradierea orbitelor
-agenti imunomodelatori
-seleniu
Ce secreta adesea cancerele tiroidiene?
tiroglobulina in peste 90% din cazuri-marker tumoral post-ablatie
Care tip de cancer tiroidian este cel mai adesea familial?
cel medular-din celule C producatoare de calcitonina da metastaze locale, evolueaza lent, dar are prognostic slab
asoc adesea MEN 2-mutatie a proto-oncogenei RET
tireidectomie profilactica de la 5 ani
posibil beneficiu in trat cu vandetanib si cabozanib
Care este cel mai agresiv tip de caner tiroidian?
cel anaplastic
Care cancer tiroidian apare mai ales la tineri? dar la femei?
papilar- la tineri-prognostic bun
folicular-la femei-prognostic bun daca e rezecabil
Care sunt sediile cele mai frecvente de metastaze la distanta in carcinoamele foliculare si papilare?
scheletul si plamanul
Tratamentul carcinoamelor foliculare si papilare
-tiriodectomie totala/cvasi-totala pt boala localizata
-disectie regionala sau extinsa
-ablatia cu iod a tesutului rezidual
-doze supresive de levotiroxina
-sorafenibul p.o rasp bun pe term scurt in cancerele avansate si metastatice, rezi la iod
!masurarea Tg prezinta maxima sensib cand TSH-ul este ridicat, ceea ce impune sistarea trat cu levotiroxina
TSH recombinat e utili pt stimularea Tg in abs intreruperii trat
!prez ac anti Tg face insa neinterpetabile rezultatele
elemente de risc major in carcinomul tiroidian papiliar sau folicular
varsta>40 ani
dim >4cm a tu primare
invazie macroscopica a capsulei/t inconju
