Gastroenterologie Flashcards
Factorii asociati refluxului gastro-esofagian
-sarcina/obezitate
-ingerarea de grasimi, ciocolata, cafea sau alcool
-pranzuri copioase
-fumat
-medi-antimuscarinice, BCC, nitrati
-sclerodermia
-trat acalazie
-hernia hiatala
Hernia hiatala
-prin alunecare
jct esofago-gastrica +o parte din stomac prin hiatus, ajung deasupra diaf
la 30% pers peste 50 ani
simpt->reflux
-prin rostogolire/ paraesofagiana
o parte din fundul gastric prolabeaza prin hiatus paralel cu esofagul
SEI competent si sub diaf
ocazional, dureri intense din cauza unui volvus/strangularii
Principalele mecanisme antireflux
-perisaltim
-diafragm
-SEI
-esofag intraabdo
-valva formata din pliurile mucoasei
-evacuarea gastrica normala
Ce este buzunarul acid?
o zona la niv stomacului proximal in care ac gastric netamponat se acumuleaza postparndial-rezervor pt refulat acid
Caracteristici clasice ale durerii din refluxul gastroesofagian si din ischemia cardiaca
Durerea din reflux: caracter de arsura, aa la aplecare, inclinare, decubit
-iradiaza rareori catre mb
-se agraveaza la ingest de alim picante, bauturi fierbinti sau alcool
-se amelior la ingest de antiacide
Durerea din ischemia cardiaca
-carac constrictiv “in gheara” / de strivire
-iradiaza la baza gatului sau in mb sup stg
-se agraveaza la efort
-insotita de dispnee
Tabloul clinic al BRGE
-pirozis
-durere toracica
-tuse+astm- rasp terapeutic lent la IPP 1-4 luni
-regurgitare
rar, pneumonie de asip-asoc cu obstr
BRLF-> pirozis, tuse, voce ragusita, rinoree si astm
Cand se fac investigatii clinice in BRGE si in ce consta acestea
-cand exista semne de alarma-disfagie
-EDS-esofagita/esofag Barrett confirma diag de reflux
-monitorizarea intraluminala a pH-ului/ impedanta combinata cu manometrie, daca nu exista rasp la IPP
scor DeMeester >14,71=prez reflux
Medicamentele utilizate in BRGE
-prep pe baza de alginat-10mL*3/zi
cele cu Mg-diaree
cele cu Al-constipatie
-IPP-60% asimpt dupa 4 sapt
omeprazol 20 mg-trat de intretinere
RA:osteoporoza, crestrea infe gastrointesti-C. difficile
-antag RH2
-agentii prokinetici antagonisti dopaminergici
(metroclopramid, domperidona-r cardiace grave)-pt imbuna perisaltismului si evac gastrice
Sistemul de gestionare a refluxului Linx
rand de magneti care cresc presiunea de inchidere SEI, plasati laparoscopic
!nu RMN cu ei
Contraindicatiile terapiei chirurgical a BRGE
-dismobilitate esofagiana fara relatie cu refluxul acid
-cei fara rasp la IPP
-cei care asoc tulb fct intestinale
Care este cea mai frecventa cauza a esecului fundoplicaturii mecanice?
hernia hiatala recurenta
Clasificarea Los Angeles a esofagitei
Grad A=discontinuitati (eroziuni) ale mucoasei limitate la pliuri <5 mm
Grad B=cel putin o discont (erozi) a mucoasei mai lunga de 5 mm, limitata la niv pliurilor, fara continuitate intre vf a doua pliuri
Grad C=disconti (eroziuni) ale mucoasei care se conti intre vf pliurilor, dar nu circumf
Grad D= disconti confluente ale mucoasei confluente >75% din circumferinta esofagului
Criteriile Praga pt suspiciunea esofagului Barrett
1)asig de identif unei eventuale hernii hiatale facand dife intre jct gastro-esofagiana si hiatusul diaf
2)Locali jct gastro-esof masurand ins endoscopului la niv
-marg sup a pliurilor gastrice
-orif sfincterian
3) obs inlocuirea t scuamo-columnar deasupra jct gastro-esofagiene
4)se mas ins endoscopului pana la lim sup de exten circumf a ariei metaplazice columnare (C)
5)se mas ins endo pana la niv max de extensie (M)
6) se scade din lung de ins a endo pana la jct gastro-esofagiene C si M
Ghidul de monitorizare al BSG
Evid endo de mucu columnara conform criteriilor Praga->Biopsii din fiecare cadran la fiecare 2 cm
1) -> ep scuamos- eroare de prelevare
2)metaplazie glandulara-> esof Barrett-> reviz status fct si pref paci
->M<3, metaplazie gastrica-repetare EDS-> consid externare
->M<3cm, metaplazie intesti-> repeta EDS la 3-5 ani
->M>3 cm-> EDS la 2-3 ani
displazie grd scazut-> reptare la 6 luni cu biopsii la fiecare 1 cm si IPP in dz mare, daca persista -> terapie de ablatie endo/ moni la 6 luni
displa grd inalt-> daca e nodulara-rez endoscopica mucosala
->abs lez vizibile IPP dz mare+EDS la 3 luni, ecoendo pt stadializare
!ablatia prin radiofrecv de electie pt trat endo al displaziei in esofagul Barrett dupa indep lez nodulare
Cum se leaga H pylori de str de mucus?
adera prin interm molec de adeziune, BabA care se leaga de antigenul Lewis de pe supraf cel mucoasei gastrice si prov gastrita
Ce tulpine de H pylori provoaca cel mai adesea ulcere?
cand exprima genele CagA si VacA-> sint mai pronuntata de IL8
polimorfismele care duc la cresterea niv de IL1beta sunt asoc cu gastrita atrofica si cancer
Factorii implicati in dezvoltarea ulcerului duodenal la cei cu infectie cu H pylori
fumat
secre cresc de gastrina
virulenta bacteriana
susceptibilitatea genetica
Unde se gasesc cel mai adesea ulcerele duodenale, dar cele gastrice?
UD sunt de 2-3 ori mai frecv decat cele gastrice
se gasesc in prima portiune a duodenului
pe mica curbura, in apropierea unghiului gastric
Metode non-invazive in diagnosticul infectiei cu H pylori
-teste serologice-IgG-reducerea titrului dureaza pana la 1 an dupa terapie
-testul respirator cu uree marcata cu 13C-fara ab cu 4 sapt ant testului si IPP cu 2 sapt ant
-dozarea antigenului fecal-efi si pt a testa eficaci terapiei
IPP se intrerup cu 2 sapt ant, pot continua blocanti de RH2
Semne si simptome de alarma
-anemie feripriva
-decelarea unei formatiuni palpabile in epigastru
-anorexie
-pierdere invol in greutate
-hematemeza/melena
-varsaturi persistente
Exemple de regimuri terapeutice de eradicare a infe cu H pylori
-omeprazol 20 mg+claritromicina 500 mg+ amoxicilina 1 g- toate de 2 ori/zi
-omeprazol 20 mg + metronidazol 400 mg+ claritromicina 500 mg- toate de 2 ori/zi
timp de 7-14 zile
In caz de esec/ rezi la claritro
subcitrat de bismut (120 mg* 4/zi) metronidazol (400 mg3/zi) tetraciclina (500 mg4/zi) si un IPP (20-40 mg2/zi) timp de 14 zile
Terapia de tip secvential: 5 zile IPP+ amoxicilina si 5 zile IPP+claritromicina+ tinidazol
Complicatiile nutritionale ale gasterectomiei
-carenta de fier-abs reduse
-defi de folati-ap defi
-carenta de B12-abs fact intrinsec
-pierdere in greutate-aport scazut de alim
In cate cazuri de BII avem colita de tip nedeterminat?
10%
Tipurile de colita microscopica
-limfocitara si colagenoasa
Care sunt factorii genetici majori pentru BC?
-gena NOD2 (CARD15), genele autofage-(ATG16L1 si IRGM+gene recept IL23) si calea Th17
Defecte genetice specifice carei cai sunt asoc cu o forma severa de debut timpuriu extem de colita si boala perianala la copii
calea recept IL-10
Ce parte a tubului gastrointestinal are o tendinta particulara de a fi atacata de BC?
ileonul terminal si colonul ascendent
Complicatiile anale si perianale ale bolii Chron
-fisura anala(multipla si nedureroasa)
-hemoroizi
-excrescente
-abces perianal
-abces ischiorectal
-fistula anala(poate fi si multipla)
-fistula anorectala
Clasificarea Montreal a CU
Colita extensiva:pancolita, colita totala
Colita distala:colita stg: rect, colon sigmoidian si desc
Proctita:doar rect
Diferente histologice intre BC si CU
In BC infla e profunda(transmurala) focala, granuloame si cel caliciforme prez, abcese criptice +
In CU infla e afe mucu continu, granuloame rare, nr scazut de cel caliciforme si abcese criptice ++
Anticorpii din BII
ASCA-BC
ANCA-CU
Manifestarile extraintestinale in BII
Ochi
-uveita
-episclerita
Atriculatii
-artropatia tip I (pauciarti)-in recaderi, <10 sapt, + alte manif extraintesti
-artropatia tip II (poliarti)-indep-luni-ani, asoc cu uveita
-artralgia
-Spondilita anchilozanta
-durerea infla vertebrala
Tegument
-eritem nodos
-pyoderma gangrenosum
Ficat si arborele biliar
-colangita sclerozanta
-ficat gras
-hepatita cronica
-ciroza
-litiaza
Nefrolitiaza
Tromboza venoasa
Tabloul clinic in BC
Simpt majore: diaereea (80%, uneori cu sgn), durerea abdo(colicativa-obst/discomf minimal), pierderea in greutate
Simpt constituente de indispozitie, anorexie, astenie, greata, varsaturi, febra usoara
La 15% simt gastrointesti pot lipsi
-defi crestere/intarzierea pubertatii
50% vor necesita rezectie intesti in primii 5 ani
-steatoreea-boala de intestin subtire
-debut ac ca urgenta mimand apendicita ( ca Yersinia sau TB)
in 25% cazuri simpt de debut e boala anala si perianala
Teste sanguine in BC
anemia-cr simpla/defi Fe/folat
VSH si PCR, leucocite si trombocite crescute
hipoalbuminemie-f severe
biochimia hepatica anorm
hemocult in suspi de septicemie
ASCA
Teste de scaun in BC
-coproculturi cand e cu diaree
-calproteina fecala (utila si in monitorizare)
-lactoferina
Contrsindicatia la utilizarea capsulei endoscopice
prezenta stricturilor intestinale
Tratamentul pentru inductia remisiei in BC
-glucocorticoizi-in cele moderate si severe 30-60 mg/zi-budesonid
!evitati la cei cu boala penetranta intestinala sau sepsis perianal
rate de rasp/remisie 60-90%
-aminosalicilati-putine dovezi
-AB-coplicatii-abcese/boala perianala
-nutritie enterala exclusiva-pediatric-28 zile-rate de recidiva mari
-boala refractara sau fulminanta-ileon terminal-rezectie
-afe extinsa-ag anti TNF+imunosupresor (AZT)
Factori de boala cu prognostic bun
varsta inaintata la diagnostic, fara boala perianala, ulceratie limitata, non-fumator
Terapiile de mentinere conventionale din BC
-azatioprina 2,5 mg/kg/zi
-mercaptopurina 1,5 mg/kg/zi
-metotrexat 25 mg/sapt pana la remisie apoi 15 mg
Risc crescut de depresie medulara ( tiopurin metil transferaza impli in metab acc medi are variabilitate genetica mare, iar defi poate duce la niv crescute de nucleotide tioguanine
->HGL la 3 luni
Complicatiile tratamentului cu ant TNF din BC
infe oportuniste
demielinizare
malignitate
Terapiile biologice noi din tratamentul BC
terapia cu integrine anti alfa4beta7, vedolizumab
terapii anti IL12/23-ustekinumab
Risankizumab ac monoclonal uman tintit pe subunitatea p19 a IL23-trial faza a3-a + Ozanimod
Indicatiile terapiei chirurgicale in BC
-esecul terapiei medicamentoase, cu simpt ac/cr
-complicatii
-retard de crestere la copii, prez colectiilor septice perianale
! cei cu BC nu se preteaza pt anastomozele cu realizarea unui rezervor ileal-> recurenta la acest nivel mare
Complicatiile ileostomei
-mecanice
-deshidratare
-psihosexuale
-disfct erectila la barbati, scadere fertil la femei
-recurente BC
Caracteristicile pe Rx ale megacolonului
colon cu pereti subtiri, dil, diam >6 cm, plin de gaze si cu pseudopolipi
mortalitate 15-25%
Definitia si tratamentul episodului sever de colita ulcerativa
->6 scaune/zi cu sange +++
-febra >37,5
-tahicardie >90 bpm
-VSH >30 mm/ora
-anemie:Hb<100g/L
-albumina: <30 g/L
Tratament
-internare in spital
-excl infe intesti
-confirm diag printr-o sigmoidoscopie flexibila limitata fara preg
-eval bilant hidric
-anticoag profilactica
-hidrocotizon i.v. 100mg*4/zi
-monitorizare zilnica:
*frecv scaunelor
*Rx abdo
*sgn-HGL, PCR, albumina
Tratamentul CU
5-ASA supozitor/clisma+oral
daca nu rasp->prednison oral
Terapiile biologice folosite in CU
-ag anti-TNF
(infliximab, adalimumab, golimumab)
-terap anti-integrina
(vedolizumab)
-tofacitinib
-inhib oral al Janus kinasei 1-3
Cand e necesara terapia de salvare la pacientii cu CU?
-CRP>45 mg/L / > 8 scaune pe zi dupa 3 zile cu hidrocortizon iv
ciclosporina 2 mg/kg inductie si infliximab mentinere
Indicatii chirurgical in colita ulcerativa
Episod acut fulminant
-esec trat medi
-megacolon toxic
-hemoragie
-risc perfo iminenta
Boala cronica
-rasp incomplet medi/trat cortico-dep
-displazie la controlul colonoscopic
La ce pacienti incidenta pouchitei este de doua ori mai mare?
-colangita sclerozanta primitiva
-ANCA poz
-ileita retrograda ant efe colectomiei
Colita microscopica
-diaree apoasa cronica sau fluctuanta
3forme microscopice
-CU microscopica-infil infla cr in lamina proprie si depletie a cel caliciforme +/- abcese criptice-> 5 ASA
-colita limfocitara microsopica-lez epiteliale de supraf, infiltrat limfocitar si numeroase cel monocitare in lamina proprie
-colita colagenoasa microscopica-colagen subepitelial ingrosat >10 microm adiacent mb bazale si infil infla in lamina proprie cu limfocite si cel plasmatice si cel epiteliale de supraf deteriorate asoc bolilor autoimune
