Cardiologie Flashcards
Cate decese se produc anual in UK in primele 24h de la debutul simptomatologiei cardiace?
100.000
Ce cuprinde lantul de supravietuire?
-recunoasterea timpurie SCR
-alertatre servicii urgenta
sa previna
-RCP imediata
sa asig tp necesar pana la interv specializata
-defibrilare rapida si ALS
sa reporneasca cordul
-ingrijire postresuscitare
sa restab calit vietii
BLS
Siguranta salvatorului->stimuli verbali/durerosi->neresponsiv sau nu resp normal->suna 112->30 compresiuni->2 respiratii->continua RCP 30:2->DEA cum e disponibil
Cat trebuie comprimat sternul si cu ce frecventa in compresiuniile din RCP?
5-6 cm cu o frecv de 100-120/min
In ce consta ALS?
monitorizare ECG
management cale aeriana
monitorizare pe cateter venos in vene periferice mari/vena centrala
ritm pe monitor
Algoritm ALS pentru ritmurile socabile
-TV fara puls+FV
se admin soc bifazic 150-200J (monofazic 360J)
urmat de RCP 2 min si reanalizare
amiodarona dupa 3 socuri si adrenalina 1mg la 3-5 min
In timpul RCP
-oxigenoterapie
-capnografie continua
-limitam la min intreruperile
-asig compresiuni efi
-continuam compresiunile dupa abordarea cailor respi
De luat in considerare
-ecografie
-compresiuni mecanice
-angiografie coronariana si coronarografie
-RCP extracorporeal
4H si 4T
4H:
-hipoxia-ventilare pacient cu O2 supli
cu rata de ventilatie de 10/min
-hipovolemia-repletie volemica
-hipo/hiper K- clorura de Ca iv si combatem acidoza cu ventilatie
-hipotermie-incalzire int+ext
4T
-trombembolism-tromboliza iv
-tamponada cardiaca-pericardiocenteza
-toxine-antidot specific
-pneumotorace in tensiune-clinic (deviere trahee, hipersonoritate toracica, abs zg respi, eco)-toracocenteza pe ac/toracostomia
In ce pozitii pot fi plasate padelele pentru defibrilare?
-o padela la dreapta sternului sup si cealata deasupra apexului
-o padela la vf scapulei stg si celalta pe peretele ant al hemitoracelui stg
La ce pacienti e recuperarea neurologica mai buna dupa un SCR?
la cei cu miscari voluntare si activitate EEG in primele 3 zile
Tratamentul imdeiat post RCP
-algoritm ABCDE
-SaO2 94-98%
-PaCO2 normal
-ECG in 12 deriv
-trat cauza
-control temp corporale
Ce pot cauza aritmiile?
-moarte subita
-palpitatii
-durere toracica
-sincopa
-insuficienta cardiaca
Cum definim bradicardia?
FC <60 bpm in timpul zilei sau <50 bpm in timpul noptii
Cum influenteaza sexul frecventa nodului sinusal?
este usor mai crescuta la femei
Variatiile fiziologice ale FC
in inspir tonusul parasimpatic scade si FC creste, iar in expir FC scade
-in special la tineri si copii
Cand apare bradicardia fiziologica?
la sportivii cu tonus vagal crescut
Mecanismele de producere ale aritmiilor
-tulb ale automatismului cardiac-la niv unei sg celule (ex bradicardia sinusala)
thaicardie: automatism crescut ca urmare a reducerii potentialului prag/cresterii pantei 4 a depola
activitate trigger ca urmare a post-potentialelor precoce/tardive->poten prag
-tulb de conducere-interact anormale intre celule (bradicardia din BAV), tahicardie: circuit de reintrare
Ce poate accentua activitatea trigger (oscilatiile potentialului transmembranar)
-catecolaminele
-tulb hidroelectrolitice
-hipoxie
-acidoza
-medicamente/ cardiostimulante- intoxi cu digitalice si ini aritmii in sdr QT lung
Cauzele extrinseci ale bradicardiei sinusale
-hipotermia, hipotiroidismul, icter colestatic, HTIC
-betablocante, digitalice, medicamente antiaritmice
-sdr mediate neural
Cauzele intrinseci ale bradicardiei sinusale
-ischemia acuta si infarctul nodului sinusal
-modificari degenerative cronice-fibroza la nivelul atriului si a nodului sinusal (boala de nod sinusal)
Boala de nod sinusal
aka sdr bradi/tahi
-ca urm a fibrozei idiopatice a nodului sinusal (sau dupa cardiopatia ischemica, miocardita sau cardiomiopatii)
-ep de bradicardie sau pauze sinusale si ep de tahiaritmii paroxistice
reflexul Bezold-Jarisch
determina aparitia sdr mediate neural care pot da fie bradicardie (bradi sinusala, oprire sinisala, BAV), fie vasodil periferica reflexa manif prin sincopa/presincopa
Sdr mediate neural/neurogen
-sdr de sinus carotidian-varsnici-sincopa
-sincopa reflexa (vasovagala)- adulti tineri/ varsnici
-sdr de tahicardie ortostatica posturala-crestere acuta si semnif a FC asociata cu TA normale/usor reduse la trecerea in ortostatism- vasoconstr insufi compensata de cresterea FC
Ce medicamente pot da sincopa la varsnici?
- antihipertensive
-antidepresive triciclice
-neuroleptice
Tratamentul bradicardiei
-la cea sinusala-cardiostimulare temporala daca cauza e reversibila sau permanenta la cei cu afe degene
-boala de nod sinusal simpt-cardiostimulare permanenta (DDD) cu antiaritmice (sau ablatie) pt ep de tahi
-cei cu hipersensib carotidiana (asist>3sec)-cardiostimulare permanenta
-sincopa vagovagala-evi sit si aplicarea manv de contra-presiune (presiuni intre cele doua plame, picior peste picior) cand e in prodrom
recomandari de aport crescut de sare, ciorapi de compresie si administrarea beta-blocante, alfa-agonisti (midodrina) si unor medicamente cu efecte inotrop negativ (disopiramida)
-sincopa maligna (asoc cu traumatisme si asistola)-cardiostimulare permanenta bicamerala
Tipuri BAV
BAV I-prelungire PR>0,2 sec
BAV II
-Mobitz I prelungire progresiva a intervalului PR pana cand o unda P este blocata
-Mobitz II unda P blocata neprecedata de prelungirea progresiva a intervalului PR, complex QRS larg>0,12 sec
-cu conducere 2:1 sau 3:1 tot a doua sau a treia unda P este condusa la ventricul
BAV Wenckebach-tulb de conducere la niv nodululi AV, in timp ce Mobitz II e infranodal-> risc mai mare de progresie spre BAV complet-> indi de cardiostimulare iar la Mobitz I monitorizare
BAV II poate fi complicatia unui IMA-monitorizare si cardiostimulare percutana temporala-cel din IMA ant are risc mai mare de progresiune spre BAV complet-temporala percutana apoi cardiostimulare permanenta
BAV III complet-ritm de scapare
-cu QRS inguste (bloc langa nodulul AV)-50-60 bpm poate rasp la atropina iv, cardiostimulare temporala/perm
-cu QRS largi(sub fascic HIS) 15-40 bpm-sincopa Strokes-Adams-boala Lev la varsnici si boala Lenegre la tineri
sau dat de boala cardiaca ischemica, miocardite/ cardiomiopatii-cardiostim perm
Cauze ale blocului atrioventricular complet
Congenitale
-autoim (LES matern)
-boala cardiaca structurala (transpoz vase mari)
Fibroza idiopatica
-boala Lev (fibroza DISTALA progre a sist His-Purkinje la varsnici)
-boala Lenegre (fibroza/infla PROXI a sist His-Purkinje la tineri)
Boala cardiaca non-ischemica
-stenoza aortica calcifica
-cardiomiopatia dilatativa idiopatica
-infiltrativa (amiloidoza, sarcoidoza, neoplazie)
Chirugie cardiaca
iatrogene
indus medicamentos-digoxin, beta-blocante, BCC non-dihidropiridinice, amiodarona
Infectii
-endocardita
-Lyme
-Chagas
Boli reumatice autoimune
-LES, artrita reumatoida
Boli neuromusculare
Distrofia neuromusculara Duchenne
Intarzierea de conducere la nivelul ramurilor fascicului His
-usoara alungire a complexului QRS (pana la 0,12 sec) si este cunoscut sub denumirea de bloc de ramura incomplet
Blocul de ramura dreapta
unde S adanci in DI si v6
unde R ample tardive in V1-aspecr rsR’ cu unde R’ inalte in v1-v2 si S inguste in D1
Blocul de ramura stanga
modificari opuse unde S adanci in V1 si unda R ampla, tardiva in DI si V6-aparitie de unde q anormale
Cauze de tahicardie supraventriculara
-Tahicardia sinusala- morfologia undei p e similara cu cea din ritmul sinusal undele p preced intodeauna complexele QRS-diag etiologic
-AVNRT-abs unde p sau unde p inversate, inainte sau dupa QRS-cea mai comuna cauza de palpitatii la cei cu cord normal
-AVRT-unde p vizibile intre QRS si unda T-daca calea conduce in ambele directii, poate aparea preexcitatia pe ECG in ritm sinusal
-FiA-RR neregulate si abs activi atriale organizate-cea mai comuna tahi la cei >65 ani
-Flutter atrial-unde in dinti de fierastrau cu 300 bpm si conducere AV 2:1-de luat in considerare la cei cu TSV regulata cu 150 bpm
-Tahicardia atriala-activi atriala organizata cu unde p dif de ritmul sinusal, precedand QRS-la cei cu boala str cardiaca/post-ablatie extinsa atriala
-Tahicardia atriala multifocala-unde p dif >=3 si interv RR neregulate-rara, asoc cu boala pulmonara cronica semnificativa
-Tahicardia jonctionala accelerata-ECG similar cu AVNRT-rara la adulti
AVNRT
-de doua ori mai frecv la femei
-fara fact decla, dar agravata/indu de stres emotional, extenuare, cafea, ceai, alcool
-complexe QRS normale, regulate cu 140-240 bpm
-AVNRT tipica “slow-fast”-cand un impuls apare mai devreme va fi condus pe calea lenta spre ventriculi si retrograd apoi pe cea rapida
-AVNRT atipica “fast-slow”- in 5-10% cazuri anterograd pe calea rapida si retrograd pe cea lenta-tahicardie cu RP lung
AVRT
circuitul cuprinde nodulul AV, reteaua His, ventriculul si o conexiune anormala realizata prin fibre miocardice de la ventricul spre atriu-cale accesorie sau aberanta
Caile accesori cel mai frecv in stg/ oriunde in apropierea santului atrioventricular
-fasciculul Kent-in pere liber/septal
in 10% multiple cai accesori
-fibrele Mahaim-atriofasciculare sau nodofasciculare patr in ventri in reg ram dr
!cele care conduc V->A nu sunt vizibile, cele care conduc bidirectional-cai manifeste
Ce este un ECG cu preexcitatie?
PR scurt si QRS larg prin largirea pantei ascendente-UNDA DELTA
-sdr Wolff-Parkinson-White
Tipuri de AVRT
-ortodromica-cand nodulul AV si ventri sunt activ pe cale normala-complexe QRS inguste
-antidromica-cand sunt activ pe calea accesorie cu QRS largi-predispusi la FiA pre-excitata
moarte cardiaca subita 0,15-0,39% per pacient-an
Ce medicamente pot da o conducere mai rapida pe calea accesorie?
Verapamilul si digoxinul-> pot precipita astfel o fibrilatie ventriculara si nu trebuie utilizate la cei cu sdr WFW si FiA
Tratamentul AVNRT si AVRT in faza acuta
-daca sunt instabili hemo->cardioversie de urgenta
-la stabili se incepe cu manevre vagale-masaj sinus carotidian, manevra Valsalva, imersia fetei in apa rece
-daca nu merge-ADENOZINA bolus 6 mg urmata de 12 mg la nevoie
SAU
Verapamil 5-10mg iv in 5-10 min(nu dupa beta-bloc si nu la tahi cu QRS largi) sau beta-blocant
Efectele adverse ale adenozinei
senzatie de moarte iminenta, dureri toracice, bronhospasm, roseata sau senzatia de greutate a membrelor
!adenozina face BAV complet pt o fractiune de sec
Tratamentul pe termen lung in AVNRT si AVRT
-ablatia cailor accesori
-Verapamil, Diltiazem si betabloc efi in60-80% cazuri
-mai putem folo flecainida/propafenona, bloc canale K (soltalol, dofetilide, azimilide) si amiodarona pt prev recurentei
Care sunt etilogiile cele mai intalnite in practica ale tahiaritmiilor atriale?
varsta avansata, IM, HTA, obezitatea, DZ, cardiomiopatia hipertrofica, IC, valvulopatiile, miocardita, pericardita, chirurgia cardio-toracica, dezechilibre electrolitice, consum alcool, boala pulmonara obstructiva, infe toracice si hipertiroidismul
Cauze clasice de FiA
tireotoxicoza, boala cardiaca reumatica si intoxicatia cu alcool
cele mai comune cauze de FiA in tarile dezvoltate
HTA si IC
Ce gene se asociaza cu FiA familiala
defe ale genelor legate de cromozomii 10,6,5, 4
Clasificare Fia dpdv clinic
-nou diagnosticata indif de durata/severitatea simpt
-paroxistica-convertita spontan in cel mult 7 zile
-persistenta-continua>7 zile
-persistenta indelungata-continua >1an
-permanenta-continua cu decizia comuna medic-pacient
Ce curent pentru defibrilare este mai eficient?
cel bifazic
De ce tratament este nevoie inainte de cardioversia cu soc in cazul Fia?
anticoagulat cu wafarina sau DOAC 3 sapt anterior si 4 dupa procedura
!exceptie daca dureaza de mai putin de 48h
Daca e o urgenta folosim eco transesofagiana pt a exclude trombi intraatriali
Ce medicatie se foloseste pentru controlul ritmului in Fia?
-cei cu IC sau hipertrofie ventriculara stg-amiodarona
-cei cu boala coronariana ischemica-amiodarona sau sotalol
-cei cu paroxistica sau persistenta recenta(dil atriala stg min)-ablatie risc AVC+sgn 2%, recurente
-cei fara probleme orice antiaritmic din clasele Ia, Ic sau III
Ce medicamente putem folosi pentru controlul FC in Fia?
combinatie de digoxin, beta-blocante, BCC non-dihidropiridinice (verapamil, diltiazem)
-la cei varsnici cu control slab-albatia nodului AV+ stimulator cardiac
se considera contolata sub 110 bpm, dar daca simpt persista sub 60-80 bpm in repaus si 110 in ef fizic moderat
CHA2DS2VASc scor
sist de cuantificare a riscului pentru eval necesitatii de anticoagulant in Fia
C-ICC 1 pct
H-HTA 1 pct
A-age >75 ani 2pct
D-DZ
S-stroke 2pct
V-boala vasc
A-age 65-75
Sc-sex feminin 1 pct
Risc anual AVC ischemic
0pct->fara profilaxie
1pct->1,3% risc se ia in consid anticoagularea la barbati
2pct->2,2% risc->anticoagulare orala
Scorul HAS-BLED pt eval riscului de sangerare
Toate 1 pct
HTa (TAs>160)
Fct renala anorm
Fct hepatica anorm
AVC antecedente
Hemoragie
INR labil
>=65 ani
medi concom
consum alcool
risc >5% la un scor de 3 sau mai mult si de 1% la 0
Ce facem daca anticoagulantele nu pot fi tolerate la un pacient cu Fia?
inchiderea percutana a urechiusei atriale stangi
Care este mecanismul de aparitie al Flutterului atrial?
circuit de macro-reintrare-flutter antiorar(pere lat al Ad,creasta lui Eustachio, intre inelul tricuspidian si vena cava inf si sup)/invers sau orar-dependent de istm si in jurul inelului tricuspidian cu o frecv atriala de 250-350 bpm
Cand apare cel mai adesea tahicardia atriala cu bloc?
in intoxicatia cu digoxin
Tipurile de tahicardie atriala
-prin reintrare-mai lenta (125-150 bpm) si poate fi ini/termi de extrasist atriale
P’P’ sunt regulate cu PR mai lung ca la cea sinusala la acc frecv
-prin automatism crescut-frecv mai mare (125-250 bpm) warm up si cool down profresive ale FC
focar frcv sit in crasta terminalis din Ad in apropierea unei vene pulmonare/unei urechiuse atriale
poate da cardiomiopatie tahiaritmica
Cand se considera tahicardia ventriculara sustinuta
> 30 sec
semne clinice de disociatie atrioventriculara
-unde “a” intermitente la niv jugularelor
-variabilitate a intensitatii zgomotului 1
Diferente ECG intre tahicardia supraventriculara cu bloc de ramura si tahicardia ventriculara
Diagnostic mai probabil de ventriculara daca:
-complexe QRS foarte largi >0,14sec
-disociatia atrioventriculara
-complex QRS bifid, poz, cu primul varf mai inalt in V1
-unda S adanca in V6
-concordanta QRS (aceiasi polaritate in toate deriv precordiale)
Tratament tahicardie ventriculara sustinuta
-INSTAB-CARDIOVERSIE ELECTRICA DE URGENTA
-stabil-iv betabloc (esmolo)/ amiodarona/ antiaritmice cls I si daca esueaza electric
Cat e FC in TV sustinuta?
120-220 bpm
Ce risc au cei cu FV idiopatice?
de moarte subita cardiaca in abs unei cauze identificabile (primele 1-2 zile de la IM, tulb metab severe)
-» punem defibrilator implantabil ca trat de prima linie
La cine intalnim mai adesea sdr Brugada?
tinerii de sex masculin din Asia de Sud-est
Diagnostic sdr Brugada
modif clasice pe ECG sponta sau provocate cu antiaritmic de cls I (flecainida/ ajmalina) sau ca rasp la Fia
bloc de ram dr cu supradenivelare ST concav in v1-v3
Care este singurul tratament eficient in sdr Brugada?
implantarea defibrilatorului cardiac
Cauze de sdr QT lung
Congenitale
-sdr Jervell-Lange-Nielsen -ar- + surditate
-sdr Romano-Ward- AD
Dobandite
Tulb electrolitice
-hipoK
-hipoMg
-hipoCa
Medicamente
-quinidina, disopiramida
-sotalol,amiodar
-antdepre tricic
-fenothiazine
-antipsihotice
-macrolide
-quinolone
-metadona
Toxice
-organofosforice
Diverse
-bradicardie
-prolaps valva mitrala
-IMA
-DZ
-post prelung si regim proteic
-boli SNC-distrofia miotonica
Cate tipuri de sdr QT lung congenital exista?
13 tipuri, dar 3 mai intalnite
-LQT1 (mutatia KCNQ1-Iksalfa)-aritmii provocate de ex fizic, in special inot
-LQT2 (KCNH2-IKralfa) provocate de emotii sau stimul acustici
-LQT3(SCN5A-da si Brugada-INaalfa) apar in repaus sau in timplu somnului
Ce provoaca de-obicei QT lung si torsada varfurilor?
bradicardia
Tratament sdr QT dobandit
-corectare tulb electrolitice
-sist medi care pot induce QT lung
-mentinere FC prin stimu atriala/ventri
-sulfat de Mg 8 mmol in 10-15 min pt cel dobandit
-iv isoprenalina la cel dobandit (CI la cel congenital)
pe term lung: beta-bloc, ICD, denervare simpatica cardiaca stg
pt LQT3-bloc canale Na
Cate sdr QT scurt exista?
5-trat optim ICD
Tahicardia Gallavardin
tahicardia ventriculara pe cord str normal incesanta ce duce la cardiomiopatie netratata
Unde isi are originea tahicardia ventriculara pe cord str normal?
in tr de ejectie al Vd sau la niv Vs septal
Cum definim TV nesustinuta?
TVNS-succesiune de 5 sau mai multe batai cu origine ventriculara, cu durata sub 30 sec
Fenomenul “R pe T”
extrasist ventri care apar simultan pe panata asc/vf undei T ale batai precedente si poate duce la FV
Clasificarea Vaughan Williams a medicamentelor antiaritmice
CLASA I-bloc canale Na-incetinesc faza 0 de depolarizare
Ia-prelung PA-disopiramida
Ib-scurteaza PA-lidocaina, mexiletina
Ic-nu afe PA-flecainida, propafenona
CLASA II-predom pe NS-beta-bloc-atenolol, acebutalol, bisoprolol, propanolol, esmolol
CLASA III-prelungesc PA-amiodarona, dronedarona, sotalol, dofetilida, ibutilida, vernakalant
CLASA IV-scurteaza PA (faza de platou)-preponderent pe NAV-BCC non-dihidropiridinice-Verapamil+diltiazem
Altele-adenozina
Cand se folosesc antiaritmicele de clasa I?
Cand nu avem boala coronariana, disfct Vs sau alte forme de boala cardiaca str semnificativa
Contraindicatii dronedarona
IC
In ce aritmii folosim ablatia pe cateter?
-AVRT cu cale accesorie, inclusiv WPW
-AVNRT
-TV pe cord str normal
-flutter atrial
-tahicardie atriala
-Fia paroxistica (izolarea venelor pulmonare)
Complicatii izolarea venelor pulmonare
-duraza 4 ore
AVC, pericardita hemoragica, stenoza de vene pulmonare, fistule atrio-esofagiene
Grupuri de pacienti care ar putea beneficia de ICD
-IC cu fr de eje <=35% si NYHA <IV iar daca prez asoc si bloc de ramura stg-ICD+terapie de resincronizare CRT-D
-cei cu predisp familiala si risc cresc de moarte subita-cardiomiopatie dilatativa, cardiomiopatie hipertrofica, sdr QT lung, sdr Brugada, alte canalopatii, displazie aritmogena de ventricul dr
Cauzele insuficientei cardiace
Cauze principale
-boala cardi ische
-cardiomiopatia (dilatativa)
-HTA
Alte cauze
-cardiomiopatie (non-dilatativa): hipertrofica, restricativa (amiloidoza, sarcoidoza)
-valvulopatii
-boli cardi conge
-alc+medi (chimio-transtuzumab, imatinib)
-circu hiperdinamica (anemie, tireotoxicoza, hemocromatoza, Paget)
-IC dr (infa Vd, HTP, embolie pulmo, BPOC)
-aritmii (Fia) bradi (BAV compl, boala de nod sinusal)
-boli pericardice
-infe miocardita, Chagas
Modificari fiziopatologice in IC
-dil ventriculara
-hipertrofie miocitara
-sint cresc de colagen
-alterarea expre genei miozinei
-alterarea densi adenozintrifosfatazei sarcoplasmatice Ca2+ dep
-secre cresc de peptid natriuretic atrial
-reten de sare si apa
-stimulare simpatica
-vasoconstr periferica
Din ce este formata postsarcina?
-rezistentele pulmonare si sistemice
-caracteristicile fizice ale peretilor vaselor
-volumul de sange ejectat
Legea Laplace
tensiunea in miocard e prop cu presi intraventriculara inmultita cu raza cav ventriculare
Cum se schimba hemostazia calciului in IC?
curentul de Ca este prelungit si se asociaza cu prelungirea contractiei si relaxarii
Efecte ANP
diureza, natriureza, vasodilatatie si suprimarea SRAA
Peptidul natriuretic de tip C (CNP)
e limitat la endoteliul vascular si la SNC are efecte similare cu cele ale ANP si BNP
Efectele ET
e crescuta in IC si determina vasoconstr, activare simpatica, activare SRAA si hipertrofie ventriculara stg
-antagonistii de ET iv in ICC amelioreaza tulburarile hemodinamice
Ce se evidentiaza ecocardiografica in IC cu fr de eje pastrata?
-cresterea grosimii pere ventricular stg
-cresterea dim As
-relaxarea ventriculara stg anormala cu un vol ventricular stg normal/aproape normal
Tablou clinic in IC
SIMPTOME
-dispnee
-ortopnee
-dispnee paroxistica nocturna
-fatigabilitate
SEMNE
-tahicardie
-presi venoasa jugulara crescuta
-cardiomegalie
-zg cardi 3+4
-raluri subcrepi bilat bazal
-revarsat pleural
-edeme periferice gambiere
-ascita
-hepatomegalie dureroasa
Clasificarea NYHA a IC
Clasa I-fara lim activi fizice-cea obisnuita nu det oboseala, dispnee sau palpitatii
Clasa II-limitare usoara-fara simpt in repaus, dar la activi obisnuita apar dispnee, oboseala, palpi
Clasa III-limitare marcata-fara simt in repaus, dar la activi mai scazuta decat cea obisnuita
Clasa IV-simpt si in repaus si exacerbate de orice activi fizica
Diagnosticul insuficientei cardiace
HFREF necesita 3 conditii
1.simpt carac de IC
2.semne carac de IC
3. Fr de eje scazuta
Diag de HFPEF-4 conditii
1. simpt de IC
2. semne IC
3.fr de eje normala/usor redusa si Vs nedil
4. modif str relevante(hipertrofie de Vs/dilatare de As) si/sau disfct diastolica
Rx toracica in IC
evalueaza cardiomegalia, prezenta congestiei venoase pulmonare cu redistr circ catre lobii superiori, a revarsatului pleural si a ln Kerley B si a edemului pulmonar
Ce fel de activitate fizica trebuie evitata in IC?
cea izometrica intensa
Principalele efecte adverse IECA
tusea
hTA
hiperkalemia
disfct renala
CI IECA
stenoza de artera renala
sarcina
antecedente de angio-edem
Ce beta-blocante se folosesc in IC?
bisoprololul si carvedilolul
Nebivololul in cea stabila, usoara/moderata la cei >70 ani
Medicatia IECA/ARA folosita in insuficienta cardiaca
IECA-monitorizarea fct renale si utilizarea cu prudenta la creatinina serica >250 micromol/L (> 2,83 mg/dL) sau TA < 90 mmHg
Ramipril 1,25-2,5 mg zilnic/ 10 mg zilnic
Enalapril 2,5 mg zilnic/10 mg2 zilnic
Captopril 6,25 mg3 zilnic/ 50 mg*3 zilnic
Candesartan 4mg/ 32 mg zilnic
Lisinopril 2,5-5 mg/20-40 mg zilnic
Perindopril 2mg zilnic/8-16 mg zilnic
Valsartan 80 mg zilnic/ 320 mg zilnic
Loresartan 50 mg zilnic/100 mg zilnic
Beta-blocantele folosite in IC
-folosite cu precautie in boli pulmonare obstructive, bradiaritmii
De evitat in ICA pana cand pacientul e stabil hemodinamic
Bisoprolol 1,25mg zilnic/ 10 mg zilnic
Carvedilol 3,125 *2 mg zilnic/ 50 mg *2 zilnic
Metoprolol succinat 12,5-25 mg zilnic/200 mg zilnic
Nebivolov 1,25 mg zilnic/ 10 mg zilnic
ARNI in IC
Inhibitori de receptori de angiotensina si de neprilizina sacubitril/valsartan 24/26-49/51 mg*2 zi/ 97/103 mg zilnic
Monitorizare fct renale, eval pt hiperK
Oprire IECa cu 3 zile inainte de inceperea admin, oprire ARA in ziua admin
Diuretice in IC
Monitorizarea fct renale si eval pt hipoK si hipoMg
Furosemid20-40 mg zilnic/ 250-500 mg zilnic
Bumetanid-rareori necesare peste 2,5 mg zilnic. Eficienta redusa cand eRGF<30 mL/min
Metolazona-se folo in IC severa 2,5 mg zilnic/10 mg zilnic
Antagonistii de aldosteron
Spironolactona-Monitorizarea fct renale, eval hiperK si ginecomastie
12,5-25mg zilnic/50 mg zilnic
Eplerenona 25 mg zilnic/ 50 mg zilnic
Glicozidele cardiace in IC
Digoxin-Utilizare cu prudenta in disfct renala sau in tulb de conducere si in asoc cu amiodarona
0,125-0,25 mg zilnic(reducerea dozei la varsnici sau in disfct renala)
Vasodilatatoarele in IC
Isosorbid dinitrate 20-40 mg3 zilnic
Hidralazina 37,5-75 mg 3 zilnic
Ivabradina in IC
Utilizarea cu prudenta in boala de nod sinusal si in bloc AV 5mg zilnic/ 7,5 mg*2 zilnic
Tehnici de hibernare ale miocardului hibernat
ecocardiografie de stres
imagistica nucleara
IRM
PET
Ce beneficii poate aduce CRT?
reversa proc de remodelare ventriculara, reduce regurgitarea mitrala fct si poate imbunatati fct ventriculului stg
Complicatiile transplantului cardiac
Rejetul alogrefei
-umoral
-vascular
-mediat celular
Infectii
-precoce: microorga de spital-staf, Gram-neg
-tardive (2-6 luni) germeni oportunisti (toxoplasmoza, CMV, fungi, pneumocystis)
-vasculopatie de alogrefa
-HTA
-hipercolesterolemie
-cancer
Contraindicatiile transplantului cardiac
->60 ani
-exces alcoo/droguri
-boala psihica necontr
-infe necontr
-IR/H severe
-rezistente vasculare pulm (absoluta)
-cancer in remisiune <5 ani urma (absoluta)
-boala sist cu afe multiorga
-trombembolism recent
-alta boala cu prog sever
Indicatori de prog nefavorabil in ICA
-cresterea presiunii capilare pulmonare blocate (>16 mmHg)
-scaderea concentratiei Na seric
-crestera dim telediast a ventricului stg la ecografia cardiaca
-scaderea consumului miocardic de oxigen
Etiologie ICA
-boala cardiaca ischemica
-valvulopatii
!disectia de aorta toracica poate det regurgitare aortica severa
-hipertensiune arteriala
-boala renala acuta si cronica-edem pulmonar
-FiA
Sindroame clinice in ICA
-Decompensarea acuta a IC cronice-manif clinice usoare-moderate de IC ex dispnee
-ICA hipertensiva-TA crescuta, fct Vs pastrata, edem pulmonar pe Rx
-Edem pulmonar acut-tahipnee, ortopnee, raluri subcrepi, SaO2<90%, edem pulm pe Rx
-Soc cardiogen-TAs <90mmHg, TAM>30 mmHg, diureza <0,5 mL/kg/h FC >60bpm
-IC cu debit cardiac crescut-periferie calda, congestie pulmonara, TA poate fi scazuta ex soc septic
-IC dreapta-debit cardiac scazut PV jugulara crescuta, hepatomegalie, hTA
Obiectivele tratamentului ICA
-ameliorarea imediata a simpt si stabilizarea hemodinamica
-scaderea duratei de spitalizare si a respitalizarii
-reducerea mortalitatii prin IC
Algoritm pt managementul ICA cu disfct sistolica
Oxigen/CPAP
Furosemid 50 mg iv+/-vasodil
eval clinica->
->TAS>100-vasodil (NTG/nitrati,nitroprusiat, BNP)
-rasp fav:trat oral, furosemid, IECA
-fara:intensificare inotrop; se ia in consi suport mecanic circu
-> TAS=85-100
-vasodil si/sau inotrope (dobutamina,PDEI sau levosimendan)
-fara rasp same mai sus
->TAS<85
incarare de vol?
inotrope si/sau vasopresoare
dopamina si/sau NA (norepinefrina)
-fara rasp same
Prinicipalele complicatii VAD
trombembolismul
sangerarile
infectiile
defe dispozitiv
Care este cantitatea normala de lichid pericardic
20-49 mL
Din ce este format pericardul
-pericardul fibros extern
-pericardul seros intern care contine
*foita viscerala
*foita parietala
La cine apare mai frecv pericardita acuta?
la tineri de sex masculin
Etiologia pericarditelor
- Pericardita infe
-virala(coksakie, echovirus, oreion, herpes, HIV)
-bacteriana (staf, strept, pneumo+meningo, Hemophilius, micoplasmoze, borelioza, chlamidii)
-tuberculoasa
-fungi( histoplasmoza, coccidioidomicoza, candidoza)
2.Pericardita postIM
-IMA (precoce)
-sdr Dessler(tardiv)
3.Pericardita maligna
-tu prim cardiace (mezoteliom)
-pericardita metastatica (san, pulm, limfom, leucemie, melanom)
4.Pericardita uremica
5.mixedematoasa
6.chilopericardul
7. autoimuna
-boli colagen-vascu (PR, RAA,LES, sclerodermie)
8.Pericardita postiradiere
9.Psot-chirurgicala (post-pericardiotomie)
10.Post-traumatica
11.Pericardita familiala si idiopatica
Diagnosticul clinic de pericardita acuta
2 din 4:
-durere toracica-pleuritica- exacerb de miscare si ameliorata de aplecarea in fata
-pe ECG supradeniv in sa de ST, subdeniv ST reciproca in aVR si v1, subdeniv PR
-frecatura pericardica
-revarsatul pericardic
Tratament pericardita acuta
-autolimitata
-aspirina 750-1000 mg3/zi sau ibuprofen 600-800 mg3/zi timp de 1-2 saptamani asoc cu colchicina (0,5 mg*2/zi timp de 3 luni)
celor cu etiol imuna cunosc-csr (risc cresc de recurente)
-evitare ef fizic (atleti 3 luni)
Cat din pericardita acuta devine recurenta?
20%
-incesanta (recurenta pana la 6 sapt)
-cronica (durata>3 luni)
Manifestarile pericarditei tuberculoase
febra cr discreta, mai ales seara cu carac ale pericarditei ac: dispnee, slabiciune, transpiratii nocturne si scadere in greutate
Tratamentul pericarditei tuberculoase
identic cu cel al TBC la care se asociaza prednisonlon 60 mg zilnic, 2-6 sapt
Semnul lui Ewart
comprimarea de catre revarsatul pericardic din tamponada a bazei plam stg cu arie de matitate la percutie sub unghiul scapulei stg
Ce medicamente pot duce la pericardita constrictiva?
agonisti dopaminergici precum carbegolina si pergolida-fibroza pericardica
Ce afectiuni pot duce la scaderea fluxului coronarian de sange oxigenat
-anemia
-carboxihemoglobina
-hTA prin scaderea presiunii de perfuzie coronariana
Menacismele de producere a trombozei placilor aterosclerotice
-primul mecanism-eroziunea endoteliala superficiala a str intimal care acopera placa-> trombus aderent la placa
-al doilea mecanism-ulcerarea placii avansate
Factorii de risc pentru boala coronariana
Nemodificabili
-varsta
-sex masculin
-AHC
-del polimorfismului genic al genei (DD) a enzimei de conversie a angiotensinei
Potential modificabil
-hiperlipidemia
-fumat
-HTA
-DZ
-sedentarism
-fact coagularii (creastere fibrinogen si fact VII)
-crestere PCR
-hiper-homocisteinemia
-obezitatea
-guta
-duritatea redusa a apei
-r adv medi (COC, analogi de nucleozide, inhib COX2, rosiglitazona)
-alcoolism cr
Ce risc au cei cu BAP de a dezv BC?
de 2 pana la 4 ori mai mare de a dezv BC,AVC sauIC
Ce risc are un pacient dupa primul IM?
de 3 pana la 6 ori mai mare de a dezv IC sau AVC
Preventia primara a bolilor cardiovasculare
scala QRISK3 pt identif paci cu risc inalt-risc >=10% la 10 ani de urmarire
Cine poate avea hipecolesterolemie familiala?
cei cu col >7,5 mmol/L si istoric familial de BC
Tratamentul cu statin
atrovastatina 20 mg la cei cu risc inalt de boala cardiovasculara
atrovastatina 80 mg la cei cu boala confirmata
Diagnostic angina clasica
-durere retrosternala/ toracica centrala cu carac de “apasare”, “strangere” “prindere” care poate irad catre mandibula/brate
-apare la efort/stres emotional
-remite rapid in repaus sau la nitroglicerina sublinguala
Diag angina atipica
-durerea toracica cu doar 2 din cele 3 carac ale anginei clasice
Durerea toracica non-anginoasa
1 din cele 3 carac ale anginei clasice
Clasificarea fct a anginei pectorale dupa CCS
Clasa I-fara angina la activi obisnuite
Clasa II-angina in tp activ zilnice cu lim min a activ
Clasa III-angina la activ de intensi redusa, lim marcata a activ zilnice
Clasa IV-angina in repaus sau la orice niv de activitate
Angina Prinzmetal
apare fara fact declansator, in repasu, ca rez al spasmului coronarian, mai ales la femei
-supradeniv tranzitorie a seg ST pe ECG in tp durerii
Investigatiile initiale in angina pectorala stabila
LAB
-HLG
-h tiro
-glicemie bazala
-HbAc
-profil lipidic “a jeun”
-rata filtrarii glomerulare
-troponina serica in cond de angina frecv
ECG in 12 deriv
-excludere SCA, unde Q pato, hipertrof V, bloc de ram stg
ECOCARDIO
-apreciaza tulb de cinetica
-eval fr de eje Vs
-apreciaza fct diastolica
-alte cauze de durere toracica ant
Monitorizarea ECG
-tahiaritmii paroxistice
-angina vasospastica
Rx toracica
-in cazul anginei atipice
-boli pulm asoc
-IC
Algoritm tratament pacienti cu angina pectorala stabila
Informare modif stil de viata+nitrati cu actiune de scurta durata+profilax sec->beta-bloc/BCC->simptomatic: se schimba/ se dau impreuna->simptomatic sub doua antianginoase-> revasc
-PCI-BC univasculara sau BC multivasculara<65 ani si anatomie fav
-CABG-anatomie nefav sau BC multivasc >65 ani sau diabetici
Netolerat/CI beta-bloc/BCC
-nitrat cu acti prelungita
-ivabradina
-nicorandil
-ranolazina
Tratamentul farmacologic al anginei stabile
Vasodilatatoare
-Nitroglicerina subling 0,3-1 mg/ Po 2-3 mg-profilaxia si trat crizei anginoase-debut rapid, se repeta la 5 min daca persista
cefalee+inrosirea fetei
-isosorbid mononitrat 10-60 mg 2/zi (si prep cu elb prelung)-profilaxia anginei (RA:cefalee+ inrosirea fetei) CI in asoc cu inhib fosfodiasterazei 5
Betabloc
Bisoprolol 2,5-10 mg/zi inhib beta-adrenorecept, redu FC, TA si consum mioc de O2
Precautii-BPOC, ICA, tulb condu AV
RA-astenie, vasoconstr perif, disfct sexuala, bronhospasm
BCC
Verapamil 80-120 mg3/zi (240-480 mg cu elib prelung)
Diltiazem 60-120 mg3/zi(elib prelung dispo)
CI:bradicardia severa, IVs cu staza pulm, bloc AV grd II sau III
RA:-constipatie (verapamil) edeme retromaleolare (diltiazem, amlodipina) tahicard reflx (amlodipina)
Amlodipina 5-10mg/zi
Alte medi anti-aginoase
-Ivabradina 2,5-7,5 mg2/zi inhib poten de pacemaker If in NSA
se utili in ritm sinusal +/- beta-bloc
RA-bradicardie, fosfene
CI-boala de NS, blocuri AV
-Nicorandil 5-30 mg2/zi activator de canale de K sensib la ATP si are prop de nitrat-vasodil coronarian si perif, trat adjuvant
RA-cefalee, inrosirea fetei, ulceratii orale
-Ranolazina 375-750 mg*2/zi- inhib canalele de Na din cardiomiocite, trat adj, metab de citocrome P450 3A4
RA:-constipatie, ameteala, QT lung
Medicam care reduc riscul de even cv
-antiplachetare
aspirina 75-100mg/zi-inhib COX1 si sint de tromboxan
clopidogrel 75 mg/zi-tineopiridina care blocheaza recept plachetar pt ADP-P2Y12-la intol la aspirina
-IECA/BRA enalapril 10 mg/zi-HTA,IC,BRC
-statine atrovastatina 80 mg/zi LDL cloest <1,8 mmol/L
Ce leziuni pot fi tratate medicamentos in angina stabila?
cele cu FFR >0,8
Complicatii PCI
sangerare hematoame, disectii arteriale, formare de pseudoanevrisme
->abordul arteial radial reduce aceste riscuri
Majore
-IMA, AVC, deces
La ce pacienti pot fi preferate stenturile BMS?
cei cu anticoagulare prelungita sau interv chirurgicale precoce dupa PCI
Ce tratament trebuie administrat dupa stentare?
aspirina+clopidogrel pt 6-12 luni dupa stentare
care este diferenta intre AI si NSTEMI?
aparitia trombusului ocluziv care duce la instalarea necrozei miocardice si cresterea troponinei sau a CK-MB in cazul NSTEMI
Tipurile de IM
tip 1-IM spontan sau cu ischemie miocardica-even coronarian primar ex eroziune/ ruptura, fistula sau disectia placii de aterom
tip 2 IM secundar ischemiei miocardice-det de cresterea neces de O2/scaderea aportului-spasm coronarian, embolie,anemie, aritmie, H/hTA
tip 3-IM cu moarte cardiaca subita
tip 4a-IM det de PCI
tip 4b-IM asoc trombozei de stent
tip 5-IM det de CABG
Elemente de prognostic negatic in SCA
ralurile de staza, hTA, zgomotul de galop sau suflurile cardiace
Scorul de risc TIMI in SCA NSTEMI/AI
->65 ani
->3 fact risc BC-HTA, hiperlipi, AHC, DZ, fumat
-aspirina cu cel putin 7 zile inainte
-angina severa >2 ep de angina de repaus in 24h
-modif ST pe ECG
crestere CK-MB sau troponine
1 pt fiecare
Ce cuprine scorul GRACE
e scorul de risc pt mortalitatea la 6 luni dupa externarea din spital pt SCA
cuprinde varsta, FC, TAs, creatinia serica si clasa Kilip la prezentare
Medicatia antiplachetara in SCA
tratament antiplachetar dublu
-apirina 150-300 mg mestec/solub dz incarcare, apoi 75-100 mg oral/zilnic
precautii:boala ulceroasa activa
-clopidogrel 300-600 mg incarcare orala, apoi 75 mg
preca: risccresc sgn; se evita daca se estim efe de CABG
-prasugrel 60 mg incarc orala, apio 10 mg (5 mg <60 kg sau >75 ani)
-ticagrelor ini 180 mg apoi 90 mg*2/zi
Medicatia anti-trombotica in SCA
HNF-monitorizare frecv aPTT la 6-12h 5.000 U iv bolus, apoi 0,25 U/kg/h
HGMM 1 mg/kg sc*2/zi
Bilvalirudina 0,75 mg/kg bolus iv apoi 1,75 mg/kg/h pt 4 ore post PCI-inhib dir al trombinei
Fondaparinux 2,5 mg s.c/zi pana la 8 zile
Rivaroxaban oral 2,5-10 mg/zi
Inhibitorii receptorilor GpIIb/IIIa activati
-antiagreg puternice cu utilizare restransa la paci cu incarcare trombotica marcata obs la coronarografie si in cazul compli PCI (emboli dist)
Abciximab-0,25 mg/kg bolus iv apoi 0,125 microg/kg/min pana la 10 microg/min iv pt 12h-daca se anticip efe interv coro in primele 24h
Eptifibatida 180 microg/kg bolus iv apoi 2/kg/min pt 18h-cei cu risc inalt trat medi/PCI
Tirofiban 25 microg/kg 5 min apoi 0,15/kg/min pt 18 h-same mai sus
Care sunt pacientii la care se va face coronarografie de urgenta (<2 ore)
cei cu risc foarte inalt: angina persist/recurenta care nu rasp la tratament sau cei cu IC, instab hemodinamica/ soc cardiogen si cei cu aritmii ventriculare maligne
Care sun pacientii la care se efectueaza coronarografie in primele 24h?
cei cu risc inalt-crestere progresiva troponine, modif in dinamica s seg ST/ undelor T sau scor GRACE> 140
La care pacienti se face coronarografie in primele 72h?
cei cu risc moderat, intermediar-diabetici cu disfct renala RFG<60ml/min, fe eje Vs <40% sau ICC, angina precoce post-infarct, antecedente de PCI/CABG sau GRACE intre 109-140
Scorul de risc TIMI in STEMI
> 65 ani
75 ani
Ante de angina
ante de HTA
ante de diabet
TAs<100 mmHg
FC>100 bpm
Clasele Kilip II-IV
Greutate>67kg
IM ant/ MRS
intarziere trat>4h
da mortalitatea la 30 zile 0,8 la 0 si 35,9% la 9-16
Modificarile ECG tipice care se intalnesc in IM
ANTERIOR
mic v3-v4
intins v2-v5
subendo v1-v3
anterolat v4-v6, I, aVL
lateral I, aVL
inferior II,III,aVF
Posterior v1,v2, modif in oglinda subdeniv ST
subendocardic-orice deriv
Vd- VR4
Care este tratamentul medicamentos initial in SETMI?
oxigen pe masca la SaO2<90%
antialgic-morfina iv
aspirina 300mg
Cum apreciem reperfuzia dupa tromboliza?
dupa admin bolusului in 10 min de la trombolic trb sa avem o scade a supradeniv ST cu mai mult de 50% fata de cea de referinta dupa 60-90 min de la admin
->daca nu PCI de salvare
Ce antiagregante sunt recomandate pentru PCI in STEMI vs tromboliza
PCI
aspirina+ ticagrelor/prasugrel
tromboliza
aspirina+clopidogrel
CI trombolizei sistemice
ABSOLUTE
-AVC hemoragic/neclar in ante
-AVC ischemic cu 3 luni in urm
-boli SNC/neoplazii/ malformatii
-trauma maj recenta/chiru mare/ trauma craniana(ce 3 sapt ant)
-sgn gi in luna prece
-discrazie sanguina hemoragica crescuta
-disectie de aorta
RELATIVE
-AVc hemoragic ischemic cu 3 luni in urm
-trat anticoag oral
-sarcina in evo/prima sapt postpartum
-pct vascu necompresibile
-resusci traumatica
-HTA refractaRA tas>180
-boala hepatica avansata
-hemoragie int
-dementa
Clasificarea KILLIP
Clasa I-fara ralui de staza si fara zg de galop vertri, protodiast
Clasa II- raluri de staza in mai putin de jumatatea inf a bazelor pulmonare/prez zg de galop
Clasa III-raluri de staza pe mai mult de 50% din campurile pulmonare
Clasa IV-soc cardiogen
Etiologii stenoza mitrala
-cel mai frecv RAA(f>b, “deschidere in dom”-eco)
-congenital
-sdr Lutembacher (stenoza mitrala dobandita+defe sept atrial)
-calcifierea inelului mitral-varstnici/boala renala avansata
-tu carcinoide cu meta pulm/ carcinoid primar bronsic
Stenoza mitrala severa
arie orif mitral <1cm^2 (VN 4-6)
incepe sa devina simt la cea moderata- aria<2
Semne stenoza mitrala
Facies mitral (flush malar)
puls:FiA
VD: puternic, sustinut
Soc apexian: localizat
Zg: S1 intens, P2 intens (HTP), clacment de deschidere
Suflu: uruitura mezodiastolic la apex
Daca apare si HTP-suflu diastolic in focarul pulmonar coresp regurgitarii pulm-suflu Graham-Steell
Rx toracica in stenoza mitrala
dil As-contur rectiliniu al marg stg a siluetei cardiace si dublu contur al arcului inf drept
+/- semne de conge pulm si dil a pulmonare principale
ECG in stenoza mitrala
-unda p “bifida”
-Fia
-hipertrofie Vd (deriv axiala dr, unda R inalta in v1)
Scorul Wilkins
-det prin ETE fezabilitatea valvuloplastiei percutane (eval mobilitatea, ingrosarea, grd de calcificare al cuspelor, si ingrosarea ap subvalvular)
Evaluarea ecografica a severitatii stenozei mitrale
Normala- t1/2 a presiunii PHT (ms)=40-70
-aria valvulara 4-6
Usoara
PHT=71-139
Gradi mediu <5
aria 1,5-2
Moderata
PHT= 140-219
Gradi mediu 5-10
aria 1-1,5
Severa
PHT >219
Grai mediu >10
aria <1
Medotele de corectie ale stenozei mitrale
-valvulotomia cu balon prin pct transseptala
-valvulotomia pe cord inchis
-valvulotomia pe cord deschis
-protezarea mitrala
daca coexi regurgitare/ afe valvu severe/calcifieri care impiedica corectia/stenoza severa+tromboza atriala stg in ciuda trat coagulant
Etiologia regurgitarii mitrale
-afe degene (mixedematoasa)
-boala cardiaca ischemica
-RAA
-endocardita infe
-CMH si CMD
-boli autoimu (LES)
-boli de cola- Marfan+ Ehlers-Danlos
-medicamente-inhib central apetit (fenfluramina), agon dopa (carbegolina)
Clasificarea Carpentier a regurgitarii mitrale
A-mobi normala a cuspelor
B-mobi crescuta a cuspelor/prolaps
C-Mobilitate restri a cuspelor
Simptome regurgitarea mitrala
-dispnee+ortopnee
-fatigabilitatea
-disfct Vd in stadiile avansate-> ICC
-casexie
-endocardita infe subacuta
Semne regurgitarea mitrala
-soc apexian difuz depl lat+freamat sistolic
-zg 1 dimi
-suflu holosist intensi max la apex cu irad in aria precordiala si in axila
-clic mezosistolic (valve mixedematoase) urm de suflu telesist in cea semnif
-zg 3 accentuat
-semne Fia, HTP, IC stg in stadiile avansate
Boala Barlow
prolapsul mitralei prin cuspe mitrale cu t valvular in exces, dil inel mitral, cordaje alungite, contr dezordo a m papilari
-histo:degene mixedematoasa a cuspelor
-mai des la femei tinere, transmitere familiala
Cei doi factori care sunt rasp de endocardita infectioasa
-prez unui microorganism in torentul circulator
-anomaliile endoteliului cardiac, care favorizeaza aderenta si multiplicarea acestuia
Cele mai comune microorganisme si surse de infectie in endocardita infectioasa
-gura-afe/interv stoma-streptococ viridans alfa-hemolitici-1/3-1/2 din cazuri; tari in curs de dezv
-catetere endovasc (pt NTP) si admin ab
-CVID-heroina in zeama de lamaie
Staf aureus, Candida
-afe/interv sfera uro-geni
-spitalizare prelung (1/5-sepsis urinar)
-Neoplazie intestinala-Strept bovis
-pre/post op in primele 60 zile-precoce sau tardiv-dupa mai prob doband in comunitate (viridans, aureus)
-infe t moi-DZ,CDIV, purtatori cr de catetere-stafi
Cauze rare de endocardita infectioasa
bacteriile din gr HAECK
-Hemophilius sp
-Actinobacillus actinomycetemcomitans
-Cardiobacterium hominis
-Eikenella corrodens
-Kingella kingae
Cate din EI sunt cu culturi negative si de ce apar?
5-10%
-fie ab prealabil fie bact care nu cresc pe m de cultura uzuale: Coxiella brunetii (febra Q) Chlamydia species, Bartonella species (febra de transee si boala zgarieturii de pisica) Legionella
Caracteristici clinice ale endocarditei infectioase
GENERALE
-stare gene alterata-95
-degete hipocr
CARDIACE
-suflu-90
-IC-50
ARTRALGII
PIREXIE-90
LEZ CUTANATE
-noduli Osler
-hemoragii in aschie
-Lez Janeway
-petesii-50
OCHII
-pete roth
-hemoragii conju in aschie
SPLENOMEGALIE
NEUROLOGICE
-emboli cerb
-anevrisme micotice
RENALE
-hematurie
Suspiciune clinica inalta de EI
-lez valvulara noua/suflu nou
-even embolice de cauza necunosc
-sepsis cu pct de plecare necunosc
-hematurie, GN si supiciune de infa renal
-“febra” plus
*mat prostetic cardi
*alti fact predisp CDIV
*aritmii ventri/tulb de condu nou docum
*prima manif a ICC
*hemocult poz
*lez cuta/oculare
*abcese perif (renale, splenice, spinale) pct de pleca necunoscut
*fact predisp/proced diag/terapeutice recente cu poten de bacteriemie
Criteriile Duke modificate
Criterii majore
-2 hemocult poz cu iz microorg tipic EI in abs unei localizari primare
-hemoculturi persist poz (la interv de 12h cu acc bact, in toate la 3 hemocult sau maj >=4, prima si ultima recolt la interv de cel putin o ora)
-test serologic poz pt febra Q cu ac IgG de faza 1 titru>1:800
-dovezi ecocord: masa intracardi cu mobi proprie pe valve sau str vecine, in calea jeturilor de regurgi/atasara de mat proste sau un abces
-dehiscenta partiala de proteza nou documentata
-regurgi nou docu
CRITERII MINORE
-fact predisp:lez predisp/CDIV
-t>=38
-fen vasculare: embolii arteriale maj, infa pulm septice, anevrisme micotice, hemoragii intracr, hemoragii conju, lez Janeway
-fen imunologice: GN, noduli Osler, pete Roth, fact reumatoid
-dovezi microbiologice: hemocultura poz, dar nu inturneste crit maj de microorg tipic EI
-ecocardiografie: elem suge care nu intrunesc crit maj
Diagnosticul de EI
pe baza criteriilor Duke, diag cert daca
1) se izol un microorg intr-o cultura dintr-o vegetatie, material embolic, abces
2)endocardita activa e confi prin ex histopat a vege/abcesului intracardiac
3) intrunite doua criterii maj, unul maj si trei minore sau cinci minore
Explorari si rezultate in endocardita
-hemoculturi 3 seturi din locuri de pct dif
-teste serologice pt Coxiella, Bartonella, Legionella, Chlamydia
-hemocultura-Hb scazuta, leucocitoza, crestere/scadere leucocite
-cresterea urei si creatininei
-hepatic-creste FA
-creste VSH, PCR
-urina-proteinurie si hematurie
-ECG prelung PR si alte tulb de condu asoc cu abcesele radacinii aortice
-Rx:edem pulm in afe cordului stg, embolii pulm/abcese in afe cordului dr
-ETT-explorare imag de prima ln sensib 65-70%-vege,disfct valvu si ventri, abcese
-ETE-a doua ln sensib>90% si specif mare, in suspi de abces al rada aortice si esen in endocardi pe proteza
Ce medicamente putem administra pacientilor cu EI si alergie la peniciline?
ab glicopeptidice-vancomicina sau teicoplanina
Antibioticele in endocardita
Criterii clinice, hemocult in lucru, fara suspi de staf- penicilina 1,2g la 4h, gentamicina 80mg la 12h
Suspiciune de EI staf (CDIV, dispoz intracardi/ chiru cardi recenta, infe ac)- vancomicina 1 g la fiecare 12h, gentamicina 80-120mg la 8h
EI streptococica (penicilin-sensib)- penicilina 1,2 g la 4h, gentamicina 80 mg la 12h
EI enterococica (fara rezi inalta la genta)- ampicilina/amoxicilina 2g la 4h, gentamicina 80mg la 12h
EI staf- vancomicina 1g la 12h/ flucloxacilina 2 g la 4h/ benzilpenicilina 1,2g la 4h PLUS gentamicina 80-120 mg la 8h
Cauze de persistenta a febrei mai mult de 48h de ab in EI
-formarea unui poten abces
-r adv medi (cedeaza la oprirea admin)
-infe nosocomiala
-embolie pulmonara
Ce valve sunt cel mai frecv afectate de EI?
cea aortica si mitrala
Factorii de risc pentru boala aortica cu valve calcifiate (BAVC)
varsta avansata, sexul masculin, niv cresc de lipoproteina si LDL colesterol, HTA, DZ si fumat
Care este cea mai frecv anomalie aortica?
bicuspidia aortica 1-2% din nn-la 9% transmitere familiala
Cu ce se poate asocia bicuspidia aortica?
coartatia de aorta, dilatarea radacinii aortei si uneori cu disectia de aorta
Cauze de stenoza valvulara aortica
-BAVC
-bicuspidia aortica
-RAA
-BCR
-boala Paget
-expu la radiatii in ante
-LES
Alte cauze de obstr a golirii Vs in afara de stenoza aortica
-obstr supravalvulara-Sdr Williams (diafr fibros congenital deasupra valvei, frecv asoc cu difi de invatare si hiperCa)
-stenoza aortica subvalvulara-boala conge-prez unui diafr/pintene fibros imediat sub valva aortica
-CMH-hipertr de sept cu obstr
Semne stenoza aortica
Puls:ritm sinusal, ampli mica, crestere lenta
Focarul aortic:freamat sistolic
soc apexian: nedepl, sustinut
Zgomote: clic de ejectie, A2,S42 dimi, S4 intens
dedublarea paradoxala a zg 2 (in expir)
Suflu:sistolic de ejectie tip crescendo-descendo (diamond-shape) de tonalitate joasa cu irad pe carotide
Rx toracica in stenoza aortica
cord mic si aorta proeminenta-“dilatarea post-stenotica”
indicele cardiotoracic creste odata cu aparitia insufi cardi
aspectul de tip fortare “strain” al Vs pe ECG
-apare in stenoza aortica severa si consta in denivelarea seg ST si inversarea undelor T in deriv care privesc Vs-DI, aVL, v5, v6
Indicatie de inlocuirea valvei aortice la cei cu stenoza aortica
-toti pacientii simptomatici
-bicuspidie aortica si aorta asc de >50 mm sau cu o crestere a diam >5mm/an
-asimt cu stenoza severa in urm situaii:
*ap simpt/scaderea TA la testul de ef
*FEVS <50%
*cei cu indi de IBCG, interv chiru pt aorta asc/alta valvulopatie
-velocitate max transaortica >5,5 m/s
-presi sist a. pulm>60 mmHg
-cresterea velocitatii max cu >3 m/s/an
Evaluarea ecografica a severitatii stenozei aortice
NORMAL
-velo max<1,7
-aria valvulara >2
USOARA
-velo max 1,7-2,9
-grad max <36
-grad mediu <25
-aria valvulara 1,5-2
MODERATA
-velo max 3-4
-gradi max 36-64
-gradi mediu 25-40
-aria 1-1,4
SEVERA
-velo max >4
-gradi max >64
-gradi mediu >40
-aria <1
Cauze si asoc ale regurgitarii aortice
Regurgitare aortica acuta
-RAA
-EI
-disectia de aorta
-anevrism de sinus valsalva rupt
-proteza valvulara disfct
Regurgitare aortica cronica
-afe reumatismala
-sifilis
-artrite (reactiva, spondilita ankilopoetica, artrita reumatoida)
-HTA severa
-bicuspidie aortica
-endocardita valva aortica
-sdr Marfan
-osteogeneza imperfecta
Semne in regurgitarea aortica
puls: ritm sinusal,, vol cresc-saltaret, colaps rapid
TA:presiunea pulsuluii crescuta
Soc apexian:deplasat inf si lat, difuz puternic
Sufluri:
1)tonalitate inalta, protodiastolic, PSS-apnee postexpi, aplecat in fata
2)suflu sist de eje, la baza cordului cu irad pe carotide
3) uruitura mezodiastolica la apex (suflu Austin-Flint)
Alte semne ce indica o circ hiperdinamica
-Semnul Quincke-pulsatii ale capilarelor la niv patului unghial
-Semnul Musset-miscarea capului la fiecare bataie cardi
-Semnul Duroziez-prez de suflu continuu “du-te-vino” la ascu a femurale cand sunt comprimate distal-severa
-arterele femurale “in foc de arma”-zg intens aparut la fiecare bataie cardiaca la ascu a femurale
Cand poate fi peretele aortei ascendente calcifiat?
in sifilis
Ce valvulopatie poate aparea in cadrul sdr carcinoid
-stenoza tricuspidiana
Semne in stenoza tricuspidiana
Puls:FiA sau ritm sinusal cand poate aparea unda venoasa jugulara “a” proemi
Aspecte generale:hepatomegalie, asciita, edeme perif
Zgomote cardiace: clacment de deschidere
Sufluri: suflu mezodiastolic rugos PSS accentuat in inspir
ECG in stenoza tricuspidiana
atriu drept dilatat- unde P inalte (>3 mm) in deriv II
Semne in regurgitarea tricuspidiana
Aspecte generale:unda venoasa jugulara “cv” mare, ficat palpabil, pulsatil in sistola
Puls: FiA/sinusal
Zgomote cardiace: impulsul ventricului drept
Suflu: holosistolic suierator PSS accentuat in inspir
Etiologie stenoza pulmonara
-cel mai frecv congenitala, poate fi asoc sdr Noonan, tetralogia Fallot, rubeola congenitala
-RAA
-sdr carcinoid
Semne clinice stenoza pulmonara
Aspect general: paci tanar (conge)
Puls ritm sinusal
VD: pulsatie hiperdinamica palpabila la nivel parasternal stg, clic ejectional, zg 2 dedublat, componenta P2 dimi
sufluri cardiace: suflu ejectional mezodiastolic, rugos in al doilea sp ic stg asoc adesea cu un freamat
Semne clinice in regurgitarea pulmonara
Asp gene: jugulare turgescente
Puls: ritm sinusal
VD: imp hiperdinamic palpabil PSS
Zg cardiace: compo P2 intarita (HTP)
Sufluri: suflu protodiastolic in sp ic 2-4, accentuat in inspir (Graham-Steell)
Valve slab trombogene
Carbomedics (poz aortica) Medtronic Hall, St Jude Medical (fara tipul St Jude Silzone)
INR 2,5 fara fact de risc aditionali, 3 in prez lor
Valve moderat trombogene
Bjork-Shiley, altele bidisc
INR 3 fara fact risc si 3,5 cu
Valve inalt trombogene
Lillehei-Kaster, Omniscience, Starr-Edwards
INR 3,5 fara fact risc, 4 cu
Anticoagularea pacientilor cu valve biologice
e nevoie doar pt o perioada de tp limi postop-3 luni cu INR 2,5 sau aspirina in dz mici 75-100 mg/zi
Cauzele miocarditei
-idiopatica
-infe
virala:coxsackie, adenovirus, CMV, echovirus, gripal, polio, hepatita, HIV
parazitara: toxoplasma(nn+imunocompr), trypanosoma cruzi
bacteriana: strept, difterie (frecv cu BAV mediat de toxina)
spirocheta: Lyme(BAV), leptospiroza
fungic
rickettsiala
-toxica
medi:metildopa, penicil, sulfonamine, antiTB, modafinilul
radiatii(pericardita mai frecv)
-autoimuna
forma cu limf T autoactivate si ac organo-specifici sau
miocardita cu cel gigante
-alcoolica
-cauzata de hidrocarburi
Morfopatologie miocardita
in faza acuta e flasc cu hemoragii focale
in cazurile cronice hipertrofiat si marit
Ce boli pot da miocardita cu BAV
Lyme, sarcoidoza, miocardita cu cel gigant, boala Chagas (Typanosoma cruzi)
Cu ce boli poate fi asociata miocardita cu cel gigante?
sarcoidoza, timoame si boli autoimune
(prognostic infaust si progresie rapida-trat imunosupresor)
Care este cea mai frecventa cauza de moarte subita la tineri?
CMH
Ce gene provoaca CMH cel mai frecv?
-AD-cele mai frecv:
mutatia lnt greu al beta miozinei-hipertrofie marcanta MYH7
si mutatia proteinei C de legare a miozinei MYBPC3
mutatia troponinei T-hipertrofie usoara, risc crescut de moarte subita
Semnele cardiomiopatiei hipertrofice
-pulsatie apicala dubla (zg IV cardiac)
-puls carotidian sacadat
-suflu sistolic de ejectie amplificat de ortostatism/ manv Valsalva si dimi prin manevre care cresc postsarcina-poz ghemuita
-suflu pansistolic (regurgi mitrala)
-zg IV (daca nu e in Fia)
Factorii de risc ai mortii subite in CMH
-hipertrofie ventriculara stanga masiva (>30 mm la ecocord)
-istoric fam de moarte subita <50 ani
-tahicard ventri nesusti la moni Holter 24h
-sincopa inexpli in acc
-rasp anormal al tensiunii arteriale la efort (rasp plat/ hipotensiv)
La 2+ fact de risc trb eval pt ICD, daca riscul e mic-amiodarona
Cauzele mortii subite cardiace
Boala coro
-IMA-STEMI
-cardiopatie ischemica cr
-stare post bypass coronarian
-stare post resusici cu scces pt stop
-anomalii conge aart coronare
-embolism coronarian
-arterita coronariana
Boala cardi non-coronariana
-CMH
-CMD (ischemica/idiopatica)
-CAVD
-sdr Qt lung conge
-sdr Brugada
-boala valvu+/-EI
-boli conge ciano
-boli conge fara ciano (DSV, persi canal arterial)
De ce se evita vasodil in CMH?
pot agrava obstr tr de eje al Vs sau pot cauza hTA refractara
Care sunt formele recesive de CMA?
-boala Naxos (asoc keratoderma plantara si par lanos)-muta plakoglobinei jonctionale
-sdr Carvajal-mutatia desmoplakinei
Diagnosticul clinic in CMA
-anomalii str ale Vd si ale tr de eje al Vd (dilatare, miscari parietale anormale pe eco/IRM)
-inlocuirea fibrograsoasa a miocitelor la biopsia mioc
-anomalii de repolari si de conducere pe ECG de repa/cel cu semnal mediat
-TV/extrasist ventriculare frecv pe holter 24h
-istoric fam de CMA ruda grd I sau II
-moarte subita prematura <35 ani cauzata de CMA
ECG in CAM
bloc de ramura dr si inversarea unelor T in deriv precordiale, cu unde epsilon vizibile la finalul complexului QRS
Ce boli sunt asociate cu cardiomiopatia restrictiva primara non-hipertrofica
-sarcoidoza
-amiloidoza
-endocardita Loeffer
-fibroza endomiocardica
Semnul lui Friedreich
colapsul diastolic al venelor observabil si in cardiomiopatia restrictiva non-hipertrofica
aspectul ecocardiografic de “sine de tramvai”
apare la ecografia in mod M la cei cu sarcoidoza si cord stralucitor
