Bolile hepatice Flashcards
Care sunt cele doua patternuri ale hepatitelor virale?
-hepatita acuta cu debut brusc si cu vindecare de-obicei rapida (A+E)+/-B,C,D
-hepatita cr virala care e asimpt(B,C,D)
Caracteristici ale hepatitei A
Virus ARN, 27-32 nm, f din 4 polipeptide (VP1-VP4) care f capsida-componenta antigenica majora VP1
Picornaviridae un sg serotip, un sg epitop dominant
Transmitere fecal-orala si prin saliva
rar sgn si sexual
Incubatie scurta 2-3 sapt, se excreta in bila si apoi in materile fecale si dupa 7 zile de la debut (!infectiozitate maxima inaintea debutului icterului)
de-obicei la varste tinere (toamna)
Mortalitate<0,5%, la adulti <0,1% prin necroza hepatica ac
!sdr posthepatitic
Imunizare pasiva: Ig serice normale i.m. (0,04-0,06 mL/kg)
Imunizare activa: vaccin
Manifestarile clinice ale hepatitei A
simpt nespecifice: greata si anorexie, multi se insanatosesc si raman anicterici (imuni pe viata, de-obicei la copii)
dupa 1-2 sapt->icter(urina hipercroma, scaune acolice) cu ameliorarea simptomatologiei
!persist greturilor, a varsaturilor sau a confuziei OBLIGA LA INTERNARE
Ficatul moderat crescut, splina palpabila+limfadenopatie dureroasa+rash tranzitoriu
boala se incheie dupa 3-6 sapt
Complicatiile ale hepatitei A
Extrahepatice
-vasculita
-artrita
-miocardita
-afe renala acuta
Uneori boala bifazica-> recrudescenta icterului si o a doua faza mai severa-colestatica FA creste mai mult ca aminotransfe->curs prelungit de 7-20 sapt
Rar:hepatita ac->coma hepatica-> deces (varsnici)
Investigatiile in hepatita A
Biochimia hepatica
-stadiul prodromal-ALT+AST pot atinge cateva mii inainte de ister
-stadiul icteric-bilirub serica refle icterul
AST atinge max la 1-2 dupa icter-500UI/L
FA<300UI/L
aminotransfe raman crescute pana la 6 luni dupa icter
Teste hematologice
leucopenie cu limfocitoza relativa
anemie hemolitica-rar cu coombs poz sau anemie aplastica
TP prelung-in cele severe
VSH crescuta
Markeri virali
Ac anti VHA igM-infe ac
Profilaxia hepatitei A
igiena corespunzatoare
REZISTENT la clorinare, omorat prin fierbere 10 min
La cine se rcomanda imunizarea activa impotriva hepatitei A?
cei care calat in zonele endemice, cei cu boala heaptica cr, cu hemofilie si cei care lucreaza cu cazuri de hepatita, in focarele comunitare-vaccin VHA inactivat de formaldehida o sg doza-ac dureaza un an, imunitatea 10 ani
Cand putem utiliza imunizarea pasiva pentru hepatita A?
cand expunerea la VHA s-a petrecut de mai putin de 2 sapt, vaccinul ar trebui de asemenea admin
Caracteristici ale hepatitei virale B
Hepadnaviridae, ADN, 42 nm
Transmitere, sexuala, verticala(la nastere sau imediat dupa, NU prin alaptare), prin prod de sgn, prin saliva/sperma
Incubatie lunga (1-5 luni), la orice varsta, status de purtatori 0,5-2% (SUA+UK), 10-20%-orientul mij+Africa, hepat cr+cancer
Mortalitate<1%
Imunizare pasiva: IgHB
Activa: vaccin
Genotipurile VHB si regiunile in care se gasesc
Genotipul A-Europa N-V+America de Nord+Africa centrala
Genotipul B-Asia de Sud-Est (incl China, Taiwan si Japonia)
Genotipul C-Asia de Sud-Est
Genotipul D-Eu sudica, India, Orientul mij
Genotipul E-Africa de V
Genotipul F-America Centrala+Sud, Indiile Americane si Polinezia
Genotipul G-Franta+SUA
Genotipul H-America Centrala+Sud
rasp la interferon mai mult A decat B, mai mult C decat D), dar rasp in mod egal la analog nucleozidici
Din ce este format miezul particulei Dane?
nucleocapsida e f din proteine core (AgHBc) care contin ADN cirucular incomplet dublu catenar si ADN polimeraza/ revers transcriptaza. Catena completa codifica7 proten din 4 cadre de citire suprapuse (S, supraf(Pre-S1, Pre-S2,S);c, core(Pre-C,C);P,polimeraza (P) si gana X (X)
AgHBe e o proteina formata prin self-clivare specifica produsului genetic pre-core/core, secretata separat de cel
Care este receptorul hepatocitar si proteinele virusului implicare in infecta hepatitica B?
Regiunile Pre-S1 si Pre-S2 sunt implicate in atasarea de polipeptidul co-transportor de taurocolat de Na (NTCP)
Proteinele virusului hepatitei B (VHB)
-Core-proten particulei core, formeaza nucleocapsida
-Pre-core (AgHBe)-se cliveaza in AgHBe, marker util al replicarii virale
-AgHBs-proteina de invelis VHB, baza vaccinului
-Pre-S1+Pre-S2-leaga VHB si faciliteaza intrarea in hepatocit
-Polimeraza-replicarea virala
-Proteina X-activitate transcriptionala si transactivatoare transcription
Cum apare distructia celulara si infectia cronica in VHB?
VHB nu e direct citopatic
->cel T citotoxice CD8 specifice VHB recunosc antigenul via HLA I de pe supraf hepatocitelor infe
!cel T supresoare sau reglatoare inhiba acc cel citotoxice->persi virala+cronicizare
Rasp Th1(IL2, interferon-gamma)-clearence viral
Rasp Th2(IL4,5,6,10,13)-dezv infe cronice+severitatea bolii
Cele 4 faze ale infectiei cronice VHB
Faza 1 de infe VHB cr AgHBe poz-dobandita in copilarie (evol la faza 2 in adolescenta)
replicare virala inalta, neasoc cu rasp imun de injurie hepatica si nu cauzeaza distr hepatica-“faza imunotoleranta”
!fara tratament, urmarire atenta
Faza 2 de infe VHB cr AgHBe poz-in adolescenta-distr hepatica, transaminaze fluctuant crescute-“faza imunoactiva”-uneori progre spre ciroza-terapie pt reducerea fibrozei (->seroconve de la AgHBe poz la neg)
Faza 3 de infe VHB cr AgHBe neg-faza latenta “de purtator inactiv”- rasp imun supreseaza replicarea virala-> niv scazute de ADN-VHB<2.000UI/ml, abs AgHBe si ALT normal-uneori virusul e eliminat
Faza 4 de infe VHB cr AgHBe neg-boala se reactiv cu varsta-niv crescute de ADN-VHB 10^5,10^6 dar AgHBe neg si ALT crescute fluctuant (trb det cu ADN-VHB de 4 ori pe an), asoc cu mutatii virale
terapie pt a prev progresia
!carcinomul hepatocelular se poate dezvolta in orice stadiu al bolii, mai frecv la cei cu niv crecture ADN-VHB
Care sunt medicamentele utilizate in terapia profilactica a pacientilor cu VHB cronica inainte de chimioterapie?
-tenofovir sau entecavir
Sindromul imunologic din VHB
eruptii (urticare, rash maculopapular)
poliartrita care afe arti mici 25% cazuri
febra
arterita, glomerulonefrita
Semnificatia markerilor virali in hepatita B
AgHBs-infe ac/cr apare la 6 sapt si dispare la 3 luni in infe ac
AgHBe-Hepatita ac persistenta semnifica-status infe si dezv cronicizarii
ADN-VHB certifica replicarea (in ser si ficat) niv indi rasp la trat
ANTICORPII
Anti-HBs-imunitate:infe/vaccin
Anti-HBe:seroconversie
Anti-HBc: IgM-titru inalt-ac -primii care apar(singurii prez in fereastra imuna), titru scazut-cr
IgG-expunere veche la hepatita B (AgHBs neg)
Ce medicatie si in ce cazuri se da la hepatita virala B acuta?
entecavir sau tenofovir la cei cu persit AgHBe >12 sapt si la cei cu suferinta clinica foarte exprimata
La cine trebuie administrata combinatia dintre imunizarea activa si pasiva?
la lucratori medicali expusi accidental prin inteparea cu ac; la toti nn din mame AgHBs poz si la partenerii sexuali neg ai celor cu AgHBs
Ig VHB 500UI, 200 UI nn i.m
Regimul de dozare al vaccinului ant-VHB
la 0, 1 si 6 luni i.m
la toate gr cu risc ac ar trb masurati la 7-9 luni dupa doza initiala
rapelul e necesar la 3-5 ani
Cat la suta din pacienti dezvolta hepatita B cronica?
1-10%
Cum putem pune in evidenta antigenele VHB la histologie?
La coloratia hematoxilina-eozina AgHBs poate conferi citoplasmei un asp de “sticla mata” confirmat prin colo cu orceina sau imunohistochimie
AgHBc pot si ei fi pusi in evi prin imunohistochimie
Care sunt indicatiile terapiei pacientilor cu hepatita cronica
Sunt utilizate 3 criterii:
niv seric de ADN-HBV, niv seric de ALT, gradul si stadiul histologic
-pacientii cu necroinflamatie moderata sau severa +/- fibroza, ADN-VHB >2.000 UI/ml si/sau ALT peste lim sup->terapie
-cei cu ciroza primesc terapie indiferent de celalate criterii (cei cu ciroza decomp pot fi tratati cu antivirale orale)
Cum se efectueaza screeningul pentru CHC la cei cu AgHBs poz?
barbatii >40 ani si femeile > 50 ani trebuie sa faca screening prin eco la 6 luni
Care pacienti raspund cel mai bine la interferon si in ce doza?
180 microg s.c/sapt
genotipul A si B
pacientii tineri cu aminotransferaze cresc si incarc virale sub 10^7 rasp cel mai bine
cei cu HIV rasp slab
cei cu ciroza NU ar trb sa primeasca interferon
terapia se intrerupe la 3 luni daca AgHBs raman neschimbate
Efectele secundare ale interferonului
o boala asemanatoare atacului acut de gripa-manif dupa 6-8 ore dupa prima inje, dispar dupa admin urmatoare, dar starea generala de rau, mialgiile si cefaleea sunt obisnuite->depresia, pierderea reversibila a parului, supresia medulara, si infectii
Factori predictivi pt un rasp sustinut la teratamentul hepatitei cronice B
Durata boli-scurta
Transaminasele serice crescute
Boala hepatica activa (usoara/moderata)
Niv scazute de ADN-VHB
Altele
-abs imunosupresiei
-sexul feminin
-dobandirea in viata adulta
-virusul Delta neg
-rapiditatea rasp la terapia orala
Caracteristici ale hepatitei virale D
ARN, 36 nm (cu invelis AgHBs)
Deltaviridae
Transmitere prin sgn, rar sexuala si ocalional vertical
Inubatie intermediara, duce la hepatita cr si cancer (comun in Europa de Est-Romania+Bulgaria),Africa de N si padurea braziliana
mortalitate<1%
Doar imunizare activa: vaccinul VHB pt a prev co-infe
Co-infectia VHD si VHB
-imposibil de distins de o VHB ac icterica
-crestere bifazica a aminotransferazei
-Ac antVHD IgM poz in prez Ac anti AgHBc IgM, IgM apar la 1 sapt si dispar dupa 5-6(12)sapt->IgG
MAi comuna insuficienta hepatica acuta (poate aparea tho si in suprainfectie)
Care este tratamentul infectiei cu VHD?
interferon 12 luni, dar ratele de raspuns sunt scazute
Cate persoane sunt infectate la nivel mondial cu VHB, dar HVC?
220 milioane de purtatori de VHB
70 milioane de persoane infectate cu VHC->ratele cele mai mari in Egipt 19%
Caracteristici ale hepatitei virale C
ARN, aprox 50 nm, Flaviviridae 6 genotipuri:1a+1b-70%cazuri din SUA si 50%Europa, 3-subconti Indian, 4 Egipt
Transmiterea prin sgn si prod sgn, prin saliva, rar sexual si rar vertical, in 20% din cazuri nu se stie metoda de transmitere
Incubatia lunga
Status de purtator, cronicizare si cancer
mortalitate<1%
Nu avem imunizari
Manifestari clinice in infectia acuta cu VHC
10% sunt simp-icter,simpt usoare asem gripei, crestere transaminaze
85-90% din cei asimpt-> boala cronica
48-75% din cei simpt->boala cronica
Investigatii VHC
poate fi detectat de la 1 la 8 sapt dupa infectie
Testele anti VHC sunt de-obicei poz 8 sapt de la infe
Manifestari extra-hepatice in VHC cronica
-artrita
-crioglobulinemie cu sau fara glomerulonefrita
-porfiria cutanea tarda
inci mai mare:
diabet si asoc lichen plan, sdr sicca, limfom non-Hodgkin
Factorii asociati cu o progresie rapida a fibrozei VHC
-consumul de alcool
-co-infe cu HIV
-obezitatea
-diabetul
-infe cu genotipul 3
Definiti vindecarea in VHC
ARN VHC neg eval prin PCR la 6 luni de la sf terapiei
Tintele terapeutice ale medicamentelor utilizate in tratamentul VHC
NS3-inhibitorii de proteaza ai serinei NS3/4
ex: Simeprevir, Paritaprevir, Grazoprevir
NS5A-reglator al replicarii de ARN-inhibitorii NS5A
ex:Ledipasvir
Daclatasvir
NS5B-ARN-dep ARN polimeraz-inhib de polimeraza ARN
Nucleotidici (sofosbuvir)
Non-nucleotidici (dasabuvir)
Agenti antivirali in VHC
-inhibitor nucleotidic al polimerazei (sofosbuvir)+inhib NS5a
-pangenotipica (sofosbuvir/velpatasvir)
-genotip1+4 (sofosbuvir/ledipasvir)
8-12 saptamani o sg tableta
inhibitori de proteaza(glecaprevir sau grazoprevir)+ inhib de NS5a
-glecaprevir/pibrentasvir-3 tabl/zi 8 sapt la cei fara ciroza sau 12 la cei cu-pangenotipica
-grazoprevir-elbasvir o sg tabl 12 sapt-genotipurile 1+4
!la cei cu ciroza dupa clearence viral aceasta poate regresa, dar riscul pentru cancer ramane