RECONNAISSANCE ET DÉCLARATION DES ACCIDENTS DU TRAVAIL Flashcards
Définition de l’AT !?
Un accident du travail est considéré comme un accident quelle qu’en soit la cause, survenu par le fait ou à l’occasion du travail à toute personne salariée ou travaillant à quelque titre ou quelque lieu que ce soit, pour un ou plusieurs employeurs ou chefs d’entreprise.
La brusque apparition au temps et sur le lieu du travail d’une lésion physique ou psychique constitue à elle seule un accident présumé imputable au travail sauf preuve que celui-ci y est totalement étranger.
Le critère de soudaineté distingue l’accident de travail de la maladie professionnelle,
Le lien de causalité entre les lésions et le travail est admise en faveur du salarié dès lors que la Sécurité sociale ou l’employeur ne peut pas fournir la preuve que l’activité professionnelle n’a joué aucun rôle dans l’apparition des lésions, c’est la présomption d’imputabilité.
Définition de l’accident de trajet !?
L’accident de trajet est considéré comme accident de travail si
la victime ou ses ayants droit ou l’enquête de la caisse apportent la preuve que
* l’accident est survenu pendant l’aller-retour entre la résidence principale (ou secondaire présentant un caractère de stabilité) ou tout lieu où le travailleur se rend habituellement pour motif familial et le lieu de travail,
* le restaurant, la cantine ou tout lieu où le travailleur prend habituellement son repas,
- à condition que le parcours ne soit pas interrompu ou détourné pour intérêt personnel et étranger aux nécessités essentielles de la vie ou indépendant de l’emploi.
Quelle est la procédure de déclaration d’un accident du travail ? La victime ou ses ayants droits :
- Prévient l’employeur dans les 24h, ou après par recommandé en cas de force majeur
- Fait établir le CMI (certificat médical initial) par un médecin de son choix.
- Peut déclarer directement l’accident du travail à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) jusqu’à 2 ans après l’accident en cas de carence de l’employeur.
- Peut rencontrer le médecin du travail, durant l’arrêt, pour une «visite de pré reprise», afin de préparer la reprise si elle semble poser des problème.
Quelle est la procédure de déclaration d’un accident du travail ? L’employeur :
- Déclare obligatoirement l’accident dans les 48h à la CPAM
- Délivre à la victime une attestation de salaire et une feuille d’accident du travail permettant la prise en charge à 100% ( exonération de ticket modérateur et le tiers payant) .
- Délivre une attestation de salaire avec le calcul des indemnités journalières si arrêt de travail.
- Peut émettre des réserves motivées sur le caractère professionnel dès la déclaration ou dans un délai de 10 jours.
- Organise une visite médicale de reprise auprès du service de santé au travail si la durée de l’arrêt de travail dépasse 30 jours.
- Peut organiser un rdv de liaison avec l’accord du salarié.
Quelle est la procédure de déclaration d’un accident du travail ? Le médecin :
- Établit un certificat médical initial, preuve du préjudice subit, en indiquant son identité et celle de la victime, la date de l’accident du travail, avec une description précise des lésions, la durée de l’arrêt ou des soins sans arrêt.
- Remet un double du certificat médical initial à la victime et envoie un exemplaire à la CPAM dans les 24h après la constatation.
- note ses actes sur la feuille de soins.
- Établit un certificat médical de prolongation en cas de prolongation des soins, et éventuellement de l’arrêt de travail.
- Établit un certificat final descriptif à la fin des arrêts de travail, et/ou des soins : les séquelles doivent être décrites précisément, elles pourront donner lieu à une incapacité permanente partielle fixée par le médecin conseil de la sécurité sociale.
- Contacte le médecin du travail pour une «visite de pré reprise», si la reprise du poste de travail suppose un aménagement de poste.
Quelle est la procédure de déclaration d’un accident du travail ? La CPAM :
- vérifier la matérialité de l’accident par le service administratif et la réalité des lésions imputable à l’accident
Si le caractère professionnel est vérifié et qu’il n’y a pas de réserves motivées de la part de l’employeur, le médecin conseil reconnait l’imputabilité des lésions à l’accident et l’assuré bénéficie de la présomption d’imputabilité.
La CPAM dispose alors de 30 jours pour prendre sa décision.
✓ Si l’employeur a émis des réserves ou si la CPAM l’estime nécessaire, elle entame une phase d’investigation de 70 jours par un agent assermenté et informe le salarié et l’employeur par l’envoie de questionnaire ainsi qu’à toute personne susceptible d’éclairer sa décision;
Une fois l’investigation finie, une phase contradictoire démarre, le salarié et l’employeur peuvent consulter le dossier instruit par la CPAM et émettre leur observation respective dans un délai de 10 jours, passé ce délai ils peuvent continuer à consulter le dossier mais sans plus pouvoir émettre de nouvelles observations
La décision de la CPAM est rendue au terme de 90 jours maximum après la réception du CMI et de la DAT.
Quelle est la réparation d’un accident du travail ?
Il existe des prestations en nature et en espèces :
• Les soins médicaux nécessaires au traitement de l’accident du travail sont pris en charge à 100%.
Le salarié n’a pas à faire l’avance des frais médicaux, à condition de présenter aux professionnels de santé consultés ( médecin, pharmacien..), la feuille d’accident du travail qui a été remise par l’employeur.
• En cas d’hospitalisation, le salarié n’a pas à payer le forfait journalier : là encore, les frais sont pris en charge à 100 %.
• Le salarié perçoit des indemnités journalières, durant l’arrêt de travail. Ces indemnités sont versées sans délai de carence, c’est à dire dès le lendemain de l’accident, jusqu’à la guérison. La journée de travail où s’est produit l’accident de travail est intégralement à la
charge de l’employeur, elle n’est pas indemnisée par la Sécurité sociale. Le salaire journalier qui sert de base au calcul de l’indemnité journalière des accidents du travail est déterminé en fonction du salaire et de la période de référence.
Si le salarié reste atteint d’une incapacité permanente partielle (IPP), qui résulte de l’accident du travail …!
il pourra percevoir une rente lorsque le salarié est déclaré consolidé:
• Le taux d’IPP est fixée par le médecin conseil de la Caisse de Sécurité sociale.
• La rente a pour but de compenser la perte d’intégrité physique, et la perte de gain.
Ø Soit c’est une rente viagère, si le taux d’IPP est supérieur à 10 %.
Ø Soit c’est une indemnité versée sous forme de capital, si le taux d’IPP est inférieur à 10%.
• La rente est versée dès le lendemain de la date de consolidation de la blessure.
• La rente d’incapacité permanente est un avantage viager, c’est-à-dire qu’elle est versée jusqu’au décès de la victime.
• Une majoration pour tierce personne est versée aux victimes dont le taux d’IPP dépasse 80%.
• Pour les accidents mortels survenus au travail, une rente est servie aux ayants droits de la victime.
Le principe sur lequel est basé la reconnaissance en accident de travail
L’accident de travail bénéficie de la présomption d’imputabilité (existence d’un fait accidentel et sur les lieux de travail ).
le rôle de la CPAM dans la reconnaissance de l’AT
- Vérifie la véracité de l’accident (service administratif) ;
- Vérifie la réalité des lésions physiques et imputables à l’AT (rôle du médecin conseil) ;
- Si le médecin conseil accepte l’AT indiquant l’imputabilité des lésions, l’assuré bénéficie de la présomption d’imputabilité ;
- Si le médecin conseille conteste l’AT, la CPAM doit apporter la preuve contraire, informer la victime et l’employeur dans les 30 jours (délai qui peut être complété de 2 mois d’examens complémentaires, si nécessaire) ;
- Si décès, l’incapacité permanente totale entraîne une enquête obligatoire chez l’employeur et ou chez la victime.
Procédure de déclarations d’accident du
travail
- La victime doit signaler l’AT à son employeur dans les 24 heures, sauf cas de force majeure.
- L’employeur doit déclarer l’AT à la CPAM sous 48 heures (sinon la victime a deux ans pour le faire en cas de refus de l’employeur), même s’il doute de la réalité de l’accident de travail. Il pourra le contester ultérieurement. Il doit
également délivrer à la victime une feuille de soins AT-MP qui permet au patient la prise en charge des soins et des traitements sans avoir à faire l’avance des frais. - Le médecin consulté par la victime :
– établit un certificat médical initial (CMI) descriptif sur le formulaire Cerfa adéquat. Il décrit toutes les lésions observées de façon objective,
les allégations étant notées en tant que telles (ne jamais inscrire ce que l’on n’a pas directement constaté ou alors en notant « le patient indique que… »). Il mentionne également la durée prévisible des soins, la prescription
éventuelle d’un arrêt maladie, la date de l’accident voire également l’heure à laquelle le salarié est reçu et signe le CMI ;
– adresse deux exemplaires du formulaire Cerfa au médecin-conseil de la CPAM et remet les deux autres à la victime ;
– rédigera à la fin des soins un certificat médical final (CMF) descriptif décrivant les séquelles éventuelles en cas de consolidation ou attestant de la guérison. Ce CMF permettra au médecin-conseil de fixer un taux d’incapacité permanente (IP) en cas de consolidation avec séquelles et donc une indemnisation (rente ou capital selon le taux d’IP) ;
– les CMI et CMF peuvent être remplis en ligne sur le site internet Ameli13. - La CPAM vérifie la « matérialité » (c’est-à-dire la réalité) de l’accident (rôle du service administratif) et la réalité des lésions physiques imputables à l’AT (rôle du médecin-conseil).
Maladies professionnelles procédure de déclaration
- La victime déclare elle-même la MP à la CPAM (contrairement à un AT) :
– en lui adressant :
– le formulaire (Cerfa) de demande de reconnaissance spécifique précisant ses employeurs successifs et les postes occupés avec les deux premiers volets du CMI établi par le praticien ;
– une attestation de salaire s’il y a arrêt de travail en MP (pour l’indemnisation de l’arrêt) ;
– cette déclaration doit être faite idéalement dans les 15 jours qui suivent l’arrêt du travail ou la date de la première constatation médicale,
notamment pour permettre le versement des indemnités journalières (IJ) en cas d’arrêt. Néanmoins, le patient dispose d’un délai de 2 ans pour faire valoir ses droits. - L’employeur remet au salarié qui en fait la demande une attestation de salaire qui permettra le calcul des indemnités journalières (IJ).
- Le médecin, librement choisi par l’assuré, établit le CMI. Il est très important de mentionner la date de la première constatation médicale de la maladie, date de référence pour déterminer le délai de prise en charge mais aussi pour débuter le versement des IJ. En effet, cette date peut être différente de la date de rédaction du certificat; il peut s’agir de la date de la réalisation antérieure d’un examen radiologique, d’un compte rendu anatomopathologique, etc., avec le document de preuve à l’appui. Ce praticien établira en temps voulu le CMF descriptif dans le cas d’une
consolidation ou d’une guérison, comme dans l’AT. - La CPAM instruit le dossier, en informe l’employeur et l’inspecteur du travail (et donc les informe du diagnostic) :
– elle vérifie la réalité de l’exposition au risque et de la pathologie ;
– la CPAM a 4 mois pour rendre sa décision ;
– les CMI et CMF peuvent être remplis en ligne sur le site internet Ameli.
Réparations des accidents du travail et des maladies professionnelles
Elle comporte
* une indemnisation en espèces,
* des prestations en nature et
* une indemnisation de l’incapacité (séquelles physiques uniquement).
Pendant la durée de l’arrêt de travail en AT-MP et/ou des soins (en l’absence d’arrêt de travail). Il existe deux sortes de prestations
- les prestations en nature : La victime bénéficie ainsi de la prise en charge à 100 % des soins
- les prestations en espèces : indemnités journalières (IJ) versées en cas d’arrêt de travail en AT-MP
Indemnités journalières (IJ) versées en cas d’arrêt de travail en AT-MP et différence avec les IJ AM.
– en cas d’AT ou MP, il n’existe pas de délai de carence de 3 jours contrairement à un arrêt de travail en maladie ordinaire ;
– l’IJ est égale à 60 % du salaire journalier de base (dans la limite d’un montant maximal) pendant les 28 premiers jours d’arrêt de travail et à 80 % de ce salaire à partir du 29e jour d’arrêt de travail.
