Pharmacolo : LA MIGRAINE ET SON TRAITEMENT Flashcards
11/09/24 => T. Giquel
Définition céphalée ?
Douleur locale ressentie au niveau de la boîte crânienne. Très généralement, cela provoque un mal de tête
Définition migaine ?
Accès répétitifs de céphalées, très variables d’un migraineux à l’autre, spontanément résolutifs
Caractéristiques de la migraine ?
○ 12 à 20 % population
○ Environ 8 millions de migraineux en France
○ Prévalence maximale : entre 30 à 50 ans
○ Sex-ratio : 3 femmes pour 1 homme
○ Il existe aussi des gènes de susceptibilité
Pourquoi la migraine est une maladie sous-diagnostiquée ?
30 à 45 % des migraineux :
○ N’ont jamais consulté
○ Ignorent leur statut de migraineux
○ Ignorent les prises en charge
Caractéristiques du ttt de la migraine ?
Pas de ttt standard : bcp de types de migraines donc bcp de types de ttt
Impact de la migraine sur la vie des patients ?
Maladie bénigne, mais très handicapante :
● Peut perturber les relations affectives
● Impact sur les activités professionnelles
● Selon OMS :
○ 20 ème maladie ayant un impact sur la qualité de vie
○ 10 ème chez les Fe
Quels sont les critères cliniques pour diagnostiquer la migraine ?
3 critères :
○ Évolution par crises récurrentes séparées par des intervalles libres de toute douleur
○ Caractéristiques sémiologiques propres
○ Examen clinique normal
Quels sont les différents facteurs déclenchant la crise de migraine ?
● Psychiques : stress, émotions
● Endogènes :
○ Jeûne, fatigue
○ Modifications hormonales
▪ Ménopause, contraception…
▪ Migraine cataméniale « migraine menstruelle » : chute en oestrogènes
● Substances :
○ Alimentaires : 1 migraine/5 : par des fromages contenant des xanthines, chocolat, alcool, aspartame, caféine, glutamate…
○ Allergènes
○ Tabac
● Physique : lumière, temps, altitude…
Symptômes de la migraine ?
○ Douleur pulsatile au réveil ++, d’abord
légère puis intense
○ Douleur souvent unilatérale
○ Dure de 4 à 72h
○ Troubles digestifs pouvant être associés :
■ Nausées ,
■ Vomissements
Que sont les prodromes (migraine) ?
Signes prémonitoires non neurologiques
Caractéristiques des prodromes ?
30 à 40 % des cas, qq h ou j avant les 1ers signes de douleur pulsatile :
○ Fatigue inhabituelle
○ Fringale, soif
○ Lourdeur des jambes
○ Diarrhée
○ Raideur de la nuque
Définition des auras ?
- Ensembles des signes neurologiques décrits par le patient
- Dysfonctionnement cérébral précédant ou accompagnant la céphalée
- 5 minutes à 1 h avant la crise
A quoi correspondent les “sypmtômes” de l’aura ?
● Visuel ++
○ Phosphène : tâches brillantes au niveau de la vue, étoiles
○ Scotome : tâches qui masquent en partie le champ
visuel
● Sensitifs : fourmillements, engourdissements
○ Du langage : aphasie
○ Moteurs
Quelles sont les migraines majoritaires ?
Migraines SANS aura = 85 % des migraines
Physiopathologie des migraines ?
Plusieurs mécanismes proposés : vasodilatation, inflammation,
neuronale…
● Théorie métabolique :
○ Troubles périphériques liés à l’activité plaquettaire
○ Libération de sérotonine et thromboxane
○ R-Calcitonine Gene-Related peptide
● Théorie neuronale :
○ Dépolarisation anormale des neurones
○ Libération de potassium entraîne des douleurs et est nocive pour les cellules environnantes
Physiopathologie de la migraine sans aura ?
1) Activation des plaquettes et libération de la sérotonine → Vasoconstriction des muscles lisses intra et extra-crâniens → diminution de la circulation cérébrale → apparition de prodromes
2) Dégradation de la sérotonine accumulée par la MonoAmineOxydase (lutte contre cette vasoconstriction) → distension passive des vaisseaux
intracrâniens → vasodilatation → douleur migraineuse
Quels sont les réflexes à avoir face à une crise Migraineuse ?
▪ Fraîcheur
▪ Repos
▪ Obscurité
▪ Silence
▪ Traitement
Quels sont les types de ttt proposé dans la migraine ?
▪ Traitement :
○ De la crise : tous les patients
○ De fond (chronique) : si crises fréquentes ou handicapantes
Pertinence des examens complémentaires ?
- Electroencéphalogrammes et les radiographies sont
inutiles - IRM ou scanner :
▪ Si anomalie à l’examen clinique
▪ Si céphalées ou auras inhabituelles
Que permet le suivi des crises de migraines ?
- Bonne prise en charge de la migraine sans prendre trop de
médicaments
=> importance de l’ éducation thérapeutique - Permet de mieux identifier le type
de migraine et le ttt adapté
Quels sont les questionnaires utilisés pour “noter” la migraine et leur caractéristiques ?
- Questionnaire HIT (Headache impact) : Évalue le handicap social, professionnel et familial
- Questionnaire MIDAS (migraine disability assessment) : connaître le quotidien migraineux de la personne, d’avoir des faits sur sa vie professionnelle et
personnelle
Quels sont les différents types de médicaments de la crise migraineuse ?
- Les médicaments non spécifiques :
○ Antalgiques : Paracétamol
○ AINS : Ibuprofène, Aspirine - Les médicaments spécifiques :
○ Triptans
○ Alcaloïdes de l’Ergot de Seigle (Ergotamine, DHE)
Quels sont les médicament à éviter pour le ttt des crises migraineuses ?
opioïdes : morphine, tramadol, codéine → risque d’abus médicamenteux et conduites addictives, mésusage, peut entraîner des céphalées chronique dû à l’abus de ces opioïdes
Caractéristiques du paracétamol en ttt de la crise de migraine ?
Antalgique le + utilisé :
○ Choix de 1ère intention
○ Calme la migraine en 2 h dans 50% des cas
○ Inhibe les prostaglandines relarguées par les cellules immunitaires et impliquées dans la douleur au niveau des nocicepteurs
○ Pas d’AMM spécifique
○ Peu d’EI
Mécanisme d’action des AINS utilisés dans le ttt de la crise de migraine ?
=> ibuprofène et l’aspirine
○ Inhibiteurs de la Cyclooxygénase (1 et 2)
○ Diminution de la synthèse de prostaglandines → diminution de la douleur : ne fixent plus leurs récepteurs → pas de potentiel d’action positif → pas de douleur
Quels sont les AINS possédant une AMM dans le cadre du ttt de la crise de migraine ?
Kétoprofène et d’Ibuprofène : spécifiquement sur le marché pour traiter la crise migraineuse :
« ttt de la crise migraineuse avec ou sans aura »
Utilisation de l’Aspirine dans le ttt des crises migraineuses ?
Monothérapie ou association au métoclopramide ( Migpriv®) :
○ Association à un antiémétique
○ AMM : « Ttt symptomatique de la migraine et des troubles digestifs associés »
“Points négatifs” de l’aspirine (migraine) ?
○ EI : Troubles digestifs importants
○ Contre-indication : Ulcère gastroduodénal
○ Contre-indiqué chez les migraineux , la femme enceinte et femme allaitante
Caractéristiques des médicaments spécifiques de la crise migraineuse ?
Se sont les agonistes sérotoninergiques :
=> Agonistes des récepteurs 5-HT1B et 5-HT1D
○ Triptans ( spécifique)
○ Alcaloïdes de l’ergot de seigle
Mécanisme d’action général des médicaments spécifiques de la crise de migraine ?
vasoconstricteurs => remplacent la sérotonine
/!\ mécanisme d’action pas totalement élucidé /!\
Propriétés des triptans ?
- Agonistes sérotoninergiques sélectifs pour les récepteurs 5-HT1B et 5-HT1D
- Impliqués dans la contraction des vaisseaux intracrâniens au niveau de la dure-mère
- Inhibent la libération de Neuropeptides pro inflammatoires (CGRP, VIP, Substance P) et facteurs vasodilatateurs impliqués dans la physiopathologie
Localisation des récepteurs cibles des triptans ?
● Cellules endothéliales des méninges
● Cellules musculaires lisses
Comment prendre les triptans ?
- A prendre dès le début de la crise migraineuse ou après la crise de l’aura
- Action rapide
- Effet max au bout de 2h
Quelle est la procédure à suivre pour valider ou non les effets des triptans?
Si efficace mais que la crise revient (¼ à 1/3 des cas) :
○ 2 eme prise (2 h après)
○ Souvent efficace
● Avant de conclure à l’inefficacité d’un triptan : essayer au moins sur 3 crises
● Un patient non répondeur à un triptan peut l’ê à un autre
● On considère les patients non répondeurs si échec du traitement sur 3 crises avec 2 triptans différents
Résumé des triptans ?
- ttt de la crise migraineuse => pas un ttt de fond !!
- prend dès le début de la crise
- respecter un intervalle d’au moins 2 h entre 2 administrations
Quelles sont les différentes voies utilisée pour l’administration des triptans ?
- Formes Orales (cp ou lyoc)
- Formes Pernasales (spray)
- Formes injectables (SC)
Quelles sont les principales molécules de triptan administrer par voie orale ?
- Sumatriptan ( Imigrane®) : 50 mg
- Zolmitriptan ( Zomig®) : 2 ,5 mg
- Naratriptan ( Naramig®) : 2 ,5 mg
=> même AMM : « TTT de la phase céphalalgique de la crise de migraine avec ou sans aura »
Quelles sont les molécules de triptan administrer par voie pernasales ?
- Sumatriptan ( Imigrane®)
=> Pulvérisé dans une narine
=> Surtout si nausées et vomissements
Quelles sont les molécules de triptan administrer par voie injectable ?
- Sumatriptan ( Imiject®)
=> Crises très sévères, dont nécessitent hospitalisation
=> 1 injection sous cutanée (agit rapidement)
Quels sont les EI des triptans ?
● Troubles digestifs : nausées et vomissements
● Douleur de la poitrine
● Rougeurs du visage
● Augmentation transitoire de la pression artérielle
● Tachycardie (car agonistes sérotoninergiques)
Contre indication pour les triptans ?
● Antécédents de pathologies cardiovasculaires
● Insuffisance rénale sévère
Quelles sont les interaction médicamenteuses décrites avec les triptans ?
Avec :
- Dérivées de l’ergotamine, Inhibiteur MAO
- Agonistes/antagonistes sérotoninergiques
Quels sont les alcaloïdes de l’ergot ?
- Ergotamine
- Dihydroergotamine
Caractéristiques de la structure de l’ergotamine ?
- Dérivé de l’ergot de seigle
- Structure proche de la sérotonine
Propriétés pharmacologiques de l’ergotamine ?
○ Activité vasoconstrictrice des artères extra crâniennes
○ Corrige l’hypotonie et la distension passive
Cibles de l’ergotamine ?
Agoniste partiel des récepteurs :
○ Sérotoninergiques : 5-HT1b, 5-HT1d, 5-HT2
○ Adrénergiques : alpha 1 et alpha 2
=> peu précis
Utilité du couplage de l’ergotamine avec la caféine ?
Améliore l’absorption
intestinale de l’ergotamine
EI de l’ergotamine ?
○ Vertiges
○ Nausées, Vomissements
Structure chimique de la dihydroergotamine ?
dérivé hydrogéné de l’ergotamine => un peu mieux toléré
Quelles sont les propriétés pharmacologiques de la dihydroergotamine ?
équivalentes à l’ergotamine : Agoniste partiel des récepteurs sérotoninergiques (5-HT1b, 5-HT1d, 5-HT2) et adrénergiques : alpha 1 et 2
Quelles sont les voie d’administration de la dhydroergotamine ?
- DHE voie orale : ( Seglor®)
- DHE pernasale ; Si vomissements
- DHE injectable ( IM, IV ou SC) ; Si crise sévère
(Peut être utilisé dans le ttt de fond)
Quels sont les EI de la dihydroergotamine ?
- Nausées, vomissements
- Céphalées autoentretenues
Quels sont les contre-indication de la dihydroergotamine ?
- Maladies cardiovasculaires
- Grossesse (risque de déclencher l’accouchement)
- Association aux Triptans
Quels sont les risques liés à la survenues des crises migraineuses ?
- Consommation excessive d’antalgique => EI
- Céphalées par surconsommation de mdts => Si prise + 15 j sur 3 mois
Quelles sont les perspectives de ttt de la crise migraineuse ?
=> Antagonistes du récepteur CGRP
* Zavepant (AVZPRET®) : spray nasal
* Rimégépant (Nurtec®) : voie orale
* Aprouvés par FDA aux USA (2023) => a voir en FR
Quand est-ce que le ttt fond contre la migraine peut être conseillée ?
○ Au - 2 crises / mois
○ Au - 6 à 8 prises de médicaments => ttt de fond aide à ne pas avoir de surconsommation médicamenteuse
Comment sont choisies les ttt pour le ttt de fond ?
Fréquence, intensité, sévérité, consommation médicamenteuse, EI, choix du médecin
Principe du traitement de fond de la migraine ?
Prise quotidienne, par voie orale, en monothérapie, de 6 à 12 mois => point
après 12 mois
Quelles sont les molécules de 1ère intention dans le ttt de fond de la migraine ?
*Propranolol ( métoprolol), topiramate et l’amitriptyline
* pas d’AMM spécifique (svt) pour le ttt de la migraine et sont aussi prescrites pour d’autres indications
Caractéristiques du propanolol ?
- Antagoniste non sélectif des récepteurs adrénergiques
- Utilisé HTA, la crise d’angor, infarctus…
- Efficacité relative : 60% des patients sont répondeurs au traitement de la migraine
- Effets indésirables : Asthénie, affections cardiovasculaires, fatigue
- Contres indications : Hypotension, bradycardie
- Le métoprolol a également l’AMM dans le ttt de fond de la migraine
- Utilisé à posologie + faible que son utilisation en cardiologie
Caractéristiques du Topiramate ?
- Antiépileptique.
- Potentialise l’effet du GAB, se fixe sur un canal
qui favorise l’entrée du Cl - Peu d’EI
Caractéristiques de l’Amitriptyne ?
- Antidépresseur imipraminique
- Posologie < à celle du traitement antidépresseur (40 mg/j)
- Pas obtenu AMM pour la migraine mais dans les recommandations
Quelles sont les molécules de 2ème intention dans le ttt de fond des migraines ?
- Pizotifène
- Oxétorone
- Flunarizine
=> AMM uniquement pour traitement de fond de la migraine
Que sont les ttt “prophylactiques” de la migraine ?
- Indiqué dans « prophylaxie de la migraine chez l’adulte ayant au moins 4 jours de migraine
par mois » ou échec des traitements de fond - AC monoclonaux « anti-CGRP »
- Toxine botulique de type A
Caractéristiques de la Toxine botulique de type A en ttt prophylactique de la migraine ?
- Botox®
- Voie intramusculaire ( IM)
- Injection dans zones musculaires de la tête et du cou
- Toutes les 12 semaines
- Si au - 8 jours de migraine / mois
- Efficacité modeste
Caractéristiques des AC monoclonaux “anti-CGPR” en ttt prophylactique de la migraine ?
● Aimovig® (erenumab), Emgality®, Ajovy®
● Se fixe au récepteur du Calcitonin Gene-Related Peptide (neuropeptide)
● Diminue la vasodilatation, diminue la douleur
- Injections mensuelle sous-cutané (stylo prérempli)
- Traitement coûteux (> 500 € par mois)
- Pas d’amélioration du service médical rendu
Quelles sont les “autres alternatives” pour améliorer les condition des patient atteints de migraines ?
● Bonne hygiène de vie
● Relaxation
● Acupuncture
● Homéopathie
● Hypnose
● Manipulation cervicale
