Patología tubulointersticial Flashcards
Excreción urinaria
Excreción urinaria = FG - reabsorción tubular + secreción tubular
Como equilibra el organismo el pH a través de los riñones
Para compensar la sobrecarga ácida fisiológica
- Reabsorben bicarbonato
- Eliminan protones por orina
Enzima que interviene en el equilibrio ácido-base en los riñones
Anhidrasa carbónica
Acción anhidrasa carbónica
CO2 + H2O <—> H2CO3 <—> HCO3- + H+
La reabsorción de HCO3- se produce mayoritariamente en
TC Proximal
La secreción de H+ ocurre fundamentalmente en
TC Distal y Túbulo colector
Reabsorción de HCO3 -
Anhidrasa-carbónica tipo IV (parte tubular del TCP)
Anhidrasa-carbónica tipo II (dentro de las cél tubulares)
- Bicarbonato se reabsorbe hacia la sangre
- Protón se recicla
Secreción de H+
En las células intercaladas
- H+, a través de H+ ATPasa y Bomba H+/K+, secretados hacia la luz tubular para ser eliminados por orina.
- HCO3- se reabsorbe siendo intercambiado por Cl
Mecanismo para amortiguar la acidez de los protones en el túbulo
Sistemas buffer: combinar los H+ con otras sustancias
- Amoníaco (NH3)
- Fosfato (HPO42- )
Resultado de los sistemas buffers
Acidez titulable de la orina: pH de la orina + alcalino y orina < erosiva
pH normal = 4,4
Tipos de insuficiencia renal intrínseca
Glomerular
Vascular
Túbulo-intersticial
Características acidosis tubular renal
Acidosis metabólica
Anion-GAP normal: alt en reabsorción del bicarbonato filtrado o alt en eliminación de protones
Hipercloremia
Tipos de acidosis tubular renal
- Acidosis tubular renal proximal (tipo II) = problema en la reabsorción de bicarbonato
- Acidosis tubular renal distal (tipo I) = problema en la acidificación de la orina
- Acidosis tubular renal hiperkalémica (tipo IV) = resistencia a aldosterona, por alt de secreción / sensibilidad disminuída
Etiología acidosis tubular renal tipo 2 (proximal)
1ª (idiopática) → esporádica o hereditaria
2ª → asociada al síndrome de Fanconi u otras patologías, o a la toma de fármacos como acetazolamida (inhibe anhidrasa carbónica)
Etiología acidosis tubular tipo 1 (distal)
1ª (idiopática)
2ª → autoinmunes o por fármacos como AmB, litio,…
Etiología acidosis tubular tipo 4 (aldosterona)
- Hipoaldosteronismo (enfermedad de Addison, Diabetes mellitus,…)
- Pseudohipoaldosteronismo (por resistencia a la aldosterona)
- Fármacos / tóxicos → heparina, triamtereno, espironolactona, IECAs, ARA-II
Características acidosis tubular renal proximal (tipo 2)
- Acidosis metabólica
- Hiponatremia y diuresis aumentada
- Normo / hipokalemia
Razones por las que puede estar aumentado el potasio en orina en una acidosis tubular renal proximal
- Por el propio flujo tubular y el fenómeno de arrastre: a nivel proximal, deja de reabsorberse Na. Aumento de Na y agua en el túbulo, a nivel distal, arrastra K+ con ellos
- Para compensar electronegatividad del túbulo se elimina mucho + K en orina por el aumento de bicarbonato (-) en la luz del túbulo
- Natriuresis -> hipovolemia relativa -> RAAS -> angiotensina II y aldosterona. La aldosterona tenderá a reabsorber Na y eliminar K
Acción acetazolamida
Diurético que inhibe la anhidrasa carbónica y de forma indirecta, la reabsorción de bicarbonato = acidosis metabólica como efecto secundario
Problema en la acidosis tubular renal distal (tipo 1)
Excreción renal de protones:
H+ formado no puede ser eliminado -> tanta [ ] intracel de H+ en las cels tubulares que por gradiente de [ ] difunden al vaso sanguíneo = acidosis.
HCO3- ahora se tiene que quedar en la cél para compensar la gran acidez que se ha formado en las cél del TD y colector.
Como está el potasio en una acidosis tubular renal distal (tipo 1)
Normo / hipokalemia
Acciones de la aldosterona
Estimula bombas de H+, aumentando la act de los cotransportadores (antiporte) de H + y K+ que están bajo su influencia
En el TCD: estimula que se generen muchas + Na/K ATPasas, ENac y ROMK
Cómo está el potasio en una acidosis tubular por resistencia a la aldosterona
Es una acidosis metabólica HIPERPOTASÉMICA
Causas tubulopatías
- Generalmente, son de causa genética y hereditaria
- Hay fármacos que pueden simular tubulopatías (metales pesados, diuréticos, antibióticos, quimio)
Consecuencias tubulopatías
Según las bombas afectadas -> tubulopatías del TCP, del Asa de Henle, del TCD y tubulopatías del túbulo colector
Síndrome de Fanconi
Afectación de todas las bombas en el TCP.
Tubulopatía hereditaria
Características síndrome de Fanconi
- Glucosuria
- Déficit de Aa
- Hipofosfatemia → raquitismo hipofosfatémico
- Acidosis tubular proximal (tipo II)
¿Cómo estará el K en sangre en el síndrome de Fanconi?
Normal o disminuido
Enfermedad ejemplo del síndrome de Fanconi
Enf de Hartnup, aminoacidopatía por pérdida de Triptófano
De herencia autosómica recesiva y cursa con falta de absorción intestinal y renal de Triptófano.
Manifestaciones clínicas como fotosensibilidad y alteración neurológica
Síndrome de Bartter
Alteración de la NKCC2.
Afectación del Asa de Henle
Características Síndrome de Bartter (VIP)
- Alcalosis hipopotasémica
- Hipercalciuria, algo de hipermagnesiuria
- NO hipertensión arterial (dx diferencial de alcalosis metabólicas)
Tratamiento típico que simula el Síndrome de Bartter
Diuréticos de Asa, como Furosemida o Torasemida (inhiben NKCC2) = natriuresis + gran eliminación de agua
¿Cómo está el potasio en el síndrome de Bartter?
K en orina, probablemente alto
K en sangre, probablemente bajo = hipopotasemia
¿Por qué hay hipercalciuria e hipermagnesuria en el síndrome de Bartter?
- Poros paracel (claudinas 16 y 19): se reabsorbe Ca y Mg
- NKCC2: mete Cl, Na y K
Na: reabsorbido en el polo basal por ATPasas
Cl: reabsorbido
K: + lo que entra por Na+/K+ ATPasa = [ ] muy alta —> saldrá por los ROMK a la luz tubular
Electropositividad por salida de K = Ca y Mg —> sangre vía paracelular
Hipercalcemia: CaSR estimula transcripción de Claudina 14 e inhibe ROMK = K no sale = no electropositividad = no se absorbe Ca y Mg
Síndrome de Bartter = alteración de todo el proceso = hipercalciuria e hipermagnesiuria
¿Por qué hay alcalosis en el síndrome de Bartter?
Aumento natriuresis y diuresis =deshidratación relativa = RAAS -> aumenta aldosterona -> estimula y act los canales de protones a nivel del TCD y túbulo colector → alcalosis
¿Por qué hay normotensión en el síndrome de Bartter?
Por un aumento significativo de prostaglandinas -> vasodilatación
Mecanismo compensatorio a la HTA que podría generarse por RAAS
NO TIENEN HTA
¿Por qué está la orina diluida en el síndrome de Bartter?
Sin la act de NKCC2, no se concentra tanto la médula = orina diluida.
Síndrome de Gittelman
Se ve afectada la bomba NCC del TCD
Herencia autosómica recesiva
Características síndrome de Gittelman
- Alcalosis hipopotasémica
- Hipomagnesemia (hipermagnesuria)
- NO hipertensión (ni hipotensión por la compensación RAAS)
Hipercalcemia
Fármacos que simulan el síndrome de Gittelman
Clorotiazida
¿Por qué hay hipercalcemia en el síndrome de Gittelman?
Membrana basal del TCD: 2 cotransportadores dependientes de la PTH -> intercambian Ca/Mg con Na
Afectación del NCC = no NaCl en la cél = bomba Na-K ATPasa no puede funcionar -> cel act muchos más cotransportadores para meter Na = Ca se reabsorbe mucho más
¿Por qué no hay hipermagnesemia en el síndrome de Gittelman?
Afectación del cotransportador de Na y Mg, pero no tanto
Lo típico es que haya afectación de la reabsorción de Ca para reponer la falta de Na en la célula.
Además, a menudo se queda el Mg en la luz tubular para compensar el exceso de Cl- que permanece allí
Síndrome de Liddle
Afectación canales ENaC del túbulo colector sobre los que actúa la aldosterona (permanentemente abiertos = se reabsorbe mucho Na y agua)
De herencia autosómica dominante
Características síndrome de Liddle
Aumento de la volemia
HTA
Hipopotasemia
Alcalosis hipopotasémica
Comparativa síndromes de Bartter, Gitelman, Liddle
En los 3: alcalosis, hipopotasemia
Bartter y Gitelman: normotensión, hipermagnesuria
Liddle: hipertensión
Bartter: hipercalciuria
Diabetes insipidus
ADH no hace lo que tiene que hacer: unirse a los receptores V2 e inducir la síntesis de AQP2
Poliuria
Tubulopatías
Síndrome de Fanconi: TCP
Síndrome de Bartter: Asa de Henle
Síndrome de Gittelman: TCD
Síndrome de Liddle: TCD / colector
Diabetes insipidus: TCD / colector
Afectación en las patologías túbulo-intersticiales
Destrucción y fibrosis tanto del intersticio como a nivel tubular
Origen de las patologías túbulo-intersticiales
1º (nefritis túbulo-intersticial)
2º (patología de origen glomerular y/o vascular deriva en patología y daño tubulointersticial)
Clasificación nefritis tubulointersticiales
● Agudas: por fármacos; infección; origen autoinmune; trastornos obstructivos agudos
● Crónicas: reflujo vesico-ureteral; toxinas, litio o metales pesados; fármacos (analgésicos e inhibidores de calcineurina); trastornos obstructivos crónicos; trastornos metabólicos y quísticos
Nefritis tubulointersticiales agudas
Nefritis intersticial alérgica
Síndrome TINU (tubulointerstitial nephritis and uveitis)
Tubulopatía autoinmune - granulomatosa
Patología obstructiva - aguda
Características nefritis intersticial alérgica
- Rash cutáneo (exantema)
- Fiebre
- Eosinofilia
- Insuficiencia renal aguda oligúrica tras haber comenzado tratamiento con beta lactámicos hace 7-10 días
Diagnóstico nefritis intersticial alérgica
Insuficiencia renal aguda de causa no explicable y con tratamiento nuevo (beta-lactámicos)
Eosinófilos en orina, pero NO es patognomónico de nefritis intersticial alérgica
Biopsia: infiltrado intersticial y tubular con leucocitos (incluídos eosinófilos), inflamación,… Casi nunca necesaria
Síndrome TINU
Enf rara que aparece en edad infantil, + común en mujeres
Fisiopatogenia desconocida, se sospecha que por disfunción de las células T.
Triada clásica en el síndrome TINU
SIRS
Nefropatía con proteinuria (nefritis túbulo-intersticial)
Uveítis anterior bilateral
Tubulopatía autoinmune - granulomatosa
Nefritis intersticial aguda con granulomas, de origen autoinmune (por ejemplo la sarcoidosis)
Patología obstructiva
Daño renal de origen postrrenal o tubulopatía intersticial
Nefritis tubulointersticial aguda/crónica; unilateral/bilateral ; parcial/completa
Cómo puede ser la obstrucción en un patología obstructiva
- Intratubular (cadenas ligeras de mieloma; por fármacos; ácido úrico; CaPO4,…)
- De las vías urinarias (causando una dilatación proximal → Hidronefrosis)
Tubulopatía obstructiva aguda
Típicamente encontraremos “Riñón de mieloma”
Mieloma múltiple: enf hematológica donde hay aumento de síntesis de prot (Ig) anormales que se pueden depositar en el riñón = tubulopatía intersticial.
Nefritis tubulointersticiales crónicas
Reflujo vesico-uretral
Enfermedad renal poliquistica
Nefropatía por litio
Nefropatía por inhibidores de calcineurina
Trastornos metabólicos: hipercalcemia
Reflujo vesico-ureteral
Aumento P en cápsula de bowman -> nefritis intersticial
Edad temprana: reflujo vesicoureteral con inf recurrentes —> fibrosis intersticial y atrofia tubular
Si perpetúa, de manera retrógrada afectará a la FG (↑ P) con glomerulonefritis esclerosante secundaria.
Manifestaciones clínicas reflujo vesical-ureteral
Insuficiencia renal variable y progresiva
Hipertensión arterial (por falta de FG)
Proteinuria leve
Enfermedad renal poliquística
Enf autosómica dominante, por mutaciones en PKD-1 (85%) y PKD-2 (15%), produciéndose apoptosis de las cél epit tubulares. Predispone a la ERC.
Manifestaciones clínicas enf renal poliquística
Insuficiencia renal
Distorsión del parénquima renal
HTA
Nefropatía por Litio
El litio se administra como fármaco en trastornos bipolares. La nefropatía es uno de sus efectos adversos (insuficiencia renal variable + proteinuria leve)
Nefropatía por inhibidores de la Calcineurina
Tacrolimus y Ciclosporina A, se dan como inmunosupr.
Pueden producir nefrotoxicidad como RA = daño renal agudo o crónico
Trastornos metabólicos: Hipercalcemia
Hipercalcemia por exposición crónica -> nefritis tubulointersticial
Necrosis tubular → obstrucción → estasis de orina intrarrenal → precipitación de Ca e inf → dilatación y atrofia tubular → fibrosis e infiltración intersticial → nefrocalcinosi
En líneas generales, lo que ocurre en una nefritis túbulo intersticial es
Lesión y necrosis tubular
Destrucción de los aparatos yuxtaglomerulares
Alteración en la reabsorción de solutos y agua
Alteración de la acidificación distal de la orina
Alteración de los mecanismos de concentración de la orina
Vertido de cél y prot a la luz → sedimento de cilindros granulares
Síntomas generales
Puede haber acidosis metabólica, deshidratación, polidipsia y poliuria
Alteraciones de la orina
- Poliuria
- Grado variable de proteinuria de origen tubular (prot tubulares), leucocituria, hematuria, y cilindros en orina.
(Glomerulopatía: hematíes dismórficos. Patologías de origen tubular: cilindros hemáticos no necesariamente dismórficos)
- Alteración de la función renal variable
