Alteraciones globales de la hematopoyesis Flashcards
Alteraciones globales
Aplasia de médula ósea (anemia aplásica)
Neoplasias mieloproliferativas crónicas
Síndromes mielodisplásicos
Definición aplasia de médula ósea
“Insuficiencia medular con desaparición total (aplasia grave) o parcial (aplasia moderada) de los precursores hematopoyéticos”
Características aplasia de médula ósea
Defecto cuantitativo
La afectación consiste en una médula ósea empobrecida y resultante pancitopenia en sangre periférica (anemia arregenerativa, trombocitopenia, leucopenia)
VN reticulocitos periféricos
Menos del 0.2%
(2.5%)
Valores reticulocitos periféricos en una anemia arregnerativa
Reticulocitos bajos -> problema está en la médula ósea
(Sangrado -> médula intenta compensar y saca reticulocitos = valores altos)
Causas congénitas de aplasia de médula ósea
● Anemia de Fanconi
● Disqueratosis congénita
Causas adquiridas de aplasia de médula ósea
● Radiaciones ionizantes
● Mecanismos inmunológicos
- Lupus eritematoso
- Timoma
- Hipogammaglobulinemia
- Enf injerto contra huésped (trasplante alogénico)
● En infecciosa (VIH, Parvovirus B19, VEB, HepC, CMV,…)
● TCA (anorexia)
● Fármacos: AINEs (nolotil), corticoides, cloranfenicol, antidiabéticos, quimio,…
● Tóxicos ambientales (benzol, insecticidas)
● Causas metabólicas: pancreatitis, embarazo
Clínica aplasia de médula ósea
Deriva de la pancitopenia:
➢ Anemia → síndrome anémico (cansancio, disnea,…)
➢ Leucopenia → riesgo de infección
➢ Trombocitopenia → riesgo de hemorragia
Diagnóstico aplasia de médula ósea
Antecedentes personales
Exploración física
Hemograma y frotis
Serología
Aspirado y biopsia de médula ósea
Antecedentes personales en aplasia de medula ósea
50%: etiología idiopática
- Radiaciones, benceno, fármacos (quimio), inf, Lupus, embarazo, … Mayoría de casos se deben a trastorno inmunológico
- Historia familiar (alt congénitas asociadas)
Exploración física en aplasia de medula ósea
- Manifestaciones de anemia: palidez mucocutánea
- Manifestaciones propias de trombopenia y sd. hemorrágico: petequias, equimosis
Hemograma y frotis en aplasia de medula ósea
VIP hemograma -> diagnóstico al detectar pancitopenia
○ Anemia con ligera macrocitosis (RBCs que quedan salen como pueden), pero SIN reticulocitos (no hay progenitores para reponer). Anemia arregenerativa
○ Leucopenia y Trombocitopenia
Qué nos da el diagnostico de aplasia medular en una biopsia
○ Hipocelularidad
○ Aumento de grasa.
○ Las pocas células que quedan son de morfología NORMAL
○ Ocupan <25% del espacio hematopoyético que deberían ocupar
○ Diagnóstico diferencial:
- Algunas mielodisplasias -> hipocelularidad en biopsia. (Aplasia medular = células normales)
- Pacientes oncológicos con quimio pueden presentar aplasia medular (por la quimio o por metástasis e infiltración de la médula ósea; biopsia ayuda a distinguir)
Tratamiento aplasia medular
Etiológico
- Fármacos inmunosupresores
- Trasplante de precursores hematopoyéticos (alto riesgo; solo a pacientes muy graves)
Soporte:
- Podemos tratar la anemia, infección y hemorragia
Características comunes de las neoplasias mieloproliferativas crónicas
Es una afectación clonal de la célula madre hematopoyética o del progenitor común mieloide
Afectación granulocítica-monocítica, eritroide y megacariocítica. Linfocitos normales
Proliferación incrementada y maduración de las 3 líneas en médula ósea y sangre periférica (panmielosis)
Esplenomegalia (por secuestro celular y hematopoyesis extramedular) y en menor grado, hepatomegalia
Evolución crónica; pueden quedarse así o evolucionar dando: leucemia mieloblástica aguda o fallo medular -> mielofibrosis
Clasificación de las neoplasias mieloproliferativas crónicas
● NMP Philadelphia +: se cura
- Leucemia mieloide crónica (LMC)
● NMP Philadelphia - : no se curan
- Leucemia neutrofílica crónica
- Mielofibrosis idiopática crónica
- Policitemia vera
- Trombocitemia esencial
- Leucemia eosinófila crónica
- Mastocitosis
- Enfermedad mieloproliferativa no clasificable
Características leucemia mieloide crónica (LMC)
Presencia de cromosomas Philadelphia (translocación chr. 9-22 y reordenamiento BCR-ABL).
Hiperplasia mieloide con gran aumento en la cifra total de leucocitos y granulocitos.
Incidencia leucemia mieloide crónica (LMC)
- 1-2 casos/100.000 habitantes/año, con ligero predominio masculino
- Edad media de aparición: 50-60 años
PREGUNTA DE EXAMEN: ¿qué es el cromosoma philadelphia?
Una translocación de los cromosomas 9-22.
Su descubrimiento cambió el curso de la hematología y permitió desarrollar terapias dirigidas.
Clínica leucemia mieloide crónica (LMC)
50% de los casos son asintomáticos (analítica con leucocitosis a expensas de neutrófilos, así como basofilia, neutrofilia,… sin infección)
Síndrome constitucional: astenia, fiebre, sudoración, pérdida de peso,..
Algunos pueden presentar esplenomegalia y hepatomegalia.
Dolores óseos
Hiperleucocitosis -> leucostasis -> trastornos visuales, síntomas neurológicos, pulmonares o priapismo
Exploración física en leucemia mieloide crónica (LMC)
No aporta mucho, más que detectar en algunos casos: espleno y hepatomegalia, y palidez cutánea (anemia)
Diagnóstico leucemia mieloide crónica (LMC)
Laboratorio (sangre periférica)
● + habitual: leucocitosis con neutrofilia. A veces también basofilia, eosinofilia y monocitosis
● Anemia normocítica normocrómica
● Trombocitosis en 50% casos
Medulograma
● Médula hipercelular con marcada hiperplasia granulocítica.
● Basofilia y eosinofilia
● Precursores eritroides disminuídos
● Pueden tener aumento de los megacariocitos
Biopsia: a veces hay fibrosis
Estudio genético:
● Cariotipo: presencia de cromosoma Philadelphia
● Estudio molecular: detectar gen fusionado BCR-ABL por PCR
Tratamiento leucemia mieloide crónica (LMC)
Inhibidores de tirosin-kinasa: Imatinib, Nilotinib, Dasatinib
Características Policitemia Vera
Neoplasia mieloproliferativa (NMP) Philadelphia-negativa
Proliferación clonal de una célula madre pluripotencial
Aumento producción glóbulos rojos (poliglobulia!) → elevación paralela de Hb y el hematocrito.
Incidencia Policitemia Vera
- 4-6 casos/100.000 habitantes/año, con ligero predominio masculino
- Edad media, en torno a los 60 años (7% <40 años)
Clínica de Policitemia Vera
- Síntomas inespecíficos (50% de casos): prurito generalizado tras la ducha, sudoración, astenia, pérdida de peso, gota,…
- Síntomas neurológicos (60%): síndrome de hiperviscosidad → cefalea, visión borrosa, vértigo, somnolencia,…
- Insuficiencia vascular periférica: cianosis en dedos, eritromelalgia
- Trombosis o hemorragias (VWf no funciona correctamente)
Exploración física en Policitemia Vera
- Eritrosis facial (mejillas, nariz roja) y conjuntival
- Dilatación de vasos de la retina
- Muy habitual que sean hipertensos (por la > viscosidad)
- Esplenomegalia moderada (en 30-60% de casos)
- A veces hepatomegalia (en 25% de casos)
Diagnóstico Policitemia Vera
Laboratorio:
- Eritrocitosis o poliglobulia. Hb > 18,5 g/dL varones y > 16,5 g/dL mujeres; Hematocrito > 55,5% varones y > 49,5% mujeres
- A veces presentan Leucocitosis y Trombocitosis
Aspirado de médula ósea
- Médula hipercel con aumento de las 3 líneas hematopoyéticas (panmielosis)
- Prominente aumento de precursores eritoroides y megacariocíticos
Biopsia: fibrosis en enf avanzada
Estudio genético: gen mutado es JAK2 (90-95% de casos)
Ante la detección de una poliglobulia
- Fuma? (fumar→ hipoxia→ EPO→ poliglobulia)
- Ronca? (apnea del sueño -> problemas respiratorios e hipoxia→ EPO→ poliglobulia)
- Prueba de eritropoyetina:
Fuma o apnea del sueño: EPO elevada
Policitemia vera: EPO baja - Confirmada EPO alta: prueba JAK-2 y frotis de sangre periférica
Tratamiento policitemia vera
Disminuir carga eritrocitaria y mantener cifras hemoperfiéricas normales:
- Flebotomía
- Citorreductores
- Monitorización y control de riesgo CV
(VIP: suelen tener ferropeina pero no damos suplemento de Fe para no promover eritropoyesis)
Características trombocitosis esencial
Neoplasia mieloproliferativa (NMP) Philadelphia-negativa,
Trombocitosis persistente.
Hiperplasia megacariocítica en la médula ósea
Riesgo aumentado de trombosis y/o hemorragia
Incidencia trombocitosis esencial
- NMP crónica + frecuente: 0,6-2,5 casos/100.000 habitantes/año, predominio en sexo femenino
- Edad media de aparición: 60 años (10-20% pacientes <40 años)
Clínica trombocitosis esencial
Mayoría asintomáticos (50%): diagnostico por trombocitosis detectada de forma causal
Trombosis: arteriales (+ frecuentes. En corazón, cerebro,…) y venosas (extr. inferiores, cerebral, sd. Budd-Chiarri,…)
Oclusión microvascular
Hemorragias (algo infrecuentes)
Abortos de repetición en mujeres, por infartos placentarios
Diagnóstico trombocitosis esencial
○ Laboratorio:
- Trombocitosis
○ Aspirado de médula ósea:
- Médula hipercelular a expensas de megacariocitos.
○ Biopsia de médula: aumento de megacariocitos
○ Estudio genómico: mutación en JAK-2
Tratamiento trombocitosis esencial
Evitar episodios trombóticos y hemorrágicos
- Citorreductores
- Buen control de factores de riesgo CV (colesterol, azúcar, dieta sana,…)
Características mielofibrosis primaria
Neoplasia mieloproliferativa (NMP)
Presencia de fibrosis en la médula ósea -> pancitopenia
Hematopoyesis extramedular (ppal bazo e hígado) -> esplenomegalia
Frecuente presencia de osteosclerosis
Sangre periférica → leucoeritroblastosis y presencia de dacriocitos. Hay poco y además son cél inmaduras
Incidencia mielofibrosis primaria
Edad media de aparición: a partir de los 60 años
Clínica de la Mielofibrosis
- 20% de casos son asintomáticos: diagnostico en analíticas de control
- Síndrome anémico: palidez, astenia,…
- Síndrome constitucional: astenia, anorexia, sudor y pérdida significativa de peso
- Esplenomegalia masiva (dolor en flanco izdo, pesadez postprandial).
- Hemorragias por trombopenia: petequias, hematomas,…
- Hipertensión portal (en 9-18% de los casos) por metaplasia mieloide hepática: ascitis, sangrado por varices esofágicas, fallo hepático
- A veces, complicaciones trombóticas (11% de casos, no muy frecuente)
Cuando pensamos en una mielofibrosis
Ante una esplenomegalia masiva + pancitopenia
Diagnostico mielofibrosis
○ Laboratorio
- Anemia, Leucopenia y Trombocitopenia
○ Morfología en sangre periférica (frotis):
- Dacriocitos
- Inicialmente leucocitosis, luego leucopenia (a expensas de inmaduros
- Plaquetas dismórficas
○ Aspirado de médula ósea: blanco y seco
○ Biopsia ósea:
- Hipercelularidad de la MO AL PRINCIPIO. Médula se ve desestructurada
- Acúmulos de megacariocitos anormales
- Fibrosis reticulía
○ Estudios genéticos: 50% mutación de JAK2 y 30% mutaciones en CALR
Tratamiento de la Mielofibrosis
- Sintomático:
- Si hay anemia: transfusión hematíes y EPO
- Si hay trombopenia: transfusión plaquetas
- Si hay esplenomegalia: inhibidores de JAK2, esplenectomía,… - Curativo: trasplante de médula y de progenitores hematopoyéticos. Mal pronóstico.
Características generales síndromes mielodisplásicos
- Alt clonal adquirida de la cél stem (madre) hematopoyética = hematopoyesis ineficaz (!!!)
- Hematopoyesis ineficaz (maduran poco y mal)
- Médula ósea hipercelular
- Citopenias periféricas (se libera lo poco que logra madurar)
Células bloqueadas en su maduración -> muchas progenitoras, pocas en sangre y mucha muerte de cél en médula ósea
- Dishemopoyesis: células raras con morfología anormal
- Riesgo elevado de transformación a leucemia mieloide aguda (LMA). Según el trastorno en concreto: + o - riesgo.
PREGUNTA DE EXAMEN: síndromes mielodisplásicos
Hematopoyesis ineficaz
Clínica en síndromes mielodisplásicos
Varía en función de lo que falta:
- Síndrome anémico (+ habitual)
- Síndrome hemorrágico
- Infeccioso
Exploración física en síndromes mielodisplásicos
Estos pacientes NO TIENEN ESPLENOMEGALIA
Palidez
Petequias
Signos de infección
Diagnóstico síndromes mielodisplásicos
○ Laboratorio:
- Anemia, Leucopenia y Trombocitopenia
○ Morfología en sangre periférica (frotis): morfología anormal (displasia)
○ Aspirado de médula ósea
- Displasia en médula ósea
- Presencia de blastos mieloides:
+ 20% de blastos en MO = LMA
5-20% = mielodisplasia
○ Estudios genéticos: numerosas alt en cariotipo con gran impacto pronóstico
Tratamiento síndromes mielodisplásicos
- Soporte:
- Tratar anemia mediante transfusiones y EPO
- Trombocitopenia: transfusiones de plaquetas, …
- Curación: trasplante alogénico de médula ósea (única opción curativa) -> solo para jóvenes (problema: edad de aparición = 60-70)
