Anemias hemolíticas y Sobrecarga férrica Flashcards
Fisiológicamente, la hemólisis es
Extravascular
Dónde se produce la hemólisis
Macófagos del bazo (fundamentalmente) e hígado (áreas esp en la recuperación de componentes intraeritrocitarios)
Hemólisis extravascular
El eritrocito se divide en sus componentes:
- hierro (se recicla)
- globina (Aa, se reciclan)
- anillo heme -> se transforma en bilirrubina no conjugada -> conjugación en hígado -> excreción biliar -> parte del urobilinógeno se reabsorbe en intest y vuelve a bilis; resto de bilirrubina se excreta = estercobilina y urobilina
Cuando se da la hemólisis intravascular
Habitualmente, si ocurre, < 10-20%.
Situación patológica: porcentaje puede aumentar.
Hemólisis intravascular
Lisis de eritrocitos = Hb libre en sangre.
Mayoría Hb libre captada por haptoglobina (evitar daño al riñón al filtrarse por glomérulo) -> complejo Hb-haptoglobina se degrada en hígado = bilirrubina.
Pequeña porción de Hb en sangre -> metahemoglobina: se descompone (globina y hematina = grupo heme+Fe) y se une a hemopexina (exceso grupo heme) o albúmina (si sobrepasamos cantidad de hemopexina -> methemalbumina -> metalbuminemia)
Si se satura la cantidad de haptoglobina circulante y la capacidad del riñón de reabsorber Hb: hemoglobinuria y hemosiderinuria
Hemosiderinuria
Hb -> globina y grupo hemo
Grupo hemo -> hemosiderina (reserva Fe) y biliverdina
Filtración Hb por el glomérulo: parte recapta por cél del túbulo renal, que la descomponen = hemosiderina → hemosiderinuria
Hematuria vs Hemoglobinuria
Si tras el centrifugado hay sedimento = hematuria
Si tras centrifugado orina tiene color rojo = hemoglobinuria
Cómo se detecta la hemólisis intravascular en pruebas de laboratorio
↓Haptoglobina y Hemopexina
↑LDH
Hemoglobinemia
Metahemoglobinemia + Hemoglobinuria
Hemosiderinuria
Fisiopatología de la hemólisis
Catabolismo acelerado de la bilirrubina
Aumento de la eritropoyesis
Qué produce el catabolismo acelerado de la bilirrubina
Ictericia (↑ bilirrubina)
Hiperpigmentación de las heces
Cálculos biliares de bilirrubinato cálcico
Descenso de haptoglobina
Hemoglobinemia, Methemalbuminemia (hemólisis intravascular)
Hemoglobinuria, hemosiderinuria (hemólisis intravascular)
Qué produce el aumento de la eritropoyesis
Reticulocitosis
Hiperplasia eritroide en la médula ósea
Eritropoyesis extramedular (esp bazo e hígado, pero también en otros tejidos = masas lobuladas paravertebrales de eritropoyesis)
Deformidades esqueléticas
Elementos nucleados en sangre periférica (cuerpos de Howell-Jolly)
En ocasiones crisis aplásicas (infecciones)
Clasificación anemias hemolíticas
Extracorpusculares
Intracorpusculares
Anemias hemolíticas extracorpusculares
● Anemias hemolíticas inmunes
- Autoinmunes (Ab fríos o calientes)
- Anemia del recién nacido (incompatibilidad Rh)
● Por daño mecánico
- Prótesis valvulares / vasculares
- Anemia de la marcha (daño mecánico repetido = destrucción)
- Microangiopatía (CID, SHU, PTT)
● Hemólisis oxidativa (anemia de cuerpos de Heinz - metahemoglobina)
● Hemólisis por hiperesplenismo
● Hemólisis por alteración de lípidos de membrana
● Hemólisis por parásitos intraeritrocitarios
Causa anemias hemolíticas autoinmunes
Formación de autoanticuerpos frente a Ag eritrocitarios
Tipos anemias hemolíticas autoinmunes
Por anticuerpos calientes
Por anticuerpos fríos
Anemias hemolíticas autoinmunes por Ab calientes
Mediada por IgG:
- Fagocitosis -> eritrocitos pierden su forma = reticulocitos y esferocitos
Anemia hemolítica extravascular en bazo (por macrófagos)
Hemólisis intravascular y extravascular
Anemias hemolíticas autoinmunes por Ab fríos
Mediada por IgM
Fenómeno de Raynaud
Hemólisis extravascular, sobre todo en hígado
Hemólisis intravascular: WBC circulante se active por la presencia de Ab en la memb eritrocitaria
Causa enfermedad hemolítica del recién nacido
Discrepancia Rh materno y fetal
Situaciones en las que se da enfermedad hemolítica del recién nacido
- Madre es Rh negativo
- Niño es Rh positivo
Desarrollo enfermedad hemolítica del recién nacido
1º embarazo: sensibilización. La madre producirá Ab anti-Rh+ de su hijo. Ab frente a Ag Rh (D antigen) NO son constitutivos.
2º embarazo: si la madre vuelve a quedarse embarazada con un hijo Rh+, los Ab producidos pasarán a través de la placenta al niño y le producen hemólisis
Prevención enfermedad hemolítica del recién nacido
En el día del parto, antes de saber el grupo sanguíneo de su hijo, se le inyecta Ig anti-Rh ( = no sensibilización)
Mecanismos de la anemia hemolítica por fármacos
Haptenización —> hemólisis por complemento o fagocitosis
Formación de complejos inmunes —> hemólisis por complemento
Reactividad cruzada —> hemólisis por fagocitosis
Anemias hemolítica microangiopática en paciente con coagulación intravascular diseminada =
Esquistocitos, muy típicos de anemia hemolítica intravascular.
Anemias hemolíticas intracorpusculares
● Defectos de membrana eritrocitaria / plasmopáticas
- Esferocitosis hereditaria
- Eliptocitosis hereditaria
● Defectos enzimáticos hereditarios
- Déficit G6PDH
- Déficit de piruvato kinasa
- Déficit de otras enzimas
● Hemoglobinopatías
- Anemia de las cél falciformes (Hemoglobina S)
- Talasemias (alfa y beta)
- Enfermedad por Hemoglobina C
- Hemoglobinas inestables a la oxidación
- Otras
Fisiopatología esferocitosis hereditaria
Alteración anclaje de unas prot del citoesqueleto a la memb.
Prot de memb no adecuadamente ancladas = microvesículas en eritrocito -> al pasar por cordones esplénicos se liberan = memb va disminuyendo de tamaño = eritrocito + fácilmente destruible = hemólisis extravascular
Clínica esferocitosis hereditaria
Poca anemia o anemia bien compensada
Litiasis por bilirrubinato cálcico
Microscopía esferocitosis hereditaria
Esferocitos pequeños, con palidez central y > fragilidad osmótica
Causa hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN)
Alteración clonal adquirida a partir de una mutación somática en la célula madre totipotencial: en el gen PIG-A que codifica para prot que intervienen en la síntesis de prot de memb GPI
En relación a infecciones leves
Manifestaciones hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN)
Diseritropoyesis, leucopenia y trombopenia
Hemólisis por la disminución de la protección frente a la act del complemento.
Función G6PD
Utilidad fundamental en el metabolismo, para protegerse frente al estrés oxidativo.
Déficit de G6PD
Aumento de estrés oxidativo -> pacientes con déficit de G6PD = crisis hemolíticas (por consumo de fármacos, contexto de infecciones,..)
Pasos en un crisis hemolítica por déficit de G6DP
- Hb se oxida = metahemoglobina. Grupo hemo oxidado NO es funcional y no une el O2
- Metahemoglobina puede precipitar = “Cuerpos de heinz’’
Eritrocitos lisados y “mordidos” por sist mononuclear fagocitoco: esferocitos (bazo) y hemólisis intravascular → “eritrocitos en cesta”
Función piruvato kinasa (PK)
Enzima imp en la glucólisis anaeróbica (fuente de producción anaeróbica de los eritrocitos)
Los pacientes con déficit de PK padecen
Hemólisis congénita no esferocítica
Carcaterísticas de la hemólisis congénita no esferocítica
- Reticulocitosis, hiperplasia medular
- Esplenomegalia
- Aumento de la bilirrubina indirecta
- Disminución producción energética eritrocitaria y acortamiento de la vida eritrocitaria
Anemia que se tolera bastante bien (aumenta 2,3-BPG = compensación)
Que son las hemoglobinopatías
Alteraciones cualitativas de la Hb.
(Cadena de globina: sustitución de un Aa por otro)
Cómo es la herencia de las hemoglobinopatías
Codominante
Causa de la anemia de células falciformes o drepanocitosis
Mutación de la cadena de Hb y producción de Hb S
Desarrollo de la anemia de células falciformes o drepanocitos
Hb S se desoxigena: disminuye ph,… -> gel semirrigido -> forma de hoz a los eritrocitos
Cuando se oxigena, la Hb y el eritrocito vuelven al aspecto normal
Proceso repetido = transformación falciforme de forma irreversible. Forma de drepanocito favorece su hemólisis.
Consecuencias anemia de células falciformes o drepanocitos
Hemólisis extravascular
Infartos (renales, del bazo) y asplenia funcional
Qué son las talasemias
Alteraciones en la síntesis de globina. En la médula, encontramos una cadena de más.
Hay alpha y beta talasemia
Desarrollo talasemias
“Beta talasemia”: falta producción de beta-globina = sobra cadena alpha -> precipita = agregados en precursor eritrocitario = aborto intramedular
Los pocos eritrocitos anormales (hipocrómicos, microcíticos, con agregados de Hb -> disminución vida media) que logren salir a circulación = hemólisis extravascular al pasar por el bazo.
Por qué hay anemia en las talasemias
Fallo intramedular y abortos intramedulares
Hemólisis extravascular y disminución de la vida
media de eritrocitos de sangre periférica (los pocos que logran salir)
Tipo de herencia en talasemias
Codominante
Heterocigotos en talasemias
Microcitosis SIN anemia
(herencia codominante: mitad de moléc de Hb normales, la otra mitad no)
Homocigotos en talasemias
Microcitosis CON anemia.
Anemia es importante y requiere transfusiones
Manifestaciones talasemias
Sideremia (sobrecarga Fe)
Deformidades esqueléticas: “cara en ardilla”, “cráneo en cepillo”
Causas de sobrecarga férrica
● Transfusiones (anemia aplásica, talasemia)
● Administración intramuscular o IV de Fe
● Absorción excesiva:
Hemocromatosis hereditaria
Hemólisis crónica
Diseritropoyesis
Patrones sobrecarga férrica
Acúmulo inicial en el parénquima hepático
Acúmulo inicial en los macrófagos
Cuando se da acúmulo inicial de Fe en parénquima hepático
Sobre todo en casos de aumento de absorción intestinal de hierro (DMT1)
(ej, hemocromatosis hereditarias)
Cuando se da acúmulo inicial de Fe en los macrófagos
Ocurre sobre todo porque hay sobrecarga transfusional (exceso eritrocitos se lisan -> macrófagos los fagocitan = acumulan Fe)
Qué es la hemocromatosis
Situación patológica en la que se absorbe demasiado Fe -> se almacena en forma de gránulos (en forma de ferritina / hemosiderina)
Tipos de hemocromatosis
Relacionadas con la hepcidina (tipo 1)
No relacionadas con hepcidina
- Hemocromatosis juvenil tipo 2A (hemojuvelina)
- Hemocromatosis juvenil tipo 2B (descenso hepcidina)
- Hemocromatosis tipo 3: TFR2
- Hemocromatosis tipo 4: mutación de ferroportina
Resultados de laboratorio en hemocromatosis
↑ sideremia
↓ transferrina (↓ CTFiFe)
↑saturación de transferrina
↑ ferritina
Clínica de hemocromatosis
Daños al hígado y cirrosis
Depósitos de hierro cardíacos
Diabetes frecuentemente, con hiperpigmentación (“diabetes bronceada”)
Depósito intraarticular
Fatiga crónica
Hipogonadismo
(Acúmulo de Fe en cél con receptores para transferrina)
Orden aparición de manifestaciones clínicas en hemocromatosis según va aumentando la ferritina en suero
- Depósito intraarticular, fatiga crónica
- Cáncer de hígado, cardiomiopatías, diabetes, cirrosis, hipogonadismo
