Alteraciones hemostasia primaria Flashcards
Métodos de estudio de la hemostasia primaria
Tiempo de hemorragia
Recuenta plaquetar
Estudios funcionales plaquetarios
Estudio de factor Von-Willebrand
Signo de Rumpel Leede
Al tomar la tensión y aumentar la P sanguínea en el antebrazo, si hay alt de hemostasia 1º = petequias.
Estudios de agregación plaquetar
1º Muestra en un tubo EDTA
2º Centrifugamos a baja velocidad -> plasma rico en plaquetas = plasma turbio
3º Se coloca entre fuente de luz y celda solar que va a sensar la luminiscencia
4º Añadimos distintos estímulos:
- Epinefrina / ADP
- Ristocetina / Colágeno
5º Medimos cómo aumenta la transmisión de luz a medida que coagula la sangre (formación agregados plaquetarios)
Fases de la curva típica de la agregación plaquetaria
- Incremento inicial de la transmisión de la luz, atribuible a la dilución del plasma rico en plaquetas por la sust que se añade (ej: ADP)
- Leve disminución de la transmisión a medida que las plaquetas cambian de forma
- Incremento agudo inicial de la transmisión a medida que las plaquetas se agregan
- Meseta breve o disminución de la agregación
- La 2º curva corresponde con agregación secundaria que se estimula por la secreción de gránulos plaquetarios (act plaquetaria → ADP)
Características de la curva típica de la agregación plaquetaria
5 fases distintas con 2 curvas.
Al añadir sust como Epinefrina, ADP,.. = parte inicial curva reversible
Cuando la plaqueta se act, se contrae y libera el contenido de sus gránulos (ADP) -> recluta y act + plaquetas = 2º curva depende de la liberación de ADP plaquetario
Las curvas que se generan con otros agonistas (colágeno, ristocetina) = unimodales
Tipos de alteraciones de la hemostasia primaria
De causa vascular
Por alteraciones de las plaquetas
Origen de las alteraciones de la hemostasia primaria por causa vascular
Hereditario
Adquirido
Síndromes hemorrágicos vasculopáticos herediatios
Alteraciones del tejido conectivo
Malformaciones vasculares hereditarias
Alteraciones del tejido conectivo (síndromes hemorrágicos vasculopáticos hereditarios)
Síndrome de Marfan
Síndrome de Ehler-Danlos
Malformaciones vasculares hereditarias (síndromes hemorrágicos vasculopáticos hereditarios)
Síndrome de Rendu-Osler-Weber
Hemangiomas cavernosos
Causa síndrome de Marfan
Mutación de la fibrilina 1
Clínica síndrome de Marfan
Alt pared de los vasos por alt del tejido conectivo → aneurisma de aorta (si se rompe = posibilidad sangrado)
Fenotípicamente: aracnodactilia (dedos muy alargados), luxación del cristalino,…
Causa Síndrome de Ehler-Danlos
Alt del gen colágeno tipo V o colágeno tipo III
Clínica Síndrome de Ehler-Danlos
Hiperlaxitud -> riesgo rotura de grandes vasos y hemorragias
Hiperlaxitud articular
Hiperelasticidad cutánea
Clínica síndrome de Rendu-Osler-Weber
“telangiectasia hemorrágica hereditaria’’
Múltiples telangiectasias que pueden sangrar por el adelgazamiento de los vasos
Malformaciones arterio-venosas
Hemangiomas cavernosos
Tumor vascular benigno de los vasos profundos
Muy raramente pueden sangrar
Síndromes hemorrágicos vasculopáticos adquiridos
Púrpura simple
Púrpura senil
Escorbuto
Vasculitis
Púrpura simple
Fragilidad capilar de causa desconocida, bastante común, que da lugar a la aparición de equimosis espontáneas
Purpura senil
Colágeno se va aletrando y disminuyendo con la edad.
Frecuentemente se manifiesta como manchas en la manos
Escorbuto
Déficit de Vit C afecta al colágeno porque no se produce la hidroxilación de la Prolina para que pase a Hidroxiprolina.
Suelen ser púrpuras centradas en un folículo piloso, como pequeñas hemorragias puntiformes.
Vasculitis
Lesiones inflamatorias de los vasos sanguíneos.
Vasculitis de pequeños vasos = púrpura palpable
Tipos de alteraciones de la hemostasia primaria por causa plaquetar
Trombocitopenia: disminución nº de plaquetas (recuento)
Trombocitopatías: alt función plaquetaria (alt funcional)
VN plaquetas
150.000 - 400.000 / μL
Plaquetas < 20.000 μL
Hemorragias espontáneas
- Petequias y equimosis
- Hemorragias en superficies mucosas
- Algo de riesgo de hemorragia en el SNC
Plaquetas < 5.000 μL
Riesgo de hemorragia en el SNC es importante
Ante trombopenia, antes de diagnosticar, pensar en la existencia de
Pseudotrombopenia
Trombopenia dilucional
Trombopenia distributiva
Pseudotrombopenia
Plaquetas circulan como pequeños agregados que los autoanalizadores cuentan como uno = subestiman nº real —> medición de plaquetas en citrato en vez de en EDTA.
Trombopenia dilucional
Hemorragia masiva sin reposición de plaquetas = trombopenia
Trombopenia distributiva
Por hiperesplenismo = retención de plaquetas en el bazo
Causas trombopenia
Baja producción: de forma aislada o combinada
Aumento consumo: causa inmune, infecciosa, microangiopatías trombóticas
Trombocitopenias por fallo medular en la producción
Amegacariocíticas
Megacariocíticas
Trombocitopenias amegacariocíticas
● Depresión medular (infecciones, tóxicos, radiaciones)
● Invasión / infiltración (leucemia, tumores, síndrome mieloproliferativo o linfoproliferativo)
● Insuficiencia medular (aplasias)
Trombocitopenias megacariocíticas
● Consumo alcohol
● Anemias megaloblásticas
● Sindrome Wiskott-Aldrich (proteína WAS → falta IgM + Trombocitopenia)
● Síndromes mielodisplásicos (preleucémicos: alt maduracion: gran act medular pero no conduce a maduración y producción eficaz = abortos intramedulares -> trombocitopenia)
Trombocitopenias por aumento de la destrucción
Inmunológicas
● Púrpura trombocitopénica idiopática (PTI)
● Lupus eritematoso sistémico (LES)
● Infecciones (ej VIH. Formación de anticuerpos)
● Vacunas (haptenos y formación de Ab antiplaquetarios)
● Fármacos (+ frecuentes: quinina, heparina)
● Post-Transfusionales (anticuerpos antiplaquetarios)
● Neonatales (aloanticuerpos maternos)
Daño plaquetario por rama de fibrina en los vasos. Microangiopatías trombóticas
● Púrpura trombótica trombocitopénica
● Coagulación intravascular diseminada (CID)
● Síndrome hemolítico urémico (SHU)
Aumento del consumo de plaquetas
● Coagulación intravascular diseminada (CID)
● Hemorragia
● Circulación extracorpórea (ej, durante cirugía cardiaca)
● Síndrome de Kasabach-Merritt
Púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) (enf de Werlhof)
HS tipo II frente a glicoproteína 2b3a (GPIIb/IIIa) presente en las plaquetas
IgG frente a Ag plaquetarios→ se unen a dicha glicoprot → plaqueta recubierta por Ig, opsonizada → macrófago la engulle (habitualmente mientras pasa por el bazo)
Tipo estándar de trombopenia farmacológica
Unión fármaco - prot plasmática cualquiera, la hapteniza = producción Ab frente al fármaco/prot y act complemento.
Las plaquetas tienen receptores para el complemento, por lo que ante esta act, se dañan. Son víctimas de una act que no las involucra
Trombocitopenia inducida por heparina
- De normal, cuando una plaqueta se activa, secreta el contenido de sus gránulos: factor plaquetario IV.
- Este se une a la heparina circulante y sufre un cambio conformacional = haptenizado por heparina -> resp inmune frente al factor plaquetario IV
- Estos Ab se unen a la plaqueta = trombo
Púrpura trombótica trombocitopénica (PTT)
Déficit congénito o adquirido, de ADAMTS13.
ADAMTS13 lisa VWf en multímeros + pequeños.
Falta de ADAMTS13 = multímetros demasiado grandes ->
- Unen demasiadas plaquetas→ agregados (trombos)→ microangiopatía
- Se consumen plaquetas y se dañan al pasar → Trombocitopenia
Síndrome hemolítico urémico (SHU)
Daño endotelial -> microtrombos =
- Consumo de plaquetas → Trombocitopenia
- Daño al pasar por redes de fibrina → Trombocitopenia, Hemólisis
Mecanismos afectados en las trombocitopatías
- Alteración de la adhesión (unión plaqueta-endotelio)
- Factor VW
- Glicoproteína 1b - Alteración en la secreción de los gránulos
- Alt de unión de fibrinógeno-plaqueta
- Glicoproteína 2b3a
- Fibrinógeno
Trombocitopatías hereditarias
Por alteraciones en la adhesión
● Enfermedad de Von Willebrand (VWf)
● Enfermedad de Bernard-Soulier (GP1b)
Por alteraciones en la secreción de los gránulos
Por alteraciones en la unión de plaquetas
● Afibrinogenemia
● Trombastenia o Enfermedad de Glanzmann (GPIIb/IIIa)
Pruebas diagnósticas trombocitopatías hereditarias por alteraciones en la adhesión
Test de agregación plaquetaria de ristocetina: tiempo aumentado
Agregación con ADP y colágeno se mantiene normal
Enfermedad de Bernard-Soulier
Defecto en la adhesión de la plaqueta al endotelio.
Trombocitopatías hereditarias por alteraciones en la secreción de gránulos
Leve aumento del tiempo de hemorragia
Ausencia de agregación inducida con colágeno, epinefrina o ADP a bajas dosis
Agregación reversible, solo irreversible administrando dosis altas de estímulos de ADP
Trombastenia o Enfermedad de Glanzmann
Falta de glicoproteína 2b3a la superficie de plaquetas (hace posible agregación plaquetaria, necesaria para formar el receptor de fibrinógeno y fibronectina)
Crisis hemorrágicas graves.
Pruebas diagnósticas en Trombastenia o Enfermedad de Glanzmann
Gran prolongación del tiempo de hemorragia.
No agrega con ningún estímulo de Test de agregación (colágeno, epinefrina, ADP), SALVO con ristocetina.
Enfermedad de Von Willebrand
Trombocitopatía adquirida más común y frecuente
Tipo I = enfermedad cuantitativa parcial
Tipo II = enfermedad cualitativa del VWf
Tipo III = enfermedad cuantitativa total
Enfermedad de Von Willebrand tipo I y tipo II son de tipo
Autosómicas dominantes
Clínica enfermedad de Von Willebrand tipo I y II
Diátesis hemorrágicas leves
Cantidades de VW en enfermedad de Von Willebrand tipo I
Bajas
Cantidad de VW en enfermedad de Von Willebrand tipo IIa y IIb
Normales
Test de screening de agregación plaquetaria (se añade ristocetina) en enfermedad de Von Willebrand
Mide la agregación al inducir interacción entre GPIb y VWf
Resultados test de screening de agregación plaquetaria en enfermedad de voy Willebrand
- Tipo 1 → tiempo de ristocetina prolongado
- Tipo 2a → tiempo de ristocetina prolongado
- Tipo 2b → aumento de interacción por ristocetina
Factor Von Willebrand - factor VIII
El factor Von Willebrand transporta al factor VIII en plasma.
Niveles bajos VWf -> niveles bajos factor VIII:
- VW tipo 1 = niveles bajos de factor 8
- VW tipo 2a y 2b = niveles normales / bajos
Test de coagulación que estudia al factor 8
Tiempo de Cefalina-Caolín (TCK)
Un déficit de factor 8 se traduce EN
TCK incrementado. Por tanto
- VW tipo 1 = TCK prolongado
- VW tipo 2a y 2b = este tiempo será normal (TCK)
Para estudiar la enfermedad de VW tipo I y II y estimar su cantidad:
- Agregometría con ristocetina es dependiente de VWf y se usa como método de screening
- Cuantificar la proteína VW con un Ag para ver si hay > o < cantidad
- Electroforesis de VW para hacer análisis de los distintos multímeros:
- Tipo 1 → mancha pequeña (pocos pero normales)
- Tipo 2a → mancha comparable a la normal, pero multímeros pequeños (cantidad normal, pero pequeños)
Características enfermedad Von Willebrand tipo III
Poco común, recesiva y grave
Niveles de VWf muy bajos
Niveles de factor 8 muy bajos
Pruebas diagnósticas en enfermedad de Von Willebrand
Test de agregación por ristocetina = tiempo prolongado
Tiempo de cefalina-caolín (TCK) = tiempo prolongado
Manifestaciones clínicas enfermedad de Von Willebrand
Alteraciones propias de la hemostasia 1º (diátesis hemorrágicas en piel y mucosas)
Alteraciones de la hemostasia 2º (hematomas profundos, diátesis en masas musculares y hemartros,… similar a la hemofilia)
Trombocitopatías adquiridas
Alteraciones enzimáticas o de la membrana
Daño plaquetar por anticuerpos (Lupus, PTI) o mecánicos
Recubrimiento de plaquetas por proteínas (mieloma, macroglobulinemia) o fármacos (Penicilina, cefalosporina, dextranos)
Déficit de COX por consumo de antiagregantes (ej aspirina)
Unión productos de degradación del fibrinógeno (PDFs) al receptor GPIIb/IIIa.
Toxinas (uremia)
Enfermedad de VW adquirida (ej: Síndrome de Heyde)
Síndrome de Heyde
Síndrome que afecta al factor VW y que se asocia a estenosis aórtica.
Estenosis = turbulencias al paso por esta válvula estrecha → factores VW se desenrollan = + sensibles a ADAMTS13 → ADAMTS13 los va rompiendo = multímeros muy pequeñitos = como enf de VW tipo II
Diagnóstico diferencial de alteraciones de la hemostasia primaria
Hemorragias cutáneas y mucosas
Hacemos recuento plaquetario y pruebas de tiempo de hemorragia
- Ambos normales → diástesis hemorrágica angiopática
- Plaquetas ↓, t hemorragia anormal → diátesis hemorrágica trombopénica (vol plaquetario medio, esplenomegalia, estudio MO)
- Plaquetas normales, t hemorragia anormal → diátesis hemorrágica trombocitopática y enf de VW (estudios funcionales y de factor VW)
Tablas
