Item 358 - Pancréatite aigüe

Question 1

Définition de la pancréatite aiguë (PA)

Answer 1

• Inflammation aiguë du pancréas
  
  • ☞ enzymes pancréatiques (trypsine) libérées en excès
  • ☞autodigestion pancréatique
  • ☞ inflammation VOIRE nécrose de la glande pancréatique et/ou des tissus avoisinants
• Fait partie des 🚨 urgences digestives fréquentes
• ∃ ② formes
  
  • dans 80 % des cas : PA est bénigne dite œdémateuse
  • dans 20% des cas : PA est nécrosante
    
    • grave car peut se compliquer ☞
      
      • défaillances viscérales
      • infection de la nécrose pancréatique
      • hémorragie.

Question 2

Savoir faire le diagnostic de PA : sémiologie de la douleur pancréatique et biologie

Answer 2

• Douleur pancréatique (90 % des cas)
  
  • Épigastrique +++ déborde rarement vers l’HCD
  • Très intense, transfixiante et avec inhibition de l’inspiration
  • Début rapide
  • Douleur se majore en qq heures
  • Position antalgique : chien de fusil
• Manifestations cliniques associées
  
  • Vomissements par iléus réflexe
  • Météorisme sonore.
• Le diagnostic de PA repose sur l’association ① + ②
  
  • ① Douleur abdominale évocatrice
  • ② lipasémie 3N
    
    • Maximum atteint 24 à 48h post-crise puis déclin
    • Valeur diagnostique ET NON pronostique

Question 3

Diagnostic différentiel de la PA

Answer 3

Réponse : ⩔ douleur intense épigastrique

1. UGD, perforé ou non
2. IDM <
3. Infarctus mésentérique
4. Péritonite
5. Rupture d’anévrisme de l’aorte abdominale

La lipasémie permet souvent de lever l’ambiguïté

Question 4

Indications et objectifs des examens d’imagerie devant une PA

Answer 4

LES ② EXAMENS “ROI” et COMPLÉMENTAIRES

• ① Écho abdominale (visée étiologique)
  
  • Recherche de lithiases vésiculaires (et c’est tout!)
  • On N‘y voit PAS la lithiase de la VBP ou la dilatation des voies biliaires
• ③ TDM AP pdc
  
  • Réalisé 72h post début de crise
  • Recherche de ③ éléments
    
    • ① La présence et l’étendue d’une nécrose pancréatique ≡ défaut de réhaussement du pancréas au t_précoce
    • ② Coulées de nécrose
    • ③ Les complications : Ascite, hémorragie, épanchement pleural, fistule ou ⩔ perforation d’un organe creux
  • On y voit MAL les lithiases vésiculaires

Question 5

CTSI ?

Answer 5

CTSI (Computed-Tomography Severity Index)

• Il s’agit d’un score de sévérité (valeur pronostique).
• Il combine l’étendue de la nécrose et le rehaussement du pancréas.
• Si CTSI > 4 ☞ grave (complications et décès)
• Se nomme aussi “score de Balthazar modifié”

Question 6

Savoir identifier les situations de gravité immédiate de la pancréatite aiguë

Answer 6

La PA peut évoluer vers une situation de défaillance multiviscérale ❗️

Voici les indices qui évoquent cette évolution péjorative :

• 💔 choc cardiovasculaire
• 🧠 défaillance neurologique avec confusion
• 🟡 oligo-anurie, IRf ou organique
• 💨 détresse respiratoire
  
  • parfois survenue d’un SDRA avec
    
    • hypoxémie
    • oedème pulmonaire
    • épanchement pleural
• 🩸troubles de l’hémostase avec CIVD

Question 7

Connaître les éléments de gravité d’une pancréatite aiguë

Answer 7

Il s’agit d’un triptyque clinique/biologie/scanner

🄼 ① + ② = 🔥 ; ③ = 📸

• ① CLINIQUE
  
  • SRIS (item 157) à l’admission
    
    • si durée > 48-72h ☞ défaillance multiviscérale probable +++
  • Obésité = FDR indépendant de gravité
• ② BIOLOGIE
  
  • CRP >1 50 mg/L à J2 ☞ mauvais pronostic
• ③ TDM AP pdc
  
  • Si CTSI > 4 ☞ mauvais pronostic

Question 8

Savoir identifier les deux principales causes de pancréatite aiguë

Answer 8

• 2 causes principales : PA A ou B
  
  • A pour Alcool
  • B pour Biliaire (lithiase biliaire)

Question 8

Savoir identifier les deux principales causes de pancréatite aiguë

Answer 8

• 2 causes principales : A ou B
  
  • A pour Alcool (40 % des causes)
  • B pour Biliaire (40 % des causes)
• PA A
  
  • contexte de consommation > 10 années et > 10 UA/j.
  • 🚬 = cofacteur étiologique et de sévérité
  • correspond souvent (> 90 %) à une poussée inaugurale de PC (item 281)
  • 🚹 de 40-50 Â
  • Recherche de signes de conso alcoolique
    
    • Clinique
    • Biologique (signes d’éthylisme)
      
      • ↑ VGM (anémie macrocytaire arégénérative)
      • ↑ γ-GT
• PA B
  
  • FDR de la lithiase biliaire
    
    • 🚺 > 50 Â
    • 🤰 +++ et multiparité
    • Surcharge pondérale
    • Variations pondérales : chirurgie bariatrique +++
    • ATCD familiaux de lithiase biliaire

Question 9

Connaître les éléments biologiques permettant de suspecter l’origine d’une PA B

Answer 9

Transitoires

• pic précoce de transaminases (ASAT et ALAT) souvent >10N
• associé à ↑ marqueurs de cholestase
  
  • ↑ PAL
  • ↑ ɣ-GT
  • ↑ bilirubine

Question 10

Connaître les autres causes de pancréatite aiguë

(20% des causes)

Answer 10

• Origine tumorale
  
  • 1^ère cause à évoquer au-delà de 50 ans en cas de PA non A/non B
  • Conséquence d’une compression du canal pancréatique principal par un ADK +++
  • L’imagerie peut mettre en évidence :
    
    • signes directs (obstacle tumoral)
    • indirects (dilatation segmentaire des canaux pancréatiques)
• Origine 💊
  
  • La chronologie de la prise médicamenteuse par rapport à la PA aident à faire le diagnostic
  • Pancréatox^® : base de données des 💊 toxiques pour le pancréas
• L’hypertriglycéridémie > 10 mmol/L (9 g/L) peut provoquer une PA. La triglycéridémie comme la calcémie doit être systématiquement dosée lors du bilan initial de PA car le taux baisse rapidement lors du jeûne.
• L’hypercalcémie (> 3 mmol/L, rappel N : 1,8 - 2,55 mM)
• PA IIaire à une CPRE
  
  • 5 % des cas
  • en lien avec l’injection de pdc dans le Wirsung
• PA infectieuses
  
  • rares et surtout d’origine virale (oreillons, CMV, EBV, échovirus et coxsackie)
  • les parasitoses peuvent entraîner des pancréatites aiguës au cours de la migration des larves à travers le sphincter d’Oddi (ascaridiose).
• PA ischémiques
  
  • peuvent s’observer en réa ou après une chirurgie abdominale ou cardiaque. Elles sont liées à un bas débit et sont souvent graves.
• Traumatisme fermé
  
  • Notamment au cours d’un AVP 🚗 avec choc épigastrique.
• PA de MAI (= PAI) auto-immunes
  
  • graves
  • parfois avec aspect pseudo-tumoral
  • parfois associées à ↑ IgG4
  • peuvent être associées aux MICI
• Les pancréatites 🧬
  
  • sont à l’origine de PA récidivantes dès l’enfance

Malgré une enquête étiologique complète, la pancréatite aiguë peut rester sans cause et est alors appelée idiopathique.

Question 11

PEC d’une PA non sévère

Answer 11

• Hospitalisation en secteur conventionnel
• Maintien à jeun
• Une sonde nasogastrique d’aspiration n’est mise en place qu’en cas de vomissements importants et incoercibles
• Perfusion abondante de solutés hydroélectrolytiques (cristalloïdes)
  
  • adaptée aux troubles ioniques constatés
  • pour l’obtention d’une diurèse normale
• Antalgiques selon l’intensité de la douleur
  
  • Même en cas de PA non sévère, le recours aux morphiniques est fréquent (la morphine est l’antalgique de choix au cours de la PA)
• Prophylaxie thromboembolique
  
  • ou anticoagulation efficace en cas de thrombose documentée
• La réalimentation orale est envisagée dès la disparition des douleurs et des vomissements
  
  • précocement (dans les 48-72 h généralement)

Le bilan et le TT étiologiques doivent être menés en // du TT symptomatique

Question 12

PEC d’une PA sévère

Answer 12

• L’hospitalisation en USI est envisagée si le malade est à risque d’évolution grave (3 signes de gravité : comorbidités, CRP > 150 mg/L, SRIS persistant).
• La présence de plusieurs défaillances viscérales fait discuter le transfert en réanimation
• Maintien à jeun et pose d’une sonde nasogastrique d’aspiration selon les mêmes critères que pour la PA non sévère (jeun de 48-72h)
  
  • seulement en cas de vomissements importants et incoercibles)
• Une nutrition artificielle doit être mise en place très rapidement car elle diminue la mortalité (entérale de préférence)
• TT antalgique
  
  • adapté avec nécessité de recours fréquent à la morphine
• Prophylaxie thromboembolique
  
  • ou anticoagulation efficace en cas de thrombose documentée
• Perfusion abondante de solutés hydroélectrolytiques
  
  • En cas de défaillances viscérales, des mesures invasives spécifiques de réa doivent être instaurées
• ⦰ indication à une ATBthérapie préventive de l’infection de la nécrose
• Surveillance données biologique quotidienne idéalement

Question 13

PEC étiologique

Connaître les principes de PEC d’une pancréatite biliaire

Answer 13

• TT de la lithiase biliaire du cholédoque
  
  • ① CPRE avec sphinctérotomie (ampoule de Vater) pour
    
    • explorer la voie biliaire
    • extraire des calculs enclavés dans le cholédoque
    • en urgence en cas d’angiocholite* initialement associée à la pancréatite,
• Une ② cholécystectomie est toujours indiquée en cas de PA biliaire
  
  • En cas de PA bénigne, elle doit être effectuée au cours de la même hospitalisation et sans délai.
  • Le + souvent, elle est réalisée avant la reprise alimentaire orale
    
    • cette dernière favorise les contractions vésiculaires et augmente le risque de récidive de la PA biliaire ou d’autres complications lithiasiques
• RAPPEL :
  
  • cholangite = inflammation sans infection
    
    • exemple : la CBP
  • angocholite = infection (il faut traiter, triade de Charcot : douleur, fièvre et ictère, mortalité 99% sans TT 👼🏻☠️)

Question 14

• Savoir identifier une complication infectieuse IIaire à la PC
• Connaître les principes de PEC d’une coulée de nécrose
• DD d’une infection de nécrose

Ces deux objectifs sont liés car ce sont les coulées de nécrose qui s’infectent

Answer 14

AVANT-PROPOS : LA NÉCROSE

• La nécrose
  
  • Principale complicat° de la PA
• L’infection de nécrose
  
  • Complication la + grave ! En gros, la coulée de nécrose s’infecte avec des germes d’origine digestive
  • Survient de manière retardée par rapport au début de la PA
  • Rare au cours des 10 à 15 j qui suivent le diagnostic
  • Survient souvent 2 à 4 semaines après le début de l’hospitalisation.
  • Événement grave (cause importante de décès au cours de la PA)

IDENTIFIER L’INFECTION DE NÉCROSE

• Fièvre, apparition ou majoration d’un SRIS
• Apparition de nouvelles défaillances viscérales
• Sd inflammatoire/infectieux biologique
• Visualisation au scanner de bulles d’air dans les coulées de nécrose
  
  • évocatrice de surinfection, notamment à germes anaérobies, mais ce signe est inconstant

PEC

• Si coulée de nécrose non infectée ☞ ⦰ drainage à la phase initiale de la PA sauf en cas de compression biliaire ou digestive symptomatique
• Si fièvre ☞ la surinfection de nécrose doit être évoquée et une ponction de la coulée est réalisée
  
  • TT par ATB probabilistes à large spectre puis adaptation aux cultures 🧫 de la ponction et des hémocs (OF COURSES mdr)

DD de l’infection de nécrose

• Bactériémie
• infection de KT
• Pneumopathie…

AUTRES COMPLICATIONS DE LA NÉCROSE

(autres que l’infection)

• Parfois, la nécrose pancréatique se complique localement d’une érosion vasculaire de voisinage
  
  • ☞ création d’un pseudo-anévrysme qui peut se rompre
    
    • ☞ soit dans un organe creux
    • ☞ soit dans le péritoine.
• En cas de nécrose pancréatique importante, une thrombose porte ou mésentérique peut également être observée.

Question 15

• Connaître le pronostic des PA bénignes et sévères
• Évolution et mortalité

Answer 15

• Quelle que soit la sévérité de la PA
  
  • Mortalité associée < 5 %
  • Celle des PA bénignes est < 1 %
• En cas de PA sévères
  
  • Mortalité = 10 %
  • mais est + élevée si ❗️nécrose infectée❗️
• Le pronostic initial
  
  • Dépend des complications immédiates
    
    • choc
    • détresse respiratoire
• Le pronostic retardé
  
  • Dépend de la surinfection de nécrose
  • Cette dernière survient le + souvent entre la 2^nde et la 4^ème semaine
• À plus long terme
  
  • Peut apparaître une IPEx ou IPEn (diabète).
  • Ces 2 complications sont plus fréquentes en cas de PA sévère

Question 16

Connaître les deux principales complications tardives d’une PA

Answer 16

Les ② complications tardives d’une PA sont

• ① les pseudokystes
  
  • ≡ liquide pancréatique par une fistule pancréatique
• ② les collections nécrotiques organisées
  
  • ≡ liquéfaction des foyers de nécrose

CARACTÉRISTIQUES de ① + ②

• Peuvent être totalement asymptomatiques ou provoquer des douleurs
• Peuvent disparaître spontanément (< de 50 % des cas)
• Peuvent se compliquer
  
  1. rupture
  2. hémorragie
  3. compression des organes de voisinage
     
     • voies biliaires, duodénum, vaisseaux
• Elles sont identifiées par échographie ou + souvent par TDM

Question 17

Scanner avec injection : nécrose de la tête (flèche) et de l’isthme du pancréas ; coulée de nécrose mésentérique et prérénale droite (astérisques).

Answer 17

Question 18

Scanner avec injection (coupe frontale) : coulées de nécroses multiples (astérisques).

Answer 18

Question 19

Scanner avec injection : nécrose de la tête (flèche) et de l’isthme du pancréas ; coulée de nécrose mésentérique et prérénale droite (astérisques).

Answer 19

Question 20

Scanner avec injection (coupe frontale) : coulées de nécroses multiples (astérisques).

Answer 20

Question 21

Pancréatite aiguë : aspect scanographique.

Answer 21

Question 22

Lithiase de la voie biliaire principale (VBP) : échoendoscopie

Answer 22

Question 23

Cholangio-pancréato-IRM : calcul de la voie biliaire principale

Answer 23