Item 286 - Diarrhée aigue 🔥

Question 1

Connaître la définition d’une diarrhée aiguë

Answer 1

• > 3 selles de consistance très molle à liquide par jour
• d’apparition brutale
• évoluant < 14 j

Question 2

Connaître la définition du syndrome dysentérique

Answer 2

• évacuations glairo-sanglantes
• Souvent présent : le sd rectal
  
  1. épreintes (douleurs coliques pelviennes soulagées par l’émission de selles)
  2. impériosité
  3. ténesme (douleur anale persistante après l’exonération)
• Signes généraux
  
  • fièvre parfois observée en cas d’infection intestinale
• SIGNIFICATION
  
  • Témoigne de la présence de lésions de la muqueuse colique ou iléo-colique (ulcères ou ulcérations)
  • Le + souvent causées par un agent infectieux (germe entéro-invasif)
  • Ou plus rarement par un autre mécanisme inflammatoire, toxique ou ischémique

Question 3

Connaître l’incidence et la prévalence des diarrhées aiguës

Answer 3

• Fréquent en méd gé : 5% des Français par an soit 3 millions de consultations
• La plupart sont spontanément résolutives et n’amènent pas les patients à consulter ☞ environ 20 M de Français touchés par an par la gastroentérite aiguë
• La diarrhée aiguë du voyageur, ou turista, touche chaque année entre 50 et 200 millions d’individus.

Question 4

Connaître les éléments d’interrogatoire et d’examen clinique permettant de s’orienter vers le mécanisme de la diarrhée

Answer 4

• ② mécanismes principaux de diarrhée aigüe
  
  • ① une invasion de la muqueuse par le germe pathogène (mécanisme entéro-invasif)
  • ② une entérotoxine qui stimule la sécrétion intestinale (diarrhée liquidienne)
• 💁🏻‍♂️ : La diarrhée brève, souvent < 24 heures, est fréquente. Elle est isolée, sans signes généraux ni déshydratation et spontanément résolutive. Elle ne requiert aucune exploration. Son contexte d’apparition est caractéristique : stress, écart alimentaire.
• 🦠 : Les gastroentérites virales (rotavirus, astrovirus, adénovirus), surviennent volontiers dans un contexte saisonnier et épidémique et s’accompagnent souvent de nausées et vomissements, parfois de fièvre ou d’éruptions cutanées.
• 🧫 : La diarrhée peut avoir une origine bactérienne
  
  • causée par un germe entéroinvasif souvent responsable d’un sd dysentérique (Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, Escherichia coli entéro-invasif = ECEI),
  • causée par une toxine (Escherichia coli entérotoxinogène = ECET, staphylocoque aureus, Clostridioides difficile = Clostridium nouvelle nomenclature
• 🐛 : En cas de séjour en zone d’endémie, des parasites peuvent provoquer une diarrhée aiguë,
  
  • l’amoebose (protozoaire Entamoeba histolytica).
  • Turista causée par : E.coli entérotoxinogène ECET, ou plus rarement une Shigella dysenteriae.
• 👨‍👩‍👧‍👧 : Il faut savoir identifier une possible TIAC en interrogeant le/les patient(s) sur de possibles sujets aux symptômes similaires (minimum deux cas), de temporalité proche, dont on peut rapporter la cause à une même origine alimentaire. Dans ce cas, une déclaration à l’ARS est obligatoire, afin de déclencher une enquête épidémiologique pour identifier les cas potentiels, et sanitaire (contrôles d’hygiène de l’établissement suspecté responsable).
• 💊 : De nombreux médicaments (plus de 700) peuvent être responsables d’une diarrhée aiguë. L’introduction récente d’un traitement doit être cherchée. Parmi eux, les ATB sont fréquemment impliqués, par plusieurs mécanismes possibles. Les agents de chimiothérapie sont également fréquemment pourvoyeurs de diarrhée.
• 🔥 : Enfin, la diarrhée aiguë peut révéler une pathologie responsable de lésions de la muqueuse digestive comme une MICI, une atteinte post-radique, une colite ou entéro-colite ischémique. Dans ces situations, les symptômes peuvent débuter de façon aiguë et le diagnostic s’établir rapidement, mais il s’agit de pathologies chroniques, n’entrant donc pas stricto sensu dans le spectre de la diarrhée aiguë (<14 jours).

Question 5

Connaître les caractéristiques de la diarrhée des antibiotiques et ses deux catégories (A)

Answer 5

• Zoom sur K. Oxytoca
  
  • diarrhée hémorragique avec lésions ischémiques de la muqueuse colique,
  • apparaissant quelques jours après la prise d’antibiotiques.
  • Le diagnostic est fait par la coproculture avec demande orientée
  • La colite est généralement spontanément résolutive rapidement à l’arrêt des antibiotiques.

Question 6

Connaître les principaux germes en cause dans les intoxications alimentaires

Answer 6

• Parmi les causes de TIAC fréquentes
  
  • Norovirus (crustacés, coquillages)
    
    • une incubation de 24-48h
    • une présentation avec des vomissements, des douleurs abdominales, une diarrhée rarement fébrile.
• Touchant les pays en voie de développement +++
  
  • Les Shigella ☞syndrome dysentérique
  • Le Vibrio cholerae ☞ diarrhée sécrétoire aqueuse majeure de mécanisme toxinique
• Diarrhée + voyage
  
  • Paludisme ☞ diarrhée + fièvre + troubles neurologiques
  • Turista
    
    1. Escherichia coli (souches entéroinvasives ou entérotoxinogènes)
    2. Salmonella
    3. Norovirus
    4. Amibes

Question 7

Connaître la complication majeure de la diarrhée

Answer 7

• Devant toute diarrhée aiguë, quelle qu’en soit la cause, il faut systématiquement rechercher des signes de déshydratation +++ (DEC + DIC)
• Les sujets âgés dépendants sont à haut risque de déshydratation.
• Les conséquences sont les THE et l’IRf

Question 8

• Connaitre les indications des examens complémentaires devant une diarrhée aigue
• Connaitre les examens complémentaires

Answer 8

Au moins 1 des signes suivants est présent :

• Evolution > 3 j
• Fièvre > 38,5°C
• Sang ou pus dans les selles (syndrome dysentérique)
• Déshydratation
• Terrain médical fragile (sujet âgé, valvulopathie, immunodépression)
• Contexte épidémique nosocomial, post-ATB, suspicion de TIAC

Examens complémentaires

• Examens bactériologiques des 💩 (coproculture ou PCR multiplex bactéries): ils identifient Salmonella sp, Shigella sp, Yersinia sp et Campylobacter sp. La suspicion d’un autre germe doit être précisée au microbiologiste, notamment Clostridioides difficile et ses toxines selon le contexte.
• Hémocultures en cas de fièvre (en cas de typhoïde liée à Salmonella thyphi-, translocation digestive)
• Recherche de 🦠 entériques : non réalisée en routine, seulement faite dans des centres de références, pour certains patients immunodéprimés (greffés, etc).
• Examen parasitologique des selles : à réaliser 3 jours de suite (ou PCR multiplex parasites), uniquement en cas de séjour en zone endémique à moins d’un mois du retour. Permet d’identifier principalement : Giardia intestinalis, Entamoeba histolytica, helminthes.
• Endoscopies digestives : rectosigmoïdoscopie ou iléo-coloscopie avec biopsies pour histologie et microbiologie. A réaliser uniquement en fonction du contexte (symptômes persistants, suspicion d’une origine inflammatoire, iléite suspectée ou vue en imagerie en coupe…)
  
  • o En cas de rectite ou rectosigmoïdite, savoir évoquer une IST à Chlamydiae, gonocoque, syphilis et/ou virale à herpès (HSV). Parfois les infections sexuellement transmissibles sont multiples avec plusieurs micro-organismes.
  • Recherche sur écouvillon rectal pour tests de détection antigénique (Chlamydiae, gonocoque) et/ou virologie (HSV) avec demande orientée et sérologies (syphilis). En cas de positivité, recherche de VIH et VHB.

Evaluation du retentissement selon l’examen clinique

• Si déshydratation
  
  • Ionogramme S (dysnatrémie, hypokaliémie si vomissements ou diarrhée),
  • créatininémie (insuffisance rénale aiguë)
  • Gazométrie (alcalose ou acidose métabolique)
• Si fièvre et défense abdominale
  
  • TDM AP IV+ à la recherche d’une colite sévère compliquée de perforation ou de colectasie.

Question 9

Quelles sont les ⑤ 🧫 à l’origine d’un syndrome dysentérique ?

Answer 9

• Sd dysentérique (glaireuse, sanglante, afécale)
• 🄼Cam (/kan/) Y Shi Sa Colle
  
  • Campylobacter
  • Yersinia
  • Shigella
  • Salmonelle
  • E.Coli

Question 10

La coproculture des selles identifie systématiquement

Answer 10

• Shigella spp
• Salmonella spp
• Campylobacter
• Yersinia

Autrement dit 4/5 des germes responsables de sd dysentérique (= mécanisme entéro-invasif). Le 5ème germe en non systématique étant E. Coli

Question 11

Connaître les principes de la PEC thérapeutique d’une diarrhée aiguë

④

Answer 11

① Dans ⩔ les cas, TT ou prévention la déshydratation

• Par voie orale, le plus souvent. Privilégier les boissons sucrées et salées (solution OMS). Surveillance pondérale quotidienne.
• Par voie IV, en cas de vomissements, de perte de poids, de déshydratation sévère, de collapsus ou de troubles ioniques (hypokaliémie, dysnatrémie, insuffisance rénale aiguë). Le type de solutés et leurs volumes sont adaptés aux pertes et au ionogramme S.

Toujours surveiller cliniquement et biologiquement l’état d’hydratation des sujets à risque.

② Mesures hygiéno-diététiques

• lavage des mains, désinfection régulière des sanitaires pour prévenir la transmission (souvent orofécale). Mesures d’isolement et d’hygiène adaptées au MO en cause en milieu hospitalier. Attention le Clostridioides difficile est une bactérie sporulée qui résiste au gel hydro-alcoolique et nécessite une friction première des mains au savon.

③ TT symptomatiques

• Régime sans résidus tant que les selles sont liquides.
• Les ralentisseurs du transit (lopéramide/IMODIUM°) sont CI en cas de sd dysentérique et/ou de forte fièvre.
• Les anti-sécrétoires (acécatorphan = racécadotril = TIORFAN° ) sont possibles, mais d’efficacité limitée.

④ ATB

• Elle n’est pas systématique. Inutile en cas de diarrhée brève ou de gastroentérite présumée virale.
• Macrolide (azithromycine) ou C3G génération si le patient requiert une hospitalisation.
  
  • C’est un ATBthérapie probabiliste
  • Il faut la débuter rapidement (< 48 h du début des symptômes)
  • Se débute APRÈS réalisation des examens microbiologiques des selles 💁🏻‍♂️
  • L’ATBthérapie est indiquée en cas de mécanisme invasif (sd dysentérique = émissions glairo-sanglantes) avec des signes de gravité

Question 12

Connaître le TT de la diarrhée et des colites des antibiotiques

Answer 12

Infections ou colite à Clostridioides difficile sans signe de sévérité, traitement à domicile

• Arrêt de l’ATB responsable si possible
• Hydratation orale et mesures d’hygiène ; ⚠️ CI du Lopéramide/IMODIUM° ⚠️
• ATBthérapie par vancomycine* orale pdt 10 jours. Alternatives possibles avec la fidaxomicine ou le métronidazole pendant 10 jours.
• Pas d’indication à un contrôle de la coproculture à la fin du traitement.

Vancomycine* : en per os => n’est pas absorbée ≡ action purement intestinale. On peut donc mettre des doses de 🐎 pour tuer Clostridium sans craindre d’effet systémique. C’est pour ça que la Vancomycine se donne en IV uniquement pour un effet sur le tissu-cible.

Colite à Clostridioides difficile avec signes de sévérité et/ou terrain fragile, traitement en hospitalisation

• Arrêt de l’ATB responsable si possible
• Hydratation IV et correction des THE
• Isolement de contact et mesures d’hygiène ; ⚠️ CI du Lopéramide/IMODIUM° ⚠️
• ATBthérapie par vancomycine orale pdt 10 j, l’association avec du métronidazole intraveineux est possible.
• Rarement : un TT chirurgical en urgence est possible (colectomie subtotale) en cas de colectasie, de mégacôlon toxique ou de perforation colique (mortalité de 50%)
• Pas d’indication à un contrôle de la coproculture à la fin du TT

Traitement des récidives de colites à Clostridioides difficile (10-20% des cas)

• Vancomycine orale ou fidaxomicine pendant 10 jours
• A partir de la 2^e récidive (3^e épisode), le recours à une TMF* est indiqué avec plus de 85% de succès.

TMF : Transplantation microbiote fécale