Item 282 - MICI 🔥

Question 1

RCH vs MC

Tableau comparatif

Answer 1

Question 2

Lésions microscopiques et macroscopiques

MC

Answer 2

La MC peut toucher tout le tube digestif, depuis la bouche jusqu’à l’anus.

• Les atteintes les plus fréquentes sont iléales ou iléocaecales, coliques et anopérinéales. Les lésions intéressent toute la paroi intestinale (atteinte ❗️TRANSMURALE❗️), ce qui explique les complications à type de fistule, d’abcès et de sténose, et sont le plus souvent hétérogènes et non continues, tant sur le plan macroscopique qu’histologique.
• L’atteinte anopérinéale (30% des patients) (douleur anale) peut comporter :
  
  • des fistules simples ou complexes des fissures/ulcérations anales
  • une sténose anale.
  • des marisques (excroissances cutanées) qui peuvent être œdématiées ou ulcérées.

Les lésions anatomopathologiques évocatrices de maladie de Crohn sont:

• Les granulomes épithélioïdes (et parfois gigantocellulaires mais sans nécrose caséeuse): spécifiques de la MC (détectés dans 30% des cas), ils ne sont pas observés dans la RCH.
• L’infiltrat inflammatoire transmural dans la MC (il est superficiel dans la RCH).
• L’inflammation chronique favorise le développement d’une fibrose intestinale qui peut évoluer vers une sténose. Cela est le plus souvent observé au niveau du grêle dans la MC.
• L’inflammation chronique est également un facteur de carcinogenèse. Le risque de CCR est augmenté dans la RCH et la MC, ainsi que celui de l’intestin grêle dans la MC, mais beaucoup plus rarement.

Question 3

Lésions microscopiques et macroscopiques

RCH

Answer 3

La RCH atteint systématiquement le rectum et peut s’étendre plus ou moins haut dans le côlon. Les lésions sont limitées à la muqueuse et à la partie superficielle de la sous-muqueuse. L’atteinte est continue, sans intervalle de muqueuse saine. Il n’y a pas d’atteinte du grêle ni de l’anus. On distingue :

• la rectite : atteinte limitée au rectum,
• la colite gauche : atteinte ne s’étendant pas au-delà de l’angle colique gauche,
• la pancolite : atteinte s’étendant au-delà de l’angle colique gauche.

Question 4

Sur le plan anatomopathologique, il existe des lésions inflammatoires communes aux 2 MICI :

Answer 4

• ulcérations
• raréfaction des glandes
• infiltrat lymphoplasmocytaire

Question 5

principes physiopathologiques de la maladie de Crohn et de la rectocolite hémorragique

Answer 5

Leur cause n’est pas identifiée et leur physiopathologie encore mal connue.

La réaction inflammatoire qui induit les lésions intestinales et extra intestinales fait intervenir des facteurs génétiques, environnementaux, liés au microbiote fécal, et des anomalies de la réponse immunitaire.

RÉPONSE

• 🧬
  
  • présence du polymorphismes du gène CARD 15-NOD 2 dans la MC (sans utilité diagnostique)
• 🚬
  
  • favorise la MC
  • protège de la RCH

TT des MICI

• Les 💊 des MICI sont des immunosuppresseurs
• Ciblent les voies de l’inflammation

Question 6

Clinique

MC

Answer 6

• Les 3 manifestations les plus fréquentes
  
  1. diarrhée
  2. douleurs abdominales
  3. amaigrissement
  4. fièvre possible
• Du fait de la localisation iléale ou iléocolique, les douleurs sont souvent localisées dans la FID et il peut s’associer un sd de Koenig en cas de sténose du grêle.
• Une masse peut être palpée dans la FID, liée soit à un abcès (douleurs, fièvre), soit à l’atteinte iléocaecale avec épaississement de la paroi et des mésos. Dans ce cas, la masse est parfois indolore.
• L’association à une atteinte anopérinéale (⅓ des patients) est très évocatrice du diagnostic de MC. Chez l’enfant il peut exister un retard staturo pondéral.
• Les rectorragies sont parfois observées.
• Il peut aussi exister des manifestations extra-intestinales isolées ou associées aux signes digestifs. Enfin, la MC peut être révélée par une complication inaugurale.

Question 7

Clinique

RCH

Answer 7

Le principal signe de la RCH est la rectorragie qui est constante.

La rectite s’exprime par des rectorragies parfois isolées, souvent associées à un syndrome rectal, parfois majeur en cas d’atteinte sévère (évacuations glairo-sanglantes nombreuses, afécales, ténesme, épreintes).

Quand il existe une atteinte colique, les symptômes sont des douleurs abdominales de type colique, de la diarrhée sanglante ou glairo-sanglante (syndrome dysentérique) et parfois un amaigrissement. En cas de forme sévère, il peut exister une fièvre, un syndrome inflammatoire et une anémie. Comme dans la MC, il peut exister des manifestations extra-intestinales et la maladie peut être révélée par une complication.

Question 8

Principales manifestations extra-intestinales des MICI

On distingue les atteintes associées aux MICI en poussée de celles qui en sont indépendantes.

Answer 8

Associées aux MICI en poussée

• Arthralgies, arthrites
• Erythème noueux
• Aphtes buccaux
• Uvéite
• Pyoderma gangrenosum

Dissociées de l’activité de la MICI

• Spondylarthrite ankylosante
• CSP (plus fréquente dans la RCH)

Question 9

Distinguer RCH et MC

EN GROS

Answer 9

• Très** **évocateur de MC
  
  • atteinte anopérinéale, du grêle ou du tube digestif haut
  • lésions hétérogènes avec des intervalles de muqueuse saine
  • granulomes sur les biopsies
• L’absence d’atteinte rectale élimine une RCH
• L’arrêt de 🚬 quelques semaines ou mois avant la 1^ère poussée de MICI est en faveur d’une RCH

Question 10

ΔΔ

Answer 10

ΔΔ

• Les colites infectieuses : contexte clinique, examens bactériologiques des selles et des biopsies, absence de lésions chroniques à l’analyse histologique des biopsies
• La colite pseudomembraneuse liée à une infection à Clostridium difficile,
• Une iléite aiguë à Yersinia enterocolitica (tableau d’appendicite fébrile révélant une iléite)
• Les infections sexuellement transmissibles (IST) en cas de rectite
• La tuberculose intestinale (atteinte iléo-caecale) : très rare en France

Question 11

connaître les principales complications des MICI

Answer 11

③ principales complications de la maldie de Crohn

• ① occlusion (sd de Koenig si obstruction incomplète)
• ② fistule sur lésion transmurale
• ③ abcès
• phlébites, EP
• dénutrition…

RCH

• Colite aiguë grave
  
  • ☞ risque de colectasie (dilatation colique avec risque de perforation ☞ péritonite stercorale qui engage le pronostic vital). En cas de fièvre, rectorragies abondantes, tachycardie, anémie ou AEG, une hospitalisation en urgence est nécessaire.
• L’ADK colorectal
  
  • dont les facteurs prédisposant sont l’étendue de la maladie et la durée d’évolution, d’où la nécessité d’un dépistage de la dysplasie (qui précède le cancer) par coloscopie.
  • ⚠️ : la présence d’une CSP associée ↑ de façon très importante le risque de cancer, et impose une surveillance plus rapprochée.
• Les thromboses veineuses (phlébite, EP).
• L’hémorragie digestive basse

Question 12

Examens de 1ère intention face à une suspicion de MICI

Answer 12

• 🔍 Morphologique ④
  
  • ① EOGD
  • ② TDM AP
    
    • indication limitée aux suspicions de complications : perforation, abcès, occlusion.
  • ③ Entéro-IRM
    
    • bilan d’extension
    • En cas de lésions inflammatoires, elle peut montrer un épaississement de la paroi, une prise de contraste de la muqueuse et un aspect « en peigne » des vaisseaux des mésos. Elle peut montrer des complications : abcès, fistules, sténoses. Il existe souvent des adénopathies réactionnelles.
  • ④ IRM pelvienne
    
    • Précise l’atteinte anopérinéale en cas de lésion clinique.
• 🔍 Biologie
  
  • Calprotectine fécale
    
    • marqueur le plus sensible de l’inflammation intestinale (quelle qu’en soit la cause)
    • Permet d’éliminer une MICI active si le taux est bas, et de faire le diagnostic différentiel avec le SII. Il est également indispensable pour surveiller l’évolution sous traitement.
  • CRP
    
    • s’élève de façon variable dans les poussées de MICI. Une poussée inflammatoire peut s’accompagner d’une hyperleucocytose à PNN et d’une thrombocytose.
  • Anémie
    
    • est fréquente et multifactorielle : ferriprive, inflammatoire, par carence en vitamine B12 en cas d’iléite ou de résection iléale, ou en folates en cas d’atteinte du grêle proximal.
  • Hypoalbuminémie
    
    • peut refléter une entéropathie exsudative liée aux ulcérations digestives, une inflammation ou une dénutrition. En cas d’atteinte du grêle, on peut observer des signes biologiques de malabsorption.
  • Clostridium difficile (surinfection) de la MICI est souvent recherchée au diagnostic et lors des poussées coliques.
    
    • RAPPEL : on recherche la toxine, pas le pathogène
• 🔍 Anapath
  
  • détaillé dans d’autres FC