Item 301 - Tumeurs du colon et du rectum 🔥 Flashcards
Connaître les principaux types histologiques des tumeurs bénignes et malignes coliques
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Les tumeurs du côlon et du rectum
- se développent dans la très grande majorité des cas à partir de la muqueuse
- Correspondent à des tumeurs bénignes le plus souvent de type « polype »
- adénomes sessiles
- pédiculés
- plans
- L’adénome (tumeur bénigne) peut se transformer en ADK
- Les polypes NE peuvent PAS se transformer en ADK
- polypes hyperplasiques (⦰ métaplasie)
- polypes juvéniles
- pseudo-polypes inflammatoires
- polypes hyperplasiques (⦰ métaplasie)
Connaître la liste des principales lésions coliques augmentant le risque de survenue ultérieure d’un cancer
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L’adénome est la lésion principale qui augmente le risque de cancer.
- L’adénome peut être sporadique ou apparaitre dans le contexte d’une polypose défini par un grand nombre de polypes en endoscopie (> 100)
- Les lésions festonnées o Adénomes festonnés sessiles, le plus souvent dans le côlon doit, à fort risque de dégénérescence en adénocarcinome
- Adénomes festonnés pédiculés (plus rare) qui possèdent également un risque de dégénérescence en adénocarcinome
- Les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI)
Connaître la liste des principales lésions coliques augmentant le risque de survenue ultérieure d’un cancer
2 réponses : l’adénome et les MICI
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Adénome
- Peut être sporadique
- Peut paraitre dans le contexte d’une polypose (= > 100 polypes en colposcopie)
- Fort risque de dégénérescence en ADK face aux adénomes suivants
- Adénomes festonnés sessiles (côlon D +++)
- Adénomes festonnés pédiculés (+ rare) q
- MICI
Connaître le vocabulaire permettant de comprendre un CR-ACP*
CR-ACP* : compte rendu d’anatomie et cytologie pathologiques
- Description macroscopique de la pièce
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Description microscopique
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① Type anatomopathologique
- souvent : ADK lieberkühnien,
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② Degré de différenciation
- bien différencié
- moyennement
- peu différencié
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③ Infiltration du processus tumoral dans la paroi
- Tis : muqueuse
- T1 : sous muqueuse
- T2 : musculeuse
- T3 : sous séreuse ou séreuse sans la franchir
- T4 : franchissement de la séreuse
- ④L’envahissement ganglionnaire (N 0/+) (au - 12 ganglions examinés)
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⑤ Emboles tumoraux
- veineux
- lymphatiques
- gaines péri-nerveuses
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① Type anatomopathologique
Définitions des polyposes
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La PAF
- transmission autosomique dominante : mutation APC
- Maladie rare : < 1% des cas de 🦀 colorectal
- Innombrables adénomes sur ⩔ le cadre colique et le rectum
- Dès l’âge de 10 ans
- Risque de 🦀 dès l’adolescence
- Risque cumulé de plus de 70%
- ∃ autres polyposes plus rares, certaines de transmission autosomique récessive.
PAF* : polypose adénomateuse familiale
Connaître la filiation adénome ☞ 🦀
De l’ADÉNOME à l’ADK
- Une minorité (5 %) des adénomes vont évoluer et se transformer en ADK
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Séquence de dégénérescence : ça prend 10 ans ❗️
- ① muqueuse saine
- ② dysplasie de bas grade puis de haut grade (adénome)
- ③ métaplasie
- ④ ADK
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FDR de dégénérescence : ④
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① Taille de l’adénome
- Si > 1 cm ☞ risque = 8 % à 10 ans et de ¼ à 20 ans
- Si < 1 cm ☞ risque de 0,3 %
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② Nb d’adénomes
- Si Nb > 3 ☞ ↑↑↑ risque
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③ Type histologique (du + grave au - grave)
- villeux > tubulo-villeux > tubuleux
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④ Forme
- Si plan et/ou festonnée ☞ ↑↑↑ risque
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① Taille de l’adénome
Circonstances de découvertes d’une tumeur colo-rectale
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① Dans le cadre du dépistage chez les sujets asymptomatiques
- Dépistage de masse pour les sujets sans FDR par test immunologique de recherche de 💩🩸
- Coloscopie chez sujets à risque
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ATCD personnel ou familial
- de 🦀 colorectal
- d’adénome
- MICI ancienne
- prédisposition héréditaires Lynch
- PAF
- acromégalie
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ATCD personnel ou familial
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② L’exploration de symptomes
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Modification du transit d’apparition récente (qq mois)
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Côlon
- Peu symptomatique pendant plusieurs mois
- Douleur abdominale (siège : cadre colique)
- 🚨 : occlusion le + souvent sur le colon G
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Hémorragie le plus souvent de faible abondance/récurrente
- Rectorragies (tumeur du colon G)
- Méléna (tumeur du colon D)
- Anémie ferriprive +++++ (saignement occulte)
- rarement perforation/péritonite/fistule ☞ tableau de sigmoïdite
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Côlon
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Rectum
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Sd rectal
- faux besoins
- épreintes
- ténesme
- Rectorragies (très souvent attribuées à tort à des hémorroïdes) +++
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Fausse diarrhée de constipation sur obstacle tumoral
- diarrhée intermittente avec période de constipation/glaires
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Sd rectal
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Modification du transit d’apparition récente (qq mois)
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③ Découverte fortuite
- Imagerie demandée pour une autre indication
- Ex : volumineuse tumeur colique sur TDM
- Imagerie demandée pour une autre indication
Connaître le rythme de surveillance en fonction du nombre et de la taille des adénomes
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Surveillance coloscopique post-résection-endoscopique dépend des caractéristiques des adénomes :
- Nb
- Taille
- Nature (villeuse, festonné)
- Présence de dysplasie
- Qualité de la préparation du côlon au moment de l’examen (visibilité)
- Contexte clinique
RÉPONSE À LA QUESTION :
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L’intervalle de surveillance peut varier de 3 mois à 5 ans
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Dans le cas le + fréquent
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Surveillance programmée tous les 5 ans, si :
- coloscopie de qualité
- + Nbadénomes < 3
- + tailleadénomes < 1 cm
- ⦰ dysplasie (CR-ACP)
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Surveillance programmée tous les 5 ans, si :
-
Dans le cas le + fréquent
Épidémiologie descriptive : incidences et prévalence du 🦀 colorectal
- Localisation rectale dans ⅓ des cas
- Â moyen du diagnostic : 70 ans
- Sex-ratio = 1
- 3ème 🦀 le + fréquent après le cancer du sein et de la prostate
- 🦀digestif le + fréquent
- 44 000 nouveaux cas et 17 000 décès/an
- 2ème cause de mortalité par 🦀
- Environ 5 % de la population aura un cancer du côlon ou du rectum
- Légère ↓ incidence. Pourquoi ?
- Efficacité du dépistage pourtant réalisé par seulement ⅓ des sujets concernés
- Un taux de participation de ½ permettrait une diminution de 20 % de la mortalité.
- Dans plus de 85 % des cas il est diagnostiqué après 50 ans
FDR du 🦀 colo-rectal
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Exogènes
- Sédentarité
- Surpoids
- Alimentation riche en viande rouge et pauvre en fibres
- Tabac, alcool (rôle modeste)
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Endogènes
- ① Age > 50 ans
- ② ATCD personnel
- d’adénome ou d’ADK
- ③ ATCD familiaux
- au 1er degré : 🦀 colo-rectal
- au 2e et 3e degré : adénome > 1 cm ou multiples
- ④ MICI > 20 ans
- ⑤ Prédisposition 🧬
- PAF
- Lynch
indication à un test de génétique constitutionnelle
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∃ suspicion de sd de Lynch en cas de :
- perte d’expression d’une des 4 protéines du système MMR (MismatchRepair) = statut MSI (MicroSatellite Instability)
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En l’absence de statut MSI, on prescrit le test génétique dans les situations suivantes :
- Polypose (en endoscopie ou sur la pièce opératoire)
- En fonction de l’âge et des ATCD :
- Systématique avant 40 ans (car si le patient a des ATCD, après 40 Â c’est souvent trop tard)
- Après 40 ans, critères d’Amsterdam II (il faut avoir tous les critères pour rentrer dans la case ≡ 📸)
Diagnostic positif de tumeur colo-rectal via l’examen clinique
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Examen de l’abdomen, recherche :
- d’un épanchement abdominal (matité des flancs) 👈 retrouvé dans le cadre d’un sd de masse
- d’une masse palpable colique (le plus souvent au niveau du caecum)
- d’une HMG dure nodulaire (métastases)
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TR
- tumeurs du rectum
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Palpation des aires ganglionnaires
- sus-claviculaires
- inguinales
- en cas de tumeur du très bas rectum
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Évaluation de l’état nutritionnel
- poids
- taille
- perte de poids des 6 derniers mois
- Recherche d’autres pathologies associées (comorbidités)
Examens complémentaires de première intention
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En dehors de l’urgence chirurgicale ou d’un contexte de grande fragilité
- exploration par coloscopie sous AG SYSTÉMATIQUE car ça permet ② choses
- ① un diagnostic de certitude anatomopathologique (biopsies)
- ② la recherche de lésions synchrones (adénomes ou 2ème K synchrones)
- exploration par coloscopie sous AG SYSTÉMATIQUE car ça permet ② choses
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Bilan biologique nécessaire avant une anesthésie
- NFS
- TP et TCA
- Créatininémie
- Albuminémie (reflet de l’état général ☞ marqueur nutritionnel)
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Le dosage du marqueur Antigène Carcino Embryonnaire (ACE) N’est PAS un examen diagnostic
- marqueur d’adhérence cellulaire ☞ reflet de K
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Pour les 🦀 du côlon (du caecum jusqu’à la charnière recto-sigmoidienne)
- TDM TAP avec injection
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Pour les 🦀 du rectum (accessible au TR)
- IRM pelvienne et TDM TAP avec injection
Examens complémentaires endoscopiques et radiologiques
réalisés en 2ème intention pour le cancer du colon et le cancer du rectum
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En 2ème intention pour le 🦀 du côlon et du rectum
- L’IRM hépatique est parfois nécessaire en cas de doute sur des métastases
- Les autres examens d’imagerie ne sont demandés qu’en cas d’orientation clinique (os, cerveau)
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En 2ème intention pour le rectum
- L’écho endoscopie
- en cas de lésion de petite taille (mobile sur le doigt)
- et en cas de C.I. à l’IRM
- L’écho endoscopie
Connaitre la stratégie d’exploration en imagerie initiale du cancer du colon
Après le diagnostic positif
- TMD TAP avec injection à la recherche de métastases à distance
- Coloscopie complète (sous AG) à la recherche d’une seconde localisation tumorale