Item 271 - RGO 🔥

Question 1

Connaître la prévalence et les facteurs de risque du RGO

Answer 1

• Fréquent et bénin
  
  • 10 % de la population 🇫🇷 rapporte un 1 épisode de pyrosis / semaine
  • 2 à 5 % un pyrosis quotidien
• FDR
  
  • obésité +++ ; c’est le FDR 🤴🏻 du RGO
  • hernie hiatale
  • grossesse
  • alcool
  • certaines chirurgies bariatriques
  • certains médicaments (dérivés nitrés +++)

Question 2

Éléments physiopathologiques favorisant le RGO

Zoom sur l’hernie hiatale

Answer 2

• ① Un SIO altéré =
  
  • hypotonie
  • augmentation anormale des relaxations transitoires
• ② Une ↑ de P_abdominale
  
  • tout ce qui va « peser/appuyer » sur l’abdomen
  • va favoriser le reflux (par exemple : toux, vêtements serrés)
• ③ Repas hypercalorique ou gastropérésie
  
  • ☞ stase du contenu gastrique
• ④ ↓ fonction de contention diaphragmatique
  
  • en particulier en cas de hernies hiatales.

ZOOM : Hernie Hiatale

• Définition anatomique
  
  • Protrusions de segments gastriques par le hiatus œsophagien diaphragmatique
• ② types de hernie hiatale
  
  • ① Hernie Hiatale par glissement (fréquente +++ ; 85% des cas)
    
    • ascension du cardia à travers le hiatus œsophagien
  • ② Hernie Hiatale par roulement (15 % des cas)
    
    • hernie de la grosse tubérosité:
      
      • sa localisation est para-œsophagienne
      • peut se manifester par une dysphagie
      • peut se compliquer d’étranglement
  • Forme mixte
    
    • Savoir qu’elle existe

TRES IMPORTANT : les hernies hiatales ne se compliquent pas toutes de RGO

SIO* : Sphincter < de l’oesophage

Question 3

Rappel sur les parties de l’estomac

Answer 3

Question 4

connaitre les principales complications du RGO

④

Answer 4

• ① oesophagite
  
  • le diagnostic est endoscopique (atteinte inflammatoire de la muqueuse œsophagienne); l’endoscopie permet d’évaluer la sévérité de l’œsophagite (moins de 5 % de forme sévère)
  • La classification de Los Angeles permet d’évaluer en endoscopie la sévérité de l’atteinte œsophagienne. Il n’existe pas de parallélisme entre l’intensité des symptômes et la sévérité de l’atteinte endoscopique.
• ② hémorragie
  
  • es ulcérations œsophagiennes peuvent saigner et engendrer hématémèse, méléna, ou anémie par carence martiale. C’est une complication de l’œsophagite ulcérée
• ③ sténose peptique
  
  • complication d’un RGO ancien souvent négligé
  • se manifeste le plus souvent par une dysphagie et un amaigrissement.
• ④ œsophage de Barett (endobrachyoesophage)
  
  • transformation de l’épithélium malpighien de l’œsophage en épithélium glandulaire de type intestinal (métaplasie intestinale)
  • Il s’agit d’un état précancéreux prédisposant à l’ADK œsophagien.
  • Le diagnostic est endoscopique et confirmé par l’examen anatomopathologiques de biopsies de la muqueuse œsophagienne anormale (métaplasie intestinale).
  • La hauteur de l’atteinte et la présence d’une dysplasie de bas ou de haut de grade conditionne les modalités de surveillance endoscopique et de traitement.

Question 5

Citer les examens complémentaires pour explorer un RGO

Answer 5

• EOGD +++
• pH-métrie
• impédance-métrie
• manométrie oesophagienne

Seul l’EOGD est réalisée en 1^ère intention

Question 6

Les indications de l’EOGD

Answer 6

• ① patient de 50 ans pour une symptomatologie de RGO “typique” non compliquée
• ② quel que soit l’âge du patient en cas de signe d’alarme
  
  • dysphagie*
  • amaigrissement
  • hémorragie digestive
  • anémie
• ③ à discuter en cas de signes atypiques de RGO
• ④ non nécessaire au diagnostic si symptomatologie typique sans signes d’alarme avant 50 ans

L’EOGD normale n’élimine pas un RGO !

RAPPEL de quelques déf :

• Dysphagie = gêne à la déglutition
• Odynophagie = douleur à la déglutition
• Otalgie = douleur à l’oreille

Question 7

La manométrie œsophagienne

Quésaco ?

Answer 7

• Étude de péristaltisme œsophagien par des capteurs de pression disposés le long d’une sonde naso-gastrique dédiée (sonde de manométrie) pendant un examen durant environ 30 minutes
• Avec la sonde en place, le patient va déglutir de l’eau, et la sonde mesure et enregistre la propagation de l’onde péristaltique œsophagienne ainsi que la relaxation du SIO
• Indications
  
  • Rechercher un trouble moteur œsophagien
  • Bilan pré-op d’une chirurgie du RGO

Question 8

Connaître les différentes interventions non médicamenteuses possibles, en particulier celles ayant prouvé leur efficacité

Answer 8

• Règles hygiéno-diététiques (en général modérément efficace)
  
  • Sur-élever la tête de lit
  • Ne pas se coucher trop tôt après un repas gras (surtout en cas de RGO nocturne)
  • Pas d’excès d’alcool et arrêt du tabac
  • Perdre du poids en cas de surcharge pondérale
  • Eviter les aliments identifiés par le patient comme donnant du reflux
• Chirurgie
  
  • Fundoplicature par cœlioscopie = entourer le cardia avec le fundus afin de créer une valve qui diminue le passage intermittent du contenu gastrique vers l’œsophage.

Question 9

Le RGO “typique” associe les 3 signes suivants :

Answer 9

1. Le pyrosis (signe le plus caractéristique) : sensation de brûlures rétrosternales ascendantes (Spécifité : 90%)
2. Les régurgitations : remontées de contenu gastrique acide, biliaire et ou alimentaire sans effort et sans nausées dans la bouche
3. Le syndrome postural : signes 1 et 2 favorisés par le décubitus (période nocturne) ou l’antéflexion du tronc (“signe du lacet”)

Question 10

TT médicamenteux du RGO

Answer 10

Médicaments

• Médicaments à effet topique
  
  • Ils sont d’usage ponctuel
  • Ils n’empêchent pas la sécrétion acide gastrique
  • En neutralisant l’acidité gastrique
    
    • bicarbonate
    • hydroxyde d’alumine ou de magnésium
  • En se déposant à la partie haute de l’estomac pour protéger la muqueuse lors du RGO = radeau
    
    • alginate de sodium
• Ils sont utiles et efficaces en cas de symptômes peu fréquents
• Ils permettent des traitements à la demande
• Ils ne permettent pas la cicatrisation de lésions d’œsophagite
• Médicaments anti-sécrétoires
  
  • Les anti-histaminiques H2 : moins prescrits mais efficaces
    
    • cimétidine
    • famotidine
    • ranitidine
  • Les IPP
    
    • Les plus efficaces et très largement prescrits

A noter un recours à l’automédication fréquente pour ces médicaments

Question 11

PEC médical DU RGO non compliqué EN PRATIQUE

Answer 11

Traitement médical du RGO non compliqué :

• Symptômes typiques peu invalidants et/ou intermittents
  
  • règles hygiéno-diététiques
    
    • alginates et autres médicaments à effet luminal
    • IPP 1⁄2 dose 28 jours si symptômes > 1/semaine
• Symptômes fréquents/intenses mais non compliqués
  
  • TT continu (IPP ½, voire pleine dose) si les symptômes récidivent à l’arrêt, en recherchant la dose minimale efficace

Question 12

PEC de l’oesophagite peptique (= une des complications du RGO)

Answer 12

Oesophagite peptique

• non sévère (Grade A et B) : IPP pleine dose pendant 4 semaines ; prévention des rechutes par IPP à dose minimale efficace.
• sévère (grade C et D) : IPP pleine dose pendant 8 semaines, avec contrôle endoscopique de la cicatrisation ; prévention des rechutes par IPP à dose minimale efficace.
• sténose peptique : IPP à double dose initialement, puis à poursuivre à pleine dose au long cours ; dilatation endoscopique à discuter au cas par cas.
  *

Question 13

Ce qu’il faut savoir sur les IPP

Answer 13

• Ce sont les médicaments parmi les plus prescrits au monde. Les 3 indications principales sont :
  
  • A) TT du RGO
  • B) Prévention et traitement des lésions gastroduodénales dues aux (AINS) chez les patients à risque (>65 ans, ATCD d’UGD, anti-agrégants ou anticoagulants associés)
  • C) Eradication de HP 🧫 et traitement des UGD
• Nombreuses IAM +++
• Prise quotidienne à jeun le matin 15-30 mn avant le repas

Question 14

Effets IIaires des IPP

Answer 14

Effets secondaires peu fréquents

• Principalement céphalées et diarrhée
• Chez le sujet sain : il existe un sur-risque minime d’infection bactérienne digestive (Salmonelles non typhiques, Clostridium difficile, Campylobacter).
• Chez le cirrhotique, les IPP augmentent le risque d’infection du liquide d’ascite et leur consommation abusive est associée à une surmortalité
• Développement de polypes glandulo-kystiques bénins gastriques sans risque de dégénérescence
• Ostéoporose
• Colite microscopique - Pas d’association avec la survenue de cancers

Question 15

Word

Tableau récapitulatif des traitements du RGO

Answer 15