Item 274 - Vomissements 🔥

Question 1

Vomissements : aiguë vs chronique

Answer 1

En fonction de l’étiologie, les vomissements évoluent selon un mode

• aigu
• chronique (durée > 7 jours)
• récidivant

Question 2

Vomissements fécaloïdes

Answer 2

• orientant vers un sd occlusif digestif bas (grêle distal et côlon)

Question 3

Vomissements postprandiaux tardifs chroniques

Answer 3

• aliments partiellement digérés
• suggérant une stase gastrique
  
  • obstruction gastroduodénale (= haute) aiguë ou chronique
  • gastroparésie

Question 4

Vomissements en jets matinaux

Answer 4

• sans nausées
• associés à des céphalées
• ☞ HTIC

Question 5

ΔΔ

②

Answer 5

• Régurgitations
  
  • Remontée passive d’aliments dans la bouche comme dans le RGO
• Mérycisme
  
  • remontée volontaire d’aliments ☞ re-mastiqués ☞ re-déglutis

Question 6

Interrogatoire et examen clinique

Vomissements

Answer 6

• Interrogatoire
  
  • mode de survenue
  • prise de médicaments / exposition à des toxiques
  • signes fonctionnels associés
    
    • digestifs (arrêt du transit, diarrhée, douleur abdominale …)
    • extra-digestifs (vertiges, céphalées …)
• Examen physique complet
  
  • y compris neurologique
• Recherche de complications
  
  • déshydratation
  • dénutrition
  • hématémèse
  • méléna

Question 7

Causes les plus fréquentes de vomissements aigus

Answer 7

Question 8

Causes les plus fréquentes de vomissements chorniques

Answer 8

• 2 causes 👑 : sténose et cause psychiatrique

Question 9

Vomissements de la 🤰

Que peut-on en dire ?

Answer 9

À T1

• vomissements fréquents (50 % des femmes enceintes)
• en l’absence de complications sont considérés comme physiologiques
• L’hyperemesis gravidarum est une forme pathologique et sévère de vomissements de la grossesse = vomissements incoercibles résistants aux traitements symptomatiques
• Peuvent se compliquer
  
  • déshydratation et THE
  • dénutrition aiguë avec cétonurie
  • troubles du bilan hépatique (cytolyse et cholestase parfois ictérique)

🚨 À T3 🚨

• 🚨 la pré-éclampsie est une situation d’urgence qui peut se manifester par des vomissements.
• D’une manière générale, des vomissements au 3^ème trimestre de la grossesse doivent faire évoquer
  
  • 🚨 une urgence obstétricale
  • 🚨 une urgence digestive

Question 10

🧪 Vomissements chimio-induits 🧪

🧪 Que peut-on en dire ? 🧪

Answer 10

• Médicaments anticancéreux = effet émétisant variable (sévérité, des délais d’apparition et durée des vomissements)
• L’optimisation des protocoles de chimiothérapie anticancéreuse et le développement de TT antiémétiques préventifs ont permis d’améliorer la tolérance digestive de médicaments anticancéreux.

Question 11

Citer les causes chirurgicales des vomissements

Answer 11

Il s’agit évidemment de vomissements aigus car quand le patient consulte tôt

Question 12

Citer les toxiques reponsables de vomissements

Answer 12

Question 13

Connaître les indications des examens complémentaires en cas de vomissements évoquant une cause secondaire

③

Citer les examens complémentaires selon l’atteinte suspectéé

Answer 13

Indications des examens complémentaires

• tumeur cérébrale
• causes chirurgicales
• intoxications

Objectifs des examens complémentaires

• ① Évaluation du retentissement biologique
• Concerne surtout
  
  • les formes aiguës suspectes de complication
  • vomissements chroniques
  • les patients avec signes cliniques de déshydratation et/ou d’AEG
• Il faut prescrire
  
  1. Un iono S à la recherche d’une alcalose métabolique avec hypochlorémie et hypokaliémie.
  2. Un hémogramme à la recherche d’une hémoconcentration
  3. Une créatininémie + iono U à la recherche d’une IRf
  4. Une albuminémie et une pré-albuminémie à la recherche de signes biologiques de dénutrition en cas de vomissements chroniques ou de signes de dénutrition
  5. En cas de signe d’hémorragie digestive, une NFS et un bilan d’hémostase (TP, TCA, plaquettes)
• ② Bilan étiologique
  
  • TDM AP : utile devant un tableau de vomissements aigus associés à un arrêt du transit orientant vers une occlusion digestive.
  • TDM cérébral : devant un tableau de vomissements aigus, en jet, associés à des céphalées matinales et/ou des signes neurologiques de localisation.
  • PL : à discuter devant un sd méningé fébrile (vomissements, céphalées, raideur de nuque, photo/phonophobie, fièvre) et précédé d’un TDM cérébral en cas de doute sur une HTIC
  • Dosage calcémie corrigée (=ionisée)
    
    • hyperparathyroidie primitive
    • ou métastases osseuses d’une néoplasie
    • ou sd paranéoplasiques (ex : cancer bronchique)
  • Dosage de la glycémie, BU : chez un patient diabétique, à la recherche d’une acidocétose
  • EOGD : devant un tableau de vomissements postprandiaux avec AEG, doit faire rechercher un néoplasie gastrique
  • Scintigraphie de vidange gastrique : pour rechercher une gastroparésie devant un tableau de vomissements chroniques dans le cadre d’un diabète ancien, d’une sclérodermie, ou encore en cas de vagotomie accidentelle en post opératoire d’une chirurgie abdominale ou thoracique
  • ECG recherchant un IDM inférieur : typiquement chez les patients diabétiques.
  • β-HCG : à doser chez une 🚺 en âge de procréer présentant des vomissements récents

Question 14

Quels sont les 2 éléments utilisés pour évaluer la gravité de vomissements

Answer 14

• L’étiologie
• Les complications

Question 15

Les étiologies de vomissements constituant une urgence

Answer 15

• Urgence médicale
  
  • pancréatite aiguë
  • insuffisance surrénale aiguë
• Urgence chirurgicale
  
  • syndrome occlusif
• Urgence obstétricale
  
  • Hyperemesis gravidarum (survenant au T1)

Question 16

Les complications des vomissements

Answer 16

• THE sévères compliquant une déshydratation sévère responsable d’une IRAf nécessitant l’administration de traitements par voie parentérale :
  
  • hypovolémie
  • hypokaliémie
  • alcalose métabolique + hypochlorémie
• Inhalation
  
  • pneumopathie d’inhalation généralement de localisation basale droite mettant parfois le pronostic vital en jeu (syndrome de Mendelson)
  • les formes sévères sont souvent observées en cas de troubles de la conscience associés, par exemple, en cas d’intoxication éthylique aiguë sévère ou de troubles neurologiques associés.
• Hémorragie digestive (syndrome de Mallory-Weiss).
  
  • = déchirure longitudinale de la muqueuse du cardia conséquence de traumatismes liés aux efforts de vomissements répétés, responsable d’une hémorragie digestive haute à type d’hématémèse le plus souvent ; le contexte clinique apporté par l’anamnèse doit faire suspecter ce diagnostic, qui sera confirmé par une EOGD
• Décompensation de comorbidités associées
• Impossibilité d’apports liquidiens et alimentaires oraux : nécessitent des apports par voie parentérale
• Dénutrition en cas de vomissements chroniques

Question 17

Quels sont les 2 aspects de la PEC thérapeutique des vomissements

Answer 17

• ① Les traitements étiologiques
  
  • Chirurgie d’un sd occlusif
  • TT d’une hypercalcémie
• ② Les traitements symptomatiques
  
  • généralement non spécifiques des vomissements
  • et ceux plus spécifiques des éventuelles complications

Question 18

Les principaux TT symptomatiques des vomissements

Answer 18

• ① TT d’éventuels THE = réhydratation per os ou IV (voire SC)
• ② SNG en aspiration pour éviter le sd de Mendelson, en cas de vomissements aigus :
• Troubles de la conscience,
• Vomissements importants
• Urgence chirurgicale
• ③ Médicaments antiémétiques per os, IV (voire par voie rectale)
  
  • Classe des NLP uniquement en cas de vomissements très gênants ou ayant des risques de complications graves
    
    • Métoclopramide (PRIMPERAN°)
    • Dompéridone (MOTILIUM°)
    • Métopimazine (VOGALEN°)
  • ∃ risque faible d’effets indésirables
    
    • 💔 cardiaques graves liés à l’allongement de l’intervalle QT (arythmies ventriculaires, mort subites cardiaques)
    • 🧠 troubles neurologiques (sd extrapyramidal)
  • Chez le sujet âgé, leur utilisation est à éviter.
• ④ Supplémentations : les vomissements chroniques exposent à un risque de dénutrition associée à des carences en divers nutriments à prendre en charge.

Question 19

Cas particuliers

TT des vomissements chimio-induits

Answer 19

Dans le cas des vomissements chimio-induits d’autres classes thérapeutiques médicamenteuses sont utilisées

• Ondansétrons = anti-5-HT3 (ZOPHREN°)
• l’aprépitant (EMEND°)
• l’alizapride (PLITICAN°)
• les corticoïdes : Méthylprednisolone (SOLUMÉDROL°)

Question 20

WORD

Tableau récapitulatif des anti-émétiques

Answer 20