Item 278 - Ictère (il manque la partie pour enfant, fiche Lisa incomplète) 🔥

Question 1

Connaitre la définition d’un ictère de l’adulte

Answer 1

• Définition clinique
  
  • Coloration jaune des téguments ou des conjonctives
  • L’ictère cutané apparaît pour une bilirubinémie > 50 µM
• Définition biologique
  
  • Excès de bilirubine (conjuguée ou non) dans le sang
  • N_{bilirubinémie} < 20 µM
  • Une bilirubinémie totale comprise entre 20 µM et 40 µM est déjà anormale mais est indétectable cliniquement
• Préciser le type d’ictère
  
  • À bilirubine non conjuguée : quand 70% de la bilirubine totale est non conjuguée
  • À biliribune conjuguée ou mixte : le reste

Question 2

Connaitre la définition du sd de Gilbert

Answer 2

• Épidémiologie
  
  • 5 à 8 % de la population
• Génétique
  
  • 🧬 Mode autosomal récessif : gène de la glucuronyl transférase
  • Ce n’est pas une maladie
• Biologique
  
  • Hyperbilirubinémie non conjuguée modérée et fluctuante
  • Bilirubine non conjuguée TOUJOURS < 80 µM
    
    • Sinon, suspecter une autre cause
  • Les tests hépatiques sont normaux
    
    • ⦰ cytolyse
    • ⦰ cholestase
    • ⦰ hémolyse
• Facteurs favorisant
  
  • fatigue
  • jeûne
  • infection

Question 3

Connaitre les principales étiologies de l’ictère de l’adulte

Answer 3

Ictère à bilirubine non conjuguée : ③ causes possibles

1. Sd de Gilbert
2. Hyperhémolyse
3. Dysérythropoïèse

Ictère à bilirubine conjuguée ou mixte = ictère cholestatique

• Biologie
  
  • ↑PAL, ↑ɣ-GT et ↑bilirubinémie
• Étiologies
  
  • ① CSP (rappel : ça touche les canaux biliaires mais pas les canalicules)
  • ② Lithiase biliaire
  • ③ Pathologie des canalicules biliaires
    
    • Médicamenteuses
    • Virale
    • Génétique

Ictère à bilirubine mixte

• Définition biologique
  
  • ↑bilirubinémie conjuguée // ↑bilirubinémie non conjuguée
  • MAIS les PAL sont Nles❗️
• Étiologie +++ : IHC
  
  • Chronique : IHC II^aire à une cirrhose
  • Aigüe : IHC II^aire à une hépatite fulminante

Question 4

Connaitre les causes de l’obstruction de la VBP

Answer 4

③ causes fréquentes

• ① Compression extrinsèque par K du pancréas
• ② Compression intrinsèque : cholangiocarcinome
• ③ Lithiases de la VBP

③ causes moins fréquente

• ① Compression extrinsèque par une ADP (tumorale ou inflammatoire)
• ② Compression extrinsèque par une PCC*
• ③ Sténose canalaire post-op

① cause rare

• ① CSP souvent en // d’une MICI
  
  • présence d’Ac anti-nucléaires ou anti-muscles lisse

PCC* : pancréatite chronique calcifiante

Question 5

Connaitre les tableaux cliniques d’ictère selon l’étiologie

Connaître les 2 categories : ictère à bilirubine conjuguée ou non conjuguée

Answer 5

Ictère à bilirubine non conjuguée

• Urines claires
• Selles normales
• Ictère hémolytique
  
  • ↑ réticulocytes (avec ou sans anémie)
  • ↑ LDH
  • ↓ haptoglobine

Ictère à bilirubine conjuguée

• Signes Clinique
  
  • Urines foncées
  • Selles décolorées
  • Prurit
  • Grosse vésicule (obstacle tumoral de la VBP)
  • Douleurs biliaires typiques si lithiase de la VBP
• Signes biologiques
  
  • ↑ PAL + ↑ GGT
    
    • ☞ cholestase biologique
  • Ac anti-mitochondries anti-M2 (AAM anti-M2) ✅
    
    • ☞ Cholangite biliaire primitve (anciennement : cirrhose biliaire primitive)
• Si cholestase prolongée
  
  • Carence A,D,E,K
  • ↓FII (// ↓TP) avec facteur V normal
  • Stéatorrhée
  • Ostéopénie
  • Cirrhose biliaire II^aire (exceptionnelle)

Question 6

Connaitre les examens complémentaires à réaliser en première intention devant un ictère de l’adulte

Answer 6

BILAN BIOLOGIQUE 👑

• NFS
• ɣ-GT, PAL, bilirubinémie totale et conjuguée
• ASAT, ALAT

Question 7

Connaitre les examens complémentaires à réaliser en deuxième intention (à visée étiologique) devant un ictère de l’adulte

Answer 7

Ictère à bilirubine non conjuguée

• Bilan hépatique normal (hors bilirubine), pas d’anémie, pas de contexte d’hémolyse : le diagnostic de sd de Gilbert est retenu. Pas de suivi.
• Anémie ou contexte d’hémolyse : bilan à la recherche d’une hémolyse, LDH, haptoglobinémie, réticulocytes et avis spécialisé en hématologie

Ictère à bilirubine mixte

• FII (=TP), FV, albuminémie
• Bilan à la recherche d’une cirrhose (item 279) ou d’une hépatite aigue (item 167) et leurs causes

Ictère à bilirubine conjuguée

Étape ① : Écho abdominale à la recherche d’une dilatation des voies biliaires.

• Si voies biliaires non dilatées
  
  • Faire une Cholangio-IRM (car on peut y voir une dilatation qu’on a raté à l’écho)
  • Si Cholangio-IRM normale ☞ Recherche de CBP par dosage des AAM*
  • Si pas d’AAM ☞ PBH
• Si voies biliaires dilatées à l’échographie ou à la cholangioIRM
  
  • Identifier le site de l’obstruction par imagerie selon le contexte :
    
    • TDM IV+
    • IRM hépatique et/ou bili-IRM (= cholangio-IRM)
    • Endoscopie
      
      • écho-endoscopie
      • CPRE

AAM : Anticorps Anti-Mitochondries

Question 8

Connaitre les situations d’urgence devant un ictère de l’adulte

Answer 8

• Angiocholite
• Insuffisance hépatique
  
  • ① Cirrhose (item 279) : l’apparition de l’ictère chez un patient cirrhotique doit faire rechercher
    
    1. l’exacerbation d’une hépatite virale, auto-immune ou alcoolique
    2. cancer primitif
    3. infection bactérienne
  • ② Insuffisance Hépatique Aigüe
    
    • transaminases > 20 × LNS
    • Le diagnostic d’insuffisance hépatique sévère est fait par
      
      • 🔎 biologique : FII et FV < 50%
    • peut évoluer vers une insuffisance hépatique grave (c’est-à-dire avec encéphalopathie) ☞ 80 % de ☠️
    • un rapprochement vers un centre de transplantation hépatique doit être organisé

Question 9

Connaitre l’objectif de l’imagerie par échographie dans l’exploration d’un ictère à bilirubine conjuguée

Answer 9

• affirmer ou exclure une dilatation de la VBP ou de la convergence des canaux hépatiques D et G
• détecter des calculs dans la vésicule biliaire
• détecter une masse tumorale hépatique ou ganglionnaire ou pancréatique