Item 283 - Constipation 🔥

Question 1

Définition de la constipation chronique

Bien définir la chronicité des symptômes

Answer 1

La constipation peut être définie :

• Soit par une réduction du nombre de selles hebdomadaires (< 3 selles/semaine)
• Soit par des efforts de poussée exagérés pour exonérer ce qui définit la dyschésie
• Soit une association des deux
• Dans tous les cas
• on peut considérer que la constipation est définie par la plainte d’un patient concernant son transit (qualité et nombre de selles, sensation d’évacuation incomplète…).

RETENIR : constipation chronique ☞ > 6 mois

Question 2

Connaitre l’indication de la coloscopie devant une constipation

Answer 2

Aucun examen complémentaire systématique n’est indiqué chez un constipé chronique qui consulte pour la 1ère fois, en l’absence de signe d’alarme.

Examen 👑 : Coloscopie

La coloscopie avec AG devra être proposée dans les situations suivantes :

• si les symptômes sont apparus ou s’aggravent après 50 ans
• en cas de signes d’alarme
  
  • rectorragie
  • AEG
  • modification récente et inexpliquée du transit
• Dans les situations recommandées dans le cadre du dépistage systématique du cancer du côlon dans la population générale
  
  • exemple : ATCD familial au 1^er degré de K colique

Question 3

Connaitre les examens biologiques qu’on peut donner devant une constipation

Answer 3

Il n’y a pas d’attitude consensuelle et aucun bilan biologique n’est strictement nécessaire dans le cadre du diagnostic de la constipation. Leur prescription sera donc guidée en fonction du contexte clinique et surtout s’il existe des signes d’alarme. Si un bilan biologique est prescrit il comprendra :

• NFS, CRP
• Glycémie
• TSH, calcémie
• Créatinine, ionogramme sanguin

Question 4

Connaitre les examens fonctionnels qu’on peut donner devant une constipation

Answer 4

Temps de transit colique aux marqueurs radio-opaques

• Cet examen est basé sur la réalisation d’un cliché radiologique d’ASP après ingestion de marqueurs radio-opaques pendant 5 à 6 jours afin d’évaluer leur nombre et leur répartition sur le cadre colique. Une formule permet de calculer le temps de transit colique (normale d’environ 60 heures). Cet examen est simple et peu invasif. Néanmoins, sa sensibilité est faible avec une grande variabilité inter et intra-individuelle. Il doit être réalisé après arrêt des laxatifs.

Manométrie ano-rectale

• Cet examen a pour objectif d’identifier un trouble fonctionnel de l’exonération. En effet, une dyschésie, qui est un symptôme clinique, pourra se traduire, à la manométrie anorectale, par une asynergie (ou asynchronisme) abdomino-périnéale c’est-à-dire l’absence de relaxation voire une contraction paradoxale du sphincter anal externe lors de l’effort de poussée.
• Il est réalisé le plus souvent sans préparation préalable, chez un patient conscient, en décubitus latéral gauche. Le principe est d’utiliser une sonde introduite par voie anale surmontée d’un ballonnet.

Question 5

Connaitre l’indication des examens d’imagerie AUTRE que la COLOSCOPIE devant une constipation

Answer 5

Défécographie = radio dynamique (produit opaque)

• Cet examen radiologique dynamique a pour but de rechercher un tb anatomique à l’origine d’une dyschésie (troubles de la statique pelvienne). Il consiste à opacifier le rectum et le plus souvent la filière urinaire et gynécologique et de faire réaliser des efforts de poussées. Il est le plus souvent réalisé en cas d’échec des traitements conservateurs et lorsqu’une chirurgie est envisagée.

Déféco-IRM ou IRM pelvienne dynamique

• Cet examen est une alternative à la défécographie et le choix entre les deux examens dépend des centres et des habitudes des équipes médico-chirurgicales.

Question 6

Interrogatoire devant une constipation

Answer 6

Permet :

1/ de confirmer le diagnostic de constipation et son caractère chronique (rappel : 6 mois)

2/ de rechercher des facteurs favorisants (sédentarité, régime pauvre en fibres, médicaments…)

3/ de rechercher des symptômes en faveur d’une cause II^aire

4/ d’appréhender le mécanisme de la constipation : de transit ou distale (dyschésie)

5/ de rechercher des signes d’alarme en faveur d’un K colorectal voire du canal anal (rectorragie, AEG, modification récente et inexpliquée du transit…)

6/ d’apprécier le retentissement sur la qualité de vie

Question 7

Examen clinique devant une constipation

Answer 7

• sensibilité FIG + cadre colique gauche + sigmoïde (où sont stockées les matières fécales)
• Météorisme abdominal.
• Il recherche des signes en faveur d’une cause secondaire.
• L’examen proctologique est fondamental dans le cadre d’une constipation : hémorroïdes, fissure…
• TR
  
  • rechercher fécalome
  • évaluer tonus sphinctérien anal
  • rechercher une rectocèle
• Examen périnéal « dynamique »
  
  • consiste à examiner le patient lors d’efforts de poussée notamment.
  • Il peut permettre de mettre en évidence un trouble de la contraction du sphincter anal externe
    
    • le + souvent défaut de relaxation
    • ou contraction paradoxale lors de la poussée
  • Permet aussi de mettre en évidence des troubles anatomiques tels qu’une descente périnéale.

Question 8

Constipation fonctionnelle

C’est quoi ?

Answer 8

• Définiton
  
  • Dite “constipation idiopathique” ou “constipation primitive”
  • Se distingue de la constipation secondaire/organique (cause digestive ou Xtra-digestive)
• ∃ ② mécanismes de constipation fonctionnelle
  
  • 🪲 Constipation de transit = ralentissement de transit
    
    • selles dures car elles passent + de temps dans le colon (déshydratées +++)
  • 🪲 Constipation terminale/distale = trouble d’évacuation de l’ampoule rectale = dyschésie (défaut de relaxation voire contraction paradoxale) OU malformation anatomique (procidence rectale interne, rectocèle…)
    
    1. efforts de poussées +++
    2. évacuation incomplète
    3. manoeuvres digitales (suggère une malformation +++)

Question 9

POINTS CLEFS

Answer 9

Question 10

Constipation secondaire

• Les signes d’alarme
• Les causes (tableau)

Answer 10

Révélatrice d’une maladie organique digestive ou Xtra-digestive

• SIGNES D’ALARME
  
  • altération de l’état général, amaigrissement
  • douleurs nocturnes et insomniantes
  • rectorragies, méléna
  • constipation sévère, persistante, ne répondant pas au traitement ou s’aggravant sans cause évidente
  • sd rectal (épreintes, ténesme, faux besoins)
  • masse abdominale ou rectale
  • biologie : anémie, syndrome inflammatoire
• LES ÉTIOLOGIES DES CONSTIPATIONS II^aires (voir 📸)

Question 11

Connaitre les principes de prise en charge de la constipation chronique

Règles hygiénodiétitéques

(PEC)

Answer 11

• Dans les constipations secondaires, le traitement est bien sûr celui de la cause
• PEC de la constipation fonctionnelle = règles hygiéno-diététiques + laxatifs

RÈGLES HYGIÉNO-DIÉTÉTIQUES

• Régime enrichi en fibres (≈ 25 g/j)
• ⦰ d’intérêt à ↑ 💧 SAUF si riche en Mg²⁺
• Présentation régulière aux 🚽
• Amélioration de la position de défécation (marche-pied)

Rééducation, chir, psy

• Rééducation ano-rectale si dyschésie
• En fonction du contexte, PEC psychologique
• Chirurgie exceptionnelle dans la PEC de la constipation (colectomie) et concerne surtout la chirurgie des troubles de la statique pelvienne (rectocèle)

LAXATIFS

• Il existe différentes catégories de laxatifs.
• Les laxatifs de 1^ère intention sont les laxatifs osmotiques et les laxatifs de lest (voir 📸)