Item 288 - Pathologie hémorroïdaire 🔥

Question 1

Connaître la définition des hémorroides

Answer 1

• Formations vasculaires normales, artérielles et veineuses de l’anus
• Siègent
  
  • en partie haute du canal anal = plexus hémorroïdaire internes
  • en péri anal = plexus hémorroïdaire externe
• On ne parle de pathologie hémorroïdaire que lorsque les hémorroïdes sont symptomatiques.

Question 2

Connaître la fréquence de la pathologie hémorroidaire

Answer 2

• Jusqu’à 80 % de la population générale serait concernée au moins une fois au cours de la vie.
• On estime qu’⅓ de la population adulte française a eu au moins un symptôme hémorroïdaire au cours de la dernière année, mais seulement un tiers a consulté pour cela.

Question 3

Connaitre la physiopathologie des hémorroides

Answer 3

② théories : théorie mécanique et théorie vasculaire

• ① théorie mécanique
  
  • fragilisation du tissu de soutien des hémorroïdes internes
    
    • long temps passé à la selle
    • efforts de poussée (dyschésie)
    • selles dures
    • accouchement
• ② théorie vasculaire ≈ insuffisance veineuse
  
  • ⚠️ les hémorroïdes ne sont pourtant PAS des veines CAR ⦰ valvules conniventes
  • ⚠️ les saignements rouges de la crise hémorroïdaire ne sont pas veineux
  • CEPENDANT, cette théorie tient la route :
    
    • Augmentation de taille du tissu hémorroïdaire en fin de grossesse
    • Efficacité à court terme des TT veinotoniques (DAFLON°)

Question 4

Savoir distinguer hémorroides externes et internes

Answer 4

• Hémorroïdes internes
  
  • visible avec un anuscope (partie haute canal anal)
  • revêtement épithélial de type intestinal
  • forme des renflements/coussinets ☞ continence fine (tonus de repos)
• Hémorroïdes externes
  
  • visible qu’en cas de thrombose
  • revêtement épithélial type malpighien
• Point commun
  
  • Les hémorroïdes ne se palpent pas ☞ le TR est insuffisant au diagnostic.
  • RAPPEL : hémorroïde qualifie la structure normale ; pathologie hémorroïdaire = symptomatologie bruyante : crise hémorroïdaire = caractère aigu

Question 5

Diagnostic positif de la thrombose hémorroidaire

Answer 5

• Tuméfaction ferme
• mais non dure
• bleutée
• douloureuse à la palpation
• Éviter l’anuscopie car c’est très sensible

Question 6

Connaître les manifestations cliniques les plus fréquentes des hémorroides internes

Answer 6

② TABLEAUX CLINIQUES

• ① EN AIGU = crise hémorroïdaire
  
  • sensation de cuisson/tension
  • saignements rouges défécatoires (« épistaxis anal »)
  • tuméfaction anale (ou une perception de tension interne) sensible.
  • survenue progressive des symtomes
  • durent quelques jours
  • accentués par la défécation
• ② EN CHRONIQUE = accentués au cours et au décours de la défécation
  
  • brûlures anales défécatoires et post défécatoires peu durables
  • descente (procidence) de l’anus +/- réductible après défécation
  • saignements
  • prurit anal chronique : N’EST PAS un symptome hémorroïdaire ☞ NE PAS PROPOSER DE TT instrumental/chirurgical en cas de prurit anal ✅
  • voir la gradification (📸) de I à IV des hémorroïdes internes

Question 7

Diagnostic différentiel des hémorroides internes

Answer 7

Question 8

Diagnostic différentiel de la thrombose hémorroidaire externe

Answer 8

• Fissure anale
• Abcès
• Carcinome épidermoïde
• IST (notamment herpès +++)

Question 9

Connaître les autres manifestations possibles des hémorroides internes

Answer 9

• Thrombose hémorroidaire interne
• Crise fluxionnaire
  
  • congestion hémorroïdaire déclenchée par les efforts de défécation (prolapsus intermittent) causant saignements/suintements/faux-besoin
• Anémie ferriprive par saignement chronique ☞ très rare.
  
  • Une autre cause doit d’abord avoir été éliminée avant de l’attribuer à des hémorroïdes.

Question 10

Hémoroïdes externes et internes prolabés

Answer 10

A/B

C/D

A Aspect normal de la muqueuse hémorroïdaire du canal anal. Les hémorroïdes internes ne bombent pas dans la lumière de l’anuscope. Il s’agit d’un stade I

B Aspect normal de la muqueuse hémorroïdaire du canal anal. Les hémorroïdes internes bombent dans la lumière de l’anuscope. Il s’agit d’un stade II

C Les hémorroïdes internes s’extériorisent à l’extérieur lors d’un effort de poussée mais elles rentrent ensuite dans le canal anal. Il s’agit d’un stade III

D Les hémorroïdes internes s’extériorisent en permanence à l’extérieur lors d’un effort de poussée: elles sont parfois le siège d ’une métaplasie malpighienne (partie basse de la photo). Il s’agit d’un stade IV

Question 11

Image de thrombose hémorroidaire

Answer 11

Question 12

Connaître les principaux facteurs favorisant la pathologie hémorroidaire

Answer 12

• 3e trimestre de la grossesse
• postpartum
• troubles du transit
• dyschésie

Seules les hémorroïdes symptomatiques sont à traiter

Question 13

Connaitre les grands principes de la prise en charge médicamenteuse et non médicamenteuse

③

Answer 13

• ① Règles hygiéno-diététiques
  
  • lutter contre la constipation chronique = alimentation riche en fibres solubles
    
    • graines de lin
    • graines de Chia
    • Psyllium blond
• ② Médicaments
  
  • Pour la maladie hémorroïdaire interne
    
    • Diosmine dans le TT de la crise hémorroïdaire ☞ diminue l’intensité et la durée des symptômes.
    • Les topiques locaux correspondent à l’ensemble des produits à visée émolliente et à application topique (crèmes, pommades et suppositoires) ☞ ↓ inflammation/œdème ☞ ↑ cicatrisation
    • Anesthésiques locaux
      
      • Ne sont pas indiqués en cas de pathologie chronique dominée par des saignements ou une procidence anale défécatoire
  • Pour la maladie hémorroïdaire externe
    
    • Seule manifestation des hémorroïdes externes = thrombose hémorroïdaire externe dont le traitement est instrumental
    • Les AINS sont une alternative au TT instrumental
    • Corticoïdes si CI aux AINS et au traitement chirurgical, notamment en cas de forte composante œdémateuse.
• ③ TT instrumentaux et chirurgicaux
  
  • ③a) TT instrumental
    
    • Ensemble des procédures qui sont réalisées pour contraindre la procidence anale hémorroïdaire, renforcer le tissu de soutien et constituer une escarre cicatricielle à leur sommet.
    • Ces méthodes thérapeutiques sont réalisées lors de la consultation externe, à travers un anuscope et le plus souvent au cours d’une consultation spécialisée de gastro entérologie.
    • Différentes techniques peuvent être proposées afin de constituer une escarre
      
      • chimique (sclérose)
      • ischémique (ligature élastique)
      • thermique (infrarouge, coagulation bipolaire, cryothérapie).
    • Le TT est appliqué en secteur, en muqueuse rectale (pas de sensibilité thermo algésique) au-dessus (et non sur) du tissu hémorroïdaire interne. Ces méthodes n’enlèvent pas et ne sclérosent pas le tissu hémorroïdaire proprement dit. Lorsque les indications sont bien ciblées, elles apportent un bénéfice important plus de 75% du temps. Leur efficacité diminue cependant avec la durée du suivi. Ces méthodes exposent à des complications rares (saignements sur chute d’escarre, infections). La ligature élastique représente le meilleur compromis bénéfice/risque mais elle est contre-indiquée chez les malades sous anticoagulants.
  • ③b) Traitement chirurgical des hémorroïdes
    
    • l’ensemble des procédures qui visent à traiter le tissu hémorroïdaire à l’occasion d’un acte sous AG, péridurale ou locorégionale.
    • On distingue ② types de chirurgie hémorroïdaire :
      
      • celles qui résèquent le tissu hémorroïdaire (on parle d’hémorroïdectomie)
        
        • la référence en termes d’efficacité
        • c’est souvent la seule procédure possible en cas de maladie hémorroïdaire anatomiquement évoluée ou de thrombose externe récidivante.
      • celles qui fixent ou retendent le tissu hémorroïdaire par un procédé mécanique (pexie au fil ou par pince mécanique) ou thermique (radiofréquence, laser).
        
        • s’apparente plus aux traitements instrumentaux évoqués : il est plus simple, souvent plus rapide et moins douloureux.
        • L’immobilisation des patients après le geste est souvent plus courte.
        • Expose à un risque de récidive plus important.
        • Les complications sont inhérentes à tout type de chirurgie mais les séquelles fonctionnelles rares comme l’incontinence doivent pouvoir être prévenues et évaluées avant le geste.
• Le traitement de la thrombose hémorroïdaire externe ne constitue pas, à proprement parler, un traitement chirurgical. Cependant, un geste d’incision ou d’excision peut être facilement réalisé en consultation. En prenant quelques précautions et avec un peu de patience, cette stratégie permet de soulager les douleurs et d’en raccourcir l’évolution efficacement. L’alternative est la prescription d’AINS

Question 14

connaître les 4 regles de préambule thérapeutique

Answer 14

• 1/ traitement uniquement des formes symptomatiques
• 2/reste un traitement de confort dans la majorité des cas
• 3/traitement medicamenteux de courte durée
• 4/traitement de fond de la maladie est instrumental et chirurgical

Question 15

Connaître le traitement de la thrombose hémorroidaire externe

Answer 15

• Antalgiques
• AINS ou corticoides
• topiques locaux
• veinotoniques
• régularisation du transit

Question 16

Connaître l’évolution spontanée de la thrombose hémorroidaire externe

Answer 16

• Guerison ad integrum
• Fistulisation à la peau (rare) = complications suppuratives
• Création d’une marisque = cicatrice en relief
• Ulcération au sommet de la thrombose + saignement chronique lié à la mobilisation partielle du caillot