Item 277 - Lithiase biliaire et complications 🔥

Question 1

Lithiases vésiculaires simples

Aspect échographique

Answer 1

Images hyperéchogènes avec cône d’ombre postérieur

Question 2

RAPPEL anatomique

L’arbre biliaire

Answer 2

Question 3

Image échographique de la cholécystite aigue lithiasique

Answer 3

• rappel : cholécystite = inflammation de la vésicule biliaire
• On retrouve un épaississement de la paroi vésiulaire > 4 mm (aspect triple feuillet)

Question 4

Asepct écho-endoscopique de calculs dans la VBP

Answer 4

Question 5

Échoendoscopie montrant : une vésicule biliaire lithiasique et une VBP libre

Answer 5

Question 6

Aspect écho-endocopique de la lithiase de la VBP

Answer 6

Question 7

Cholangio IRM : lithiase de la VBP

Answer 7

Question 8

Cholangio IRM montrant une VBP dilatée

Answer 8

Question 9

Définir

• Lithiase biliaire
• Colique hépatique
• Cholécystite aiguë
• Angiocholite
• Pancréatite aiguë

Answer 9

• Lithiase biliaire : La lithiase vésiculaire est la présence, dans la vésicule biliaire, calculs formés à partir de la bile
• Colique hépatique : douleur liée à la mise en tension brutale des voies biliaires, par blocage transitoire d’un calcul, soit dans le canal cystique, soit dans la voie biliaire principale
• Cholécystite aiguë : infection aiguë de la vésicule. La cholécystite aiguë lithiasique est due à une obstruction prolongée du canal cystique par un calcul.
• Angiocholite : infection bactérienne de la voie biliaire principale.
• Pancréatite aiguë : inflammation aiguë du pancréas.

Question 10

Lithiase biliaire

• % de personnes atteintes
• % d’individus asymptomatiques
• Indications de dépistage ?
• Risque de survenue de complications

Answer 10

• FRÉQUENCE de la lithiase vésiculaire dans les pays occidentaux
  
  • 20% de la population générale
  • 60% après 80 ans
• ASYMPTOMATIQUE +++
  
  • 80% des individus avec lithiase vésiculaire sont asymptomatiques
• ⦰ dépistage
  
  • En effet, la probabilité cumulée de complication d’une lithiase vésiculaire est de 20%.

Question 11

Définir les 2 types de calculs

• calculs cholestéroliques (80%)
• calculs pigmentaires (20%)

Answer 11

Les 2 types principaux de calculs biliaires sont : cholestéroliques (80 %) et pigmentaires (20 %).

• La lithiase cholestérolique
  
  • Résulte d’une ↑ de la [C] biliaire en cholestérol avec sursaturation de la bile en cholestérol ☞ précipitation lithiasique.
• La lithiase pigmentaire
  
  • Résulte d’une précipitation de la bilirubine libre qui est insoluble

Question 12

Les principaux FDR de la lithiase biliaire cholestérolique sont :

Answer 12

• l’âge
• le genre 🚺
• le surpoids (obésité)
• la multiparité
• le jeûne prolongé et la nutrition parentérale
• les ATCD chirurgicaux type gastrectomie ou by-pass
• L’hyperTG
• Certains 💊
  
  • œstrogènes
  • fibrates
  • analogues de la STS

Question 13

Les principaux FDR de la lithiase biliaire pigmentaire sont :

Answer 13

• ↑ de production de la bilirubine
  
  • hémolyse
  • drépanocytose
  • thalassémie
• les obstacles biliaires
• les infections biliaires chroniques

Question 14

Citer les 3 complications de la pathologie lithiasique vésiculaire

Answer 14

1. la cholécystite
2. l’angiocholite
3. la pancréatite aiguë

Une complication rare : l’iléus biliaire (occlusion de la grêle par migration d’un volumineux calcul biliaire enclavé dans la valvule de Bauhin, secondaire à fistule choledocho-duodénale)

Question 15

Mécanismes de la cholécystite

Answer 15

infection aiguë de la vésicule due à une obstruction prolongée du canal cystique par un calcul.

Question 16

Mécanismes de l’angiocholite

Answer 16

L’angiocholite est une infection aiguë de la VBP généralement due à l’enclavement d’un calcul au niveau de l’ampoule de Vater

Question 17

Mécansimes de la PA

Answer 17

La pancréatite aiguë biliaire est une inflammation aiguë du pancréas due à la migration d’un calcul biliaire dans l’ampoule de Vater

Question 18

Connaitre les caractéristiques de la douleur biliaire

= COLIQUE HÉPATIQUE

Answer 18

COLIQUE HÉPATIQUE

• brutale, intense,
• siégeant dans l’épigastre ou l’HCD
• Durée est habituellement de quelques minutes à quelques heures (<6h).
• continue, à type de broiement ou de crampe
• irradiant
  
  • en hémi-ceinture
  • • vers l’omoplate/épaule D
• Inhibant l’inspiration profonde
• Il peut exister une inhibition inspiratoire, des nausées et des vomissements
• Examen clinique et signe de Murphy ✅
  
  • palpation de l’HCD ☞ douleur qui ⊣ l’inspiration profonde

Question 19

Les 3 principaux DD à évoquer devant une colique hépatique sont :

Answer 19

1. SCA
2. PA
3. UGD

Question 20

Connaître les éléments du diagnostic positif de la lithiase vésiculaire symptomatique simple

Answer 20

• 🔍 Clinique : douleur de colique hépatique
• 🔍 Biologique : bilan hépatique normal
• 🔍 Morphologique : présence de calculs vésiculaires à l’échographie
  
  • Se = 95%
  • meilleure que celle du scanner ou de l’IRM

Question 21

Savoir diagnostiquer une cholécystite aigüe

Answer 21

Éléments du diagnostic ✅ de la cholécystite aigüe sont :

• 🔍 Clinique
  
  • la douleur de colique hépatique
  • éventuellement associée à une défense de l’HCD
  • un sd infectieux fréquent (fièvre, frissons),
• 🔍 Biologique
  
  • un sd inflammatoire biologique (hyperleucocytose à PNN)
• 🔍 Morphologique
  
  • un épaississement de la paroi vésiculaire > 4 mm (aspect en triple feuillet) + présence d’un calcul vésiculaire (hyperéchogène + cône d’ombre postérieur)

Question 22

Connaître le mécanisme et savoir diagnostiquer une migration lithiasique

Answer 22

Mécanisme

• La migration lithiasique correspond à une migration de petits calculs dans la voie biliaire principale sans signe d’angiocholite ou de pancréatite.

Les éléments du diagnostic positif de la migration lithiasique sont :

• 🔍 Clinique
  
  • la douleur de colique hépatique
  • ⦰ sd infectieux (pas de fièvre)
• 🔍 Biologique
  
  • ⦰ sd inflammatoire
  • ↑ transaminases svt importante prédominant sur les ALAT, s’améliorant rapidement. ↓ > 50% en moins de 48h
• 🔍 Morphologique
  
  • La présence de calculs vésiculaires à l’échographie,
  • Rarement : une dilatation des voies biliaires.

Question 23

Savoir diagnostiquer une angiocholite aigüe

Answer 23

• Les éléments du diagnostic ✅ de l’angiocholite aigüe sont typiquement mais de
• façon inconstante
  
  • la triade de Charcot : douleur – fièvre - ictère
  • apparus successivement en 48 heures
• Lorsque la triade caractéristique n’est pas présente, les arguments en faveur du diagnostic ✅ sont l’association
  
  • cholestase (ictérique ou non)
  • un syndrome inflammatoire ou infectieux
• A l’échographie,
  
  • lithiase vésiculaire + dilatation VBP

Question 24

Connaitre les 3 évolutions possibles de l’angiocholite

Answer 24

Les 3 principales complications évolutives de l’angiocholite sont :

• le choc septique
• l’angiocholite dite « ictéro-urémigène » est une notion ancienne obsolète
• le décès.

En photo, le récapitulatif des complications de complications (lol)

Question 25

Connaitre l’examen paraclinique de 1ere intention (en urgence) devant une angiocholite

Answer 25

ÉCHO !

On cherche : lithiase vésiculaire + dilatation VBP

Question 26

Connaitre l’indication des examens d’imagerie devant une lithiase biliaire

Answer 26

• En 1^<u>ère</u> intention
  
  • Écho abdominale
• En 2ème intention, on discute :
  
  • Le TDM A
  • ou la bili- IRM

Question 27

Connaitre l’indication des examens d’imagerie devant une cholécystite aigue

Answer 27

1 ère intention : écho abdo

2ème intention : TDM A

Question 28

Connaitre l’indication des examens d’imagerie devant une migration lithiasique

Answer 28

• L’échographie est l’examen de première intention
  
  • mais a une mauvaise Se
  • Elle met rarement en évidence la dilatation de la VBP ou le calcul dans le cholédoque.
  • Souvent elle ne montre que les calculs vésiculaires.
  • Le diagnostic repose essentiellement sur l’élévation transitoire des transaminases (surtout ALAT)
• 🙆🏼‍♂️ Bili-IRM + écho-endoscopie
  
  • sont les meilleurs examens pour identifier les calculs dans le cholédoque
  • mais ils ne sont pas utilisés en première intention.
• 🙅🏻‍♂️ TDM a une mauvaise performance pour identifier les calculs dans le cholédoque.

Question 29

Quel examens paracliniques peuvent être réalisé à la recherche d’un calcul de la VBP

Answer 29

• Bilan biologique : ALAT augmentés +++ (ASAT aussi)
• Bilan d’imagerie
  
  • l’écho a une mauvaise Se pour mettre en évidence la calcul du cholédoque mais on le fait qd même en 1ère intention ; l’&cho mpntrera des calculs dans la vésicule mais pas celui en migration
  • le TDM A ne sert à rien ☞ visualise très mal les calculs du cholédoque
  • les examens de référence pour une migration lithiasique dans la VBP sont
    
    • bili-IRM
    • écho-endoscopie

Question 30

Connaître les principes du traitement de la pathologie lithiasique symptomatique

Answer 30

• Une fois la crise douloureuse calmée et en l’absence d’obstacle de la VBP
  
  • Cholécystectomie doit être réalisée rapidement (< 1 mois) afin d’éviter une récidive ou une complication.

Question 31

Connaître les principes du traitement de la cholécystite aigue

Answer 31

• TT antalgique
• ATBthérapie de 1^ère intention à large spectre dirigée vers les germes digestifs et secondairement adaptée à un antibiogramme

Question 32

Connaître le délai de prise en charge chirurgicale de la cholecystite

Answer 32

• cholécystectomie réalisée en urgence (le plus tôt possible)

Question 33

Connaitre les deux principes du traitement de l’angiocholite aigue

Answer 33

• TT antalgique
• antibiothérapie de première intention à large spectre dirigée vers les germes digestifs et secondairement adapté à un antibiogramme
• désobstruction de la voie biliaire en urgence (par voie endoscopique ou radiologique).

Question 34

CPRE

Answer 34

• La cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) est un geste endoscopique interventionnel qui est effectué sous AG avec un matériel endoscopique dédié (duodénoscope à vision latérale).
• La CPRE permet l’abord de la VBP puis une sphinctérotomie endoscopique avant extraction instrumentale du calcul.
• La réalisation secondaire d’une cholécystectomie dépend du terrain du malade (âge physiologique) et de la présence ou non d’une cholécystite.

Question 35

Connaitre le traitement en cas de sepsis sévère ou choc septique lors d’une angiololite

Answer 35

• antibiothérapie et désobstruction biliaire en urgence par voie endoscopique ou radiologique.

Question 36

En dehors de l’urgence septique quels sont les 2 traitements possibles pour désobstruer la voie biliaire principale

Answer 36

• En 1 temps = la chirurgie
  
  • cholécystectomie avec désobstruction peropératoire de la VBP
• En deux temps = CPRE
  
  • sphinctérotomie endoscopique biliaire puis cholécystectomie

Question 37

Connaître les complications septiques de la cholécystite aigue

Answer 37

• l’abcès péri vésiculaire ou hépatique
• la péritonite biliaire due à une perforation vésiculaire
• la fistule bilio-digestive

Question 38

Tableau récapitulatif des principaux symptômes de la lithiase vésiculaire ET de ses complications

Answer 38

Question 39

Martingale

Complications possibles d’une lithiase biliaire selon le site de l’obstruction

Answer 39

Question 40

Schéma récapitulatif des voies biliaires

Answer 40

Question 41

Martingale

Tableau récapitulatif de la lithiase vésiculaire non compliquée

Answer 41

Lithiase vésiculaire non compliquée = colite hépatique

Question 42

Lithiase vésiculaire compliquée = ?…

Answer 42

③ Complications de la lithiase biliaire

1. Cholécystite aigue
2. Angiocholite aigue lithiasique
3. Pancréatite aigue biliaire

Question 43

MARTINGALE

Cancer de la voie biliaire

Récap en quelques mots

Answer 43

Question 44

Vésicule porcelaine

Answer 44