Item 273 - Dysphagie 🔥

Question 1

Définition de la dysphagie

Answer 1

C’est une définition sémiologique basée sur l’interrogatoire : sensation d’obstacle à la progression du bol alimentaire, lors de la déglutition ou lors du passage dans l’œsophage, allant de la simple gêne au blocage. L’interrogatoire est essentiel et permet d’éliminer les ΔΔ :

• L’odynophagie : douleur lors de la déglutition des aliments, sans sensation d’obstacle.
• L’anorexie : c’est la perte d’appétit qui entraine une baisse des prises alimentaires (quelquefois décrite comme une difficulté à la déglutition).
• Globus Hystericus : manifestation d’angoisse qui se traduit par une sensation de compression cervicale. C’est la sensation de « gorge nouée », augmentée par le stress.
• La satiété précoce : le bol alimentaire descend normalement mais la faim est rapidement coupée.
• Le sd de rumination : remontées alimentaires d’aliments descendus normalement dans l’estomac, provoquées par le patient ; il n’y a pas de blocage alimentaire.

Question 2

Connaitre les 2 types de dysphagie

Answer 2

Selon le siège de la dysphagie on distingue :

• ① Les dysphagies cervico-pharyngées (ou dysphagies hautes ; souvent d’origine neurologique ou ORL)
• ② Les dysphagies œsophagiennes

CLASSIFIER LES CAUSES DES DYSPHAGIES

• Dysphagie lésionnelle (liée à une lésion organique œsophagienne ou extrinsèque)
• Dysphagie fonctionnelle, sans lésion identifiée (anomalies de la dynamique propulsive du bol alimentaire)

Question 3

Connaitre les éléments d’orientation à l’interrogatoire orientant vers une dysphagie lésionnelle ou non lésionnelle

Answer 3

Il est nécessaire de caractériser le terrain, les antécédents et le mode d’installation de la dysphagie :

Terrain et ATCD

• Des facteurs de risque de K ORL ou de l’œsophage
  
  • alcool et/ou tabac (carcinome épidermoïde)
  • surcharge pondérale/ RGO (ADK)
• Pathologique neurologique ou neuro-musculaire : séquelle d’AVC, maladie de Parkinson …
• Maladie de système (sclérodermie), immunodépression (œsophagite infectieuse) …
• Facteurs de risque de sténose cicatricielle de l’œsophage : ATCD d’ingestion de caustique / de radiothérapie / de RGO (sténose peptique)
• Terrain atopique ou asthme (chez le sujet jeune), pour l’association avec l’œsophagite à éosinophiles (50 % des patients)
• Traitements en cours (biphosphonates, cyclines)

Mode d’installation de la dysphagie

• Une dysphagie progressive débutant avec les aliments solides conduisant à une alimentation mixée ou liquide puis à une aphagie avec stase salivaire qui est évocatrice d’une obstruction œsophagienne (en particulier néoplasique)
• Une dysphagie paradoxale prédominant sur les liquides est classique bien qu’inconstante en cas de trouble moteur œsophagien de type achalasie

Symptômes associés

• signes ORL et/ou respiratoires, hoquet, hypersialorrhée, fausse-route, AEG, méléna

❗️❗️❗️Toute dysphagie doit être considérée comme lésionnelle (cancer de l’œsophage) jusqu’à preuve du contraire ❗️❗️❗️

Question 4

Connaître l’examen complémentaire non biologique à effectuer en 1ère intention devant une dysphagie

Answer 4

👑 EOGD 👑

• Affirme ou infirme le caractère lésionnel de la dysphagie - Permet la réalisation de biopsies d’une lésion œsophagienne
• Doit comporter des biopsies œsophagiennes systématiques même en l’absence de lésion visible (œsophagite à éosinophiles)
• Doit rechercher une sensation de « ressaut » au passage de l’endoscope au niveau de la jonction œsogastrique, évocatrice de trouble moteur œsophagien - Peut diagnostiquer des anomalies morphologiques sans lésion muqueuse : hernie hiatale, diverticule
• Peut être incomplet en cas de sténose non franchissable ou de stase alimentaire

Question 5

Connaître les 👉 examens complémentaires 👈 non biologiques à effectuer en 2nde intention devant une dysphagie

Answer 5

• Rechercher un trouble moteur œsophagien à l’origine d’une dysphagie fonctionnelle : la 👉 manométrie œsophagienne 👈
  
  • en ambulatoire
  • Examen de seconde intention en cas de dysphagie non expliquée par l’EOGD + biopsies endoscopiques normales + absence d’œsophagite à éosinophiles.
  • La sonde de manométrie est introduite chez un patient vigile par une narine, et positionnée dans l’œsophage, et les capteurs le long de la sonde enregistrent l’onde péristaltique.
  • L’examen évalue le péristaltisme œsophagien et la relaxation du SIO.
  • En cas d’achalasie en particulier, la manométrie enregistre un défaut de relaxation du SIO et l’absence de péristaltisme œsophagien normal.
• Rechercher une compression extrinsèque de l’œsophage : le 👉 TDM TAP IV + 👈 avec opacification digestive haute
  
  • rechercher une compression de l’œsophage par une lésion médiastinale (tumeur pulmonaire, ADP)
  • une volumineuse hernie hiatale par roulement ou un diverticule œsophagien.
• Rechercher une lésion sous muqueuse œsophagienne : en cas de suspicion de tumeur sous muqueuse œsophagienne à l’EOGD, une 👉 écho-endoscopie haute 👈 est réalisée pour caractériser et au besoin ponctionner la lésion.

Question 6

Score d’Eckardt

Answer 6

Question 7

Aspect radiologique d’achalasie

Answer 7

Question 8

Arbre décisionnelle : démarche diagnostique devant une dysphagie

Answer 8

Question 9

Aspect normal de la paroi oesophagienne en écho-endoscopie

Answer 9

Question 10

Points clés

Answer 10

Question 11

onnaître les principales étiologies de dysphagie

lésionnelle (tumorale ou non tumorale) et non lésionnelle

Answer 11

A) Dysphagies lésionnelles

• ① Avec sténose
  
  • ①a) Sténose tumorale
    
    • Intrinsèque
      
      • carcinome épidermoïde
      • ADK
    • Extrinsèque
      
      • ADP médiastinales
      • CBPC
      • T médiastinale
  • ②b) Sténose non tumorale
    
    • Sténose peptique +++ (II^aire au RGO)
    • Sténose : caustique, post-radique, post-endoscopique, post-opératoire, œsophagite à éosinophiles
• ② Sans sténose
  
  • Œsophagite sévère (peptique, caustique, post-radique, médicamenteuse, infectieuse (mycotique, virale …)
  • Diverticules œsophagiens : cervical (Zenker) ; du ⅓ < de l’œsophage (épiphrénique), souvent associé aux troubles moteurs œsophagiens.

B) Dysphagie non lésionnelles :

• Troubles moteurs œsophagiens I^aires : achalasie, œsophage marteau piqueur, spasmes œsophagiens
• Troubles moteurs œsophagiens II^aires : sclérodermie, dermatomyosite, lupus, myopathie, paranéoplasique

Question 12

Étiologies/Causes des dysphagies

Answer 12

Dysphagies lésionnelles sténosante

• Causes tumorales : cancer du pharynx, du larynx, du ⅓ > de l’œsophage ; tumeurs bénignes œsophagiennes (rares)
• Causes extrinsèques : volumineux goitre thyroïdien compressif, anévrisme de l’aorte thoracique, tumeurs du médiastin
• Autres causes œsophagiennes hautes : séquelles d’ingestion de caustique, syndrome de Plummer-Vinson

Dysphagies non lésionnelles

• Hypertonie du muscle crico-pharyngien
• Pathologies neurologiques ou neuro musculaires : myasthénie, AVC, sclérose latérale amyotrophique, Parkinson, paralysie unilatérale du nerf vague, myopathie, sd pseudobulbaire d’origine vasculaire …