Item 272 - Ulcère gastrique et duodénal. Gastrite 🔥

Question 1

definitions d’un ulcère gastrique ou duodenal

Answer 1

• Perte de substance de la paroi gastrique ou duodénale atteignant la musculeuse de la paroi du tube digestif
  
  • ≠ des érosions limitées à la muqueuse
  • ≠ des ulcérations superficielles atteignant la sous-muqueuse sans la dépasser
• RAPPEL photo paroi de l’estomac

Question 2

prévalence de l’ulcère gastrique ou duodenal

Answer 2

• ↓ incidence // ↓ infection à Helicobacter pylori (HP)
• Sex ratio 2🚹/1🚺
• Incidence de 1 à 2 / 1000 / an dans les pays développés
• 90 000 nouveaux cas par an en France
• 2 à 10 % de taux de mortalité pour les formes compliquées (hémorragie, co-morbidités associées)

Question 3

Connaître les facteurs d’agression et de protection de la muqueuse gastro-duodénale

Answer 3

• Déséquilibre entre mécanismes de défense et facteurs d’agression des muqueuses gastriques et duodénales
• Mécanismes de défense
  
  • pré-épithéliale
    
    • mucus
    • bicarbonates
  • épithéliale : renouvellement cellulaire
  • sous épithéliale : vascularisation muqueuse
• Facteurs d’agression
  
  • H. Pylori (BGN flagellé)
  • AINS
    
    • RR à 4
    • RR à 1,5 pour l’aspirine
  • Sd de Zollinger-Eddison en lien avec une hypergastrinémie tumorale (gastrinome) ☞ ulcérations multiples, localisations atypiques (localisation typique : antre gastrique)
  • Autre (10 à 20% des cas)
    
    • Tabac
    • Crohn
    • vascularite
    • infection chez immunodéprimé (tuberculose, CMV)
    • stress « biologique intense » (réanimation, grand brulé) = on dit ulcère de stress (rien à voir avec un stress psy)
    • tumeur

Question 4

Connaître le mécanisme des ulcères hémorragiques

Answer 4

• Ulcération des vaisseaux de la paroi gastroduodénale
  
  • En cas d’hémorragie sévère
    
    • ulcération de l’artère gastro-duodénale en cas d’ulcère bulbaire (D1)
    • ulcération de l’artère gastrique gauche en cas d’ulcère gastrique

Question 5

Connaître facteurs favorisants des formes compliquées des ulcères gastrique ou duodénal

Answer 5

1. Âge > 65 ans
2. ATCD d’ulcère gastro-duodenal compliqué
3. La prise d’AINS ou d’aspirine particulièrement en cas d’infection à H.Pylori associée
4. La prise d’anticoagulant

Question 6

Connaitre les caractéristiques de la douleur de l’ulcère

• Décrire le syndrome ulcéreux typique
• Le syndrome ulcéreux atypique

Answer 6

• SYNDROME ULCÉREUX TYPIQUE
  
  • douleur épigastrique
  • sensation de crampe ou de faim douloureuse
  • calmée par l’alimentation et la prise d’anti-acide
  • sans irradiation
  • caractérisée par sa périodicité
    
    • Cette périodicité est double : dans la journée, postprandiale tardive (1 à 3h après les repas) et dans l’année avec des périodes symptomatiques journalières entrecoupées de périodes d’accalmie de quelques mois
• SYNDROME ULCÉREUX ATYPIQUE (fréquent)
  
  • douleurs HCD ou HCG
  • irradiation dorsale
  • ⦰ périodicité
  • forme hyperalgique
• Asymptomatique de diagnostic fortuit (20%)
  
  • lors d’une EOGD (2/3 des cas dans certaines études).
• Examen physique généralement normal en l’absence de complication

Question 7

Connaitre les indications de l’EOGD devant une douleur ulcéreuse

Answer 7

• À PRATIQUER DEVANT TOUT Sd ULCÉREUX TYPIQUE
  
  • Élimine des diagnostics différentiels
    
    • cancer +++ en cas d’ulcère gastrique “un ulcère gastrique est un cancer gastrique jusqu’à preuve du contraire”
  • Permet de rechercher HP sur des biopsies (SYSTÉMATIQUEMENT RECHERCHÉ)
• L’EOGD
  
  • se pratique sous anesthésie locale ou générale
  • visualise
    
    • l’œsophage
    • l’estomac
    • D1 et D2
  • Morbidité exceptionnelle
    
    • hémorragie
    • perforation

Question 8

Savoir prescrire une recherche HP (test invasifs et non invasifs) = savoir quel test donné et quand

Parfois, on veut rechercher HP mais il n’y a pas d’indication à EOGD (= pas de sd ulcéreux typique) donc on utilise des tests non invasifs

Answer 8

• Tests non invasifs
  
  • Test respiratoire à l’¹³urée marquée (l’uréase d’HP produit du ¹³CO2)
  • Antigènes fécaux (↓Se en cas d’hémorragie)
  • Sérologie IgG (si ulcère hémorragique car ⦰ biopsie pdt hémoragie)
• Tests invasifs
  
  • EOGD + biopsie

Question 9

savoir reconnaitre les signes de gravité d’une douleur ulcéreuse

Answer 9

• On recherche les signes associés à une complication CAR il n’y a pas de critère de gravité de la douleur ulcéreuse
  
  • 🩸
    
    • Hématémèse (ou malaise initial)
    • Méléna ou sang au TR (réalisé uniquement si signes évocateurs d’hémorragie)
    • Chute TA, tachycardie (hémorragie)
  • 💨
    
    • Défense abdominale ou contracture (perforation)
  • ♋️
    
    • Amaigrissement, adénopathie sus claviculaire (cancer)

Question 10

Connaiter les principales complication de l’ulcère

Answer 10

1. L’hémorragie (la plus fréquente)
2. La perforation
3. La sténose
4. Pour l’ulcère gastrique : l’association avec un K de l’estomac

=

• 🩸
• 💨
• Sténose
• ♋️

Question 11

Connaître la stratégie à adopter devant une hématémèse

1. Mesures d’urgence à adopter devant toute hématémèse
2. PEC hémorragie non liée à une HTP
3. PEC hémorragie liée à une HTP

Answer 11

• 1) Mesures d’urgences
  
  • Mesures diagnostiques
    
    • NFS, Groupe Rh RAI, hémostase (TP, TCA), ionogramme sanguin, créatinine, discuter gaz du sang selon état clinique
  • Mesures thérapeutiques :
    
    • Perfuser avec VVP
    • oxygénothérapie
    • Surveillance continue
      
      • TA, FC, SaO2, remplissage et transfusion selon hémodynamique et hémoglobinémie.
  • Le tx [Hb] (g/dL) cible recommandé est discuté en cas d’hémorragie digestive haute.
    
    • Recommandations
      
      • 7 < [Hb] < 9 si individu normal
      • 7 < [Hb] < 9 si rupture de VO
      • [Hb] > 9 si comorbidités 💔
• 2) PEC spécifique des hémorragies non liées à l’HTP
  
  • L’EOGD permet la réalisation de gestes d’hémostase
  • IPP IVSE
• 3) Prise en charge spécifique des hémorragies liées à l’hypertension portale :

1. Hémostase mécanique endoscopique
   
   • ligature de varices œsophagiennes et / ou sclérose à la colle de varices gastriques
2. ↓ Q_{sanguin splanchnique} pour ↓ΔP porto cave : octréotide (IVSE)
3. Prévention des infections (pneumopathie de déglutition, ascite) par ATB de > 7 j (quinolone ou amoxicilline-acide clavulanique)

• En cas d’hémorragie incontrôlable, ∃ des possibilités de sauvetage
  
  • sondes par voie nasale de tamponnement à ballonnets (sonde de Blakemore ou de Linton).
  • TIPS
• 4) Prévention des récidives hémorragiques
  
  • Prévention IIaire des ruptures de varices œsophagiennes :
    
    • Eradication des varices œsophagiennes + β-bloquants non cardio sélectifs
  • Préventions de récidive d’hémorragie par ulcère
    
    • Éradiquer Hélicobacter pylori (Hp) si la lésion ulcéreuse est liée à Hp.
    • Arrêt des médicaments gastrotoxiques (AINS) sur les ulcères Hp négatifs

Question 12

Connaître les mesures à mettre en œuvre dans les formes perforées

Answer 12

• À jeun strict
• sonde nasogastrique en aspiration
• IPP + ATB
• chirurgie en urgence
• ⦰ d’endoscopie

Question 13

Connaître l’examen de première intention devant une contracture abdominale

Answer 13

Scanner AP

• Recherche de pneumopéritoine et/ou d’un épanchement abdominal
• La perforation est une contre-indication à l’EOGD

Question 14

Connaître le risque dégénérescence des ulcères selon leur localisation

Answer 14

• Gastrique
  
  • Les K gastriques peuvent avoir l’aspect d’un ulcère bénin ce qui justifie le contrôle de leur cicatrisation en endoscopie (avec biopsies multiples des berges de l’ulcère)
  • Peuvent évoluer vers l’ADK et + rarement vers le lymphome du MALT
• Duodénum
  
  • Les ulcères du duodénum ne dégénèrent jamai

Question 15

Connaitre les principes du traitement de l’ulcère non compliqué y compris celui de l’éradication de l’HP

Answer 15

1. Prise d’IPP simple dose
   
   • 4 à 8 semaines pour ulcère gastrique
   • 4 semaines pour ulcère duodénal
2. Pris d’ATB
   
   • Contrôle de l’éradication par test respiratoire marqué à l’urée après arrêt des ATB
3. Arrêt AINS et aspirine si possible
   
   • Si impossible, continuer les IPP demi-dose au long cours

Question 16

TT d’HP

(cours)

Answer 16

• Quadrithérapie de 10 à 14 j selon la formule
  
  • 3 ATB : métronidazole, tétracycline et citrate de bismuth
  • IPP
• Poursuivre le TT / IPP pdt 6 sem. après éradication d’HP :
  
  • Si le patient se plaint tjrs de douleurs après éradication d’HP
  • Si AINS, anticoagulant, antiagrégant
  • Si ulcère compliqué
• Vérification de l’éradication à distance

Question 17

Une patiente se présente avec une anémie macrocytaire arégénérative

Elle a une glosste et picotements des MI

(cours)

Answer 17

• Il faut penser à 2 pathologies
  
  • maladie de Biermer
  • gastrite chronique auto-immune

Question 19

Connaitre la definition d’une gastrite

Answer 19

• Inflammation aiguë ou chronique de la muqueuse gastrique
• Les gastropathies, qui sont des atteintes gastriques endoscopiques sans inflammation de la muqueuse gastrique, sont inclus dans cette « entité »

Question 20

Connaître les principaux types de gastrite

Answer 20

• Il est d’usage de séparer les gastrites selon 3 critères :
  
  1. La cause (H. Pylorie…)
  2. La localisation des lésions : antrale, fundique, pangastrique.
  3. Le type de lésions anatomopathologiques : atrophie glandulaire, métaplasie, présence ou non de pathogène
• (Par exemple : gastrite antrale atrophique sans métaplasie liée à H. pylori)

Question 21

Connaitre les causes de la gastrite et de la gastropathie*

gastropathie* : certaines gastropathies sont qualifiées de gastrite bien qu’il n’y ait pas d’infiltrat inflammatoire. C’est important d’en connaître les causes

Answer 21

• CAUSES GASTRITE
  
  • H. Pylori +++ (la + fréquente)
  • Gastrites chroniques d’origine immunologique
    
    • Maladie de Biermer = gastrite chronique atrophique auto -immune
    • Gastrite lymphocytaire
    • Gastriste à éosinophile…
  • Gastrite infectieuse (HSV) ou phlegmoneuse (bactérie) : rares +++ (sujet immunodéprimé)
• CAUSE GASTROPATHIE
  
  • 💊 : AINS +++
  • chimique : alcool ou reflux alcalin duodéno-gastrique
  • HTP ☞ gastropathie congestive (aspect en mosaïque)

Question 22

Connaître les indications de la biopsie pour le diagnostic d’une gastrite

Answer 22

• Biopsie si on voit des lésions endoscopiques
• Biopsie à la recherche d’une atrophie si
  
  • carence en B12 + anémie macrocytaire
• Biopsie à la recherche d’H. Pylori si
  
  • ATCD familial de K gastrique
  • douleurs abdominales chroniques

Question 23

connaitre les principes du traitement de la gastrite

Answer 23

• TT de la cause + TT des douleurs (IPP, pansements gastriques)
  
  • éradication d’HP
  • arrêt de l’alcool
  • arrêt AINS…
• ⦰ TT pour maladie de Biermer
  
  • supplémentation en B12 + fer
  • surveillance EOGD pour faire attention à la survenue d’un ADK ou TNE