Item 355 - Hémorragie digestive 🔥

Question 1

Quels sont les modes de présentation des hémorragies digestives ?

(cours)

Answer 1

• Extériorisé
  
  • Hématémèse
  • Rectorragies (hématochézies)
  • Méléna
• Non extériorisé
  
  • Anémie aigue
  • État de choc, hypovolémie
  • Confusion chez un patient cirrhotique

Question 2

Sur quels paramètres évaluez-vous la gravité d’une hémorragie digestive ?

(cours)

Answer 2

• Bon indicateur
  
  • Hypotension
  • Marbrures
  • Confusion
  • Survenue d’un malaise
• Mauvais indicateur
  
  • Le volume CAR ne reflète pas la sévérité
  • La désaturation CAR pas de trouble de l’hémostase

Question 3

Quelles sont les causes les + fréquentes d’hématémèse ?

(cours)

Answer 3

• Ulcère gastro-duodénal (30-60%)
• Rupture de varices oesophagiennes (20%)
• Érosions gastro-duodénales (7-20%)
• Oesophagite (1-10%)
• K du tractus digestif > (2-5%)
• Sd de Mallory-Weiss (2-4%)

Question 4

EOGD

Comment la faire en tte sécurité ?

(cours)

Answer 4

• Stabiliser hémodynamiquement
  
  • Transfusion
  • Remplissage
  • Constantes stables
  • Envoyer en USI
• Vider l’estomac pour mieux voir
  
  • Soit aspiration / SNG
  • Soit érythromycine (pro-kinétique) - 250 mg 30 min avant

Question 5

Quels TT spécifiques contre une hémorragie digestive sur HTP ?

Answer 5

1. EOGD après stabilisation
2. IPP IVSE (car suspicion d’ulcère souvent chez le cirrhotique)
3. TT par Octrétotide* (SANDOSTATINE°) car suspicion de cirrhose
4. ATB / Ceftriaxone
5. Laxatifs osmotiques (DUPHALAC°/Lactulose)

Octréotide : vasoconstricteur splanchnique ☞ ↓P_portale

Question 6

TT de la rupture de VO

(cours)

Answer 6

• Agents vaso-actifs IV
• Ligature de VO
  
  1. Injection de colle
  2. Si échec : tamponnement / sonde de Blackmore, prothèse oesophagienne
  3. TIPS (= shunt porto-cave)
• Prévention infection / ATB

Question 7

Prévention de la rupture de VO

(cours)

Answer 7

• Prophylaxie Iaire
  
  • β-bloquants non cardio-sélectifs
  • OU ligatures
• Prophylaxie IIaire
  
  • β-bloquants non cardio-sélectifs
  • ET ligatures

Question 8

TT d’un ulcère à saignement actif (Forrest Ia ou b)

(cours)

Answer 8

• Associé
  
  • Hémostase par clips (mécanique)
  • Hémostase par coagulation (thermique)
  • Hémostase avec adrénaline (vasoconstricteur)
• IPP IVSE

Question 9

Hémorragie “obscure”

(cours)

Answer 9

• Origine dans le grêle
  
  • MAV (angiodysplasie) +++
• Hémobilie/Wirsungorragie

Question 10

Les 3 takes home messages IMPORTANTS de ce cours

(cours)

Answer 10

1. Rectorragie + instabilité hémodynamique ☞ hémorragie digestive ❗️HAUTE❗️ jusqu’à preuve du contraire ☞ IPP +/- Octréotide si suspicion d’HTP
2. Sévérité d’une hémorragie digestive se mesure avec (3)
   
   1. La TA, la FC et les marbrures (hémodynamique)
   2. L’hémoglobinémie (normale au stade précoce même si l’hémorragie est grave)
   3. Les signes de confusion (malaise)
   • La qté de sang extériorisée et la SaO2 sont de MAUVAIS marqueurs
3. Hémorragie digestive basse ☞ coloscopie systématique après 50 ans (K+++)

Question 11

Définir hémorragie digestive haute et basse

Answer 11

• L’angle de Treitz marque la frontière mais ça veut rien dire cliniquement
• Une hémorragie digestive haute peut s’extérioriser en méléna (80% des méléna sont d’origine digestive haute)

Question 12

Connaître l’épidémiologie des hémorragies hautes et basses, en fonction du terrain et des facteurs de risque

Answer 12

• Incidence annuelle : 145 cas pour 100 000 habitants, âge médian 70 ans
• 80 % origine haute
  
  • avec 3-10% de mortalité
  • 30% ulcère gastroduodénal (2,5-5% mortalité)
  • 10-20 % hémorragie par hypertension portale : (10-20% de mortalité à 6 semaines)
• 20 % origine basse :
  
  • 2-8% de mortalité
  • 70% arrêt spontané
  • 90 % colon/ano-rectal
  • Récidive fréquente

Question 13

Connaitre les éléments du diagnostic d’une hémorragie digestive haute

Answer 13

Hémorragie digestive haute

• Éliminer les DD (épistaxis dégluti, hémoptysie)
• Interrogatoire
  
  • prise d’AINS, d’aspirine, d’anti-coagulant ?
• ATCD
  
  • chirurgie gastroduodénale
  • UGD (U d’ulcère)
  • maladie chronique du foie
• Symptômes antérieurs à l’épisode hémorragique
  
  • dysphagie (oesophagite)
  • douleur ulcéreuse
• Examen clinique
  
  • Signes d’HTP*
  • Défense épigastrique (en cas de perforation d’un UG)

Signes d’HTP* : 🄼VASCO

1. Varices oesophagiennes
2. Ascite
3. Splénomégalie
4. CVC
5. OMI

Question 14

Connaitre les éléments du diagnostic d’une hémorragie digestive basse

Answer 14

Hémorragie digestive basse

• Mode de présentation
  
  • Méléna (extériorisé ou au TR)
    
    • on recherchera les éléments orientant le diagnostic étiologique comme pour une hématémèse
  • Hématochézie ou rectorragies
• Sans déglobulisation ni état de choc :
  
  • Interrogatoire :
    
    • prise de médicament toxique pour la muqueuse digestive (AINS, aspirine)
    • prise de médicament anticoagulant
    • ATCD
      
      • de pathologie anale (hémorroïdes)
      • de diverticulose connue
      • de K colorectal ou de polype colique
  • Examen clinique : masse dure dans l’ampoule rectale au toucher rectal
• Avec déglobulisation et/ou état de choc :
  
  • Rechercher les mêmes causes que l’hémorragie digestive haute
  • La cause est rarement anale, rectale ou colique

Question 15

Cause la plus fréquente d’hémorragie digestive haute ?

Answer 15

UGD

Question 16

Connaître les principales causes d’hémorragie digestives

Answer 16

• Hémorragies digestives hautes
  
  • UGD
  • VO
  • Gastropathie d’HTP
  • Oesophagite
• Hémorragies digestives basses
  
  • tumeurs
  • diverticules
  • colites
  • angiodysplasies

Question 17

COnnaitre les examens biologiques à réaliser devant une hémorragie digestive

Answer 17

• NFS, iono et créatininémie
• Hb au doigt (pour avoir un chiffre rapide)
• Hémostase
  
  • TP
  • TCA
• Groupage
  
  • gp Rh
  • RAI

Question 18

connaitre les indications des examens d’imagerie devant une hémorragie digestive

Answer 18

• Toute hémorragie digestive relève d’une exploration endoscopique en première intention (après stabilisation hémodynamique)
  
  • Si l’EOGD est normale et que le patient est stable ☞ réalisée une coloscopie
  • Si l’EOGD est normale et que le patient est instable ☞ TDM AP avec temps artériel précoce et tardif

Question 19

Connaitre les signes de gravité d’une hémorragie digestive haute ou basse chez l’adulte et l’enfant

Answer 19

• Les signes de choc hémodynamique sont ROI !!!
  
  • 🄼CHOC Ta PoMP
    
    • Confusion
    • Hypotension
    • Oligurie
    • Cutané (TRC > 3 s)
    • Tachychardie
    • Polypnée
    • Marbrures
    • Pouls filant (non palpé ou perçu comme un flot continnu)
• Autres signes importants
  
  • ​instabilité malgré remplissage
  • l’Hb n’↑ pas malgré les transfusions => ça s’appelle le “mauvais rendement transfusionnel”

Question 20

Savoir apprécier le degré de l’urgence selon la présentation clinique de l’hémorragie digestive

Answer 20

• LES URGENCES +++ : considérés que le 🩸est d’origine haute jusqu’à preuve du contraire par EOGD
  
  1. Hématémèse
  2. Méléna (80% du temps d’origine haute)
  3. Rectorragies avec déglobulisation
• C’est cool, PEC différée
  
  1. Rectorragies d’allure canalaire (hémorroïdes, fissure anale) sans déglobulisation
  2. Anémie ferriprive (= chronique)
     
     • on réalise une EOGD + coloscopie
     • si négatives : entéroscopie / vidéocapsule
     • BREF, en gros on cherche l’origine du saignement

Question 21

Connaitre les diagnostics urgents devant une hémorragie digestive d’origine basse

Answer 21

• invagination intestinale aigue (IIA)
  
  • c’est un boudin d’invagination
  • surtout iléo-caecale
  • compression artérielle => nécrose et rectorragie
• diverticule de Meckel
  
  • rappel : appartient à la muqueuse iléale
  • peut s’ulcérer ☞ hémorragies

Question 22

Connaître et prévenir les principaux FDR de saignement

Answer 22

• 💊
  
  • AINS
  • aspirine
  • anti-aggrégant
  • anti-coagulant
• 🧫
  
  • H. Pylori
• Patholgies
  
  • UGD
  • K (Lymphome du MALT, ADK gastrique)
  • Diverticulose
  • Cirrhose

Question 23

• Connaitre les principes de la PEC thérapeutique en urgence des hémorragies digestives
• Connaître leurs complications y compris chez le cirrhotique

Answer 23

• Bilan biologique (voir la FC correspondante)
• Hospitalisation en USI ou réa
• PEC générale
  
  • VVP pour remplissage
  • oxygénothérapie
  • surveillance des constantes
    
    • SaO2, FC, PA, Hb
  • par agument de fréquence, on suspecte : VO sur HTP ou UGD Forrest I
    
    • on commence avant l’EOGD la Sando et/ou l’IPP
• PEC spécifique d’une hémorragie sans HTP ☞ UGD Forrest I
  
  1. EOGD pour l’hémostase mécanique de l’UGD (clips, thermique et/ou adrénaline)
  2. IPP IVSE
• PEC spécifique d’une hémorragie avec HTP ☞ rupture de VO
  
  1. EOGD puis ligature et/ou sclérose
     
     • si impossible, gestes de sauvetage avec :
       
       • sonde de Blakemore ou Linton
       • TIPS (= shunt porto-cave)
  2. Octréotide (= vasconstricteur splanchnique) ☞ ↓ΔPporto-cave
  3. ATBprophylaxie > 7 j (infection du liquide d’ascite, pneumopathie de déglutition)
     
     • AUGMENTIN°
     • quinolone
• PRÉVENTION DES RÉCIDIVES
  
  • Pour la rupture de VO
    
    • Éradication des varices
    • ET β-bloquants non cardio-sélectifs
  • Pour l’UGD
    
    • Éradication HP si patient HP+
    • ou Arrêt des TT gastro toxiques (AINS, aspirine…) si c’était la cause

Question 24

Connaître la place de l’endoscopie digestive (diagnostique et thérapeutique) dans les hémorragies digestives

Answer 24

• À réaliser dans les 24h si le patient est stables
• Dans les 12h en cas de rupture de VO
• Érythromycine (vidange gastrique) 30 min avant / voie IV lente EN L’ABSENCE DE QT long
• AG le + souvent avec intubation