Item 355 - HĂ©morragie digestive đ„ Flashcards
Quels sont les modes de présentation des hémorragies digestives ?
(cours)
- Extériorisé
- HématémÚse
- Rectorragies (hématochézies)
- Méléna
- Non extériorisé
- Anémie aigue
- Ătat de choc, hypovolĂ©mie
- Confusion chez un patient cirrhotique
Sur quels paramĂštres Ă©valuez-vous la gravitĂ© dâune hĂ©morragie digestive ?
(cours)
- Bon indicateur
- Hypotension
- Marbrures
- Confusion
- Survenue dâun malaise
- Mauvais indicateur
- Le volume CAR ne reflÚte pas la sévérité
- La dĂ©saturation CAR pas de trouble de lâhĂ©mostase
Quelles sont les causes les + frĂ©quentes dâhĂ©matĂ©mĂšse ?
(cours)
- UlcÚre gastro-duodénal (30-60%)
- Rupture de varices oesophagiennes (20%)
- Ărosions gastro-duodĂ©nales (7-20%)
- Oesophagite (1-10%)
- K du tractus digestif > (2-5%)
- Sd de Mallory-Weiss (2-4%)
EOGD
Comment la faire en tte sécurité ?
(cours)
- Stabiliser hémodynamiquement
- Transfusion
- Remplissage
- Constantes stables
- Envoyer en USI
- Vider lâestomac pour mieux voir
- Soit aspiration / SNG
- Soit érythromycine (pro-kinétique) - 250 mg 30 min avant
Quels TT spécifiques contre une hémorragie digestive sur HTP ?
- EOGD aprĂšs stabilisation
- IPP IVSE (car suspicion dâulcĂšre souvent chez le cirrhotique)
- TT par Octrétotide* (SANDOSTATINE°) car suspicion de cirrhose
- ATB / Ceftriaxone
- Laxatifs osmotiques (DUPHALAC°/Lactulose)
OctrĂ©otide : vasoconstricteur splanchnique â âPportale
TT de la rupture de VO
(cours)
- Agents vaso-actifs IV
- Ligature de VO
- Injection de colle
- Si Ă©chec : tamponnement / sonde de Blackmore, prothĂšse oesophagienne
- TIPS (= shunt porto-cave)
- Prévention infection / ATB
Prévention de la rupture de VO
(cours)
-
Prophylaxie Iaire
- ÎČ-bloquants non cardio-sĂ©lectifs
- OU ligatures
-
Prophylaxie IIaire
- ÎČ-bloquants non cardio-sĂ©lectifs
- ET ligatures
TT dâun ulcĂšre Ă saignement actif (Forrest Ia ou b)
(cours)
- Associé
- Hémostase par clips (mécanique)
- HĂ©mostase par coagulation (thermique)
- Hémostase avec adrénaline (vasoconstricteur)
- IPP IVSE
HĂ©morragie âobscureâ
(cours)
- Origine dans le grĂȘle
- MAV (angiodysplasie) +++
- HĂ©mobilie/Wirsungorragie
Les 3 takes home messages IMPORTANTS de ce cours
(cours)
- Rectorragie + instabilitĂ© hĂ©modynamique â hĂ©morragie digestive âïžHAUTEâïž jusquâĂ preuve du contraire â IPP +/- OctrĂ©otide si suspicion dâHTP
- SĂ©vĂ©ritĂ© dâune hĂ©morragie digestive se mesure avec (3)
- La TA, la FC et les marbrures (hémodynamique)
- LâhĂ©moglobinĂ©mie (normale au stade prĂ©coce mĂȘme si lâhĂ©morragie est grave)
- Les signes de confusion (malaise)
- La qté de sang extériorisée et la SaO2 sont de MAUVAIS marqueurs
- HĂ©morragie digestive basse â coloscopie systĂ©matique aprĂšs 50 ans (K+++)
Définir hémorragie digestive haute et basse
- Lâangle de Treitz marque la frontiĂšre mais ça veut rien dire cliniquement
- Une hĂ©morragie digestive haute peut sâextĂ©rioriser en mĂ©lĂ©na (80% des mĂ©lĂ©na sont dâorigine digestive haute)
ConnaĂźtre lâĂ©pidĂ©miologie des hĂ©morragies hautes et basses, en fonction du terrain et des facteurs de risque
- Incidence annuelle : 145 cas pour 100 000 habitants, ùge médian 70 ans
-
80 % origine haute
- avec 3-10% de mortalité
- 30% ulcÚre gastroduodénal (2,5-5% mortalité)
- 10-20 % hémorragie par hypertension portale : (10-20% de mortalité à 6 semaines)
-
20 % origine basse :
- 2-8% de mortalité
- 70% arrĂȘt spontanĂ©
- 90 % colon/ano-rectal
- Récidive fréquente
Connaitre les Ă©lĂ©ments du diagnostic dâune hĂ©morragie digestive haute
HĂ©morragie digestive haute
- Ăliminer les DD (Ă©pistaxis dĂ©gluti, hĂ©moptysie)
- Interrogatoire
- prise dâAINS, dâaspirine, dâanti-coagulant ?
- ATCD
- chirurgie gastroduodénale
- UGD (U dâulcĂšre)
- maladie chronique du foie
- SymptĂŽmes antĂ©rieurs Ă lâĂ©pisode hĂ©morragique
- dysphagie (oesophagite)
- douleur ulcéreuse
- Examen clinique
- Signes dâHTP*
- DĂ©fense Ă©pigastrique (en cas de perforation dâun UG)
Signes dâHTP* : đŒVASCO
- Varices oesophagiennes
- Ascite
- Splénomégalie
- CVC
- OMI
Connaitre les Ă©lĂ©ments du diagnostic dâune hĂ©morragie digestive basse
HĂ©morragie digestive basse
-
Mode de présentation
- Méléna (extériorisé ou au TR)
- on recherchera les éléments orientant le diagnostic étiologique comme pour une hématémÚse
- Hématochézie ou rectorragies
- Méléna (extériorisé ou au TR)
-
Sans déglobulisation ni état de choc :
- Interrogatoire :
- prise de médicament toxique pour la muqueuse digestive (AINS, aspirine)
- prise de médicament anticoagulant
- ATCD
- de pathologie anale (hémorroïdes)
- de diverticulose connue
- de K colorectal ou de polype colique
- Examen clinique : masse dure dans lâampoule rectale au toucher rectal
- Interrogatoire :
-
Avec déglobulisation et/ou état de choc :
- Rechercher les mĂȘmes causes que lâhĂ©morragie digestive haute
- La cause est rarement anale, rectale ou colique
Cause la plus frĂ©quente dâhĂ©morragie digestive haute ?
UGD
ConnaĂźtre les principales causes dâhĂ©morragie digestives
- HĂ©morragies digestives hautes
- UGD
- VO
- Gastropathie dâHTP
- Oesophagite
- HĂ©morragies digestives basses
- tumeurs
- diverticules
- colites
- angiodysplasies
COnnaitre les examens biologiques à réaliser devant une hémorragie digestive
- NFS, iono et créatininémie
- Hb au doigt (pour avoir un chiffre rapide)
- HĂ©mostase
- TP
- TCA
- Groupage
- gp Rh
- RAI
connaitre les indications des examens dâimagerie devant une hĂ©morragie digestive
-
Toute hĂ©morragie digestive relĂšve dâune exploration endoscopique en premiĂšre intention (aprĂšs stabilisation hĂ©modynamique)
- Si lâEOGD est normale et que le patient est stable â rĂ©alisĂ©e une coloscopie
- Si lâEOGD est normale et que le patient est instable â TDM AP avec temps artĂ©riel prĂ©coce et tardif
Connaitre les signes de gravitĂ© dâune hĂ©morragie digestive haute ou basse chez lâadulte et lâenfant
- Les signes de choc hémodynamique sont ROI !!!
-
đŒCHOC Ta PoMP
- Confusion
- Hypotension
- Oligurie
- Cutané (TRC > 3 s)
- Tachychardie
- Polypnée
- Marbrures
- Pouls filant (non palpé ou perçu comme un flot continnu)
-
đŒCHOC Ta PoMP
- Autres signes importants
- âinstabilitĂ© malgrĂ© remplissage
- lâHb nââ pas malgrĂ© les transfusions => ça sâappelle le âmauvais rendement transfusionnelâ
Savoir apprĂ©cier le degrĂ© de lâurgence selon la prĂ©sentation clinique de lâhĂ©morragie digestive
-
LES URGENCES +++ : considĂ©rĂ©s que le đ©žest dâorigine haute jusquâĂ preuve du contraire par EOGD
- HématémÚse
- MĂ©lĂ©na (80% du temps dâorigine haute)
- Rectorragies avec déglobulisation
-
Câest cool, PEC diffĂ©rĂ©e
- Rectorragies dâallure canalaire (hĂ©morroĂŻdes, fissure anale) sans dĂ©globulisation
- Anémie ferriprive (= chronique)
- on réalise une EOGD + coloscopie
- si négatives : entéroscopie / vidéocapsule
- BREF, en gros on cherche lâorigine du saignement
Connaitre les diagnostics urgents devant une hĂ©morragie digestive dâorigine basse
- invagination intestinale aigue (IIA)
- câest un boudin dâinvagination
- surtout iléo-caecale
- compression artérielle => nécrose et rectorragie
- diverticule de Meckel
- rappel : appartient à la muqueuse iléale
- peut sâulcĂ©rer â hĂ©morragies
Connaßtre et prévenir les principaux FDR de saignement
- đ
- AINS
- aspirine
- anti-aggrégant
- anti-coagulant
- đ§«
- H. Pylori
- Patholgies
- UGD
- K (Lymphome du MALT, ADK gastrique)
- Diverticulose
- Cirrhose
- Connaitre les principes de la PEC thérapeutique en urgence des hémorragies digestives
- ConnaĂźtre leurs complications y compris chez le cirrhotique
- Bilan biologique (voir la FC correspondante)
- Hospitalisation en USI ou réa
-
PEC générale
- VVP pour remplissage
- oxygénothérapie
- surveillance des constantes
- SaO2, FC, PA, Hb
-
par agument de fréquence, on suspecte : VO sur HTP ou UGD Forrest I
- on commence avant lâEOGD la Sando et/ou lâIPP
-
PEC spĂ©cifique dâune hĂ©morragie sans HTP â UGD Forrest I
- EOGD pour lâhĂ©mostase mĂ©canique de lâUGD (clips, thermique et/ou adrĂ©naline)
- IPP IVSE
-
PEC spĂ©cifique dâune hĂ©morragie avec HTP â rupture de VO
- EOGD puis ligature et/ou sclérose
- si impossible, gestes de sauvetage avec :
- sonde de Blakemore ou Linton
- TIPS (= shunt porto-cave)
- si impossible, gestes de sauvetage avec :
- OctrĂ©otide (= vasconstricteur splanchnique) â âÎPporto-cave
-
ATBprophylaxie > 7 j (infection du liquide dâascite, pneumopathie de dĂ©glutition)
- AUGMENTIN°
- quinolone
- EOGD puis ligature et/ou sclérose
-
PRĂVENTION DES RĂCIDIVES
-
Pour la rupture de VO
- Ăradication des varices
- ET ÎČ-bloquants non cardio-sĂ©lectifs
-
Pour lâUGD
- Ăradication HP si patient HP+
- ou ArrĂȘt des TT gastro toxiques (AINS, aspirineâŠ) si câĂ©tait la cause
-
Pour la rupture de VO
ConnaĂźtre la place de lâendoscopie digestive (diagnostique et thĂ©rapeutique) dans les hĂ©morragies digestives
- à réaliser dans les 24h si le patient est stables
- Dans les 12h en cas de rupture de VO
- Ărythromycine (vidange gastrique) 30 min avant / voie IV lente EN LâABSENCE DE QT long
- AG le + souvent avec intubation