Item 279 - Cirrhose đ„ Flashcards
Connaßtre la définition de la cirrhose
-
DĂ©finition histologique
- dĂ©sorganisation de lâarchitecture du foie
- avec une fibrose annulaire dĂ©limitant des nodules nodules de rĂ©gĂ©nĂ©ration (= amas dâhĂ©patocytes)
- de nombreuses maladies chroniques du foie peuvent aboutir Ă la constitution dâune cirrhose si leur Ă©volution est prolongĂ©e (au moins 10 Ă 20 ans en gĂ©nĂ©ral)
Connaßtre la prévalence de la cirrhose hépatique
- Prévalence : 2000 à 3000 cas / 106 habitants
- Incidence annuelle : 150 Ă 200 cas / 106 habitants
- 1% de la population générale : entre 500 000 et 1M
ConnaĂźtre les stades Ă©volutifs de la cirrhose
- â Stade prĂ©coce (compensĂ©)
- Cirrhose asymptomatique
- ⥠Cirrhose décompensée
- Complications
- ascite (+ infection du liquide dâascite) et hĂ©morragie digestive
- encéphalopathie hépatique et ictÚre
- sd hépatorénal
- âïžCHCâïž (indĂ©pendamment du stade)
- Complications
-
Scores pronostiques
-
MELD = score continu = score utilisé pour la transplantation (si ⧠15, on NE transplante PAS)
- â bilirubinĂ©mie
- ⥠créatininémie
- âą INR
-
Child-Pugh = score discontinu = 3 classes A, B et C (voir photo)
-
đŒ TABAC
- â TP via le FII (prothrombine)
- ⥠ascite
- ⹠bilirubinémie
- ⣠albuminémie
- †Cerveau : encéphalopathie
-
đŒ TABAC
-
MELD = score continu = score utilisé pour la transplantation (si ⧠15, on NE transplante PAS)
FC CONCOMBRE
RAPPEL ANATOMIQUE DU PANCRĂAS
ConnaĂźtre les manifestations cliniques de cirrhose
Cirrhose clinique = â signes dâIHC + ⥠signes dâHTP
-
Signes de dâIHC :
-
Signes cutanés
- angiomes stellaires (partie > du thorax)
- Ă©rythrose palmaire
- ongles blancs
- ictÚre conjonctival ou cutané
-
Signes dâencĂ©phalopathie hĂ©patique
- inversion du cycle nycthéméral
- astérixis
- confusion
- troubles de conscience
-
Hypogonadisme
- chez đč : atrophie des OGE, gynĂ©comastie et dĂ©pilation
- chez đș : spanio- ou amĂ©norrhĂ©e
-
Signes cutanés
-
Signes dâHTP ⥠đŒ VASCO
- VO
- Ascite
- SMG
- CVC
- OMI
ConnaĂźtre les signes biologiques dâune cirrhose
-
Cholestase et cytolyse bioplogiques
- Les signes biologiques de cholestase (BIL tot, Îł-GT, PAL) et de cytolyse (ASAT, ALAT) peuvent ĂȘtre N.
- Cependant, on observe souvent une élévation modérée des transaminases et de la γ-GT.
-
Signes biologiques dâIH (Insuffisance HĂ©patique)
- â facteurs de coagulation (âFII // âFV)
- â albuminĂ©mie
- â INR
- â bilirubinĂ©mie
-
Signes biologiques dâhypersplĂ©nisme, par sĂ©questration â
- Thrombopénie +++
- Leucopénie et anémie possibles
-
Signes biologiques dâune cirrhose II<u>aire</u> Ă une intoxication alcoolique
- macrocytose (= VGM > 100 fL)
- bloc ÎČ-Îł sur lâEPS
- â ferritinĂ©mie
- Comme dans â© maladie du foie active
- Nâ est PAS spĂ©cifique dâune hĂ©mochromatose gĂ©nĂ©tique associĂ©e
- âpossible du CST
- mais traduit svt une â [Tf]đ©ž
- RAPPEL : la Tf (transferrine) est produite par le đ€
ConnaĂźtre les signes Ă©chographiques dâune cirrhose
-
Ăchographie-doppler abdominale = examen dâimagerie de 1Ăšre intention
- irrégularité des contours du foie
- dysmorphie
- atrophie du lobe D
- hypertrophie du lobe G
- Qd cirrhose décompensée
- ascite
- SMG
- CVC
ConnaĂźtre les mĂ©thodes diagnostiques dâune cirrhose compensĂ©e
-
MĂ©thodes non invasives en 1<u>Ăšre</u> intention
-
signes biologiques đ©ž
- donnent une estimation semi-quantitative du degré de fibrose.
-
élastométrie impulsionnelle
- repose sur lâanalyse de la v de propagation dâune onde de cisaillement grĂące Ă une sonde dâĂ©chographie.
-
signes biologiques đ©ž
-
MĂ©thode invasive : PBH (on peut sâen passer = pas indispensable)
- Permet dâaffirmer lâexistence dâune cirrhose et dâobjectiver des lĂ©sions en rapport avec sa cause
- Peut ĂȘtre obtenu Ă partir dâune biopsie percutanĂ©e ou transjugulaire selon quââ ou non de lâascite et/ou des troubles de lâhĂ©mostase.
- ConnaĂźtre les Ă©tiologies de cirrhose et les arguments diagnostiques Ă©tiologiques
- Bilan biologique Ă©tiologique de 1Ăšre intention face Ă une cirrhose
EN 1 ĂRE INTENTION
- glycémie à jeun, cholestérol, triglycérides (pour la stéatose hépatique/sd métabolique)
- sérologies VHC/VHB
- ferritinĂ©mie, CSTf (pour lâhĂ©mochromatose)
- EPS (pour le bloc ÎČ-ÉŁ â intoxication đ»)
EN SECONDE INTENTION
- sĂ©rologie delta (VHD) en cas dâAgHBs positif
- Ac antinucléaires
- Ac anti-muscle lisse
- Ac anti-LKM1
- Ac anti-mitochondries
Connaßtre les 4 principales complications sévÚres de la cirrhose
- â hĂ©morragie digestive
- RVO ou rupture de varices gastriques
- UGD
- ⥠encéphalopathie hépatique (EH)
- âą infection de liquide dâascite : chez 20% des cirrhotiques
- Au stade initial, la poussĂ©e dâascite est ASYMPTOMATIQUE
- Le diagnostic repose sur la ponction exploratrice dâascite qui montre un chiffre de polynuclĂ©aires neutrophiles (PNN) supĂ©rieur Ă 250/mm3
- FiĂšvre
- Douleurs abdominales
- Diarrhée
- Hyperleucocytose
- Encéphalopathie
- ⣠sd hépatorénal
- IRf
- apparaßt à un stade avancé de la cirrhose = FII < 50 % (insuffisance sévÚre)
- non corrigée par
- le remplissage vasculaire et la perfusion dâalbumine
- lâarrĂȘt des diurĂ©tiques et des mĂ©dicaments nĂ©phrotoxiques
- Le TT transitoire comporte
- vasoconstricteur + perfusions dâalbumine.
- La transplantation hépatique est le seul TT durablement efficace.
â ïž
La prise de quel đ peut-elle masquer une tachycardie ?
ÎČ-bloquants !
-
CONSĂQUENCE
- Un patient qui fait une EPâŠ
- Un patient qui fait un UG compliquĂ© dâune hĂ©morragieâŠ
- ⊠A une FC Nle !!! Bye bye la tachycardie compensatrice
Principes gĂ©nĂ©raux de PEC dâune cirrhose
MaĂźtre mot : TT de la cause
- Chez les malades qui ont une cirrhose compensée
- objectif = prévenir les complications
- Chez les malades qui ont une cirrhose décompensée
- objectif = revenir à une situation durable de cirrhose compensée
- Lâavis spĂ©cialisĂ© est toujours justifiĂ© pour ne pas mĂ©connaitre la possibilitĂ© dâune transplantation hĂ©patique, traitement radical de la cirrhose.
PEC
Cirrhose liĂ©e Ă lâalcool et hĂ©patite alcoolique
-
1<u>Ăšre</u> Ă©tape
- arrĂȘt dĂ©finitif de lâalcool
-
Hépatite alcoolique aiguë (HAA)
-
DĂ©finition
- complication aiguë survenant le plus souvent sur foie de cirrhose.
-
Signes cliniques
- ictĂšre dâapparition rĂ©cente < 3 mois
- fiÚvre modérée
-
Signes biologiqies
- â - â BIL tot > 50 ÎŒmol/L
- ⥠- â TP
- sd inflammatoire.
- Score de gravitĂ© = score de Maddrey fondĂ© sur â + âĄ
-
DĂ©finition
PEC
Cirrhose secondaire à une hépatite chronique B
đ TT ARV
MĂȘme en cas de virĂ©mie faible
PEC
Cirrhose secondaire à une hépatite chronique C
- Combinaisons dâantiviraux directs
- ce sont des TT oraux đ
- trÚs bien tolérés,
- permettent une Ă©radication dans 99% des cas
PEC
Au long cours des patients cirrhotiques, toute cause confondue
Indépendamment du traitement de la maladie causale, la prise en charge au long cours des patients cirrhotiques a comme principaux objectifs :
- De prĂ©venir les hĂ©morragies digestives en rapport avec lâhypertension portale ou leur rĂ©cidive ;
- De contrĂŽler les oedĂšmes ;
- De prĂ©venir lâinfection du liquide dâascite chez les malades Ă risque ;
- De prĂ©venir les Ă©pisodes dâencĂ©phalopathie ;
- De réaliser un dépistage systématique du CHC
PEC
dâune hĂ©morragie digestive liĂ©e Ă lâHTP
RĂPONSE Ă LA FC EN QUELQUES LIGNES avant le big dĂ©tail
- Mesures générales : 2 VVP + culots globulaires si [Hb] < 7 g/dL
- â Pression portale par TT spĂ© (octrĂ©otide)
- ATBthérapie par quinolone, AUGMENTIN° ou CEFOTAXIME°
- Endoscopie (ligatures VO ou TT de lâUGD compliquĂ©)
- En cas dâĂ©chec : moyens de sauvetage (tamponnement par sonde ou TIPS)
Mesures générales
- Hémorragie digestive haute = transfert en USI ou en réa
- En cas dâhypoT sĂ©vĂšre ou de choc
- â pose 2 VVP gros calibre â remplissage vasculaire
- ⥠si mauvaise tolĂ©rance de lâanĂ©mie ou [Hb] < 7 g/dL â transfusion globulaire jusquâĂ 7-8 g/dL
- En // de â et ⥠: NFS et ABO-Rh
- Perfusion dâĂ©rythromycine â â vidange gastrique â endoscopie. â ïž CI de lâĂ©rythromycine : QT long Ă lâECG
-
Les élements qui NE sont PLUS recommandés
- La SNG
- Les transfusions de PFC ou dâautres PSL (pour corriger les tb de lâhĂ©mostase)
SOMATOSTATINE (STS) ou OCTRĂOTIDE (analogue STS) ou VASOPRESSINE** **= TT vasoactifs
- Destiné à réduire la Pportale
- Administration IV pendant 2 Ă 5 jours
- Au-delĂ , un relais doit ĂȘtre pris par des ÎČ-bloquants au long cours.
Antibiothérapie
- Les Ă©pisodes dâHD* par RVO* chez les patients cirrhotiques se compliquent frĂ©quemment dâune infection bactĂ©rienne.
- â antibioprophylaxie systĂ©matique pdt 7 j
- quinolone (norfloxacine)
- ou AUGMENTIN°
- ou C3G (CEFOTAXIME°)
Endoscopie
- Une endoscopie digestive haute est indispensable.
- Prep prĂ©alable : Ărythromycine IV
- Lâendoscopie peut ĂȘtre diagnostique et thĂ©rapeutique
En cas dâĂ©chec, usage de moyens de sauvetage :
- soit Ă une sonde de tamponnement Ćsophagien
- soit Ă la mise en place en urgence dâun shunt porto-cave intrahĂ©patique par voie transjugulaire (TIPS = transjugular intrahepatic portosystemic shunt = prothĂšse vasculaire mise en place dans un centre spĂ©cialisĂ©).
TT vasoactif + ATB + TT endoscopique : systématique chez tous les patients.
- HD : HĂ©morragie digestive
- RVO : rupture de varices oesophagiennes
PEC préventive
Prophylaxie des hémorragies digestives IIaire à une HTP sur cirrhose
Prévention I<u>aire </u>
- La prévention primaire des hémorragies digestives sur hypertension portale repose sur les endoscopies de dépistage et le traitement des varices à risque.
- En cas de cirrhose décompensée : endoscopie digestive haute systématiquement réalisée
- En cas de cirrhose compensĂ©e : fibroscopie peut ĂȘtre Ă©vitĂ©e plaquettes Nle et si lâĂ©lasticitĂ© hĂ©patique par le FibroscanÂź est peu augmentĂ©e (<20 kPa). En effet, dans cette situation, le risque de varices de grande taille est considĂ©rĂ© comme trĂšs faible.
Prévention II<u>aire</u>
- Les ÎČ-bloquants doivent ĂȘtre introduits pour prĂ©venir les rĂ©cidives chez tous les malades
- Associés aux ligatures itératives de VO - toutes les 2 à 3 semaines.
PEC
Traitement de lâencĂ©phalopathie hĂ©patique (EH)
-
Step â
- chercher facteur(s) déclenchant(s) et à le(s) corriger
-
En cas de troubles de la conscience sévÚres
- prĂ©venir lâinhalation du contenu gastrique
- par SNG en aspiration
- position demi-assise
- prĂ©venir lâinhalation du contenu gastrique
- đ
- 1Úre intention : Lactulose (= TT curatif ou en prévention IIaire)
- 2Ăšme intention : La rifaximine â bye bye la production dâammoniac / les 𧫠(or lâurĂ©e â pathogenĂšse de lâEH)
- ATB non absorbable utilisĂ© en cas dâĂ©chec du lactulose
PEC
Traitement de lâascite
- Ponctions Ă©vacuatrices + perfusions dâalbumine
- Régime hyposodé
-
DiurĂ©tiques â â ïž iono
-
TT Ă utiliser
- spironolactone
- furosémide si besoin
-
EI
- hyperkaliémie, hyponatrémie, gynécomastie (spironolactone)
- hypokaliémie (furosémide)
- IRf si déplétion excessive
-
Quand arrĂȘter les diurĂ©tiques ?
- Lorsque lâascite est contrĂŽlĂ©e, les doses de diurĂ©tiques peuvent ĂȘtre progressivement diminuĂ©es jusquâĂ un arrĂȘt complet. Le rĂ©gime hyposodĂ© doit ĂȘtre maintenu. La reprise des diurĂ©tiques nâest justifiĂ©e que si lâascite rĂ©apparaĂźt.
-
TT Ă utiliser
-
EfficacitĂ© du traitement de lâascite dĂ©pend de
- â pĂ©rimĂštre abdominal
- â gĂȘne fonctionnelle
- â poids
- la diurĂšse
ConnaĂźtre les principes de prĂ©vention de lâEH
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Prévention I<u>aire</u>
- prévention des facteurs déclenchants
- éviction des médicaments sédatifs +++
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Prévention II<u>aire</u>
- lactulose +/-
- associé à la rifaximine
Savoir que le patient cirrhotique est Ă risque de CHC
- Incidence annuelle du CHC au cours de la cirrhose : 1 Ă 5 % â dĂ©pistage systĂ©matique chez tout cirrhotique
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DĂ©pistage
- Ăchographie hĂ©patique tous les 6 mois.
- đ°-FP tous les 6 mois.
-
La suspicion de CHC repose sur les éléments suivants
- apparition dâun nodule sur foie de cirrhose.
- En cas de coute : complĂ©ter lâĂ©cho par un examen IV+ : TDM pdc+ ou IRM gado+
-
Les caractéristiques du CHC en imagerie
- aspect hypervasculaire au temps artériel (wash-in)
- aspect hypovasculaire au temps veineux/ portal (wash-out) par rapport au parenchyme hépatique adjacent.
- Lorsque le comportement du ou des nodules en imagerie nâest pas caractĂ©ristique, une biopsie Ă©cho-guidĂ©e est nĂ©cessaire, au niveau du nodule et du foie non tumoral.
Aspect du CHC au TDM IV+
- Au washing (temps artériel) : rehaussement + intense que le parenchyme avoisinant
- Au wash-out = lavage (temps portal tardif) : rehaussement moindre (hyposignal) que le parenchyme environnant
Signes négatifs :