Item 279 - Cirrhose 🔥

Question 1

Connaître la définition de la cirrhose

Answer 1

• Définition histologique
  
  • désorganisation de l’architecture du foie
  • avec une fibrose annulaire délimitant des nodules nodules de régénération (= amas d’hépatocytes)
  • de nombreuses maladies chroniques du foie peuvent aboutir à la constitution d’une cirrhose si leur évolution est prolongée (au moins 10 à 20 ans en général)

Question 2

Connaître la prévalence de la cirrhose hépatique

Answer 2

• Prévalence : 2000 à 3000 cas / 10⁶ habitants
• Incidence annuelle : 150 à 200 cas / 10⁶ habitants
• 1% de la population générale : entre 500 000 et 1M

Question 3

Connaître les stades évolutifs de la cirrhose

Answer 3

• ① Stade précoce (compensé)
  
  • Cirrhose asymptomatique
• ② Cirrhose décompensée
  
  • Complications
    
    • ascite (+ infection du liquide d’ascite) et hémorragie digestive
    • encéphalopathie hépatique et ictère
    • sd hépatorénal
    • ❗️CHC❗️ (indépendamment du stade)
• Scores pronostiques
  
  • MELD = score continu = score utilisé pour la transplantation (si ≧ 15, on NE transplante PAS)
    
    • ① bilirubinémie
    • ② créatininémie
    • ③ INR
  • Child-Pugh = score discontinu = 3 classes A, B et C (voir photo)
    
    • 🄼 TABAC
      
      • ① TP via le FII (prothrombine)
      • ② ascite
      • ③ bilirubinémie
      • ④ albuminémie
      • ⑤ Cerveau : encéphalopathie

Question 4

FC CONCOMBRE

RAPPEL ANATOMIQUE DU PANCRÉAS

Answer 4

Question 5

Connaître les manifestations cliniques de cirrhose

Answer 5

Cirrhose clinique = ① signes d’IHC + ② signes d’HTP

• Signes de d’IHC :
  
  • Signes cutanés
    
    • angiomes stellaires (partie > du thorax)
    • érythrose palmaire
    • ongles blancs
    • ictère conjonctival ou cutané
  • Signes d’encéphalopathie hépatique
    
    • inversion du cycle nycthéméral
    • astérixis
    • confusion
    • troubles de conscience
  • Hypogonadisme
    
    • chez 🚹 : atrophie des OGE, gynécomastie et dépilation
    • chez 🚺 : spanio- ou aménorrhée
• Signes d’HTP ≡ 🄼 VASCO
  
  1. VO
  2. Ascite
  3. SMG
  4. CVC
  5. OMI

Question 6

Connaître les signes biologiques d’une cirrhose

Answer 6

• Cholestase et cytolyse bioplogiques
  
  • Les signes biologiques de cholestase (BIL tot, γ-GT, PAL) et de cytolyse (ASAT, ALAT) peuvent être N.
  • Cependant, on observe souvent une élévation modérée des transaminases et de la γ-GT.
• Signes biologiques d’IH (Insuffisance Hépatique)
  
  • ↓ facteurs de coagulation (↓FII // ↓FV)
  • ↓ albuminémie
  • ↑ INR
  • ↑ bilirubinémie
• Signes biologiques d’hypersplénisme, par séquestration ☞
  
  • Thrombopénie +++
  • Leucopénie et anémie possibles
• Signes biologiques d’une cirrhose II^<u>aire</u> à une intoxication alcoolique
  
  • macrocytose (= VGM > 100 fL)
  • bloc β-γ sur l’EPS
  • ↑ ferritinémie
    
    • Comme dans ⩔ maladie du foie active
    • N’ est PAS spécifique d’une hémochromatose génétique associée
• ↑_possible du CST
  
  • mais traduit svt une ↓ [Tf]_🩸
  • RAPPEL : la Tf (transferrine) est produite par le 🟤

Question 7

Connaître les signes échographiques d’une cirrhose

Answer 7

• Échographie-doppler abdominale = examen d’imagerie de 1^ère intention
  
  • irrégularité des contours du foie
  • dysmorphie
    
    • atrophie du lobe D
    • hypertrophie du lobe G
  • Qd cirrhose décompensée
    
    • ascite
    • SMG
    • CVC

Question 8

Connaître les méthodes diagnostiques d’une cirrhose compensée

Answer 8

• Méthodes non invasives en 1^<u>ère</u> intention
  
  • signes biologiques 🩸
    
    • donnent une estimation semi-quantitative du degré de fibrose.
  • élastométrie impulsionnelle
    
    • repose sur l’analyse de la v de propagation d’une onde de cisaillement grâce à une sonde d’échographie.
• Méthode invasive : PBH (on peut s’en passer = pas indispensable)
  
  • Permet d’affirmer l’existence d’une cirrhose et d’objectiver des lésions en rapport avec sa cause
  • Peut être obtenu à partir d’une biopsie percutanée ou transjugulaire selon qu’∃ ou non de l’ascite et/ou des troubles de l’hémostase.

Question 9

• Connaître les étiologies de cirrhose et les arguments diagnostiques étiologiques
• Bilan biologique étiologique de 1ère intention face à une cirrhose

Answer 9

EN 1 ÈRE INTENTION

1. glycémie à jeun, cholestérol, triglycérides (pour la stéatose hépatique/sd métabolique)
2. sérologies VHC/VHB
3. ferritinémie, CSTf (pour l’hémochromatose)
4. EPS (pour le bloc β-ɣ ☞ intoxication 🍻)

EN SECONDE INTENTION

• sérologie delta (VHD) en cas d’AgHBs positif
• Ac antinucléaires
• Ac anti-muscle lisse
• Ac anti-LKM1
• Ac anti-mitochondries

Question 10

Connaître les 4 principales complications sévères de la cirrhose

Answer 10

• ① hémorragie digestive
  
  • RVO ou rupture de varices gastriques
  • UGD
• ② encéphalopathie hépatique (EH)
• ③ infection de liquide d’ascite : chez 20% des cirrhotiques
  
  • Au stade initial, la poussée d’ascite est ASYMPTOMATIQUE
  • Le diagnostic repose sur la ponction exploratrice d’ascite qui montre un chiffre de polynucléaires neutrophiles (PNN) supérieur à 250/mm³
    
    • Fièvre
    • Douleurs abdominales
    • Diarrhée
    • Hyperleucocytose
    • Encéphalopathie
• ④ sd hépatorénal
  
  • IRf
  • apparaît à un stade avancé de la cirrhose = FII < 50 % (insuffisance sévère)
  • non corrigée par
    
    • le remplissage vasculaire et la perfusion d’albumine
    • l’arrêt des diurétiques et des médicaments néphrotoxiques
  • Le TT transitoire comporte
    
    • vasoconstricteur + perfusions d’albumine.
  • La transplantation hépatique est le seul TT durablement efficace.

Question 11

⚠️

La prise de quel 💊 peut-elle masquer une tachycardie ?

Answer 11

β-bloquants !

• CONSÉQUENCE
  
  • Un patient qui fait une EP…
  • Un patient qui fait un UG compliqué d’une hémorragie…
• … A une FC Nle !!! Bye bye la tachycardie compensatrice

Question 12

Principes généraux de PEC d’une cirrhose

Answer 12

Maître mot : TT de la cause

• Chez les malades qui ont une cirrhose compensée
  
  • objectif = prévenir les complications
• Chez les malades qui ont une cirrhose décompensée
  
  • objectif = revenir à une situation durable de cirrhose compensée
• L’avis spécialisé est toujours justifié pour ne pas méconnaitre la possibilité d’une transplantation hépatique, traitement radical de la cirrhose.

Question 13

PEC

Cirrhose liée à l’alcool et hépatite alcoolique

Answer 13

• 1^<u>ère</u> étape
  
  • arrêt définitif de l’alcool
• Hépatite alcoolique aiguë (HAA)
  
  • Définition
    
    • complication aiguë survenant le plus souvent sur foie de cirrhose.
  • Signes cliniques
    
    • ictère d’apparition récente < 3 mois
    • fièvre modérée
  • Signes biologiqies
    
    • ① - ↑ BIL tot > 50 μmol/L
    • ② - ↓ TP
    • sd inflammatoire.
  • Score de gravité = score de Maddrey fondé sur ① + ②

Question 14

PEC

Cirrhose secondaire à une hépatite chronique B

Answer 14

💊 TT ARV

Même en cas de virémie faible

Question 15

PEC

Cirrhose secondaire à une hépatite chronique C

Answer 15

• Combinaisons d’antiviraux directs
  
  • ce sont des TT oraux 👄
  • très bien tolérés,
  • permettent une éradication dans 99% des cas

Question 16

PEC

Au long cours des patients cirrhotiques, toute cause confondue

Answer 16

Indépendamment du traitement de la maladie causale, la prise en charge au long cours des patients cirrhotiques a comme principaux objectifs :

1. De prévenir les hémorragies digestives en rapport avec l’hypertension portale ou leur récidive ;
2. De contrôler les oedèmes ;
3. De prévenir l’infection du liquide d’ascite chez les malades à risque ;
4. De prévenir les épisodes d’encéphalopathie ;
5. De réaliser un dépistage systématique du CHC

Question 17

PEC

d’une hémorragie digestive liée à l’HTP

Answer 17

RÉPONSE À LA FC EN QUELQUES LIGNES avant le big détail

1. Mesures générales : 2 VVP + culots globulaires si [Hb] < 7 g/dL
2. ↓ Pression portale par TT spé (octréotide)
3. ATBthérapie par quinolone, AUGMENTIN° ou CEFOTAXIME°
4. Endoscopie (ligatures VO ou TT de l’UGD compliqué)
5. En cas d’échec : moyens de sauvetage (tamponnement par sonde ou TIPS)

Mesures générales

• Hémorragie digestive haute = transfert en USI ou en réa
• En cas d’hypoT sévère ou de choc
  
  • ① pose 2 VVP gros calibre ☞ remplissage vasculaire
  • ② si mauvaise tolérance de l’anémie ou [Hb] < 7 g/dL ☞ transfusion globulaire jusqu’à 7-8 g/dL
  • En // de ① et ② : NFS et ABO-Rh
• Perfusion d’érythromycine ☞ ↑ vidange gastrique ☞ endoscopie. ⚠️ CI de l’érythromycine : QT long à l’ECG
• Les élements qui NE sont PLUS recommandés
  
  • La SNG
  • Les transfusions de PFC ou d’autres PSL (pour corriger les tb de l’hémostase)

SOMATOSTATINE (STS) ou OCTRÉOTIDE (analogue STS) ou VASOPRESSINE** **= TT vasoactifs

• Destiné à réduire la P_portale
• Administration IV pendant 2 à 5 jours
• Au-delà, un relais doit être pris par des β-bloquants au long cours.

Antibiothérapie

• Les épisodes d’HD* par RVO* chez les patients cirrhotiques se compliquent fréquemment d’une infection bactérienne.
• ☞ antibioprophylaxie systématique pdt 7 j
  
  1. quinolone (norfloxacine)
  2. ou AUGMENTIN°
  3. ou C3G (CEFOTAXIME°)

Endoscopie

• Une endoscopie digestive haute est indispensable.
• Prep préalable : Érythromycine IV
• L’endoscopie peut être diagnostique et thérapeutique

En cas d’échec, usage de moyens de sauvetage :

• soit à une sonde de tamponnement œsophagien
• soit à la mise en place en urgence d’un shunt porto-cave intrahépatique par voie transjugulaire (TIPS = transjugular intrahepatic portosystemic shunt = prothèse vasculaire mise en place dans un centre spécialisé).

TT vasoactif + ATB + TT endoscopique : systématique chez tous les patients.

• HD : Hémorragie digestive
• RVO : rupture de varices oesophagiennes

Question 18

PEC préventive

Prophylaxie des hémorragies digestives IIaire à une HTP sur cirrhose

Answer 18

Prévention I^{<u>aire </u>}

• La prévention primaire des hémorragies digestives sur hypertension portale repose sur les endoscopies de dépistage et le traitement des varices à risque.
• En cas de cirrhose décompensée : endoscopie digestive haute systématiquement réalisée
• En cas de cirrhose compensée : fibroscopie peut être évitée plaquettes Nle et si l’élasticité hépatique par le Fibroscan® est peu augmentée (<20 kPa). En effet, dans cette situation, le risque de varices de grande taille est considéré comme très faible.

Prévention II^<u>aire</u>

• Les β-bloquants doivent être introduits pour prévenir les récidives chez tous les malades
• Associés aux ligatures itératives de VO - toutes les 2 à 3 semaines.

Question 19

PEC

Traitement de l’encéphalopathie hépatique (EH)

Answer 19

• Step ①
  
  • chercher facteur(s) déclenchant(s) et à le(s) corriger
• En cas de troubles de la conscience sévères
  
  • prévenir l’inhalation du contenu gastrique
    
    • par SNG en aspiration
    • position demi-assise
• 💊
  
  • 1ère intention : Lactulose (= TT curatif ou en prévention IIaire)
  • 2ème intention : La rifaximine ☞ bye bye la production d’ammoniac / les 🧫 (or l’urée ∈ pathogenèse de l’EH)
    
    • ATB non absorbable utilisé en cas d’échec du lactulose

Question 20

PEC

Traitement de l’ascite

Answer 20

• Ponctions évacuatrices + perfusions d’albumine
• Régime hyposodé
• Diurétiques ☞ ⚠️ iono
  
  • TT à utiliser
    
    • spironolactone
    • • furosémide si besoin
  • EI
    
    • hyperkaliémie, hyponatrémie, gynécomastie (spironolactone)
    • hypokaliémie (furosémide)
    • IRf si déplétion excessive
  • Quand arrêter les diurétiques ?
    
    • Lorsque l’ascite est contrôlée, les doses de diurétiques peuvent être progressivement diminuées jusqu’à un arrêt complet. Le régime hyposodé doit être maintenu. La reprise des diurétiques n’est justifiée que si l’ascite réapparaît.
• Efficacité du traitement de l’ascite dépend de
  
  • ↓ périmètre abdominal
  • ↓ gêne fonctionnelle
  • ↓ poids
  • la diurèse

Question 21

Connaître les principes de prévention de l’EH

Answer 21

• Prévention I^<u>aire</u>
  
  • prévention des facteurs déclenchants
  • éviction des médicaments sédatifs +++
• Prévention II^<u>aire</u>
  
  • lactulose +/-
  • associé à la rifaximine

Question 22

Savoir que le patient cirrhotique est à risque de CHC

Answer 22

• Incidence annuelle du CHC au cours de la cirrhose : 1 à 5 % ☞ dépistage systématique chez tout cirrhotique
• Dépistage
  
  • Échographie hépatique tous les 6 mois.
  • 𝝰-FP tous les 6 mois.
• La suspicion de CHC repose sur les éléments suivants
  
  • apparition d’un nodule sur foie de cirrhose.
  • En cas de coute : compléter l’écho par un examen IV+ : TDM pdc+ ou IRM gado+
• Les caractéristiques du CHC en imagerie
  
  • aspect hypervasculaire au temps artériel (wash-in)
  • aspect hypovasculaire au temps veineux/ portal (wash-out) par rapport au parenchyme hépatique adjacent.
• Lorsque le comportement du ou des nodules en imagerie n’est pas caractéristique, une biopsie écho-guidée est nécessaire, au niveau du nodule et du foie non tumoral.

Question 23

Aspect du CHC au TDM IV+

Answer 23

• Au washing (temps artériel) : rehaussement + intense que le parenchyme avoisinant
• Au wash-out = lavage (temps portal tardif) : rehaussement moindre (hyposignal) que le parenchyme environnant

Signes négatifs :